אסתמה ברונכיאלית אצל ילדים

אסתמה של הסימפונות היא מחלה דלקתית אלרגית כרונית של דרכי הנשימה המערבת תאים ואלמנטים תאיים רבים. דלקת כרונית גורמת להיפר-תגובתיות של הסימפונות, המובילה לאפיזודות חוזרות ונשנות של צפצופים, קוצר נשימה, לחץ בחזה ושיעול, במיוחד בלילה או בשעות הבוקר המוקדמות. אירועים אלה מלווים בדרך כלל בחסימת זרימת אוויר מפושטת ומשתנה, שהיא הפיכה באופן ספונטני או עם טיפול.

קודי ICD-10

• J45.0 אסתמה עם מרכיב אלרגי בעיקרו.
• J45.1 אסתמה לא אלרגית.
• J45.9 אסתמה, לא מוגדר.
• J46 מצב אסטמטי [סטטוס asthmaticus].

אפיזודות של החמרה חמורה של אסתמה הסימפונות הנמשכות יותר מ-24 שעות, המוגדרות באופן מסורתי כסטטוס אסתמטי (status asthmaticus), מסומנות בהנחיות רפואת הנשימה המודרנית במונחים: אסתמה קשה חריפה, אסתמה מסכנת חיים ואסתמה כמעט קטלנית. לכל ההגדרות משמעות אחת - חומרה חריגה ועמידות לטיפול קונבנציונלי במרחיבי סימפונות, ולא רק משך ההתקף.

אפידמיולוגיה של אסתמה הסימפונות

שכיחות האסתמה הסימפונית בילדים משתנה במדינות ובאוכלוסיות שונות, אך היא תופסת מקום מוביל בקרב מחלות נשימה כרוניות. תוצאותיהם של מחקרים אפידמיולוגיים גדולים מצביעות על כך שאבחון בזמן של אסתמה הסימפונית מתעכב, למשל, משך התקופה בין התסמינים הראשונים של המחלה לאבחון עולה בממוצע על 4 שנים. מצב זה עשוי לנבוע בעיקר מחוסר ידע על הקריטריונים הברורים לאבחון אסתמה הסימפונית על ידי רופאים מומחים, מהיסוס לרשום את המחלה עקב חשש להחמרה במדדי הדיווח, מהגישה השלילית של הורי הילד לאבחון זה וכו'.

לפי DB Coultas ו-JM Saniet (1993), שכיחות האסתמה משתנה באוכלוסייה בהתאם לגיל ולמאפייני המגדר. נקבע כי בגיל צעיר, בנים נוטים יותר לחלות מאשר בנות (6% לעומת 3.7%), אך במהלך גיל ההתבגרות שכיחות המחלה זהה בשני המינים.

שכיחות גבוהה יותר של אסתמה אצל ילדים אופיינית לאזורים תעשייתיים קשים מבחינה אקולוגית בערים. אסתמה נרשמת בתדירות גבוהה יותר בקרב תושבי ערים מאשר בקרב תושבי כפרים (7.1% ו-5.7%, בהתאמה). מחקרים שנערכו במדינות שונות הראו שכיחות גבוהה יותר של אסתמה באזורים עם אקלים לח וחם ושכיחות נמוכה יותר באזורים הרריים גבוהים, דבר הקשור לרמות שונות של רוויון אוויר באלרגנים. למרות ההשערות הרבות הקיימות, אף אחת מהן אינה מסבירה במלואה את העלייה בשכיחות האסתמה ומחלות אלרגיות אחרות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמים לאסתמה ברונכיאלית אצל ילדים

אסתמה של הסימפונות יכולה להיות ממקור זיהומי-אלרגי ואלרגי. אצל ילדים, הצורה הזיהומית-אלרגית שכיחה יותר. מבין הגורמים האנטיגניים, התפקיד העיקרי הוא לאלרגנים למזון, שיער בעלי חיים, אבק בית, אבקת צמחים, תרופות וסרום. אלרגנים מיישמים אפקט חסימתי של הסימפונות באמצעות מנגנונים חיסוניים. האלרגן, בשילוב עם נוגדנים הקבועים על קרום תאי הפיטום (בעיקר IgE), יוצר קומפלקס חיסוני. קומפלקסים חיסוניים מפעילים אנזימי קרום של תאי פיטום, חדירותם עולה, ומשתחררים מתווכים אנפילקסיים (היסטמין, סרוטונין וכו'), אשר מיישמים את השלישייה של תסמונת חסימת הסימפונות: בצקת, היפרקפניה וברונכוספזם.

