טיפול באסטמה הסימפונית אצל ילדים

הטיפול באסתמה הסימפונית הוא:

• ביצוע פעולות חיסול שמטרתן לצמצם או לבטל את ההשפעות של אלרגנים סיבתיים.
• פרמקותרפיה.
• אלרגנים ספציפיים immunotherapy.
• הכשרת מטופלים ובני משפחותיהם.

אינדיקציות לאשפוז הסימפונות

• החמרה חמורה:
  • קשיי נשימה במנוחה, כפייה, סירוב לאכול בתינוקות, תסיסה, נמנום או תודעה מבולבלת, ברדיקרדיה או קוצר נשימה (יותר מ -30 דקות);
  • צפצופים רמים או היעדרותם;
  • קצב הלב (קצב לב) יותר מ 120 לדקה (אצל תינוקות מעל 160 דקות);
  • PSV הוא פחות מ -60% מהערך הנכון או הטוב ביותר, גם לאחר הטיפול הראשוני;
  • תשישות של הילד.
• היעדר תגובה ברורה על bronchodilator כי הוא מהיר ושמר במשך לפחות 3 שעות.
• חוסר שיפור לאחר תחילת הטיפול עם גלוקוקורטיקוסטרואידים במשך 2-6 שעות.
• הידרדרות נוספת של המצב.
• סכנת חיים מחריפה של אסטמה הסימפונות באנמנזה או אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ, אינטובציה להחמרת אסתמה הסימפונות.
• רווחה חברתית.

טיפול תרופתי לאסתמה הסימפונות

ישנן שתי קבוצות גדולות של תרופות המשמשות לטיפול באסתמה אצל ילדים:

• אמצעים בסיסיים (תומכים, אנטי דלקתיים);
• סימפטומטי.

ההכנות של הטיפול הבסיסי של אסתמה הסימפונות כוללים:

• תכשירים עם אפקט אנטי-דלקתי ו / או מניעתי (גלוקוקורטיקוסטרואידים, תרופות אנטי-לוקוטריניות, קרומונים, אנטי אייג '-נפרופטי);
• ברונכודילטים ארוכי טווח (ארוך בטא-אדרנומימטיקה, תכשירי תיאופילין עם שחרור איטי).

היעילות הקלינית והפתוגנטית הגבוהה ביותר מוצגת כעת בשימוש ב- IGKS. כל ההכנות של טיפול אנטי דלקתיות בסיסיות נלקחים מדי יום במשך זמן רב. עיקרון זה של שימוש בתרופות אנטי דלקתיות (בסיסי) מאפשר לך להשיג שליטה על המחלה ולשמור אותה ברמה הנכונה. יצוין כי RF לטיפול הבסיס של אסטמה אצל ילדים באמצעות ההכנות בשילוב המכיל IGCC (salmeterol + fluticasone (Seretid) ו- Budesonide + Formoterol כטיפול (Symbicort)) עם 12 שעות זה מזה. רק משטר המינון היציב רשום. תוכניות אחרות בילדים אינם מותרים.

אמצעים להקל על הסימפטומים של אסתמה הסימפונות:

• שאיפת קצר beta2-adrenomimetics (היעילה ביותר bronchodilators);
• תרופות אנטיכולינרגיות;
• שחרור מיידי של תכשירי תיאופילין;
• אוראליומימטיקה אוראלי קצר טווח.

תרופות אלה נקראות גם "עזרה ראשונה"; להשתמש בהם יש צורך לחסל חסימת הסימפונות סימפטומים חריפים במקביל (צפצופים, לחץ בחזה, שיעול). מצב זה של שימוש בסמים (כלומר רק כאשר יש צורך לחסל את הסימפטומים המתעוררים של אסתמה) נקרא "על פי דרישה במצב".

ההכנות לטיפול באסתמה הסימפונית ניתנות בדרכים שונות: על ידי הפה, parenterally ועל ידי שאיפה. זה עדיף. בעת בחירת מכשיר לשאיפה, נלקחים בחשבון יעילות הטיפול בסמים, עלות / יעילות, קלות שימוש וגיל החולה. ילדים משתמשים בשלושה סוגים של מכשירים לשאיפה: נבולייזרים, מכשירי שאיבה ממונעים ושאריות אבקה.

אמצעי האספקה עבור אסתמה הסימפונות (סדרי עדיפות גיל)

אמצעים	קבוצת גיל מומלצת	הערות
מינון משאף אירוסול (DAD)	> 5	קשה לתאם את רגע ההשראה ואת הלחץ על שסתום הבלון, במיוחד עבור ילדים. כ 80% של מינון מתיישב ב oopharnx, יש צורך לשטוף את הפה לאחר כל שאיפה
DAI. מופעל על ידי השראה	> 5 שנים	השימוש במכשיר זה מסומן עבור חולים שאינם מסוגלים לתאם את ההשראה ואת הלחץ על שסתום של DAI קונבנציונאלי. לא ניתן להשתמש עם כל spacers הקיימים מלבד האופטימיזציה עבור סוג זה של משאף
משאף אבקה	> 5	עם הטכניקה הנכונה של השימוש, את היעילות של שאיפה יכול להיות גבוה יותר מאשר עם השימוש של DAI. יש צורך לשטוף את חלל הפה לאחר כל שימוש כדי להפחית את הקליטה מערכתית
ספייסי	> 4 שנים <4 שנים לאחר החלתו מסיכת פנים	השימוש ב- spacer מפחית את ההתיישבות של התרופה ב- oopharynx, מאפשר שימוש ב- DAI ביעילות רבה יותר, במקרה של מסכה (מלאה עם סטראיר), ניתן להשתמש בילדים מתחת לגיל 4 שנים
נבולייזר	<2 שנים חולים בכל גיל שאינם יכולים להשתמש spacer או רווח / מסכת פנים	רכב המשלוחים האופטימאלי לשימוש במחלקות מיוחדות ובטיפול נמרץ, וכן בטיפול חירום, מאחר שהמאמץ המינימלי הנדרש מהמטופל ומהרופא

