תורקוסקופיה

תורקוסקופיה היא הליך בו משתמש רופא לבדיקת החלל בתוך בית החזה (מחוץ לריאות). תורקוסקופיה נקבעת עבור אינדיקציות ספציפיות ביותר, בפרט לטיפול בפנאומוטורקס ספונטני. ההליך יעיל הן מבחינה אבחנתית והן מבחינה טיפולית. הוא טראומטי באופן מינימלי ומלווה לעיתים רחוקות מאוד בסיבוכים תוך ניתוחיים או לאחר ניתוח.

ה"יתרון" העיקרי של תורקוסקופיה הוא שאין צורך לבצע חתכים גדולים ומזיקים ברקמה. תורקוסקופיה מבוצעת באמצעות דקירה בדופן בית החזה, באמצעות מכשירי אנדוסקופיה מיוחדים. כיום, ניתן לבצע התערבויות רבות בבית החזה בעזרת תורקוסקופיה. ההליך רלוונטי אם יש צורך לאבחן או לטפל בפתולוגיות ריאתיות וכלי דם, מחלות של איברי המדיאסטינום והוושט, בית החזה והפלאורה.

אינדיקציות להליך

תורקוסקופיה היא לעתים קרובות ניתוח הבחירה עבור מצבים פתולוגיים רבים, מכיוון שהיא אינה מאופיינת בכאב עז לאחר הניתוח, סיבוכים הם נדירים, ואין צורך שהמטופל יישאר ביחידה לטיפול נמרץ. תורקוסקופיה עשויה להיקבע עבור הפתולוגיות הבאות:

• הצטברות אוויר בחלל הצדר ( פנאומוטורקס ספונטני );
• דלקת של הפלאורה;
• פגיעות בחזה (סגורות, פתוחות);
• אמפיזמה ריאתית בולוסית (היווצרות ציסטות אוויר בריאות הנגרמת כתוצאה מהרס של נאדיות);
• צורה כללית של מיאסטניה (לבצע תימקטומיה של החזה);
• היפרהידרוזיס של כפות הידיים (ביצוע סימפתקטומיה ת'ורסקופית);
• נגעים ריאתיים מפושטים (גרנולומטוזיס, דלקת נאדיות );
• גידולים שפירים וממאירים בריאות;
• סרטן השד (לבצע כריתת לימפדנקטומיה פארא-סטרנלית);
• תהליכי גידול ודיברטיקולים של הוושט.

יש לציין בנפרד תורקוסקופיה באמצעות מצלמת סיב אופטי. לשיטה זו יכולות הדמיה גבוהות. במידת הצורך, במהלך ההליך ניתן להסיר נוזלים שהצטברו בחלל הצדר או בריאות, וכן לקחת חומר ביולוגי לניתוח היסטולוגי נוסף.

תורקוסקופיה, המשמשת למטרות אבחון, מאפשרת ב-99.9% מהמקרים אבחון נכון של המחלה. עם זאת, ההתערבות נקבעת רק כאשר לא ניתן להשתמש בשיטות אבחון אחרות מכל סיבה שהיא, או שאין להן יעילות ואינפורמטיביות מספקות. ישנן מספר סיבות לכך:

• הצורך בהרדמה כללית;
• עלות גבוהה וטראומטית כהליך אבחוני;
• תיאורטית, אבל עדיין קיימת אפשרות של הדבקה.

בהתחשב בניואנסים אלה, מומחים מנסים לא להשתמש בטורקוסקופיה למטרות מניעה: הניתוח נקבע רק עבור אינדיקציות קפדניות, בפרט:

• כדי לקבוע את שלב הסרטן; [ 1 ]
• להבהיר את כל הנקודות בחולים עם דלקת קרום הרחם ממקור לא ברור, ולקיחת חומר ביולוגי או הוצאת נוזלים.

תורקוסקופיה ממונה אם במצב מסוים היא הופכת לדרך היחידה האפשרית או האינפורמטיבית ביותר לבצע את האבחון הנכון ולקבוע את טקטיקות הטיפול הבאות.