גורמים לאסתמה הסימפונות

תסמינים של אסתמה ברונכיאלית אצל ילדים

אסתמה של הסימפונות מאופיינת בעצבנות, אובדן תיאבון, הזעה, היפרמיה של הלובן הקדמי, צמא ופוליאוריה, ושינה שטחית. התסמינים העיקריים הם שיעול, התקפי אסתמה (בדרך כלל בלילה) וקושי בנשיפה. כל השרירים הנלווים משתתפים בפעולת הנשימה, תנועת בית החזה מצטמצמת בחדות, וניתן לשמוע צפצופים מרחוק. הפנים מכחילות, השפתיים מתנפחות, העפעפיים מתנפחים, והילד מתיישב, נשען על מרפקיו. ככל שההתקף מתקדם, היפרקפניה גוברת. התפתחות של מצב אסתמטי היא המסוכנת ביותר.

סטטוס אסטמטיקוס הוא התקף ממושך של אסתמה הסימפונות שאינו חולף ממתן בודד של מרחיבי סימפונות. AS מבוסס על עמידותם של קולטני בטא 2-אדרנרגיים.

תסמינים של אסתמה ברונכיאלית

סיווג של אסתמה ברונכיאלית

לפי מוצא:

• זיהומי-אלרגי,
• אַלֶרגִי.

לפי סוג:

• טיפוסי,
• לֹא טִיפּוּסִי.

לפי חומרה:

• אוֹר,
• בינוני-כבד,
• כָּבֵד.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

אבחון אסתמה ברונכיאלית

במהלך התקף, בדיקות דם מגלות לויקופניה, טרומבוציטופניה ועלייה ב-ESR. לרוב, האבחון מבוסס על התמונה הקלינית. לעיתים, נוכחות של קולות לחים בשאיפה ובנשיפה מאפשרת לחשוד בטעות בדלקת ריאות קטנה-מוקדית. אבחון דיפרנציאלי מתבצע במחלות הבאות:

• תפקוד לקוי של מיתרי הקול,
• ברונכיוליטיס,
• שאיפה של גופים זרים,
• סיסטיק פיברוזיס,
• טרכיאומלציה או ברונכומלציה,
• דיספלזיה ברונכופולמונרית,
• ברונכיוליטיס אובליקרנס,
• היצרות של דרכי הנשימה עקב המנגיומות או גידולים אחרים.

אבחון אסתמה ברונכיאלית

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

טיפול באסתמה הסימפונות

אינדיקציות לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ:

• קושי בנשימה במנוחה, תנוחה כפויה, תסיסה, נמנום או בלבול, ברדיקרדיה וקוצר נשימה.
• נוכחות של קולות צפצופים חזקים.
• קצב לב של יותר מ-120-160 פעימות בדקה.
• חוסר תגובה מהירה וברורה למרחיבי סימפונות.
• אין שיפור לאחר תחילת טיפול בגלוקוקורטיקואידים במשך 2-6 שעות.
• הידרדרות נוספת של המצב.

טיפול תרופתי באסתמה הסימפונות אצל ילדים

תרופות לטיפול באסתמה של הסימפונות ניתנות דרך הפה, דרך הפה ובשאיפה.

תרופות לייצוב ממברנות

קרומונס

• חומצה קרומוגליקית,
• מצופה בצבעים נמוכים

חומצה קרומוגליקית ונדוקרומיל משמשים לטיפול באסתמה קלה, לסירוגין ומתמשכת. נדוקרומיל מסייע בהפחתת חומרת ומשך ההתכווצות של הסימפונות.