תרופות אנטי דלקתיות (בסיסיות) לטיפול באסתמה הסימפונות

[1], [2], [3], [4], [5],

גלוקוקורטיקידים בשאיפה וסוכנים משולבים המכילים אותם

נכון לעכשיו, גלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה הם התרופות היעילות ביותר לשליטה באסתמה הסימפונית, ולכן הם מומלצים לטיפול באסטמה מתמשכת של כל חומרת. אצל ילדים בגיל בית הספר בתמיכת טיפול ICS יכול לשלוט בתסמיני אסתמה, להפחית את תדירות החמרות ואשפוזים, לשפר את איכות החיים, לשפר את תפקוד הנשימה החיצוני, מפחית hyperreactivity סימפונות ולהפחית bronchoconstriction במהלך תרגיל. IGKS בקרב ילדים בגיל הגן. הסובלים מאסטמה הסימפונות, מוביל לשיפור משמעותי מבחינה קלינית במצב. כולל שיעורים של יום ושיעול לילה, צפצופים צפצופים, פעילות גופנית, שימוש בתרופות חירום ושימוש במשאבי מערכת הבריאות. Beclomethasone משמש ילדים. Fluticasone. בודאסוניד. השימוש בתרופות אלו במינונים נמוכים הוא בטוח: כאשר מינונים גבוהים יותר, יש לזכור את האפשרות לפתח תופעות לוואי. להפריד בין מנות נמוכות, בינוניות וגבוהות של תרופות המשמשות לטיפול בסיסי.

מינון יומי מחושב של מנות גלוקוקורטיקואידים בשאיפה

התרופה

מינון יומי נמוך, μg

מינון יומי ממוצע, μg

מינון יומי גבוה, μg

מינונים לילדים מתחת לגיל 12 שנים

Beclyomethasone dipropionate 1 '	100-200	> 200-400	400
Budesonid '	100-200	> 200-400	400
פלוטיקסון	100-200	> 200-500	> 500

מינון לילדים מעל 12 שנים

Dipropionate Beclomethasone	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budesonide	200-400	> 400-800	> 800-1600
פלוטיקסון	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC חלק מהתרופות משולבים לטיפול באסטמה [salmeterol + fluticasone (Seretid) ו Formoterol כטיפול + budesonide (Symbicort)]. מספר רב של מחקרים קליניים הראה כי השילוב של אגוניסטים-beta2 ארוך טווח וסטרואידים בשאיפה במינון נמוך נמצא יעיל יותר להגדיל את המינון של זה האחרון. טיפול משולב של salmeterol ו fluticasone (ב משאף אחד) תורם שליטה טובה יותר של אסטמה מאשר אגוניסטים-beta2 ארוך טווח וסטרואידים בשאיפת משאפים נפרדים. על רקע salmeterol טיפול לטווח הארוך fluticasone כמעט כל חולה שני יכול להשיג שליטה מלאה אסטמה (על פי המחקר, שכלל חולים בגילאי 12 שנים ומעלה). רשם שיפור משמעותי את יעילות הטיפול: PSV, FEV1, תדירות התלקחויות, איכות החיים. במקרה שהשימוש במינונים נמוכים של סטרואידים בשאיפה בילדים לא יכול להשיג את השליטה באסתמה. זה מומלץ לעבור לחיות הכנה משולבת, אשר יכולה להיות חלופה טובה להגדיל את המינון של סטרואידים בשאיפה. זו הוצגה במחקר, כפול סמיות פוטנציאלים, רב-מרכזי חדש, אקראי, קבוצות מקבילות של 12 שבועות. שהשווה את היעילות של שילוב של salmeterol ו fluticasone 50/100 UG מנה 2 פעמים ביום, 2 פעמים מינון גבוה יותר של propionate Fluticasone (200 מ"ג 2 פעמים ביום לילדים 4-11 שנים 303 עם תסמיני אסתמה עיקשת למרות הטיפול הקודם מינון נמוך של סטרואידים בשאיפה). נמצא כי שימוש קבוע של שילוב של fluticasone / salmeterol (Seretide) מונע תסמינים משיג השליטה של אסטמה יעילה כמו להכפיל את המינון של סטרואידים בשאיפה. טיפול Seretide מלווה שיפור בולט יותר בתפקוד ריאות וכן להקטין את הצורך בתרופות כדי להקל על הסימפטומים של אסתמה עם סבילות טובה: בקבוצה של בוקר צמיחת Seretide PSV 46% גבוהים יותר ומספר הילדים עם חוסר מוחלט של הצורך "טיפול הצלה" הוא 53% יותר בקבוצה של propionate fluticasone. באמצעות שילוב של Formoterol כטיפול / budesonide בהרכב של המשאף מספק שליטה טובה יותר של תסמיני אסתמה בהשוואת budesonide אחד בחולים שנכשלו בעבר לספק סימפטומים מלאים IGCC.

השפעת IGCC על הצמיחה

אסתמה סימפונית בלתי מבוקרת או חמורה מאטה את הצמיחה של ילדים ומפחיתה את הגידול הכולל בבגרות. אף אחד מהניסויים המבוקר לטווח הארוך לא הראה כל השפעה סטטיסטית או קלינית משמעותית על הצמיחה של הטיפול עם ICSS במינון של 100-200 מיקרוגרם ליום. האטה בצמיחה ליניארית אפשרית עם הממשל לטווח הארוך של כל IGCC במינון גבוה. עם זאת, ילדים עם אסתמה הסימפונות שמקבלים IGKS להשיג צמיחה נורמלית, אם כי לפעמים מאוחר יותר מאשר ילדים אחרים.

