דיברטיקולה של הוושט: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

דיוורטיקולום בוושט הוא בליטה של הרירית דרך השכבה השרירית של הוושט. המצב יכול להיות אסימפטומטי או לגרום לבליעה ורגורגיטציה. האבחון מתבצע על ידי בליעת בריום; טיפול כירורגי בדיוורטיקולום בוושט הוא נדיר.

מבחינים בין דיוורטיקולים אמיתיים לשקריים של הוושט. דיוורטיקולים אמיתיים מרופדים בקרום רירי תקין, דיוורטיקולים שקורים קשורים לתהליך דלקתי או צלקת ואינם מרופדים בקרום רירי. לפי מקור, מבחינים בין דיוורטיקולים מסוג פולסיה לדיוורטיקולות מסוג משיכה. על פי A.V. סודקביץ' (1964), שבדק 472 חולים עם דיוורטיקולים, דיוורטיקולים מסוג פולסיה מהווים 39.8% ודיוורטיקולים מסוג משיכה - 60.2%.

ישנם מספר סוגים של דיוורטיקולות ושט, לכל אחת אטיולוגיה שונה. דיוורטיקולות זנקר (לועיות) הן בליטות אחוריות של הרירית או התת-רירית דרך שריר הקריקופרינגיאל, כנראה עקב חוסר קואורדינציה בין הנעה בלוע להרפיה קריקופרינגיאלית. דיוורטיקולות אמצע-וושט (מתיחה) נגרמות עקב מתיחה עקב תהליכים דלקתיים במדיאסטינום או משניים להפרעות תנועתיות. דיוורטיקולות אפיפרניות ממוקמות מעל הסרעפת ומלוות בדרך כלל בהפרעות תנועתיות (אכלסיה, עווית ושט מפושטת).

[ 1 ], [ 2 ]

תסמיני דיוורטיקולום של הוושט

כאשר מזון נכנס לדיוורטיקולום של זנקר, עלולה להתרחש רגורגיטציה בעת כיפוף או שכיבה. שאיפה ריאתית עלולה להתרחש במהלך השינה. במקרים נדירים, שק הדיוורטיקולרי הופך לגדול, מה שגורם לבליעה ולמסה גדולה ומוששת בצוואר. דיוורטיקולות מתיחה ודיוורטיקולות אפיפרניות לעיתים רחוקות גורמות לתסמינים ספציפיים למרות נוכחות של מחלה בסיסית.

דיברטיקולה אמיתית של הוושט

דיוורטיקולים אמיתיים של הוושט נמצאים לרוב בחלקו הראשוני של הוושט, ונקראים דיוורטיקולים של זנקר (או גבוליים) על שם המחבר שתיאר אותם. בחלק זה של הוושט, הדיוורטיקולים מקורם בעיקר בפולסיה. בשאר הוושט, נצפות לעתים קרובות יותר דיוורטיקולים מסוג מתיחה, אשר לאחר מכן, ככל שהם גדלים, עלולים להפוך לפולסיה. דיוורטיקולים של זנקר נוצרים ישירות מעל הסוגר של הוושט במה שנקרא חלל משולש לימר, שם דפנות הוושט פחות מפותחות ורגישות יותר ללחץ מבפנים (מנגנון פולסיה), במיוחד עם צלקות לאחר נזק לחלק הבסיסי, כמו גם עם מחלות אחרות (לכידת גוף זר, עווית, גידולים, זפק וכו') המעכבות את מעבר המזון. במקרה זה, התכווצות פריסטלטית של השרירים שמעליה יוצרת לחץ מוגבר על תוכן הוושט הממוקם מעל להיצרות; לחץ זה מותח את דופן הוושט בנקודת ההתנגדות המינימלית, וכתוצאה מכך נוצר דיוורטיקולום. דיוורטיקולות זנקר ממוקמות בדרך כלל על הדופן האחורית של הוושט, מעט הצידה ומשמאל. גודלן משתנה מאפונה ועד תפוח גדול או יותר. הן מתקשרות עם הוושט באמצעות מעבר צר דמוי חריץ או עגול, שדרכו הדיוורטיקולום מתמלא בהדרגה במסות מזון, אשר מגדילות אותו לגודל המאפשר גילוי במהלך בדיקה חיצונית של המשטח הקדמי של הצוואר.

