הפטיטיס D

דלקת כבד D (דלתא הפטיטיס, דלקת כבד B עם דלתא) היא דלקת כבד נגיפית עם מנגנון מגע של העברת פתוגן, הנגרמת על ידי נגיף פגום, ששכפולו אפשרי רק בנוכחות HBsAg בגוף. המחלה מאופיינת במהלך חמור ופרוגנוזה שלילית.

הפטיטיס D הוא סוג של נגיף HBV (הפטיטיס נגיפית) והוא נקרא זיהום דלתא. נגיף ה-D התמיין לראשונה כמרכיב נפרד בשנת 1977 במהלך התפרצות חסרת תקדים של HBV (נגיף B) במדינות דרום אירופה. נגיף ה-D נחשב פגום, מכיוון שהוא אינו מתרבה בעצמו; הוא זקוק לנוכחות של HBV כדי להתפשט. זיהום דלתא (HDV) עמיד לגורמים חיצוניים, אך ניתן לטפל בו בסביבות בסיסיות או חומציות. המחלה חמורה מאוד, מכיוון שהיא מתפתחת על רקע זיהום הפטיטיס B קיים.

כיום, דלקת כבד נגיפית מסוג D מזוהה בשתי צורות:

1. כזיהום נלווה (זיהום משותף) המתפתח במקביל לזיהום בנגיף B.
2. כזיהום-על שמתפתח לאחר הדבקה בנגיף B (אנטיגן HBsAg) כשכבה.

לנגיף ה-HDV יש גנום RNA משלו, הוא מועבר אך ורק באמצעים המטוגניים ויכול להשפיע רק על אלו שכבר נגועים בנגיף הפטיטיס B. שילוב פתולוגי כזה מסתיים לעתים קרובות בנמק של תאי כבד, שחמת.

קודי ICD-10

• 816.0. דלקת כבד B חריפה עם גורם דלתא (זיהום משותף) ותרדמת כבדית.
• 816.1. דלקת כבד B חריפה עם גורם דלתא (זיהום משותף) ללא תרדמת כבדית.
• B17.0. זיהום דלתא (סופר) חריף של נשא נגיף הפטיטיס B.

אפידמיולוגיה של הפטיטיס D

HDV מוגדר כנגיף פגום ולא שלם - לוויין. הנגיף, בעל RNA בלבד, זקוק לקליפה חיצונית לצורך שכפול. לכן הוא משתמש בנגיף הפטיטיס B, בעל DNA משלו. מצד אחד, זה יוצר את התכונות הפתוגניות ההפטוטרופיות של זיהום דלתא, ומצד שני, זה מאפשר לו לחדור במהירות לתאי הכבד. למרות העובדה שהגנוטיפים של נגיף הפטיטיס דלתא - HDV זוהו לאחרונה יחסית, אחד מהם כבר נחקר היטב. גנוטיפ I משפיע על תושבי ארצות הברית ומדינות אירופה, הגנוטיפים הנותרים טרם סווגו.

האפידמיולוגיה של הפטיטיס D (HDV) מאופיינת בדרך ההדבקה העיקרית - מלאכותית, לרוב כתוצאה מזריקות, מניפולציות רפואיות. קיים גם דרך הדבקה טבעית, הדומה להתפשטות הפטיטיס B. הפטיטיס D אינה מסוגלת לעורר באופן עצמאי הפטיטיס ללא רבב עצמי של נגיף HBV, ולכן השילוב של HDV והפטיטיס B מסתיים לרוב בשחמת הכבד (70% מהנדבקים).

סטטיסטיקות מראות שכיום בכל מדינות העולם ישנם לפחות 350 מיליון נשאים של נגיף הפטיטיס B, מתוכם כ-5 מיליון נגועים בהפטיטיס דלתא - HDV. אחוז ההדבקה הגבוה ביותר נצפה אצל אנשים התלויים בסמים (התמכרות), כמו כן הוכח קלינית שאצל אנשים נגועים ב-HIV נגיף הפטיטיס D מתחדש במהירות.