השפעה על רקמת העצם

אף אחד מהמחקרים לא הראה עלייה מובהקת סטטיסטית בסיכון לשברים בעצמות אצל ילדים שקיבלו IHCS.

[6], [7], [8], [9], [10]

השפעה על מערכת ההיפותלמוס - יותרת המוח - יותרת המוח

הטיפול ב- IGKS במינון של 200 מיקרוגרם ליום (במונחים של בודיסוניד) אינו מלווה בכל דיכאון משמעותי של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת המוח. עבור מינונים גבוהים יותר, שינויים רלוונטיים קליניים הם גם בדרך כלל לא אופייני.

קנדידיאזיס של הפה

קליש בולט קלינית הוא ציין לעתים נדירות, זה כנראה קשור עם טיפול אנטיביוטי במקביל, מינונים גבוהים של glucocorticoids בשאיפת שכיחות גבוהה של שאיפה. השימוש spacers ו מי פה מפחית את השכיחות של candidiasis.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

תופעות לוואי אחרות

על רקע טיפול בסיסי אנטי דלקתי בסיסי, לא הייתה עלייה בסיכון לקטרקט ושחפת.

אנטוקוניסטים של קולטן לוקוטריאן

תרופות Antileukotriene לספק הגנה חלקית מפני ברון-hospazma שנגרם כתוצאה מפעילות גופנית, בתוך כמה שעות לאחר קבלת הפנים. הוספת טיפול תרופתי antileukotriene במקרה של חוסר היעילות של מינונים נמוכים של סטרואידים בשאיפה מספקת שיפור קליני מתון, כולל ירידה משמעותית סטטיסטי בתדירות החמרות. יעילות קלינית של תרופות לטיפול antileukotriene הוכחה אצל ילדים מעל גיל 5 שנים עם כל החומרות של אסטמה, אך בדרך כלל אלה הם מוצרים נחותים במינונים נמוכים של סטרואידים בשאיפה. תרופות Antileukotriene (zafirlukast, montelukast) יכול לשמש כדי לשפר הטיפול בילדים עם srednetyazholoy ואסתמה במקרים שבהם המחלה נשלטת מספיק משתמשים במינון נמוך של סטרואידים בשאיפה. ביישום של אנטגוניסטים לקולטן leukotriene כטיפול בחולים הסובלים מאסטמה חמורה srednetyazholoy ציין שיפור צנוע בתפקוד הריאות (אצל ילדים 6 שנים ומעלה) ושליטה באסתמה (אצל ילדים 2 ומעלה). Zafirlukast הוא יעיל באופן מתון נגד תפקודי נשימה אצל ילדים 12 שנים ומעלה עם srednetyazholoy ואסתמה חמורה.

קרומונס

לקרומונים יש אפקט אנטי-דלקתי חלש ונחותים יותר באפקטיביות אפילו למינונים נמוכים של IGKS. חומצה Cromoglycic הוא פחות יעיל מאשר IGKS עבור סימפטומים קליניים, תפקוד הנשימה החיצוני, אסתמה הסימפונות מאמץ פיזי, hyperreactivity דרכי הנשימה. טיפול ארוך טווח עם חומצה cromoglycic ב אסתמה הסימפונות אצל ילדים אינו שונה באופן משמעותי פלסבו. Nedocromed, שנקבע לפני התרגיל, יכול להפחית את חומרת ומשך של bronchoconstriction שנגרם על ידי זה. Nedocromil, כמו גם חומצה cromoglycic, הוא פחות יעיל מאשר IGKS. Cromons הם התווית החמרה של אסתמה הסימפונות, כאשר טיפול אינטנסיבי עם bronchodilators של פעולה מהירה נדרשת. התפקיד של cromones בטיפול הבסיסי של אסטמה הסימפונות בילדים מוגבל, במיוחד בגיל הגן, בשל היעדר ראיות האפקטיביות שלהם. המטה-אנליזה שבוצעה בשנת 2000 לא אפשרה להגיע למסקנה חד משמעית לגבי האפקטיביות של חומצה כרומוגליצטית כאמצעי לטיפול בסיסי באסטמה הסימפונית אצל ילדים. ההכנות של קבוצה זו אינן משמשות לטיפול התחלתי באסתמה בינונית וחמורה. השימוש cromones כמו טיפול בסיסי אפשרי בחולים עם שליטה מלאה על הסימפטומים של אסתמה הסימפונות. Cromons לא צריך להיות משולב עם beta2-אדרנומימטיקה ארוכה, שכן השימוש של תרופות אלה ללא IGSC מגדיל את הסיכון למוות מאסטמה.

[18], [19], [20], [21],

תכשירים נגד IgE

נוגדנים ל- IgE הם סוג חדש לגמרי של תרופות המשמשות כיום לשיפור השליטה באסתמה הקשה של אטמוספירה. ב- Omalizumab, את הנחקרים ביותר, התרופה הראשונה ויחידה המומלצת לשימוש בקבוצה זו, שאושרה לטיפול באסתמה מבוקרת אצל מבוגרים וילדים מעל 12 שנים במדינות שונות ברחבי העולם. העלות הגבוהה של טיפול ב- Omalizumab עם וצורך ביקורים חודשיים לרופא עבור ממשל בזריקות מוצדקת בחולים זקוקים אשפוזים חוזרים ונשנים, טיפול רפואי חירום, יישום מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים בשאיפה ו / או מערכתיים.