הדיוורטיקולום גדל בהדרגה במשך חודשים ושנים. עקב קיפאון של מסת מזון בקרום הרירי המצפה את הדיוורטיקולום, מתפתחת דלקת כרונית, שיכולה לגרום לכיבים במקומות מסוימים, והתהליך הדלקתי יכול להתפשט לשכבות עמוקות יותר של הדיוורטיקולום, ולחרוג מגבולותיו לרקמות עמוקות יותר סביב הוושט. עקב תהליך הדלקתי החורג מהדיוורטיקולום, מתפתח תהליך צלקת ברקמות הסובבות אותו סביב דפנותיו, על הצוואר ובחלק העליון של החזה, מה שמוביל להידבקויות של הוושט עם הרקמות הסובבות. מכיוון שלצלקות יש תכונה להתכווץ במהלך התפתחותן, הרקמות והאיברים שאיתם הן מתחברות נמתחים ומתעוותים. בוושט, תהליך זה מוביל להיווצרות דיוורטיקולות מתיחה.

תסמינים של דיוורטיקולום זנקר

התסמינים הראשוניים של דיוורטיקולום זה כה קלים עד שמטופלים אינם יכולים לאתר במדויק מתי החלו להבחין בקשיי בליעה. מטופל שפנה לעזרה מרופא עקב דיספאגיה נזכר כי "לפני זמן רב", למעשה, לפני 10-20 שנה, הוא החל להבחין בהפרשת רוק שופעת יותר, תחושת גירוי ויובש בגרון, כיח של כמות משמעותית של כיח, לעיתים עם תערובת של מזון אכול, כאב גרון ושיעול מתמיד שמתעצם לאחר האכילה (לחץ של הבית המלא על עצבי הגרון), ולעתים קרובות מסתיים בהקאות. בהמשך, מופיעה תחושת חסימה כאשר המזון עובר דרך הוושט, מה שמאלץ את המטופל לבלוע לאט ובזהירות מזון לעוס היטב במנות קטנות. בשלבים הראשוניים של ההתפתחות, הדיוורטיקולום, בהיותו קטן, מתמלא במזון במהלך הלגימות הראשונות, ולאחר מכן הוא כבר לא מפריע לפעולת הבליעה. בשלבים מאוחרים יותר, כאשר הוא מגיע לגודל משמעותי, כשהוא מחוץ לוושט, אך בקרבתו, עולה על גדותיו, הוא לוחץ עליו, וגורם לתופעות מודגשות של דיספאגיה. חולים רבים מתחילים "להיחנק", לגרום להקאה באופן מלאכותי ולהוציא גושי מזון שנשארו בדיוורטיקולום. הדיוורטיקולום של הוושט מתרוקן, והמטופל מקבל שוב את ההזדמנות לבלוע עד שהתרחבות דמוית שק זו של הוושט מתמלאת שוב. עם זאת, בחילות, הקאות וגיאות לא תמיד מופיעות, ואז הוושט הלוחץ על ידי הדיוורטיקולום לא מוציא לגימה אחת, אפילו לא נוזל. חולים חווים כאב חמור ממתיחת הוושט מעל החלק הלוחץ, הם ממהרים, מסתובבים ומכופפים את ראשיהם לכיוונים שונים, מנסים למצוא את המיקום שבו ניתן לרוקן את הדיוורטיקולום. ברוב המקרים, חולים כבר יודעים באילו תנועות ובאיזה מיקום של הראש ניתן לרוקן את הדיוורטיקולום, אם לא לחלוטין, אז לפחות באופן חלקי. לאחר ריקון הדיוורטיקולום, חולים חשים הקלה משמעותית, ותחושת הרעב חוזרת אליהם, אך מתובלת בפחד מחזרה חדשה של הפרק הלא נעים. הם מדללים מזון מוצק בנוזל ושותים אותו בלגימות קטנות, שביניהן הם יוצרים "מרווחי המתנה", ומוודאים שגוש המזון עבר באין מפריע לקיבה.