האפידמיולוגיה של הפטיטיס D מאופיינת באנדמיות טריטוריאלית עבור אוכלוסיית מדינות דרום אירופה, עבור חלק ממדינות צפון אמריקה ועבור מדינות דרום אמריקה, שם מאובחנים רוב מקרי הזיהומים הנלווים, אולם בצורת זיהום-על, הפטיטיס D נמצאת לרוב עם זיהום בהזרקה בכל מקום. אנשים עם המופיליה ומחלות הדורשות טיפול בעירויי דם נמצאים גם הם בסיכון. בקרב הומוסקסואלים הנושאים את הגנוטיפ HBsAg, דלקת כבד דלתא היא נדירה.

הפטיטיס D - אפידמיולוגיה

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמים להפטיטיס D

הגורם להפטיטיס D הוא זיהום אנושי בנגיף דלתא (HDV), שאינו פתוגן עצמאי. גנוטיפ הפטיטיס D אינו מסוגל להתרבות ללא נוכחות נגיף הפטיטיס B בגוף, מכיוון שהוא מורכב מ-RNA חד-גדילי ואנטיגן דלתא. רבייה עצמית בהפטוציטים (תא כבד) אפשרית רק בנוכחות HBV המכיל DNA.

ישנן שתי אפשרויות באינטראקציה בין שני הווירוסים הללו:

חדירה בו זמנית לגוף או זיהום משותף.

שכבת נגיף הפטיטיס D על מעטפת ה-DNA של נגיף הפטיטיס B או זיהום-על.

אם הגורם להפטיטיס D הוא האפשרות הראשונה, המחלה חמורה ביותר, אך הרפואה המודרנית מנסה לשלוט בה בעזרת טיפול תרופתי אינטנסיבי.

האפשרות השנייה היא פחות טובה: דלקת כבד מתפתחת במהירות, מתרחשת בצורה חריפה ולעתים קרובות מסתיימת בשחמת הכבד או בקרצינומה.

הגורם להפטיטיס D הוא שאדם, עקב מחלות פתולוגיות או אורח חיים, נכלל בקבוצות סיכון. הקטגוריות העיקריות הנמצאות בסיכון לזיהום בנגיף הפטיטיס D הן:

• חולי המופיליה.
• חולים הזקוקים להשתלה.
• אנשים תלויים בסמים (התמכרות).
• יחסים הומוסקסואליים.
• ילדים שאמהותיהם נגועות (העברה אנכית).
• חולים הזקוקים להמודיאליזה.
• עובדי שירותי בריאות אשר, מתוקף תפקידם, באים במגע עם חומרי דם.

דלקת כבד D - גורמים ופתוגנזה

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

תסמינים של דלקת כבד D

תקופת הדגירה של נגיף הפטיטיס V יכולה להימשך בין 3 שבועות למספר חודשים, ותסמיני הפטיטיס D תלויים במשך תקופת הדגירה. ישנן שתי תקופות המתבטאות קלינית - טרום-איקטריות ואיקטריות, אשר נבדלות מעט בתסמינים מסימני הפטיטיס B.

• צורה חריפה של המחלה
• התקופה הטרום-איקטרית, אשר בזיהום-על (שכבות) קצרה יותר מאשר בזיהום משולב, משותף (נמשכת לא יותר מ-7 ימים):

1. ירידה הדרגתית בפעילות, עייפות, נמנום.
2. ירידה בתיאבון, ירידה במשקל.
3. מצב חום תקופתי.
4. תחושה כרונית של בחילה.
5. טמפרטורת גוף תת-חומית.
6. כאבים, כאבים במפרקים.

• תקופת הצהבת:

1. צביעת העור ולובן העין בגוון צהוב (זעפרן).
2. צואה בהירה (דה-פיגמנטציה).
3. שתן כהה (צבע בירה כהה).
4. פריחה אורטיקריאלית.
5. כאב בולט בצד ימין, בהיפוכונדריה.
6. באופן אובייקטיבי, במישוש, הכבד והטחול מוגדלים.
7. סימנים של שכרות של הגוף.
8. סְחַרחוֹרֶת.
9. בחילות והקאות.
10. סופר-זיהום מאופיין בעלייה חדה בטמפרטורת הגוף.

דלקת כבד חריפה D לעיתים רחוקות מסתיימת בהחלמה מלאה; אפילו עם טיפול הולם, היא הופכת לכרונית.