[22], [23], [24], [25]

מתילקסנטינות מתמשכות

תיאופילין הוא יעיל יותר באופן משמעותי מאשר פלצבו בשליטה על הסימפטומים של אסתמה הסימפונות ושיפור תפקודי הריאות אפילו במינונים מתחת לטווח הטיפולי מומלץ בדרך כלל. עם זאת, השימוש בתיאופילינים לטיפול באסתמה הסימפונית אצל ילדים הוא בעייתי בשל האפשרות להתפרצות מהירה (הפרעות קצב לב, מוות) ועיכוב (הפרעות התנהגותיות, בעיות למידה וכו '). בהקשר זה, השימוש של תיאופילין אפשרי רק תחת שליטה פרמקודינמית קפדנית. (ברוב ההנחיות הקליניות הקיימות לטיפול באסטמה הסימפונית, בארצות הברית השונות, תיאופילין אינו מותר בדרך כלל לשימוש בילדים).

משחק ארוך בטא ₂ -אדרנומימטיקה

סיווג של ביתא ₂ -דרנומימטיקה:

• קצר משחק, מהיר משחק (salbutamol);
• ארוך משחק:
• במהירות גבוהה (formoterol);
• עם התחלה איטית יותר של הפעולה (salmeterol).

Salbutamol הוא "תקן הזהב" להקלה על תסמיני אסתמה במצב "על פי דרישה".

שאיפת בטא-אדרנומימטיקה של פעילות ארוכת טווח

ההכנות של קבוצה זו יעילים לשמירה על השליטה של אסתמה הסימפונות. על בסיס קבוע, הם משמשים רק בשילוב עם IGKS ונקבעו כאשר המינון הראשוני הסטנדרטי של IGCC בשימוש לא מאפשרים שליטה של המחלה להיות מושגת. ההשפעה של תרופות אלו נמשכת 12 שעות.פרמוטרול בצורה של שאיפות יש אפקט טיפולי שלה (הרפיה של השרירים החלקים של הסמפונות) לאחר 3 דקות, ההשפעה המקסימלית מתרחשת 30-60 דקות לאחר שאיפה. Salmeterol מתחיל לפעול לאט יחסית, אפקט משמעותי הוא ציין 10-20 דקות לאחר שאיפה של מנה אחת של 50 מק"ג, והשפעה דומה לזו של salbutamol מתרחשת 30 דקות מאוחר יותר. בגלל התפרצות איטית של פעילות, salmeterol לא צריך להיות prescribed להקלה על תסמינים חריפים של אסתמה הסימפונות. מאז הפעולה של formoterol מתפתח מהר יותר salmeterol, זה מאפשר לנו להשתמש formoterol לא רק למניעה, אלא גם להקלה על תסמינים. עם זאת, על פי ההמלצות של GIN A (2006), beta2-adrenomimetics לטווח ארוך משמשים רק בחולים שכבר מקבלים טיפול תחזוקה קבוע של IHKS.

ילדים סובלים משאיפת בטא-אדרנומימטיקה ארוכת-טווח, אפילו עם שימוש ממושך, ותופעות הלוואי שלהם דומות לאלו של בטא-אדרנומימטיקה קצרת טווח (אם הם מיושמים על פי דרישה). ההכנות של קבוצה זו נקבעו רק יחד עם הטיפול הבסיסי של IHKS, מאז monotherapy עם Beta2-adrenomimetics לטווח ארוך ללא IGKS מגדיל את ההסתברות למוות של חולים! בשל נתונים סותרים על ההשפעה על החמרות של אסתמה הסימפונות, תרופות אלה אינן התרופות של בחירה עבור חולים הדורשים מינוי של שני אמצעי טיפול תחזוקה ועוד.

Oralomimetics ביתא אוראלי של ארוך משחק

סמים של קבוצה זו כוללים לטווח ארוך salbutamol המינון צורות. תרופות אלו יכולות לסייע בשליטה על הסימפטומים הליליים של אסתמה הסימפונות. הם יכולים לשמש בנוסף IGSC אם האחרונים אינם מספקים שליטה נאותה של סימפטומים ליליים במינונים סטנדרטיים. תופעות לוואי אפשריות כוללות גירוי קרדיווסקולרי, חרדה ורעד. בקליניקות ילדים, תרופות אלו משמשות לעיתים נדירות.

תרופות אנטיכולינרגיות

לא ניתן להשתמש באנטיכולינרגיקה בשאיפה לשימוש ארוך טווח (טיפול בסיסי) אצל ילדים עם אסתמה סימפונות.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

גלוקוקורטיקודים מערכתית

למרות העובדה כי בסטרואידים סיסטמיים יעילים נגד אסטמה, אתה חייב לקחת בחשבון את תופעות הלוואי במהלך הטיפול לטווח ארוך, כגון עיכוב של מערכת ההיפותלמוס-היפופיזה-אדרנל, עלייה במשקל הגוף, סוכרת סטרואידים, קטרקט, יתר לחץ דם, פיגור בגדילה, דיכוי חיסוני, אוסטיאופורוזיס, הפרעות נפשיות. בהינתן הסיכון של תופעות לוואי עם שימוש ארוך טווח בסטרואידים דרך הפה המשמשים ילדים עם אסטמה רק במקרה של התלקחויות חמורות, כמו נגד זיהומים ויראליים, וגם בהיעדרה.

אלרגנים ספציפיים immunotherapy

אלרגנים ספציפיים immunotherapy מפחיתה את חומרת הסימפטומים ואת הצורך בתרופות, מפחית hyperreactivity סימפטומים אלרגניים ספציפי ספציפי. מתבצע על ידי אלרגיסט.