המזון שנותר בדיוורטיקולום הופך לתוכן הקבוע שלו, הוא עומד על שמריו, מתפרק, וכתוצאה מכך לחולים יש ריח רע מהפה, וכניסתם של מסות ריקבון אלו לקיבה ואז למעיים גורמת למספר הפרעות בעיכול. אם יש אוויר ונוזל בדיוורטיקולום, המטופל עצמו והסובבים אותו יכולים לשמוע את קולות הנזילה וההתזה בו בעת ניעור הראש והגוף.

מספר סימנים לנוכחות דיוורטיקולום נובעים מהשפעתו המכנית על איברים סמוכים (קנה הנשימה, מקלעת צווארית וזרועית, עצב חוזר, כלי דם צוואריים), אשר במקרים מסוימים עלולים לעורר תפקוד לקוי של איברים אלה ומספר תסמינים פתוגנומוניים. לכן, כאשר עצבי הגרון נלחצים, מתרחשת דיספוניה, שיתוק של השרירים התוך-גרוניים, שצורתם תלויה בעצב החווה לחץ, כאשר קנה הנשימה וכלי הדם הגדולים נלחצים, עשויים להופיע רעשים ספציפיים, סינכרוניים עם מחזורי הנשימה והדופק.

התהליך הדלקתי מהדיוורטיקולום מתפשט למבנים אנטומיים סמוכים, וגורם לכאב המקרין לצוואר, לחלק האחורי של הראש, מאחורי עצם החזה, לאזור השכמות וכו'.

חולים מתלוננים על צמא מתמיד, רעב; הם יורדים במשקל. אם לא ננקטים צעדים רדיקליים מתאימים, הם מתים מתשישות וקשקסיה. תוצאות קטלניות אפשריות גם עם דיברטיקולות המסובכות על ידי תהליכים דלקתיים משניים באיברים סמוכים. לפיכך, על פי ליודין, 16-17% מהחולים עם דיברטיקולות בוושט מתים מדלקת ריאות, נמק, מחלות ריאה או מחלות אחרות הקשורות לתהליכים זיהומיים חמורים שהתפשטו מדיברטיקולום מחורר. מצב זה מתאפשר על ידי מצב של חוסר חיסוני מתקדם של ג'נסיס תזונתי (חסר חלבון).

אבחון דיוורטיקולום של זנקר

האבחנה של דיוורטיקולום זנקר נקבעת על סמך התמונה הקלינית שתוארה לעיל. התסמינים החשובים ביותר כוללים נפיחות תקופתית על המשטח הקדמי של הצוואר במהלך הארוחות והיעלמותה במהלך לחץ; צלילים מוזרים של נוזלים שעולים על גדותיהם לאחר שתיית מים ונוזלים אחרים; הגאות של מזון שזה עתה נאכל, כאב חולף מאחורי עצם החזה שנעלם לאחר הגאות או הקאות וכו'. כאשר דיוורטיקולום זה יורד לחזה העליון, כלי הקשה עשויים לחשוף דלקת עור גבוהה, דבר המצביע על מערה (תסמין לפלר).

בדיקת הוושט חשובה מאוד לאבחון דיוורטיקולים. קשה לאבחן דיוורטיקולים קטנים בשיטה זו, מכיוון שפתחם הצר מוסווה בקפלי הרירית. במקרה של דיוורטיקולים גדולים, הגשש כמעט תמיד נכנס לדיוורטיקולום, כשהוא מונח על תחתיתו בגובה של כ-20 ס"מ. בשלב זה, ניתן למשש את קצה הגשש דרך העור על המשטח הקדמי של הצוואר. עם זאת, גשש התקוע בדיוורטיקולום יכול לעבור לקיבה במהלך ניסיונות חוזרים ונשנים לבצע מניפולציה זו. באותו אופן, כפי שמציין ו. יה. לויט (1962), לעיתים ניתן להעביר גשש נוסף, דק יותר, לקיבה ליד הגשש הממוקם בדיוורטיקולום, וזוהי טכניקת אבחון חשובה המצביעה על נוכחות דיוורטיקולום.

