תסמונת לימפונדולרית מוקוקוטנית (תסמונת קוואסאקי): גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

תסמונת לימפונדולרית מוקוקוטנית (תסמונת עורית-רירית-בלוטית חריפה עם חום אצל תינוקות, מחלת קוואסאקי, תסמונת קוואסאקי) היא מחלה סיסטמית חריפה המאופיינת בנגעים מורפולוגיים דומיננטיים בעורקים בינוניים וקטנים עם התפתחות של דלקת כלי דם הרסנית-פרוליפרטיבית הזהה לפוליארטריטיס נודולרית, וקלינית על ידי חום, שינויים בריריות, בעור, בבלוטות הלימפה ונגעים אפשריים בעורקים הכליליים ובעורקים ויסצרליים אחרים.

קוד ICD 10

M30.3 תסמונת לימפונדולרית מוקוקוטנית (מחלת קוואסאקי).

אפידמיולוגיה של תסמונת קוואסאקי

תסמונת קוואסאקי שכיחה יותר מצורות אחרות של דלקת כלי דם מערכתית. ביפן, תסמונת קוואסאקי שכיחה יותר מאשר במדינות אחרות - כ-112 מקרים של מחלה זו נרשמים מדי שנה לכל 100,000 ילדים מתחת לגיל 5, בארה"ב - 10-22, בגרמניה, פינלנד, שבדיה - 6.2-9, באיטליה - 14.7. נצפית גם עונתיות של המחלה (השיא הוא בנובמבר-פברואר ויוני-אוגוסט) עם כמה הבדלים בין מדינות. ילדים מושפעים בעיקר, בגילאי מספר שבועות עד 5 שנים; היחס בין בנים לבנות הוא 1.5:1. בשנים האחרונות דווח על מקרים בודדים של תסמונת קוואסאקי בקרב מבוגרים בגילאי 20-30.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורמים לתסמונת קוואסאקי

נוכחות של שונות עונתית ומחזוריות של המחלה מרמזת על אופייה הזיהומי, אך עד כה הנחה זו לא אושרה. אורגניזמים ורעלים רבים נחשבו כגורמים סיבתיים אפשריים: וירוסים (אפשטיין-בר, רטרו-וירוס, פארוו-וירוס B19), סטרפטוקוקוס, סטפילוקוקוס, קנדידה, ריקטסיה, ספירוצטים, רעלים חיידקיים (סטרפטוקוקוס, סטפילוקוקוס) ויצירת סופר-אנטיגן תחת השפעת רעלן. סוגיות של נטייה גזעית נדונות גם בקשר לשכיחות גבוהה משמעותית במדינות המזרח.

למרות שהגורם האטיולוגי טרם זוהה, מקובל כי הפעלה חיסונית עשויה למלא תפקיד מרכזי בפתוגנזה, כפי שאושר, בפרט, על ידי גילוי משקעי קומפלקס חיסוני ברקמות שנפגעו והתפתחות של דלקת כלי דם הרסנית-פרוליפרטיבית. ההנחה היא שבתגובה להשפעת רעלן או גורם זיהומי, תאי T מופעלים, מונוציטים ומקרופאגים מפרישים ציטוקינים שונים הגורמים לביטויים קליניים של המחלה.

תסמינים של תסמונת קוואסאקי

תסמונת קוואסאקי מאופיינת בביטויים מחזוריים, חומרת החום, על רקע מתפתחים תסמינים של נזק לקרומים הריריים, העור, בלוטות הלימפה ומערכות שונות, בעיקר מערכת הלב וכלי הדם.

ביטויים כלליים

תסמונת קוואסאקי מתחילה באופן חריף עם עלייה בטמפרטורת הגוף, בדרך כלל לערכים גבוהים (39 מעלות צלזיוס ומעלה). החולה בדרך כלל נרגש, המתבטא במידה רבה יותר מאשר במצבי חום אחרים אצל ילדים. החולים סובלים מחום גבוה, לעתים קרובות הם סובלים מכאבים במפרקים הקטנים ובבטן. בהיעדר טיפול, החום נמשך 7-14 ימים (לפעמים עד 36).

נזק לריריות הפה. על רקע חום גבוה, מופיעה היפרמיה של הלחמית ללא ביטויים אקסודטיביים בולטים תוך מספר ימים. דלקת הלחמית הדו-צדדית נמשכת 1-2 שבועות ונעלמת. מהימים הראשונים של המחלה נצפים יובש, היפרמיה וסדקים בשפתיים, היפרמיה של רירית הפה, נפיחות של הפפילות של הלשון, שהופכת ל"פטל" בשבוע השני.