תסמינים של הפטיטיס D, צורה כרונית:

• הצהבה הדרגתית של העור.
• דימומים הם דימומים תת עוריים מיקרוסקופיים (כוכביות).
• הפטומגליה, ספלנומגליה.
• דימום מהאף.
• רגישות מוגברת של החניכיים, דימום.
• חדירות מוגברת של כלי הדם, חבורות.
• מצב חום מתמיד עם טמפרטורת גוף הנעה בין 37.5 ל-39 מעלות ללא סימנים של זיהום נגיפי נשימתי חריף או מחלת נשימה חריפה.
• מיימת, נפיחות.
• כאב כרוני ומציק בהיפוכונדריה הימני.

דלקת כבד D - תסמינים

אבחון הפטיטיס D

שיטת האבחון העיקרית לקביעת הפטיטיס D היא בדיקת דם סרולוגית. אבחון של הפטיטיס D חריפה מגלה אימונוגלובולינים ספציפיים - אנטי-HDV-IgM, כמו גם אנטיגן HD יחד עם הסמנים הצפויים של הפטיטיס B. כאשר חוזרים על עצמם, התוצאות מראות עלייה משמעותית ברמות ה-IgG. הסרום מראה רמה מוגברת משמעותית (ביפאזית) של אמינוטרנספראזות (ALT, AST).

אבחון של דלקת כבד כרונית D קובע את נוכחותו של אימונוגלובולין ספציפי אנטי-HDV-IgM. שיטת תגובת שרשרת פולימראז (PCR) מאשרת את השכפול (רבייה עצמית) של הנגיף בעת קביעת הפרמטרים הכמותיים והאיכותיים של ה-RNA של זיהום דלתא.

כמו כן, על פי האינדיקציות, ניתן לבצע מחקר של החומר הביולוגי של הכבד - ביופסיה, וכתוצאה מכך ניתן לזהות את ה-RNA של הנגיף ואנטיגנים בתאים - הפטוציטים. אבחון הפטיטיס D נחוץ לצורך הבחנה ברורה של הגנוטיפ וסוג הנגיף, שכן בחירת אפשרות הטיפול תלויה בכך.

הפטיטיס D - אבחון

[ 15 ], [ 16 ]

טיפול בהפטיטיס D

הטיפול בהפטיטיס D מתבצע בשלושה כיוונים:

1. טיפול אנטי-ויראלי (אלפא אינטרפרון).
2. טיפול סימפטומטי (מגן כבד, אנזימים, ויטמינים).
3. דיאטה (דיאטה מספר 5 לפי פבזנר).

השיטה העיקרית לטיפול ב-HDV היא טיפול IFN - טיפול באינטרפרון. כמו כן, טיפול בהפטיטיס D כרוך בניקוי רעלים בסיסי וטיפול הפטופרוטקטיבי, הזהים לאסטרטגיה הטיפולית לזיהום בנגיף הפטיטיס B.

טיפול בהפטיטיס D עם אינטרפרון (אלפא-אינטרפרון) הוא שימוש במינונים גדולים למדי של התרופה - עד 10,000,000 יחידות בינלאומיות ליום. ההקדמה מתבצעת כל יומיים (שלוש פעמים בשבוע) למשך זמן רב - לפחות שנה. שיטה זו מאפשרת להפחית את התסמינים, אך הסבילות לטיפול אינטנסיבי באינטרפרון בחולים עם זיהום משולב גרועה בהרבה מאשר בנוכחות נגיף HBV נפרד.

ככלל, הטיפול מתבצע על בסיס אמבולטורי; אשפוז נחוץ רק לצורך ביופסיה או במקרה של התייבשות דחופה, ניקוי רעלים באמצעות שיטת עירוי.

דלקת כבד D - טיפול

מניעת הפטיטיס D

ניתן למנוע הדבקה בצהבת D רק על ידי נקיטת אמצעי מניעה למניעת הדבקה אנושית בנגיף הפטיטיס B, מכיוון שנגיף הפטיטיס B אינו יכול להתרבות בכוחות עצמו; הוא דורש DNA של HBV. כיום, חיסון נגד הפטיטיס B נחשב לערובה אמינה למדי לכך שגוף האדם יפתח הגנה חיסונית חזקה נגד HBV, ובהתאם, נגד הפטיטיס D.

