הפטיטיס כרונית ד

כרונית הפטיטיס D הוא תוצאה של הפטיטיס ויראלית חריפה, המתרחשים superinfection ב נשאים כרוניים של סמנים HBV. התדירות של דלקת כרונית HDV הוא 60-70%.

וירוס הפטיטיס D מפעיל אפקט cytopathogenic על hepatocytes, תומך ללא הרף את הפעילות של תהליך דלקתי בכבד, וכתוצאה מכך, מקדם את התקדמות המחלה.

בשל העובדה כי שכפול פעיל של HDV מוסדר על ידי נוכחות של HBV, היווצרות של הפטיטיס D כרונית בתוצאה של המניפסט שיתוף זיהום עם וירוס הפטיטיס D ו- B. ככלל לא מתרחשת. כרונית הפטיטיס D מתרחשת בתוצאות של חיידקי סמוי, במיוחד, ב superinfection של HDV עם זיהום HBV כרונית.

[1], [2], [3], [4]

אפידמיולוגיה של הפטיטיס הכרונית ד

שכיחות הפטיטיס D הכרונית עברה שינויים משמעותיים. אם לפני 1990, אחוז הפטיטיס D בילדים הגיע ל -30% במבנה של כל הפטיטיס D, לאחר 5 שנים - עד 10, עכשיו זה רק 2.6%, וזה יכול להיות מוסבר על ידי ירידה חדה במספר הילדים החולים במרפאות מוסקבה, מאושפזים מאזור מרכז אסיה, Transcaucasia ומולדובה, אשר ידועים אנדמיים עבור הפטיטיס ד.

נכון לעכשיו, שכיחות של הפטיטיס D כרונית ברוסיה הוא 1%, ואילו במדינות מרכז אסיה, ובמיוחד טורקמניסטן, שיעור הפטיטיס D כרונית בין הפטיטיס הכרונית כרונית הוא 8%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Pathomorphology של הפטיטיס כרונית D

אין שינויים מורפולוגיים ספציפיים האופייניים לדלקת דלקת כרונית. במקרים מסוימים, דלקת מוגבלת למגבלות של אזורי הפורטל, והמחלה מסווגת כפטיטיס כרונית שפירה של פעילות מינימלית ונמוכה. רוב החולים עם הפטיטיס B ו- D חווים חדירה periportal, אשר בשילוב עם עש, ניקוז או נשר הגשר של תאים parenchymal. הביטוי עשוי להיות חדירת פנים.

לזהות שלושה סוגים היסטולוגיים של הפטיטיס B כרונית בנוכחות זיהום דלתא:

• דלקת כבד כרונית בעלת פעילות גבוהה עם שינויים פרי-פורטליים דומיננטיים ודלקת מתונה מתונה בלובולה (ב -70% מהחולים);
• הפטיטיס כרונית עם נקר הגשר ו הממוקמת באזור הגשר על ידי נזק hepatocyte ו פיברוזיס (ב 20% מהחולים);
• הפטיטיס כרונית כרונית עם נגע lobular אינטנסיבי הקשור הצטברות של מקרופאגים לימפוציטים בסינוסיטים ובאזורים של נמק מוקד של הפטוציטים (ב 10% מהחולים).

ככלל, בדלקת דלטה, ניוון גרעיני eosinophilic של hepatocytes או קבוצות של תאים parenchymal הוא ציין. סימנים היסטולוגיים של hepatocytes steatosis atomizing ניוון eosinophilic בשילוב עם התגובה מקרופאג הביע נחשב כגילוי אפשרי של תופעות cytopathic של וירוס הפטיטיס דלתא.

הוא ציין כי הנגע parenchymal הוא בולט יותר משמעותית במקרים של הפטיטיס B ו D כרונית, בהשוואה לזה של CHB "טהור".

עם קו תחתון סטטיסטי היפרפלזיה משמעותית וחדירה חד גרעינית באזורי הפורטל ובתוך האוניות ב ביופסיות כבדות בחולים עם דלקת כבד מהסוג B, בהשוואה לחולים ללא סמני זיהום דלתא הפטיטיס כרוני. שינויים מורפולוגיים ב הפטיטיס כרונית של פעילות גבוהה עקב זיהום דלתא מאופיינים על ידי היתרון של תהליכי התפשטות של רקמת חיבור על התגובה דלקתית בכבד. במחקר המורפולוגי של הכבד בחולים מבוגרים עם HGD בשיטת K. Ishak et al. (1995) מצא כי פעילות מתונה או גבוהה של התהליך הפתולוגי נצפתה כמעט ב -90% מהמקרים, ובשלב שחמת הכבד - ב -65%. נתונים אלה עולים בקנה אחד עם תוצאות של חוקרים אחרים אשר הראו מידה משמעותית של חומרת הנזק לכבד ב- CHB.