[32], [33]

אמצעי טיפול חירום (תכשירים "עזרה ראשונה")

בשאיפת בטא-אדרנומימטיקה של פעולה מהירה (קצר משחק) הם היעילים ביותר של bronchodilators הקיים, הם משמשים תרופות הבחירה לטיפול ברונכוספזם חריפה. לקבוצה זו של תרופות לכלול salbutamol, fenoterol ו terbutaline.

אנטיכולינרגיות משחקות תפקיד מוגבל בטיפול באסטמה הסימפונית בילדים. איפראטרופיום מטא-אנליזה בשילוב עם אגוניסטים beta2 ב החמרה של אסטמה הראו כי השימוש תרופה אנטיכולינרגית ללוות סטטיסטית משמעותית, למרות השיפור המתון של תפקוד הריאות ואת הפחית את הסיכון לאשפוז.

הכנת סיוע חירום לאסתמה הסימפונות

התרופה	מינון	תופעות לוואי	הערות
בטא-אדרנומימטיקה
Salbutamol (DAI)	מנה אחת - 100 mcg; 1-2 שאיפות עד 4 פעמים ביום	טכיקרדיה, רעד, כאב ראש, עצבנות	מומלץ רק במצב "לפי דרישה"
Salbutamol (נפוליזר)	2.5 מ"ג / 2.5 מ"ל
Phenoterol (DAI)	מנה אחת - 100 mcg; 1-2 שאיפות עד 4 פעמים ביום
Fenoterol (פתרון לטיפול בנבוליזר)	1 מ"ג / מ"ל
תרופות אנטיכולינרגיות
Ipratropium bromide (DPI) מגיל 4	1 מנה - 20 mcg; 2-3 שאיפות עד 4 פעמים ביום	יובש קל וטעם לא נעים בפה	בעיקר בשימוש בילדים מתחת לגיל שנתיים
Ipratropium bromide (פתרון עבור nebulization) מאז הלידה	250 מיקרוגרם / מ"ל
תכשירים משולבים
Phenoterol + ipratropia bromide (DAI)	2 שאיפות עד 4 פעמים ביום	טכיקרדיה, רעד של שרירי השלד, כאב ראש, עצבנות, יובש קל וטעם לא נעים בפה	מאופיין על ידי תופעות הלוואי שצוין עבור כל שילוב של תרופות
Fenoterol + ipratropium bromide (פתרון לטיפול בערפול)	1-2 מ"ל
תיאופילין קצר משחק
Aminophylline (euphyllin) בכל צורה במינון	150 מ"ג; > 3 שנים ב 12-24 מ"ג / ק"ג ליום	בחילות, הקאות, כאבי ראש, טכיקרדיה, הפרעות בקצב הלב	נכון לעכשיו, השימוש aminophylline להקלה על תסמיני אסתמה אצל ילדים אינו מוצדק

הערכה של רמת בקרת אסתמה הסימפונות

הערכת מצבו של כל חולה כוללת קביעת כמות הטיפול הנוכחי, מידת היישום של המלצות הרופא ורמת השליטה באסתמה הסימפונות.

שליטה באסטמה הסימפונית היא מושג מורכב, כולל, על פי המלצות GINA, קבוצה של האינדיקטורים הבאים:

• מספר מינימלי או היעדר (פחות מ 2 פרקים בשבוע) של תסמינים יומיומיים של אסתמה הסימפונות;
• היעדר הגבלות בפעילות היומיומית והמאמץ הפיזי;
• היעדר סימפטומים הליליים והתעוררות עקב אסתמה הסימפונות;
• מינימום צורך או חוסר צורך (פחות מ 2 פרקים בשבוע) ב ברונכודילטורים קצר טווח;
• נורמלי או כמעט נורמלי פונקציה ריאות;
• היעדר החמרות של אסתמה הסימפונות.

לדברי GINA (2006) שלוש רמות הן מבוקר, נשלט חלקית, נשלט חלקית אסטמה הסימפונות.

כיום פותחו מספר כלים להערכה משולבת. אחד מהם - מבחן שליטת אסטמה אצל ילדים (ילדות אסטמה פיקוח המבחן) - שאלון תוקף, המאפשר הרופא והחולה (ההורה) כדי להעריך את החומרה במהירות של גילויי אסטמה והצורך להגדיל את כושר טיפול.

נתוני הספרות הקיימים על הטיפול באסטמה הסימפונית בקרב ילדים בני 5 שנים ומטה אינם מאפשרים מתן המלצות מפורטות. IGKS - תרופות עם ההשפעות המאושרות ביותר בקבוצת גיל זו; מינון נמוך של IHRS מומלץ בשלב השני כאמצעי לטיפול בתחזוקה ראשונית.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

טיפול באסתמה הסימפונות, שמטרתו לשמור על שליטה

הבחירה של תרופות תלוי ברמה הנוכחית של בקרת אסתמה וטיפול הנוכחי. לכן, אם הטיפול אינו מספק שליטה על אסתמה הסימפונות, יש צורך להגדיל את כמות הטיפול (לעבור לשלב גבוה יותר) עד שליטה מושגת. אם זה נמשך 3 חודשים או יותר, ירידה בהיקף הטיפול תחזוקה אפשרי על מנת להשיג את נפח מינימלי ואת המינונים הנמוכים ביותר של תרופות מספיק כדי לשמור על שליטה. במקרה של שליטת אסטמה חלקית צריך לשקול את האפשרות של הגדלת נפח הטיפול לאור גישות יעילות יותר לטיפול (כמו למשל האפשרות של מינוני הגדלה או התוספת של תרופות אחרות), בטיחות, עלות, ואת שביעות הרצון של המטופל השיג את רמת השליטה.