בוושטוסקופיה נחשף חריץ צר באופן קונצנטרי שנפתח בנשימה עמוקה, ונראה כמו משפך שאליו עובר צינור הפיברוגסטרוסקופ. הקרום הרירי הנראה בדיוורטיקולום הריק נראה חיוור, מכוסה ריר סמיך, מתוח במקומות מסוימים, מקופל במקומות, עם אזורים נפרדים של דלקת ואף כיב.

הדמיית רנטגן (גרפיה) מראה כיצד המסה המנוגדת חודרת ישירות לתוך הדיוורטיקולום וממלאת אותו. במקרה זה, הדיוורטיקולום מוצג כצל עגול או סגלגל עם קצוות חלקים. קצוות לא אחידים של הדיוורטיקולום מצביעים על מיזוג של דפנותיו עם הרקמות הסובבות.

דיברטיקולות זנקר נמצאות בתדירות נמוכה בהרבה בין הסוגר לקרדיה, וכמעט בכל המקרים לאחר גיל 40, לעתים קרובות יותר אצל גברים. גודלן של דיברטיקולות אלו יכול לנוע מגודל אפונה ועד אגרוף של אדם בוגר, אך צורתן יכולה להיות עגולה או בצורת אגס. דיברטיקולות מעל הסרעפת נקראות אפיפרניות, בניגוד לדיברטיקולות אפיברונכיאליות, הממוקמות בגובה הצומת של הוושט עם הסמפונות הראשית השמאלית. תסמיני דיברטיקולות בלוקליזציה זו מתגלים כאשר הן מגיעות לגודל משמעותי. חולים מתלוננים בעיקר על דפיקות לב, חוסר אוויר, קוצר נשימה, תחושת תמיכה באזור האפיגסטרי, אשר נעלמים מיד לאחר הקאות. תלונות על דיספגיה נעדרות או אינן מתבטאות, שכן רק דיברטיקולות שקליות גדולות באזורים אלה יכולות ללחוץ על הוושט ולהקשות על הבליעה.

ניתן לקבוע את גובה הדיוורטיקולום על ידי בדיקות חוזרות; בדרך כלל הדיוורטיקולום האפיברויכיאלי ממוקם במרחק של 25-30 ס"מ מהשיניים הקדמיות, והדיוורטיקולום האפיפרני נמצא במרחק של 40-42 ס"מ. במהלך גסטרוסקופיה, יכול להיות קשה למצוא את הפתח המחבר את הוושט לדיוורטיקולום. דיוורטיקולים גדולים בחלק התחתון של הוושט יכולים להיחשב בטעות כהתפשטות מפושטת שלהם. הבסיס לאבחון הוא בדיקת רנטגן, שכמעט תמיד מאפשרת לאבחן דיוורטיקולום, לקבוע את צורתו, גודלו ומיקומו.

[ 3 ]

טיפול בדיוורטיקולה אמיתית של הוושט

הטיפול בדיוורטיקולום אמיתי בוושט מחולק לסימפטומטי, לא ניתוחי וכירורגי. כל האמצעים צריכים להיות מכוונים לביטול דחיסה של הוושט על ידי דיוורטיקולום מלא, מה שמוביל להתרחבות דפנות המקטע שמעליו, שהוא סיבוך משני של הדיוורטיקולום ומגביר משמעותית את תסמיני הדיספאגיה. מכיוון שהמחלה נותרת בלתי מורגשת בשלבים המוקדמים, הרופא רואה חולים עם דיוורטיקולום מפותח משמעותית עם כל הסימנים הקליניים הטבועים בו. עזרה ראשונה לדיוורטיקולום מלא מורכבת מהסרת מסות עומדות על ידי שטיפתו, אך הליך זה אינו מבטל את המחלה, אשר מתקדמת בהתמדה ובסופו של דבר מובילה לסיבוכים חמורים. אמצעים לא כירורגיים אינם יכולים לשבור את מעגל הקסמים (מילוי הדיוורטיקולום, התרחבותו, קיפאון ופירוק של מסות שהצטברו, דלקת של הקרום הרירי, כיב שלו, התפשטות הזיהום לרקמות הסובבות, דלקת פריוושג, קרע בדיוורטיקולום, דלקת במדיאסטיניטיס וכו'), לכן, במקרים כאלה, מומלץ טיפול כירורגי. במקרה של ליקויים תזונתיים וחולשה חמורה של המטופל (אנמיה, חסינות מופחתת, הפרעות מטבוליות וכו'), מתבצעת הכנה טרום ניתוחית לפני ההתערבות הכירורגית העיקרית (הנחת גסטרוסטומיה כדי להבטיח תזונה מלאה ועשירה בוויטמינים וחלבונים, מתן תכשירים אימונומודולטוריים וויטמינים, כמו גם תוספי מזון המנרמלים את חילוף החומרים ותרופות אחרות, בהתאם לצורך.