כתוצאה מכך, הפרסומים הזמינים עם ניתוח של pathomorphology של זיהום דלתא לא מאפשרים לנו לצייר מסקנה מוחלטת על כל ספציפיות ובידוד מפני וירוס כבד HBV הנזק הקשורים וירוס דלקת כבד הפטיטיס. יש מידע בודד על הפטיטיס D כרונית בילדות.

ראינו אצל ילדים עם וירוס הפטיטיס B כרוני לבין הנוכחות של הסמנים סרולוגיות כבד דלתא היה במגוון רחב - מצהבת כרונית ו מינימאלית לפעילות נמוכה של הפעילות הגבוהה של הפטיטיס הכרוני עם שחמת במעבר; הפטיטיס כרונית לא נצפתה. עם זאת, כאשר משווים את השינויים המורפולוגיים בכבד, תוך התחשבות נוכחות או היעדר של הנגיף תועד סמנים דלתא דומיננטיות דלקת כבד בחולים עם דלקת כבד כרונית D, בהשוואה לאלו של חולים שעברו רק CHB. יחס של פעילות נמוכה הפטיטיס כרונית בהעדר אנטי דלתא בסרום ( "טהור" CHB) שתועדו 32.2% מהמקרים. לפיכך, בקבוצה של חולים עם זיהום הדלתא ב וריאנטים מורפולוגיים הפטיטיס כרונית עם תדירות גבוהה (40%) מאשר אצל חולים ללא סמנים דלתא (14.9%) פיתחו tsirrozogennoy תהליך נורמלי אוריינטציה (p <0, 05).

תסמינים של הפטיטיס כרונית ד

ישנם שני גרסאות של דלקת כרונית דלקת: כרונית הפטיטיס כרונית D ו CHB; HGD על רקע הובלת וירוס HBV.

בגרסה הראשונה, הפטיטיס D כרונית מתרחשת בתנאים של המשך שכפול פעיל של HBV, אשר מתועד על ידי נוכחות של סמנים המתאימים HBV ו- HDV בסרום הדם.

תכונה ייחודית של הגרסה השנייה של זיהום דלתא כרונית היא היעדר אינדיקטורים סרולוגיים של שכפול ברמה גבוהה של HBV. על פי נתוני התצפיות הקליניות, 52% מהחולים היו נוטים יותר לדבר על נוכחות של גרסה שנייה של זיהום דלתא כרוני, שכן כולם לא הראו HBeAg בסרום, אבל היו אנטי HBE.

באשר לכלל האנטי-HBc, הם נמצאו בכל דגימות הסרום בחולים עם שתי גרסאות של זיהום דלתא כרוני.

פרופילים סמן סרולוגי עבור דלקת כרונית דלאטה

סמן סרולוגי	CGB משותף HBV	HBV על רקע HBV המוביל
NVsAg	+	+
HBeAg	+	-
אנטי HBe	-	+
אנטי HBs IgM	+	-
דנ"א HBV	+	-
RNA HDV	+	+
אנטי HV IgM	+	+
אנטי HDV סה"כ	+	+

בחולים עם פעילות נמוכה מובילים סימנים קליניים HGD הם כבדים מוגדלים, לפעמים - תסמיני שיכרון טחול האפשר עייף, עצבנות. חלק מהחולים נמצאים "חבורות" על הגפיים, סימני extrahepatic בצורת telangiectasia או אריתמה כַּפִי. מהבדיקות הפונקציונליות של הכבד, יש היפרפרמנטמיה מתונה וירידה קלה במדד הפרותרומבין. חולים עם הפטיטיס D כרונית של פעילות גבוהה מאופיינים בסימפטומים של שיכרון ותופעות dyspitic. כמעט מחצית מהחולים מזוהה עייפות, חוסר יציבות רגשית, תוקפנות במערכות יחסים עם המשפחה ועם בני כאשר שימור תיאבון אצל רוב החולים הם סימנים של אי נוחות במערכת העיכול כגון בחילות, תחושה של כובד ברום הבטן ואת ברבע הימני העליון, נפיחות. את icterity ו sublerteric sclera לעתים רחוקות recombined. הגדלת הכבד נרשמת בכל החולים. טחול עולה חצי, גילה תסמונת המורגי "sinyachki" על גפיים, גזע, דימום באף קצר פריחת petechial מוגבלת. Telangiectasias נמצאים לעתים קרובות בצורה של אלמנטים קטנים. בעיקר על הפנים, הצוואר, הידיים, אריתמה כף היד, מאופיין ביטויים בולטים של dysproteinemia.