שלב הטיפול מכוון להשגת שליטה באסטמה הסימפונית (בהתבסס על הנחיות GINA, 2006)

רוב התרופות המשמשות באסתמה הסימפונית מאופיינות ביחסי תועלת / סיכון טובים יחסית לאמצעים לטיפול במחלות כרוניות אחרות. כל שלב כולל אפשרויות טיפול שיכולות לשמש חלופות בבחירת טיפול תומך לאסתמה הסימפונות, למרות שהן אינן זהות באפקטיביות. נפח הטיפול עולה משלב 2 לשלב 5; אם כי בשלב 5, בחירת הטיפול תלויה גם בזמינות ובטיחות של תרופות. מרבית חולים עם תסמינים של אסתמה עיקשת לא מקבלים בעבר טיפול ותחזוקה צריך להתחיל אותו משלב 2. אם הביטויים הקליניים של אסטמה בבדיקה הראשונית בולטים מאוד ומצביעים על חוסר השליטה, טיפול הוא יזם עם צעד 3.

התכתבות שלבי הטיפול למאפיינים הקליניים של אסתמה הסימפונות

שלבי הטיפול	מאפיינים קליניים של חולים
שלב 1	לטווח קצר (עד כמה שעות) תסמינים של אסתמה הסימפונות במהלך היום (שיעול, צפצופים, קוצר נשימה המתרחשים פעמיים בשבוע) או סימפטומים ליליים נדירים יותר. בתקופת הביניים אין תופעות של אסתמה והתעוררויות ליליות, תפקוד הריאות נמצא בגבולות הנורמליים. PSV <80% מהערכים הנכונים
שלב 2	תסמינים של אסתמה הסימפונות לעתים קרובות יותר 1 פעם בשבוע, אבל פחות פעמים 1 8 ימים. החמרות יכולות לשבש את פעילות החולה ואת השינה בלילה. הסימפטומים הליליים הם לעתים קרובות יותר מאשר 2 פעמים בחודש. פרמטרים פונקציונליים של נשימה חיצונית בתוך גבולות הנורמה. בתקופה interictal אין תסמינים של אסתמה הסימפונות ואת התעוררויות ליליות, סובלנות של פעילות גופנית לא מצטמצם. PSV> 80% מהערכים הנכונים
שלב 3	הסימפטומים של אסתמה הסימפונות הם ציינו מדי יום. החמרות משבשות את הפעילות הגופנית של הילד ושינה בלילה. הסימפטומים הליליים מתרחשים יותר מפעם בשבוע. בתקופה האינטיקטית, מופיעים סימפטומים אפיזודיים, נמשכים השינויים בתפקוד הנשימה החיצונית. ניתן לצמצם את הסבילות של הפעילות הגופנית. PSV 60-80% מן הערכים הנכונים
שלב 4	תכופים (מספר פעמים בשבוע או מדי יום, מספר פעמים ביום) את המראה של סימפטומים של אסתמה הסימפונות, התקפות לילה תכופים של מחנק. התפשטות תכופים של המחלה (1 כל 1-2 חודשים). הגבלת הפעילות הגופנית והליקוי המובהק של תפקוד הנשימה החיצונית. בתקופה של רמיסיה, התופעות הקליניות והפונקציונליות של חסימת הסימפונות נמשכות. PSV <60% מהערכים הנדרשים
שלב 5	יומי יומי ולילה סימפטומים, מספר פעמים ביום. הגבלה חמורה של פעילות גופנית. הפרות בולטות של תפקוד הריאה. התדרדרות תכופה (פעם בחודש ויותר). בתקופה של רמיסיה, התופעות הקליניות והפונקציונאליות של חסימת הסימפונות נמשכות. PSV <60% מהערכים הנדרשים

בכל שלב של הטיפול, חולים צריכים להשתמש בסמים כדי להקל על הסימפטומים של אסתמה הסימפונות (ברונכודילטים מהירה).

עם זאת, השימוש הרגיל שלהם הוא אחד הסימנים של אסתמה הסימפונות בלתי מבוקרת, המציין את הצורך להגדיל את כמות הטיפול תחזוקה. לכן צמצום או היעדר הצורך בטיפול חירום הוא מטרה חשובה וקריטריון של יעילות הטיפול.

שלב 1 - שימוש בסמים כדי להקל על הסימפטומים לפי הצורך, הוא רק עבור חולים שלא קיבלו טיפול תחזוקה. במקרה של הופעת שכיחות יותר של סימפטומים או הרעה מזדמנת, מטופלים מוצגים טיפול אחזקה רגיל (ראה שלב 2 ומעלה) בנוסף לתרופות כדי להקל על הסימפטומים לפי הצורך.

צעדים 2-5 כוללים שילוב של התרופה להקלה על הסימפטומים (לפי הצורך) עם טיפול תחזוקה שוטף. כתרופה תומכת ראשונית לאסתמה הסימפונית בחולים בכל גיל בשלב 2, IGHS מומלץ במינון נמוך. חלופות הן בשאיפה אנטיכולינרגית בשאפתן, בטא-אטלנרגיות אוראליות קצרות טווח, או תיאופילין קצרת טווח. עם זאת, תרופות אלה מאופיינות על ידי התחלה איטית יותר של פעילות שכיחות גבוהה יותר של תופעות לוואי.