נגעים בעור. זמן קצר לאחר הופעת החום או עם הופעת החום, מופיעה פריחה מסוגים שונים על הגו, הגפיים והאזורים המפשעתיים: פלאקים אדומים בצורת לא סדירה, פריחה דמוית שנית, אריתמה רב-פורמית. אריתמה פרינאלית אפשרית, שהופכת לקילוף תוך 48 שעות. מספר ימים לאחר הופעת המחלה, מופיעה אריתמה ו/או עיבוי של עור כפות הידיים והסוליות, מלווים בכאב חמור ובתנועה מוגבלת של האצבעות והבהונות. במקביל, מופיעה היפרמיה של כפות הידיים והסוליות, אריתמה עזה ובצקת צפופה של הידיים והרגליים. הפריחה דועכת בשבוע השני. לאחר 2-3 שבועות, מופיע קילוף למלר סביב הלשון, המתפשט לאצבעות, ולפעמים לכל היד או הרגל.

מעורבות בלוטות לימפה. מאופיינת בהגדלה משמעותית (בקוטר של לפחות 1.5 ס"מ) של בלוטת לימפה צווארית אחת או יותר.

נזק למערכת הלב וכלי הדם. שינויים פתולוגיים במערכת הלב וכלי הדם מתרחשים כמעט במחצית מהחולים. שינויים לבביים מתבטאים קלינית בטכיקרדיה, הפרעות קצב, קצב דהירה, הופעת אוושות לב; אי ספיקת לב עלולה להתפתח. אופי הפתולוגיה ולוקליזציה נקבעים באמצעות שיטות אינסטרומנטליות. לרוב, מדובר בתפיחה פריקרדיאלית, שינויים בשריר הלב ורגורגיטציה מיטרלית. שינויים בקרומי הלב מלווים את השלב החריף של המחלה ובדרך כלל בעלי דינמיקה חיובית ככל שמצבו של המטופל משתפר ומתאושש. יחד עם זאת, מאפיין ייחודי של דלקת כלי הדם הוא הסיכון להתפתחות מהירה של מפרצות בעורקים הכליליים. מפרצות בעורקים הכליליים מתרחשות בדרך כלל תוך שבוע עד ארבעה שבועות מתחילת החום, נגעים חדשים נרשמים לעיתים רחוקות לאחר 6 שבועות. נזק חד-צדדי או דו-צדדי לעורקים הכליליים מיוצג על ידי התרחבות כלי דם, בעיקר החלקים הפרוקסימליים של כלי הדם מושפעים.

בנוסף לעורקים הכליליים, כלי דם נוספים עשויים להיות מעורבים, כולל אבי העורקים הבטני, העורק המסנטרי העליון, העורק בבית השחי, העורק התת-בריחי, העורק הזרועי, העורק הכסל והעורק הכלייתי עם איסכמיה דיסטלית ונמק כתוצאה מדלקת כלי דם פעילה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

ביטויים אחרים

מחצית מהחולים מפתחים כאבי מפרקים, 40-45% סובלים מנזק למערכת העיכול ולכבד, ובתדירות נמוכה יותר מתפתחים סימנים של נזק לכליות ולמערכת העצבים המרכזית. דלקת מפרקים או דלקת מפרקים רב-מערכתית של המפרקים הקטנים של הידיים והרגליים, ולאחר מכן נזק למפרקי הברך והקרסול, מופיעים בשבוע הראשון של המחלה. תופעות במערכת העיכול כוללות הפטומגליה, ירידה בכיס המרה, שלשולים ודלקת לבלב. לעיתים רחוקות, נתקלים בתופעות כגון דלקת קרום המוח אספטית, חדירות ריאתיות ותפיכה פלאורלית. תסמונות ותסמינים אלה נעלמים ללא עקבות לאחר 2-3 שבועות.

זְרִימָה

תסמונת קוואסאקי מאופיינת במהלך מחזורי עם שלושה שלבים מתחלפים: שלב חום חריף הנמשך 1-2 שבועות, שלב תת-אקוטי הנמשך 3-5 שבועות, והחלמה לאחר 6-10 שבועות מתחילת המחלה. במקרים מסוימים (3%), ייתכנו התקפים, אשר בדרך כלל מתפתחים תוך 12 חודשים, בתדירות גבוהה יותר אצל ילדים מתחת לגיל 3 שנים ואצל אלו שסבלו מתופעות לבביות עם תחילת תסמונת קוואסאקי.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

סיווג תסמונת קוואסאקי

מבחינים בין תסמונת קוואסאקי מלאה ללא שלמה.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