פנאומוטורקס ספונטני הוא אינדיקציה שכיחה לאשפוז של חולים במחלות ריאה הדורשות התערבות רפואית דחופה במרפאות כירורגיות מיוחדות לחזה או למרפאות כירורגיות. [ 2 ]

תורקוסקופיה עבור פנאומוטורקס מתאימה:

• במקרה של חוסר יעילות של ניקוז טרנס-תורי (דליפת ריאות עם פנאומוטורקס מתקדם או משומר);
• עבור פנאומוטורקס ספונטני חוזר;
• כאשר מתפתח פנאומוטורקס בחולים עם היסטוריה של פנאומוטורקס בצד השני;
• בהיעדר פתרון של פנאומוטורקס אצל אנשים עם סיכון סומטי מוגבר לניתוח לניתוח בית חזה.

על פי הסטטיסטיקה, הגורמים הנפוצים ביותר לפנאומוטורקס ספונטני הם תהליכי גידול בריאות, שחפת, סרקואידוזיס ריאתי.

תורקוסקופיה בשחפת - בפרט, בפלאוריטיס או אמפימה הקשורים לשחפת - מסייעת להעריך ויזואלית את אופי הנגע, לבצע ביופסיה ממוקדת של הפלאורה לאימות מורפולוגי של הפתולוגיה ולבצע חיטוי מקומי של חלל הצדר. המנתח פותח אזורים נפוחים בודדים, מסיר אקסודאט ופיברין, שוטף את החלל בתמיסות תרופות אנטיספטיות ונוגדות שחפת, מטפל בפלאורה בלייזר או באולטרסאונד, מבצע ניתוח פלאורואקטומיה חלקית ומנקז את חלל הצדר.

הכנה

למרות העובדה שניתוח תורקוסקופיה מתייחס להתערבויות זעיר פולשניות, עדיין מדובר בניתוח קשה, ויש להתכונן אליו בהתאם. בשלב המקדים, המטופל עובר את הבדיקות הנדרשות ואלקטרוקרדיוגרפיה.

על המטופל להודיע לרופאים מראש אם יש לו פתולוגיות כרוניות (כולל מחלות לב), נטייה לאלרגיות. חשוב להזהיר את הרופא אם ישנה נטילה שיטתית של תרופות (לעתים קרובות תרופות מסוימות הדורשות נטילה קבועה מבוטלות זמנית כדי למנוע התפתחות סיבוכים).

חשוב במיוחד לדווח על נטילת תרופות מדללות דם.

אם הרופא אישר לוותר על נטילת תרופות כלשהן בבוקר הנדרשות לטיפול מתמשך, עדיף לבלוע את הטבליות ללא שתיית נוזלים. מותר להשתמש בלגימה הקטנה ביותר של מים.

ניתוח הטורקוסקופיה מבוצע על קיבה ריקה: על המטופל להימנע מאכילה או משקה כ-12 שעות לפני הניתוח. כלומר, אם ההליך מתוכנן למחצית הראשונה של היום, מותרת רק ארוחת ערב קלה בלילה שלפני.

כמו כן, יש להימנע משתיית מים (אפילו) ועישון לפני ההתערבות.

חובה להתקלח כדי לנקות את העור מלכלוך, מה שיפחית את הסיכוי להידבקות במהלך ההתערבות.

אם יש לך שיניים תותבות נשלפות, יש להסירן. אותו הדבר חל על עדשות מגע, מכשירי שמיעה, תכשיטים וכו'.

סדרה בסיסית של בדיקות טרום ניתוחיות כוללת הליכים כגון:

• בדיקות דם קליניות כלליות ושתן;
• קביעת סוג דם וגורם Rh;
• ביוכימיה של הדם (קביעת גלוקוז, בילירובין כולל וישיר, חלבון, קריאטינין, ALT ו-AST, פוספטאז אלקליין וכו');
• בדיקות דם ל-RW, HIV, הפטיטיס B ו-C;
• קרישה;
• אלקטרוקרדיוגרמה עם תמלילים;
• צילומי רנטגן ( פלואורוגרפיה ).