בשלב 3 לייעד את השילוב במינון נמוך של glucocorticosteroids בשאיפה עם אגוניסטים-beta2 בשאיפה בצורה ארוכה טווח של שילוב קבוע. בשל ההשפעה הנוספת של הטיפול המשולב, לחולים יש בדרך כלל מינון נמוך של IGKS; עלייה במינון IHKS נחוצה רק עבור חולים שלא היה להם שליטה על אסתמה הסימפונות לאחר 3-4 חודשים של טיפול. ממחקר עולה כי אגוניסטים beta2 Formoterol כטיפול ארוך פעולה, מאופיינת ההתחלה מהירה של פעילות כאשר נעשה כטיפול יחיד או בשילוב קבוע עם budesonide, לא פחות יעיל להקלה על ביטויים חריפים של אסטמה מ-אגוניסטים beta2 קצר טווח. עם זאת, טיפול ממותרפיה Formoterol להקלה על תסמינים לא מומלץ, ותרופה זו משמשת תמיד רק עם IGKS. בכל הילדים, במיוחד בגיל 5 שנים ומעלה, הטיפול המשולב נלמד במידה פחותה מאשר במבוגרים. עם זאת, מחקר שנערך לאחרונה הראה כי תוספת של beta2-adrenomimetics ארוך טווח יעיל יותר מאשר להגדיל את המינון של IGKS. האפשרות השנייה היא להגדיל את המינון של IGKS ממוצעים. מטופלים בכל הגילים, מדיום הקבלה, או סטרואידים בשאיפה במינון גבוה ידי metering במשאף התרסיס מומלץ שימוש spacer לשיפור תרופה ניתן בדרך הנשימה, להקטין את הסיכון של תופעות לוואי לוע תחתונות ו ספיגה סיסטמית של התרופה. עוד התגלמות חלופית לטיפול בשלב 3 - השילוב של מינון נמוך של glucocorticosteroids בשאיפה עם antileukotriene סמים אשר במקום ניתן להקצות מנה קטנה של תאופילין מתמשכת שחרורו. אפשרויות טיפול אלה לא נחקרו בקרב ילדים בני 5 שנים ומטה.

הבחירה של תרופות בשלב 4 תלויה במינויים הקודמים בצעדים 2 ו -3. עם זאת, סדר הוספת כספים נוספים צריך להתבסס על ראיות לאפקט ההשוואתי שלהם המתקבל במחקרים קליניים. במידת האפשר, מטופלים שלא השיגו בקרת אסתמה הסימפונות בשלב 3 יופנו למומחה למטרת אבחון של אבחנות חלופיות ו / או אסתמה סימפונית שקשה לטפל בה. הגישה המועדפת לטיפול בשלב 4 היא שימוש בשילוב של גלוקוקורטיקואידים במינון בינוני או גבוה עם Beta2-adrenomimetics בשאיפה ממושכת. שימוש ארוך ב- IGSC במינונים גבוהים מלווה בסיכון מוגבר לתופעות לוואי.

טיפול בשלב 5 הוא הכרחי עבור חולים שאינם משיגים את האפקט בעת שימוש במינונים גבוהים של IGKS בשילוב עם beta2-adrenomimetics ארוכי טווח ותרופות אחרות לטיפול תחזוקה. הוספת glucocorticoid אוראלי לתרופות אחרות לטיפול תחזוקה יכול להגדיל את האפקט, אבל זה מלווה תופעות חמורות לא רצויות. יש להזהיר את המטופל לגבי הסיכון לתופעות לוואי; גם יש צורך לשקול את האפשרות של כל חלופות אחרות לטיפול באסתמה הסימפונות.

אם השליטה באסטמה הסימפונית מושגת על רקע של טיפול בסיסי עם שילוב של IGKS ו- beta2-adrenomimetic של פעילות ארוכת טווח ומתוחזקת במשך שלושה חודשים לפחות, ניתן להקטין בהדרגה את נפח הטיפול. זה צריך להתחיל עם ירידה במינון של IHCS על ידי לא יותר מ 50% בתוך 3 חודשים עם המשך הטיפול עם beta2-adrenomimetic לטווח ארוך. תוך שמירה על שליטה מלאה על רקע השימוש במינונים נמוכים של IGKS ואגוניסטים בטא ארוכי טווח 2 פעמים ביום, יש צורך לבטל את האחרון ולהמשיך את השימוש IGKS. השגת שליטה על kromonah אינה דורשת הפחתת המינון שלהם.

תכנית נוספת להקטנת נפח הטיפול הבסיסי בחולים המקבלים בטא-אגוניסטים ארוכי טווח ו- IGKS כוללת את ביטול הראשון בשלב הראשון עם המשך הטיפול החד-גליקוקורטיקואידי במינון שנמצא בשילוב קבוע. לאחר מכן, כמות IGKS מופחת בהדרגה על ידי לא יותר מ 50% בתוך 3 חודשים, ובלבד שליטה מלאה על אסתמה הסימפונות נשאר.

מונותרפיה עם בטא-אגוניסטים ארוכים ללא IGCC אינה מקובלת. שכן ניתן להגדיל את הסיכון למוות של חולים עם אסתמה הסימפונות. טיפול תומך הופסק אם שליטה מלאה על אסתמה הסימפונות נמשכת עם מינון מינימלי של תרופות אנטי דלקתיות ולא הישנות של תסמינים בתוך שנה אחת.

עם ירידה בהיקף הטיפול האנטי דלקתי, יש לקחת בחשבון את ספקטרום הרגישות של החולים לאלרגנים. לדוגמה, לפני עונת הפריחה בחולים עם אסתמה סימפונות ואבקת הסימפונות, אסור בהחלט להפחית את המינון של התרופות הבסיסיות בשימוש, להפך, יש להגדיל את היקף הטיפול בתקופה זו.