אבחון תסמונת קוואסאקי

כדי לאבחן תסמונת קוואסאקי, יש לעמוד ב-5 מתוך 6 הקריטריונים העיקריים, כולל חום, או ב-4 תסמינים עיקריים בשילוב עם מפרצות כליליות. עם פחות קריטריונים ונוכחות סימנים של נזק ללב, המצב מסווג כתסמונת קוואסאקי לא שלמה (אטיפית). בעת הערכת התסמינים, נלקח בחשבון כי לא ניתן להסביר את התפתחות הסימנים הללו על ידי נוכחות של מחלה אחרת. הקריטריונים העיקריים למחלת קוואסאקי הם:

• עלייה בטמפרטורת הגוף במשך 5 ימים לפחות;
• היפרמיה של הלחמית;
• שינויים דלקתיים בקרום הרירי של השפתיים וחלל הפה;
• אדמת כף היד והפלנטרית עם נפיחות וקילוף עור האצבעות לאחר מכן;
• פריחה פולימורפית;
• הגדלה לא מוגלתית של בלוטת הלימפה הצווארית (בקוטר של יותר מ-1.5 ס"מ).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

אבחון מעבדתי של תסמונת קוואסאקי

ספירת דם מלאה. בשלבים המוקדמים של המחלה, מתגלות לויקוציטוזיס, עלייה משמעותית ב-ESR, לעיתים קרובות אנמיה נורמוכרומית ותרומבוציטוזיס. בשלב הסאב-אקוטי של המחלה, מספר הטסיות עולה ולעתים קרובות מגיע ל-1000x10 ⁹ /l או יותר בשבוע השלישי של המחלה.

בדיקת דם ביוכימית. עלייה אפיזודית בפעילות טרנסאמינאז עשויה להיצפה; במקרה של הידרופס של כיס המרה עם חסימה תפקודית של דרכי המרה, רמת הבילירובין הישיר והאורובילינוגן עשויה להיות מוגברת.

בדיקת דם אימונולוגית. באופן אופייני, תכולת החלבון C-reactive עולה.

בדיקת שתן. לעיתים קרובות בשלב האקוטי נקבעים פרוטאינוריה קלה, מיקרוהמטוריה ופיוריה סטרילית.

ניקור מותני (בתסמונת קרומי המוח). נוזל השדרה מגלה פליוציטוזיס חד-גרעינית עם רמות חלבון וגלוקוז תקינות.

אבחון אינסטרומנטלי של תסמונת קוואסאקי

א.ק.ג. בשלבים החריפים והתת-חריפים ניתן לראות ירידה במתח גל ה-R, דיכאון של מקטע ה-ST, השטחה או היפוך גל ה-T עם הפרעות הולכה - הארכת מרווחי ה-PR או ה-QT.

יש לבצע אקו-ג'י (EcoCG) מהשבוע הראשון עד השני של תסמונת קוואסאקי, עד סוף החודש, ובמקרה של מחלת עורקים כליליים - כל 3 חודשים עד שנה ולאחר מכן - אחת ל-6 חודשים. ניתן לזהות תפליט פריקרדיאלי, שינויים בשריר הלב ורגורגיטציה מיטרלית, בעיקר קלה.

אנגיוגרפיה כלילית מגלה לא רק מפרצות, אלא גם היצרות של כל חלק בעורקים הכליליים. היא מבוצעת לאחר שהמטופל התאושש במהלך מעקב נוסף.

אבחנה מבדלת של תסמונת קוואסאקי

התמונה הקלינית של תסמונת קוואסאקי מדמה מחלות ילדות רבות. אבחון מבדל מתבצע בזיהומים ויראליים, רעילות, קדחת שנית, פסאודו-שחפת, אריתמה רב-פורמית, טוקסיקודרמה סטפילוקוקלית, אלח דם, מחלת סמים, הופעת דלקת מפרקים שגרונית לנוער, דלקת עורקים פוליאוריתמית נודולרית. אריתמה מפושטת, קרום, פטכיות, פורפורה, היווצרות שלפוחיות אינם אופייניים לתסמונת קוואסאקי וצריכים להעלות חשד למחלה אחרת. בהתחשב בזהות המורפולוגית של שינויים בכלי הדם באבחון מבדל, יש לקחת בחשבון שבתסמונת קוואסאקי, בניגוד לדלקת עורקים פוליאוריתמית נודולרית, לא נמצאים גושים, נמק דיסטלי, יתר לחץ דם עורקי, דלקת עורקים אפנדיקולרית, דלקת עורקים אסימטרית מרובה.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

• ראומטולוג - לאבחון תסמונת קוואסאקי אם הילד מאושפז בבית חולים למחלות זיהומיות.
• מומחה למחלות זיהומיות - לשלילת מחלה זיהומית אם הילד מאושפז במחלקה ראומטולוגית או סומטית.
• מנתח לב - במקרה של התפתחות היצרות עורקים כליליים, וכן במקרה של אירועים חוזרים של איסכמיה כלילית, להחליט על טיפול כירורגי.