כל הבדיקות הללו הן חובה לפני בדיקת תורקוסקופיה. ניתן גם לקבוע פרוצדורות אחרות באופן פרטני, בהתאם להתוויות. לעיתים יש צורך בהתייעצות עם רופאים בעלי תת-התמחויות.

יש לבצע את כל בדיקות המעבדה הנדרשות לא יאוחר מ-7-10 ימים לפני בדיקת החזה הצפויה.

טֶכנִיקָה של הטורקוסקופיות

ניתוח תורקוסקופיה מבוצע בהרדמה כללית, במידת הצורך, הריאה הפגועה "מכובה" מתהליך האוורור. תנוחת המטופל על שולחן הניתוחים היא שוכב על הצד הבריא.

לאחר מתן ההרדמה, המטופל נרדם. המנתח משתמש באזמל מנתח כדי לבצע חתכים קטנים (2 ס"מ בממוצע), דרכם הוא מחדיר טרוקר, ולאחר מכן תורקוסקופ ומכשירים נוספים דרך שרוולו. ייתכנו שניים או שלושה חתכים, כאשר המיקום המדויק של החתכים נבחר בהתאם למיקום האזור הפתולוגי בחלל בית החזה.

באמצעות תורקוסקופ, המומחה מעריך את מצב חלל הצדר, מבצע את המניפולציות הנדרשות (מסיר חומר לביופסיה, ניקוז וכו').

בסוף ההתערבות, מונח נקז באחד החתכים לניקוז הצטברויות של נוזל פלאורלי ולשמירה על לחץ תוך-פלאורלי נאות.

באופן כללי, קיימות מספר גרסאות של תורקוסקופיה. הידועה ביותר היא שיטת פרידל, שניתן לבצעה הן בהרדמה כללית והן בהרדמה מקומית. [ 3 ] דרך החתך מוחדרת מחט מיוחדת עם מוט נופל לתוך הצדר, מה שמקל על הבחירה הנכונה של כיוון תעלת התורקוסקופיה. לאחר מכן, מוחדר דרך החתך טרוקר עם צינור ברונכוסקופי קצר, דרכו מועברת שואבת בעלת קצה רך לשאיבת הפרשות מוגלתיות או אקסודטיביות לתוך החלל. [ 4 ] יחד עם מכשירים כירורגיים, מוחדר לתוך החלל מכשיר אופטי להדמיה והדמיה של הצדר.

אם מבוצעת ניתוח חזה עם ביופסיה, החומר הביולוגי נלקח בשלב הסופי של הניתוח. לשם כך נדרשות מלקחיים מיוחדים המחוברים למכשיר אופטי או למחט ביופסיה. תחת מעקב טלסקופי, המלקחיים מובאים לאזור איסוף החומר הביולוגי המוצע, פותחים את המברשות ונושכים את כמות הרקמה הנדרשת. משתמשים במכשיר קרישה לעצירת דימום.

תורקוסקופיה של חלל הצדר מתבצעת על ידי יישום תפרים עמוקים של עור ושרירים בצורת U על אזור החתך, למעט החתך שבו מונח ניקוז סיליקון המחובר למכשיר שאיבה להוצאת נוזלים, אוויר ודם שיוריים.

תורקוסקופיה אבחנתית נמשכת בדרך כלל לא יותר מ-40 דקות, אך ניתוח טיפולי יכול להימשך מספר שעות (בממוצע 1.5-2.5 שעות).

לאחר ההליך, המטופל נמצא במעקב כדי לאתר סיבוכים בזמן.

ניתוח חזה לחזה מבוצע באמצעות אינטובציה או הרדמה כללית, בהתאם למצבו, גילו ומאפיינים אישיים אחרים של המטופל. רק הרדמה כללית מסומנת לילדים, מתבגרים או אנשים עם חוסר יציבות נפשית. במקרים מסוימים של ניתוח חזה לחזה, ניתוק תוך ניתוחי של ריאה אחת אפשרי.