ההשפעה הטיפולית של חומצה קרומוגליקית קשורה ליכולת למנוע את התפתחות השלב המוקדם של תגובה אלרגית על ידי חסימת שחרור מתווכי אלרגיה מתאי מאסט ובזופילים. חומצה קרומוגליקית מפחיתה את חדירות הריריות ומפחיתה תגובתיות יתר של הסימפונות. התרופה נקבעת לצורות קלות ובינוניות של אסתמה, 1-2 שאיפות ביום למשך 1.5-2 חודשים לפחות. שימוש ארוך טווח בחומצה קרומוגליקית מספק הפוגה יציבה.

נדוקרומיל מדכא הן את השלבים המוקדמים והן את השלבים המאוחרים של דלקת אלרגית על ידי עיכוב שחרור היסטמין, לויקוטריאן C4, פרוסטגלנדין B וגורמים כימוטקטיים מתאי רירית דרכי הנשימה. יש לו פעילות אנטי-דלקתית בולטת פי 6-8 יותר מחומצה קרומוגליקית. התרופה ניתנת בשתי שאיפות פעמיים ביום, משך הטיפול הוא לפחות חודשיים.

בין התרופות המסוגלות לדכא את שחרורם של מתווכים דלקתיים אלרגיים ולגרום לחסימת קולטני היסטמין H1, יש לציין את קטוטיפן, המשמש בעיקר בילדים צעירים. כיום נחקרת סוג חדש של תרופות אנטי-אסתמטיות - התרופות האנטי-לויקוטריאניות מונטלוקוסט וזפירלוקסט.

גלוקוקורטיקואידים בשאיפה

התרופות היעילות ביותר לשליטה באסתמה כיום. אצל ילדים בגיל בית ספר, טיפול תחזוקתי עם גלוקוקורטיקואידים בשאיפה מפחית את תדירות ההחמרות ואת מספר האשפוזים, משפר את איכות החיים, משפר את תפקוד הנשימה החיצונית, מפחית תגובתיות יתר של הסימפונות ומפחית התכווצות סימפונות במהלך מאמץ פיזי. גלוקוקורטיקואידים בשאיפה משפיעים היטב גם על ילדי גן. גלוקוקורטיקואידים בשאיפה הם התרופות היחידות לטיפול בסיסי לילדים מתחת לגיל 3. בפרקטיקה ילדים, משתמשים בגלוקוקורטיקואידים בשאיפה הבאים: בקלומטזון, פלוטיקזון, בודסוניד. לשימוש בגלוקוקורטיקואידים בשאיפה במינון של 100-200 מק"ג ליום אין תופעות לוואי משמעותיות קלינית, אך השימוש במינונים גבוהים (800 מק"ג ליום) מוביל לעיכוב של תהליכי היווצרות ופירוק עצם. טיפול בגלוקוקורטיקואידים בשאיפה במינונים הנמוכים מ-400 מק"ג/יום בדרך כלל אינו קשור לדיכוי משמעותי של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה ואינו מעלה את שכיחות הקטרקט.

עדיפות ניתנת לשיטת מתן בשאיפה. יתרונותיה העיקריים הם:

• כניסה ישירה של תרופות לדרכי הנשימה,
• תחילת פעולה מהירה,
• זמינות ביולוגית מערכתית מופחתת, מה שממזער תופעות לוואי.

במקרה של חוסר יעילות מספקת של גלוקוקורטיקואידים בשאיפה, גלוקוקורטיקואידים נקבעים דרך הפה או באופן פרנטרלי. בהתאם למשך הפעולה, גלוקוקורטיקואידים מחולקים לתרופות קצרות טווח (הידרוקורטיזון, פרדניזולון, מתילפרדניזולון), בינוניות (טריאמצינולון) וארוכות טווח (בטאמטזון, דקסמתזון). השפעתן של תרופות קצרות טווח נמשכת 24-36 שעות, בינוניות - 36-48 שעות, וארוכות טווח - מעל 48 שעות. מרחיבי סימפונות.