טיפול בתסמונת קוואסאקי

אינדיקציות לאשפוז הן הופעה, הישנות המחלה, אוטם שריר הלב, צורך באנגיוגרפיה כלילית אצל ילד, צורך בהתערבות כירורגית בעורקים הכליליים ובדיקה לקביעת פרוטוקול הטיפול בתקופת ההפוגה.

טיפול תרופתי בתסמונת קוואסאקי

מכיוון שהאטיולוגיה אינה ידועה, הטיפול אינו ספציפי. הוא נועד לווסת את התגובה החיסונית ולעכב את הפעלת טסיות הדם כדי למנוע מפרצות כליליות. שיטת הטיפול העיקרית היא שילוב של חומצה אצטילסליצילית עם IVIG; השימוש באחרון מפחית את הסיכון לנזק לעורקים הכליליים מ -25% ל-5% או פחות.

טיפול תרופתי IVIG (אינפריקואידיאלי) משמש במינון קבוע של 2 גרם/ק"ג (רצוי ב-10 הימים הראשונים של המחלה). מטא-אנליזה הראתה כי מתן יחיד של IVIG במינון של 2 גרם/ק"ג יעיל יותר במניעת היווצרות מפרצות כליליות מאשר שימוש יומי של 0.4 גרם/ק"ג למשך 5 ימים. יש לתת את התרופה בקצב של לא יותר מ-20 טיפות לדקה, ויש להשגיח על המטופל במהלך העירוי ובמשך 1-2 שעות לאחר סיומו. טיפול תרופתי IVIG משמש בשילוב עם חומצה אצטילסליצילית, הניתנת במינון יומי של 50-80 מ"ג/ק"ג עד ירידה בטמפרטורת הגוף המוגברת ובמינון של 3-5 מ"ג/ק"ג ליום למשך 6 שבועות בהיעדר נזק לעורקים הכליליים. בנוכחות מפרצות בעורקים הכליליים, חומצה אצטילסליצילית נקבעת עד להיעלמותן (12 חודשים או יותר). לכ-10% מהחולים יש חום עמיד או חוזר למרות טיפול ב-IVIG. במקרה זה, טיפול שני ב-IVIG במינון של 1 גרם/ק"ג ליום עשוי לעזור, אך לא ידוע אם הוא מונע מפרצות. חלק מהחולים עמידים ל-IVIG. הם נמצאים בסיכון הגבוה ביותר לפתח מפרצות ומחלה ממושכת. ישנם דיווחים כי טיפול דופק של PS יכול לשמש בחלק מהחולים העמידים ל-IVIG.

טיפול ארוך טווח בחולים עם מפרצות שסבלו מתסמונת קוואסאקי צריך להיות מכוון למניעת מחלת לב כלילית וטרשת עורקים (שימוש ארוך טווח בחומצה אצטילסליצילית, תיקון היפרליפידמיה וכו').

טיפול כירורגי בתסמונת קוואסאקי

בהתפתחות היצרות עורקים כליליים, כמו גם אירועים חוזרים ונשנים של איסכמיה כלילית (או לאחר אוטם שריר הלב) הקשורים למפרצת בעורק הכלילי, אצל אנשים שסבלו מתסמונת קוואסאקי, מבוצעים השתלת מעקפים אורטו-קורונרית, אנגיופלסטיה או הכנסת תומכן.

מניעת תסמונת קוואסאקי

מניעה ראשונית לא פותחה. מניעה משנית של פקקת עורקים כליליים מתבצעת במקרה של מפרצת בעורק הכלילי.

פרוגנוזה לתסמונת קוואסאקי

הפרוגנוזה בדרך כלל חיובית. רוב החולים מחלימים. התקפים חוזרים ונשנים של תסמונת קוואסאקי הם נדירים והסיכון שלהם גבוה יותר ב-12 החודשים הראשונים לאחר האירוע הראשון של המחלה. התמותה היא 0.1-0.5%. סיבת המוות המיידית בתקופה האקוטית של המחלה היא דלקת שריר הלב או הפרעות קצב, בתקופה הסאב-אקוטית - קרע של מפרצת כלילית או אי ספיקת לב וכלי דם חריפה עקב טרומבוז כלילית, בתקופת ההחלמה - אוטם שריר הלב. הפרוגנוזה ארוכת הטווח של תסמונת קוואסאקי עדיין אינה ברורה. הדינמיקה של מפרצות כליליות נערכה במספר מחקרים. כמעט במחצית מהמקרים, מפרצות כליליות נסוגות תוך שנתיים. עם זאת, ישנם דיווחים על מבוגרים צעירים שסבלו מאוטם שריר הלב עשרות שנים לאחר המחלה.