כמו כן, מניעת הפטיטיס D היא מגוון רחב של אמצעים שמטרתם ליידע את האוכלוסייה על סכנת ההדבקה. כללים לסטריליות של מכשירים רפואיים, מכשירים, בדיקת סטריליות של דם תורם, תכשירים המכילים חומר ביולוגי, חומרים ביולוגיים של תורם, מגע מיני בטוח ומוגן הם האמצעים העיקריים המסייעים להפחית את תדירות זיהומי הפטיטיס באופן עקרוני. בנוסף, אנשים שכבר נגועים ב-HBV צריכים לעבור בדיקות רפואיות סדירות ולהיות אחראים לא רק לבריאותם, אלא גם להבין שהם מקור פוטנציאלי להדבקה עבור אחרים. מניעת הפטיטיס D היא גם מניעת הדבקה בהזרקה בעת שימוש בסמים נרקוטיים, אך בעיה זו כה גלובלית עד שתיאורה דורש מרחב מידע נפרד.

חיסון נגד הפטיטיס D

הדרך העיקרית למנוע הדבקה ב-HDV היא באמצעות חיסון נגד הפטיטיס D.

נכון לעכשיו, אין חיסון ספציפי נגד זיהום בנגיף דלתא, דבר זה מוסבר על ידי מידת האמינות הגבוהה של החיסון נגד הפטיטיס B. הדבר הוכח סטטיסטית וקלינית ברחבי העולם: לאלו המחוסנים נגד HBV יש הגנה חיסונית חזקה ונוגדנים ל-HBsAg. בנוסף, גם עם חיסון מאוחר ונוכחות הנגיף בגוף, המחלה בחולים קלה הרבה יותר ובעלת פרוגנוזה חיובית יחסית.

97% מהאנשים שחלו בצהבת B או שחוסנו נגד זיהום זה בזמן אינם נדבקים בנגיף הדלתא. לכן, חיסון נגד צהבת D הוא בעיקרו חיסון שגרתי נגד צהבת B, הראשון שבהם ניתן תוך 12 שעות לאחר הלידה. עד שייווצר חיסון נגד נגיף HDV, הדרך היחידה להימנע מהדבקה בנגיף הדלתא היא חיסונים מוקדמים בזמן והקפדה על אמצעי מניעה.

פרוגנוזה של דלקת כבד D

הפרוגנוזה עבור הפטיטיס D שלילית במיוחד עבור אנשים הסובלים מהתמכרות לסמים. מכורים לסמים באמצעות הזרקה הם לא רק קבוצת הסיכון הראשונה, אלא גם האחוז הגבוה ביותר של מקרי מוות, שלפי נתונים סטטיסטיים שסיפק ארגון הבריאות העולמי, עומד על כ-65%. התמותה נובעת מהתפתחות מהירה של אי ספיקת כבד ותהליכים נמקיים נרחבים. נמק המוני של הפטוציטים בזיהום משולב (זיהום משותף) קשה ביותר לעצור. בנוסף, הפרוגנוזה השלילית עבור הפטיטיס D נובעת מהעובדה שמרפאת ה-HDV מתבטאת לעתים קרובות בתקופה המאוחרת על רקע הפטיטיס B כרונית, ונמשכת שנים. נגיף הדלתא הוא גורם טריגר להתפתחות מהירה של החמרה, כאשר התהליך הנמקי משפיע על הכבד תוך מספר ימים בלבד.

הפרוגנוזה תלויה גם במהלך המחלה:

1. צורה כרונית, סמויה. בצורה זו, דלקת כבד יכולה להתפתח במשך 10 שנים או יותר, תוך דלדול הדרגתי של הרזרבה והתכונות המגנות של הגוף.
2. צורה מתקדמת במהירות. המחלה מתפתחת במשך 1-2 שנים.
3. המחלה מתקדמת בגלים, בין 5 ל-10 שנים.

כמעט כל הצורות הכרוניות של דלקת כבד D מסתיימות בשחמת הכבד.

תהליך אונקולוגי בחולים עם הפטיטיס D הוא נדיר ביותר, וברור שהתקדמות המחלה במהלך זיהום-על או זיהום משותף אינה נותנת מקום וזמן להתפתחות סרטן הכבד. לרוב, חולים מתים לפני שהתהליך עובר לשלב הממאיר.

הפרוגנוזה היא הטובה ביותר עבור אלו שקיבלו חיסון מאוחר; זה מסייע להפחית את חומרת התסמינים ומגדיל משמעותית את סיכויי ההחלמה היחסית של המטופל.