עלייה בהיקף הטיפול בתגובה לאובדן שליטה על אסתמה הסימפונות

ההפסד נפח במהלך טיפול שליטת ואסתמה (העלייה בתדירות וחומרת סימפטומי אסטמה, דרישות beta2-אגוניסטים בשאיפה במשך 1-2 ימים, ירידה בזרימת שיא או סובלנות תרגיל חמרה) חייב להיות מוגבר. נפח הטיפול באסתמה הסימפונית מוסדר למשך שנה אחת בהתאם למגוון הרגישות של אלרגנים סיבתיים. עבור בצקת בחולים עם הפרעות נתקלו חסימת סימפונות אסתמה אקוטית באמצעות שילוב של סימפונות בטא 2 אגוניסטים, אנטיכולינרגיות, methylxanthines) ותרופות בסטרואידים. העדפה ניתנת טפסים משלוח שאיפה, המאפשר להשיג השפעה מהירה עם השפעה מינימלית מוחלטת על הגוף של התינוק.

ההמלצות קיימות לצמצום מינונים של תרופות שונות לטיפול בסיסי יכולה להיות בעל רמה גבוהה מספיק של LE (רצוי B), אך הם מבוססים על נתונים ממחקרים שהעריכו פרמטרים קליניים בלבד (סימפטומים, FEV1) ללא הגדרת אפקט נפח טיפול מופחת על פעילות דלקתית ומבני שינויים באסתמה. לפיכך, המלצות להקטנת כמות הטיפול דורשות מחקר נוסף שמטרתו להעריך את התהליכים שבבסיס המחלה, ולא רק ביטוי קליני.

הצורך בתחזוקה ממושכת של טיפול משולב של אסתמה הסימפונות אושר במחקר על היעילות של משטרי פרמקולוגיים שונים. במהלך השנה הראשונה נערך מחקר אקראי כפול סמיות, ולאחר מכן את 2 השנים הקרובות - פתוח, כמו בפועל קליני קרוב. חולים שטופלו salmeterol + fluticasone (Seretid, 50/250 מ"ג 2 פעמים ביום) במשך 3 פעמים בתדירות נמוכה יותר יהיה צורך להגדיל את היקף הטיפול מאשר קבוצות החולים באמצעות מצבי propionate Fluticasone (250 מ"ג 2 פעמים ביום) ו salmeterol (50 mcg 2 פעמים ביום). השימוש של הטיפול המשולב לעומת ירידה משמעותית התקפי אסתמה, לשפר הסימפונות חסימה וצמצום של ותגובתיות יתר של הסימפונות בהשוואה לחולים שקיבלו כל אחת מהתרופות בנפרד. לאחר 3 שנים, שליטה מלאה באסטמה הושגה ב -71% מהחולים שטופלו בסרוטיד ו -46% שקיבלו פרוטונים של Fluticasone. בכל התצפיות נקבעה סבילות טובה של התרופות הנלמדות. במחקר זה, בפעם הראשונה בחולים מבוגרים, הוכח לראשונה כי ההישג של בקרת אסתמה הסימפונות ברוב החולים עם טיפול ארוך טווח עם סרוטיד אפשרי.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

ניהול של חולים, שמטרתם השגת שליטה על אסתמה הסימפונות

מטרת הטיפול באסתמה הסימפונות היא להשיג ולשמור על השליטה על הביטויים הקליניים של המחלה. בעזרת טיפול רפואי שפותחה על ידי רופא בשיתוף עם המטופל ובני משפחתו, מטרה זו יכולה להיות מושגת ברוב החולים. בהתאם לרמת השליטה הנוכחית, כל חולה מקבל טיפול המתאים לאחד מחמשת "שלבי הטיפול"; בתהליך זה מוערכים ומתוקנים באופן שוטף על בסיס שינויים ברמת השליטה באסתמה.

מחזור הטיפול כולו כולל:

• הערכה של רמת השליטה באסטמה הסימפונות;
• טיפול שמטרתו להשיג אותו;
• טיפול כדי לשמור על שליטה.

חינוך לחולים

החינוך הוא מרכיב הכרחי וחשוב של תוכנית משולבת לטיפול בילדים עם אסתמה הסימפונות, משמעות הדבר היא הקמת שותפות בין החולה, משפחתו ועובד רפואי. הבנה הדדית טובה חשובה מאוד כבסיס לחשיפה נוספת לטיפול (תאימות).

משימות של תוכניות חינוכיות:

• ידיעה על הצורך בפעילויות חיסול;
• הכשרה בשימוש בתרופות;
• ליידע על יסודות הטיפול;
• הכשרה במעקב אחר הסימפטומים של המחלה, pyclofometry (בילדים מעל גיל 5 שנים), שמירה על יומן של שליטה עצמית;
• אוסף של תוכנית פעולה אינדיבידואלית להחמרת המצב.

פרוגנוזה לאסטמה הסימפונות

אצל ילדים עם מקרים חוזרים ונשנים של צפצופים ברקע של זיהום ויראלי חריף עם שום סימנים של היסטוריה משפחתית של מחלות אטופיה ו דרמטיטיס, התסמינים בדרך כלל נעלמים בגיל הרך, ואסתמה יפסיקו להתרחש, אם כי זה אפשרי לשימור שינויים מינימליים בתפקוד הריאות וכן hyperreactivity הסימפונות. אם אתם חווים צפצופים בילדות מוקדמת (עד 2 שנים), ללא תסמינים אחרים של סבירות אטופיה משפחתית שהם יישמרו ומאוחר יותר בחיים, הוא לא גבוה. בילדים צעירים עם פרקים תכופים של צפצופים, אסטמה הסימפונות בהיסטוריה משפחתית וגילויי atopy, הסיכון לפתח אסטמה הסימפונות בגיל 6 שנים גדל באופן משמעותי. מין זכר הוא גורם סיכון להתפתחות אסתמה הסימפונות בתקופה prewbertal, אבל יש סבירות גבוהה כי אסתמה הסימפונות ייעלם עם הגיע לבגרות. מין נקבה הוא גורם סיכון להתמדה של אסתמה הסימפונות בבגרות.