ביטויים קליניים ומעבדתיים של D הפטיטיס הכרוני עם מעבר שחם הוצגו שיכרון סימפטומטית בעיקר, בלובן עין ואת עור icteric תופעות בעיכול, עלייה משמעותית בכבד חותם כי מאז ומתמיד בהתאם echogenicity הגוף הגבוה על אולטרסאונד. תסמינים קבועים היו עלייה משמעותית של הטחול ואת הביטויים hemorrhagic עם שכיחות גבוהה של דימום האף פריחות פיטצ'יאל. כמעט לכל החולים יש אריתמה פאלמרית. יחד עם סימפטומים קליניים חמורים אצל ילדים אלה ישנם מדדים גבוהים של אנזימים המצויים בתאי הכבד היו בחדות מדד פרותרומבין התחתון לעדן כייל מגביר את התוכן של globulins גמא בנסיוב הדם.

לדברי ד ' Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. סיוטקין (1999), הקורס המשותף של הפטיטיס D ו CHB בחולים מבוגרים הוא נדיר - ב 10-16% מהמקרים. בעיקרון כאמור דיכוי התרבות הנגיף הפטיטיס D של הפטיטיס B. התמונה הקלינית XGD אינו שונה מהותית מזה של CHB. תלונות אסטניות שולטות (חולשה, עייפות, הפרעות שינה), ירידה במשקל, כאב וכובד ברביע הימני העליון. צהבת נתפסה אצל חלק מחולים בניתוח ביוכימיים של ALT המוגבר רשמה דם ולפעול 3-10 פעמים, ובמקרים מסוימים יש עליית בילירובין בשל שבר מצומדות עם עלייה זמנית ברמות של GGT, כמו גם עלייה מתונה בריכוז-גלובולין גמא.

הקורס ותוצאות הפטיטיס הכרונית D

כאשר superinfection וירוס דלתא הפטיטיס בחולים עם דלקת כבד מסוג B, בנוסף לסכנה של כנשאים של הפטיטיס מוחלט של תפקודי HBV, היא הסתברות גבוהה מאוד של התקדמות של תהליך פתולוגי בכבד לבין התפתחות מהירה של שחמת.

במקרה זה, מובחנות שלוש גרסאות עיקריות של מהלך HGD:

• המתפתחת במהירות עם התפתחות פירוק ואי ספיקת כבד בתקופה של מספר חודשים עד 2 שנים (בקרב 5-10% מהחולים, בעיקר צרכנים של תרופות פסיכוטרופיות);
• יחסית רגוע ולא מתקדם קורס (ב -15% מהחולים);
• התפתחות של פיברוזיס חמור שחמת הכבד במשך מספר שנים עם מצב יציב ופיתוח של פירוק לאחר 10-30 שנים - ב 70-80% מהחולים.

בשנים האחרונות, כאשר מעריכים את הקורס ואת הפרוגנוזה של התוצאות של הפטיטיס D כרונית, הגנוטיפ של וירוס הפטיטיס D הוא יותר ויותר להיות מטופל.הוא כבר נקבע כי גנוטיפ מאופיין על ידי מגוון רחב של גרסאות שונות של הקורס; II גנוטיפ - מתון, בעיקר לא מתקדם, ו- III גנוטיפ החמור ביותר, קורס מתקדם במהירות עם תוצאה מוקדמת שחמת הכבד.

הפטיטיס D כרונית מאופיינת בהתמדה ממושכת של פעילות. במהלך תקופת התצפית בין 2 ל -10 שנים, רק 24% מהחולים ציינו את תחילת ההפוגה המתמדת.

הקשר בין נגיף ה- HBV לבין הפטיטיס D, בתהליך של הפטיטיס B ו- D כרומטי, הוא רב-משמעי, חוקרים רבים מדגישים את ההשפעה המעכבת של נגיף הפטיטיס דלתא על פעילות HBV. עם זאת, על פי נתונים של מחברים אחרים, CHB ו CGD יכולים להמשיך במשך זמן רב בסימנים של פעילות משכפל של שני פתוגנים.

תצפיות מראות כי כאשר CHB HGD מתרחשת NVeAg seroconversion בהדרגה במשך-HB אנטי, ואת היעלמותם של שכפול ה- DNA HBV על וירוס דלתא צהבת מתמשכת (אנטיגן דלתא שימור בתאי הכבד ואת סרום אנטי-דלתא ב טיטר גבוה). כנראה עם זמן מפסיק שכפול HBV שלם, ואת תהליך פתולוגי פעיל כבד נתמך על ידי השעתוק של וירוס הפטיטיס דלתא. שאלה בסיסית זו דורשת מחקר נוסף.

אבחון של הפטיטיס כרונית ד

עם זיהום סופר עם וירוס דלקת כבד הפטיטיס על רקע של זיהום כרוני HBV- ויראלי מגלה את עצמה כמו תסמינים קליניים של דלקת כבד חריפה. חשיבות מכרעת היא איתור בסרום של בעבר נעדר אנטי דלתא IgM. ערך האבחון ניתן לירידה בריכוז של HBsAg בזמן superinfection עם וירוס הפטיטיס דלתא. מבין הקריטריונים האבחוניים האחרים לזיהום-יתר, הדלטה מאופיינת בירידה בטיטרים האנטי-HBc או בהיעלמותם המוחלטת.