ישנן מספר שיטות להסרה כירורגית של דיוורטיקולום. הסרה מלאה של הדיוורטיקולום הוצעה על ידי המנתח הגרמני פ. קלוגה באמצע המאה ה-19, ומאז שיטה זו הייתה הרדיקלית ביותר, והובילה להחלמה מלאה. לאחר מכן הוצעו השיטות הבאות.

1. שיטת ג'ירארד נועדה להחדיר את הדיוורטיקולום המבודד לוושט מבלי לפתוח את לומן הוושט ולתפור את דפנות הוושט שמעליו. השיטה ניתנת ליישום על דיוורטיקולים קטנים שאינם מפריעים לתפקוד הוושט.
2. שיטת העקירה שהוצעה על ידי שמידט: השק המבודד מועבר מתחת לעור ומקובע לשרירי הלוע. זוהי בערך אותה שיטה כמו זו של נ.א. בוגוראז (1874-1952), מנתח סובייטי מצטיין, בוגר האקדמיה הרפואית הצבאית, ממייסדי הכירורגיה המשחזרת, שתפר את השק המבודד מתחת לעור, והזיז אותו כלפי מעלה. גולדמן הפריד את השק המבודד והעביר אותו מתחת לעור בעזרת תרמוקאוטר לאחר 9 ימים.
3. השיטה היעילה והאמינה ביותר היא כריתה של השק ממש בצווארו, ולאחר מכן יישום תפר דו-שכבתי על פצע הוושט.

לפני הכנסת אנטיביוטיקה לפועל, התמותה לאחר הניתוח, על פי מחברים זרים, הייתה 8-10%. כיום, תוצאות שליליות בהתערבויות כירורגיות כאלה כמעט ואינן קיימות.

בשליש הראשון של המאה ה-20, טיפול כירורגי בדיוורטיקולות תוך-חזה בוצע לעיתים רחוקות מאוד עקב הסיכון הגבוה הן של ההתערבות עצמה והן של סיבוכים תכופים תוך-ניתוחיים ואחרי ניתוח. כיום, עקב התקדמות משמעותית בתחום ההרדמה וההחייאה, ניתוחים אלה מתרחשים ללא השלכות שליליות משמעותיות. מבין שיטות הניתוח, הוצעה החדרת הדיוורטיקולום המבודד לתוך לומן הוושט, ובמקרה של מיקום נמוך של השק, נוצרה אנסטומוזיס בין הדיוורטיקולום לקיבה כשהיא נמשכת עד לפתח הסרעפת. התמותה לאחר הניתוח במקרה של לוקליזציה בית חזה של הדיוורטיקולום הייתה גבוהה יותר מאשר בדיוורטיקולות זנקר, ולכן האמינו שדיוורטיקולות ושט תוך-חזה קטנות אינן כפופות לטיפול כלל, ובמקרה של דיוורטיקולות גדולות, צוין טיפול לא כירורגי, הכולל שטיפה שיטתית של הדיוורטיקולום בתמיסות חיטוי חלשות והזנת המטופל דרך צינור קיבה. עם זאת, מאז שנות ה-50, נוהג הטיפול בחולים עם דיוורטיקולה נמוכה כולל שיטה כירורגית המשתמשת בשיטות של כריתה רדיקלית או כריתה של הוושט עם הטלת אנסטומוזיס ושט-קיבה. שיטות לא כירורגיות משמשות רק כאמצעי להכנה טרום ניתוחית בחולים רזים, בנוכחות דלקת פרי- או ושט וכו'.