חולים עם צורות חמורות של דלקת פלאורלית, מספר ימים לפני אנדוסקופיה, עוברים ניקור פלאורלי, המאפשר להפחית את ההשפעה הלחץית של ריקון מוחלט של חלל הצדר מנוזל במהלך הטורקוסקופיה, וכן למנוע תזוזה חדה של המדיאסטינום בזמן החדרת הטורקוסקופ. המכשיר הוא צינור מתכת בקוטר של עד 10 מ"מ עם שני ערוצים אופטיים. דרך ערוץ אחד מועבר אור לחלל הנחקר, ודרך הערוץ השני התמונה מועברת למסך המצלמה ולהצג. [ 5 ]

בדיקת חזה של המדיאסטינום מבוצעת לרוב בחלל הבין-צלעי הרביעי, מעט לפני קו בית השחי האמצעי. ישנם יחסית מעט שרירים וכלי דם בין-צלעיים באזור זה, מה שממזער את הסבירות לפציעה. בינתיים, חלל הצדר נראה בבירור כאן. אם ישנם שוורץ גס ונוזל מנוקז, בדיקת חזה מתבצעת באזור הקרבה הקיצונית של חלל החזה לדופן בית החזה. יש לבצע פלואורוסקופיה רב-צירית לפני הניתוח כדי לקבוע את הנקודה המתאימה ביותר לבדיקת חזה. [ 6 ]

התוויות נגד

ניתוח הטורקוסקופיה עצמו אינו מהווה איום על חיי המטופל, ולכן התוויות נגד המצוינות הן תמיד יחסיות ונקבעות בעיקר על ידי מצב הגוף ויכולתו לסבול הרדמה כללית. ניתן לבטל את ההליך אם ניתן להטיל ספק בביצועיו האיכותיים עקב תנאי פירוק, בעיקר מצד מערכת הלב וכלי הדם והנשימה.

התוויות נגד כירורגיות לבדיקת תורקוסקופיה כוללות:

• איחוי (מחיקה) מוחלט של חלל הצדר, המונע שימוש במכשיר אנדוסקופי ומגביר את הסיכונים לנזק לאיברים ולדימום;
• קואגולופתיה (הפרעת קרישת דם).

רוב מנתחי בית החזה רואים בסימנים של נזק ללב, כלי הדם הראשיים, הסמפונות הגדולים וקנה הנשימה, והמודינמיקה לא יציבה כהתוויות נגד.

תורקוסקופיה אינה מבוצעת במקרה של אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, פגיעה חמורה במחזור הדם המוחי וכמה מחלות נלוות אחרות, אשר נקבעות על בסיס אינדיבידואלי.

סיבוכים לאחר ההליך

תורקוסקופיה היא התערבות בטוחה יחסית, אשר תמיד מקבלת עדיפות על פני ניתוחי חללים. התפתחות תופעות לוואי לאחר תורקוסקופיה היא נדירה, אם כי לא ניתן לשלול אותן לחלוטין.

מיד במהלך הניתוח, קיימת אפשרות לטראומה מכנית לריאה או לאיברים סמוכים, לעיתים כלי דם ניזוקים, מתרחש דימום, אם כי זה כבר שייך לקטגוריה של סיבוכים כירורגיים. בשלב שלאחר הניתוח קיים סיכון לתהליכים זיהומיים, בצקת, חזה דם, פנאומוטורקס.

מטופלים לאחר ניתוח חזה עשויים להתלונן על שיעול וכאבים בחזה. ברוב המקרים, אלו תסמינים נורמליים שחולפים תוך 2-3 ימים אם מנוחת מיטה ומקפידים על כל ההמלצות הרפואיות.

סיבוכים יכולים להתרחש הן במהלך בדיקת החזה והן בתקופה שלאחר הניתוח. [ 7 ]

נזק לריאה ודימום אפשריים אם המכשירים מוכנסים בצורה גסה ולא נכונה. כדי לתקן את הבעיה, האזור הפגוע נתפר. אם הפגיעה בכלי הדם קטנה, משתמשים בקשירה או בצריבת כלי דם. אם כלי דם גדול נפגע, מפסיקים את הניתוח לחזה ומבוצעת ניתוח חירום לחזה.