הערות חשובות Rizzetto M. (2000) על המצב כאשר בנוכחות של דלתא superinfection הקלינית בהירה רק סמן של וירוס יכולות להיות רק אנטיגן דלתא ברקמת כבד. קשיים אבחון ביחס superinfection דלתא נפוץ במיוחד כאשר היא מתרחשת ב נשאים של וירוס הצהבת מסוג B בחולים עם ווילי CHB איטית שלא יודעים על נשאים שלו או של המחלה. במקרים אלה, זיהוי של HBsAg עם תמונה קלינית טיפוסית של צהבת ייחודי מכוונת את הרופא רק על B צהבת נגיפית, ורק לזיהוי סמנים וירוס דלתא מתמידים בעתיד persistenniya NV5A§ לאפשר בסופו של דבר לקבוע את האבחנה הנכונה.

המצב השלישי הוא גם אפשרי, כאשר הופעת זיהום דלתא ב CHB הנוכחי אינו ידוע, מאובחנת על ידי כניסה של בדיקה קלינית נוספת או מעקב. הקריטריונים העיקריים עבור זיהום דלתא במקרים אלה הם זיהו אנטי delta IgM ו כללי אנטי delga ב titres גבוה לצמיתות. בקורס תת קליני של CHB, נוכחות של זיהום דלתא ניתן לקבוע על בסיס גילוי של אנטי דלתא ב titers מוגבה.

[11], [12], [13]

טיפול הפטיטיס כרונית ד

בהינתן קיומן של הפרעות אימונולוגיות מתמשכות (פרמטרי מחסור וחוסר איזון אוכלוסיית תאי T, מקרופאגים דיכאון) בחולים עם דלקת כבד הכרוני D, רוב הקלינאים מאמינים שימוש סביר של תרופות ואימונומודולטוריים פעולה לתיקון מעמדם החיסוני. כמו immunocorrectors, אפר שמאל (decaris), חיסון BCG, תימוס הכנה- tactivin היו בשימוש.

Taktivina בהשפעה בילדים עם D הפטיטיס הכרוני עלו ב 20-30% לפני טיפול ירד לרמה של לימפוציטים מסוג T ו- T-שוויון העוזרים יחס / T-מדכאים - 10 ± 2,4 כדי 4,7-0.62 (p 0, 05). לאחר תום הטיפול, הפציעה הקלינית-ביוכימית שנמשכה בין 6 חודשים ל -1 שנה נצפתה ב -1 מתוך 6 חולים.

לפיכך, טיפול חיסוני עם XGD מוביל לשינויים חיוביים בפרמטרים אימונולוגיים, אך אינו משפיע באופן משמעותי על השכפול של הפתוגן; רמיסיה צוינה רק בחולים בודדים.

במבוגרים עם דלקת הכבד D כרונית, thymosin, ribavirin, ו lamivudine לא היו יעילות (Garripoli A. Et 1994, Lau DT et al., 2000).

נכון לעכשיו, התרופה היחידה לטיפול בחולים עם הפטיטיס D כרונית היא אינטרפרון אלפא, שנקבעה במינונים גבוהים, בין 5 ל -10 מיליון IU ליום במשך 12 חודשים ויותר. תגובה יציבה נצפה רק ב 10-15% מהחולים. לדברי הרופאים המקומיים, תדירות תגובה יציבה לאחר קורס של 12 חודשים של אינטרפרון אלפא בחולים עם XGD היה 16.6%.

לסיכום התוצאות, יש להדגיש כי היעילות של טיפול אימונומודולאטורי וטיפול באינטרפרון עבור הפטיטיס D כרונית בילדים נמוכה ובלתי יציבה, אשר עולה בקנה אחד עם הנתונים של Di Marco et al. (1996).

אותה מסקנה לגבי הטיפול ב- XGD נעשית על ידי רופאים אחרים. לפיכך, פ 'Rosma ואח'. (1991) במחקר אקראי הראה כי השימוש של אינטרפרון אלפא במינון יומי קונבנציונלי של 3 מיליון IU עבור 6-12 חודשים אצל חולים מבוגרים אינו מוביל להפוגה בחולים עם CHD. נכון, את המשימה של מינונים גבוהים מאוד (9-10 מיליון ביום ME) בחולים מבוגרים אינטרפרון אלפא תורמת להפוגה ב 15-25% מהחולים עם הפטיטיס כרונית ד עם זאת ידוע כי הגדלת המינון של אינטרפרון טומן בחובו עלייה בתדירות של אירועים חמורים לוואי.