דיברטיקולה מזויפת של הוושט

דיוורטיקולים מזויפים של הוושט קשורים לרוב לתהליכים דלקתיים המתרחשים בבלוטות הלימפה הפארא-ושטיות. האחרונות, שעוברות ניוון וקמטים של הצלקת, מפעילות אפקט מתמשך מתמיד על דופן הוושט כלפי חוץ, וגורמות לעיוות שלה עם היווצרות דיוורטיקולים מתיחה. בדופן החלק האפיקלי של דיוורטיקולים כאלה, הקרום הרירי מוחלף ברקמת צלקת. דיוורטיקולים כאלה ממוקמים על הדופן הקדמית או הצידית של הוושט, בעיקר ברמת הביפורקציה. הקשר עם הוושט הוא בדרך כלל רחב, אורכי-אליפסה, מגיע לקוטר של 6-8 ס"מ.

[ 4 ], [ 5 ]

תסמינים של דיברטיקולה שקרית של הוושט

דיוורטיקולים מזויפים של הוושט עם תמונה קלינית מפותחת מופיעים לאחר 30 שנה, כאשר דלקת אדניטיס כרונית במדיאסטינום, מסיבות שונות, משלימה את מחזור התפתחותה (צלקות והתכווצות של בלוטות הלימפה הפרה-ושטיות). ברוב המקרים, התסמינים נעדרים. הכאב המתעורר עשוי להיות תלוי בתהליך דלקתי בדופן הדיוורטיקולום או בבלוטת הלימפה החיצונית.

אבחון דיברטיקולה שקרית של הוושט

האבחנה נקבעת על סמך בדיקות בדיקה, פיברוגסטרוסקופיה ורנטגן. בעת הבדיקות יש לנקוט משנה זהירות עקב הסיכון הקיים לניקוב דיוורטיקולום המתיחה, שדופןו תמיד דקה ונפגעת בקלות.

[ 6 ], [ 7 ]

טיפול בדיוורטיקולה שקרית של הוושט

טיפול בדיוורטיקולה מזויפת של הוושט במקרה של תהליך דלקתי אזורי לא גמור אינו ניתוחי בלבד ויש לכוון אותו לחסל את התהליך הדלקתי הזה. במקרה של נגע שנרפא, מטרת הטיפול היא לחסל את הגורמים התורמים למעבר של דיוורטיקולום המתיחה לדיוורטיקולום פולסיוני, בעיקר כדי למנוע או לחסל עוויתות ושט ודלקת. אם גוף זר נתקע או גושי מזון מתעכבים בדיוורטיקולום, יש להסירם. חיסול דלקת כרונית של רירית הדיוורטיקולום והוושט מושג על ידי שטיפה חוזרת ונשנית בתמיסות חיטוי וחריפות. אם הדיוורטיקולום חודר לאיברים סמוכים, נוצרים סיבוכים מסוכנים ביותר הדורשים התערבות כירורגית דחופה. טיפול כירורגי בדיוורטיקולום תוך-בית-חזה של הוושט הוא באחריות מנתחי בית החזה. עבור דיוורטיקולות זנקר, התערבויות כירורגיות זמינות למנתחי אף אוזן גרון בעלי ניסיון בהתערבויות כירורגיות בגרון ובצוואר.

אבחון דיוורטיקולום בוושט

כל הדיברטיקולים של הוושט מאובחנות ברדיוגרפית באמצעות בליעת בריום.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טיפול בדיוורטיקולום של הוושט

טיפול ספציפי בדרך כלל אינו נדרש, אך לעיתים כריתה נחוצה עבור דיוורטיקולים גדולים או סימפטומטיים. דיוורטיקולים בוושט הקשורים להפרעות תנועתיות דורשים טיפול בהפרעה הבסיסית. לדוגמה, ישנם דיווחים על מקרה בו בוצעה מיוטומיה קריקופרינגיאלית במהלך כריתה של דיוורטיקולום זנקר.