אגוניסטים של בטא 2-אדרנרגיים

לפי משך הפעולה, סימפטומימטיקה מחולקת לתרופות קצרות טווח ולתרופות ממושכות טווח. אגוניסטים קצרי טווח של בטא 2-אדרנרגיים (סלבוטמול, טרבוטלין, פנוטרול, קלנבוטרול) משמשים לטיפול חירום. מבין אגוניסטים ממושכים של בטא 2-אדרנרגיים, ישנם שני סוגים של תרופות:

1. צורות של 12 שעות המבוססות על מלח חומצה הידרוקסינפתואית סלמטרול (סרטיד),
2. תרופות בשחרור מבוקר המבוססות על סלבוטמול סולפט (סאלטוס).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

מתילקסנטינים

תאופילין משפר את תפקוד הריאות גם במינונים מתחת לטווח הטיפולי המומלץ בדרך כלל. הפעולה הפרמקולוגית של תאופילין מבוססת על עיכוב פוספודיאסטראז ועלייה בתכולת אדנוזין מונופוספט מחזורי, אשר בעל יכולת להפחית את פעילות ההתכווצות של השרירים החלקים של הסמפונות, כלי המוח, העור והכליות. קיימות תרופות קצרות טווח ותרופות ממושכות טווח. תאופילין קצר טווח (אמינופילין) משמש להקלה על התקפים חריפים של ברונכוספזם. בהתקפים חמורים, אמינופילין משמש דרך הווריד במינון יומי של 5-10 מ"ג/ק"ג בילדים מתחת לגיל 3 ו-10-15 מ"ג/ק"ג בילדים בגילאי 3 עד 15 שנים.

אמינופילין היא תרופה בשחרור מושהה, הניתנת בקצב של 5-6 מ"ג/ק"ג במשך 20 דקות (במידת הצורך, ניתן לחזור על המתן לאחר 6 שעות). המינון היומי המרבי הוא 20 מ"ג/ק"ג.

טיפול חירום לאסתמה הסימפונות

התרופות המועדפות לטיפול בברונכוספזם חריף הן אגוניסטים בטא-2-אדרנרגיים בעלי פעולה מהירה (סלבוטמול, פנוטרול), אמינופילין.

מקום חשוב בטיפול בהתקף חסימת סימפונות תופס מתן תוך ורידי של גלוקוקורטיקואידים (1-2 מ"ג/ק"ג של פרדניזולון), אשר משחזרים את הרגישות של קולטני בטא2-אדרנרגיים לחומרים אדרנרגיים.

אם אין השפעה, ניתנת תמיסה של 0.1% של אפינפרין (לא יותר מ-0.015 מ"ג/ק"ג). השימוש במינונים קטנים של אפינפרין מוצדק בשל הרגישות הסלקטיבית של קולטני בטא2-אדרנרגיים של הסמפונות אליו ומאפשר לצפות להשפעה טיפולית עם סיכון מינימלי לסיבוכים ממערכת הלב וכלי הדם. לאחר הפסקת ההתקף, ממשיכים לתת אפינפרין בטפטוף תוך ורידי בקצב של 0.5-1 מק"ג/(ק"ג/שעה).

חולים מאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ עם סימנים בולטים של אי ספיקת נשימה. ניסיון קליני מראה כי חולים סובלים היפרקפניה טוב יותר מאשר היפוקסמיה.

בשנים האחרונות השתנתה הגישה כלפי העברה מוקדמת של חולים להנשמה מלאכותית. זאת בשל שימוש בתנאי הנשמה קפדניים, המובילים לסיבוכים חמורים. חמצון משופר מושג על ידי הנשמה לא פולשנית עם תמיכה בלחץ. לחומרי הרדמה בשאיפה יש השפעה טובה בהקלה על מצב אסתמטי; ישנם דיווחים על שימוש מוצלח בקטמין במינון של 1-2 מ"ג/ק"ג.

טיפול באסתמה הסימפונות

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

פרוגנוזה לאסתמה ברונכיאלית אצל ילדים

אצל ילדים עם אירועים חוזרים של צפצופים עקב זיהום ויראלי חריף, שאין להם סימנים של אטופיה או מחלות אטופיות בהיסטוריה המשפחתית, התסמינים בדרך כלל נעלמים בגיל הגן, ואסתמה הסימפונות אינה מתפתחת מאוחר יותר, אם כי שינויים מינימליים בתפקוד הריאות ותגובתיות יתר של הסימפונות עשויים להימשך. אם צפצופים מתרחשים בגיל צעיר (לפני גיל שנתיים) בהיעדר תסמינים אחרים של אטופיה משפחתית, הסבירות שהיא תימשך גם בחיים מאוחרים יותר קטנה.