עקב ירידה חדה בלחץ הדם, תפקוד לקוי של הלב, קריסת ריאות במהלך ניקוב בית החזה, עלול להתפתח הלם, הדורש אמצעי החייאה דחופים.

הפרעה בקצב הלב יכולה להיגרם על ידי מניפולציות רשלניות במהלך ההתערבות, גירוי של שריר הלב. לעתים קרובות לא ניתן לזהות את הגורם להפרעות קצב.

חלק מהמטופלים מדווחים על קוצר נשימה לאחר ניתוח חזה. טיפול בחמצן משמש לחיסרון תופעה זו.

טיפול לקוי במכשירים, הפרת סטריליות במהלך ניתוח החזה עלולים להוביל לחדירת זיהום לפצע. דלקת מוגלתית מתבטאת בכאב באזור הפצע שלאחר הניתוח, חום, חום, חולשה כללית.

אם רקמת הריאה אינה תפורה כראוי, עלול להתפתח פנאומוטורקס, ונזק לקרום הסרוזיס או זיהום עלולים להוביל לפלאוריטיס.

ראוי לציין כי הסיבוכים המתוארים לאחר בדיקת תורקוסקופיה הם נדירים ביותר.

טיפול לאחר ההליך

לאחר הטורקוסקופיה, המטופל מתעורר בחדר ההתאוששות. אם הוכנס צינור ניקוז, הוא יחובר למכשיר הניקוז.

המטופל נשאר במחלקה לכמה שעות או למשך הלילה, ולאחר מכן מועבר ליחידה אשפוזית.

עישון בשלב שלאחר הניתוח אסור.

לעיתים קרובות הרופא ממליץ להתחיל לזוז מוקדם ככל האפשר, לקום מעת לעת, ללכת כמה שיותר. זה ימנע התפתחות של דלקת ריאות וטרומבוזיס. כמו כן מומלץ לבצע תרגילי נשימה ותרגילים מיוחדים לשיפור מצב מערכת הנשימה.

צינור הניקוז מוסר לאחר הפסקת ההפרשה. לאחר הוצאתו, הרופא מניח חבישה, אותה ניתן להסיר לאחר 48 שעות לכל המוקדם.

מותר להתקלח יומיים לאחר הסרת נוזל הניקוז. אם אין הפרשות, אין צורך למרוח חבישה לאחר המקלחת: מספיק לנגב את אזורי החתך במגבת יבשה ונקייה.

רחצה לאחר בדיקת תורקוסקופיה אינה מומלצת עד שהרופא יאשר זאת.

מומלץ תזונה מאוזנת ועשירה בחלבון, ירקות, פירות ודגנים מלאים. חשוב לשתות מספיק מים (אלא אם כן הרופא המליץ אחרת).

אסור לתכנן טיסה, יש להתייעץ עם רופא מראש.

לא מומלץ להרים משקלים של יותר מ-3-4 ק"ג במשך חודש לאחר בדיקת תורקוסקופיה.

לפני השחרור, המומחה יבחן את מצב החתכים הניתוחיים, ויתן את ההמלצות הנדרשות לטיפול בפצע. התפרים מוסרים לאחר כ-7 ימים.

משך האשפוז תלוי בגורמים רבים - בפרט, בסוג ובהיקף התערבות הטורקוסקופיה שבוצעה, באבחון הראשוני ובמצבו הכללי של המטופל.

חשוב מאוד שתעדכן את הרופא שלך:

• אם קוצר הנשימה התפתח והחמיר;
• אם החזה, הצוואר והפנים שלך נפוחים;
• אם יש שינוי פתאומי בקולו, טכיקרדיה;
• אם הטמפרטורה עולה מעל 38 מעלות צלזיוס, יש הפרשות מהפצעים (במיוחד עם ריח לא נעים, מרקם סמיך).

ברוב המקרים, תורקוסקופיה אינה מלווה בסיבוכים, ההחלמה קלה יחסית אם המטופל עומד בכל ההמלצות הרפואיות.