אבחון אסתמה ברונכיאלית אצל ילדים

עבור תלונות אופייניות של מטופלים, נעשה שימוש באלגוריתם ספציפי לאבחון אסתמה של הסימפונות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

היסטוריה ובדיקה גופנית

הסבירות לאסתמה של הסימפונות עולה אם ההיסטוריה הרפואית כוללת:

• דלקת עור אטופית;
• דלקת רינו-ג'ונקונטיביטיס אלרגית;
• היסטוריה משפחתית עמוסה של אסתמה או מחלות אטופיות אחרות.

לעיתים קרובות ניתן להניח כי אבחנה של אסתמה ברונכיאלית מתרחשת אם לחולה יש את התסמינים הבאים:

• אפיזודות של קוצר נשימה;
• צפצופים;
• שיעול שמתעצם בעיקר בלילה או בשעות הבוקר המוקדמות;
• גודש בחזה.

הופעה או עלייה בתסמינים של אסתמה ברונכיאלית:

• לאחר אירועים של מגע עם אלרגנים (מגע עם בעלי חיים, קרדית אבק הבית, אלרגנים לאבקת אבקנים);
• בלילה ובשעות הבוקר המוקדמות;
• במגע עם גורמים מעוררים (תרסיסים כימיים, עשן טבק, ריחות חזקים);
• כאשר טמפרטורת הסביבה משתנה;
• עבור כל מחלה זיהומית חריפה של דרכי הנשימה;
• תחת לחץ רגשי חזק;
• במהלך מאמץ פיזי (מטופלים מציינים תסמינים אופייניים של אסתמה או לעיתים שיעול ממושך, המופיע בדרך כלל 5-10 דקות לאחר הפסקת האימון, לעיתים רחוקות במהלך האימון, אשר חולף מעצמו תוך 30-45 דקות).

במהלך הבדיקה, יש לשים לב לסימנים הבאים האופייניים לאסתמה של הסימפונות:

• קוֹצֶר נְשִׁימָה;
• צורה אמפיזמטית של החזה;
• תנוחה מאולצת;
• צפצופים רחוקים.

בכלי הקשה, צליל כלי הקשה דמוי קופסה אפשרי.

במהלך האזנה, מזוהים נשיפה ממושכת או צפצופים, אשר עשויים להיעדר במהלך נשימה רגילה ולהיות מזוהים רק במהלך נשיפה מאולצת.

יש לקחת בחשבון שבשל השונות של האסתמה, ייתכן שהביטויים של המחלה נעדרים, דבר שאינו שולל אסתמה. אצל ילדים מתחת לגיל 5, אבחנת האסתמה מבוססת בעיקר על נתוני אנמנזה ותוצאות בדיקה קלינית (אך לא תפקודית) (ברוב מרפאות הילדים אין ציוד מדויק כזה). אצל תינוקות שעברו שלושה או יותר אירועים של צפצופים הקשורים לפעולת טריגרים, בנוכחות אטופיק דרמטיטיס ו/או נזלת אלרגית, אאוזינופיליה בדם, יש לחשוד באסתמה, לבצע בדיקה ואבחנה מבדלת.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

אבחון מעבדתי ואינסטרומנטלי של אסתמה הסימפונות

ספירומטריה

אצל ילדים מעל גיל 5, יש צורך להעריך את תפקוד הנשימה החיצונית. ספירומטריה מאפשרת להעריך את מידת החסימה, את ההפיכות שלה ואת השונות שלה, כמו גם את חומרת המחלה. עם זאת, ספירומטריה מאפשרת להעריך את מצבו של הילד רק בזמן הבדיקה. בעת הערכת ה-FEV1 _{והקיבולת} החיונית הכפויה (FVC), חשוב להתמקד באינדיקטורים המתאימים שהתקבלו במהלך מחקרי אוכלוסייה אשר לוקחים בחשבון מאפיינים אתניים, מין, גיל וגובה.

לפיכך, נבדקים האינדיקטורים הבאים:

• OFV;
• ערך מסחרי (FVC);
• יחס FEV1/FVC;
• הפיכות של חסימה ברונכיאלית - עלייה ב-FEV1 בלפחות 12% (או 200 מ"ל) לאחר שאיפת סלבוטמול או בתגובה לניסוי של גלוקוקורטיקוסטרואידים.

מדידת זרימה שיא

מדידת שיא זרימת הדם (PEF) היא שיטה חשובה לאבחון ומעקב אחר הטיפול באסתמה הסימפונית. הדגמים העדכניים ביותר של מדי שיא זרימת הדם הם זולים יחסית, ניידים, עשויים מפלסטיק ואידיאליים לשימוש על ידי חולים מעל גיל 5 בבית לצורך הערכה יומית של מהלך האסתמה הסימפונית. בעת ניתוח מדדי PEF בילדים, משתמשים בנומוגרמות מיוחדות, אך ניטור יומי של PEF במשך 2-3 שבועות הוא אינפורמטיבי יותר כדי לקבוע את המדד האינדיבידואלי הטוב ביותר. PEF נמדד בבוקר (בדרך כלל המדד הנמוך ביותר) לפני שאיפת מרחיבי סימפונות, אם הילד מקבל אותם, ובערב לפני השינה (בדרך כלל המדד הגבוה ביותר). מילוי יומני ניטור עצמי על ידי המטופל עם רישום יומי של תסמינים ותוצאות PEF ממלא תפקיד חשוב באסטרטגיית הטיפול באסתמה הסימפונית. ניטור PEF יכול להיות אינפורמטיבי לקביעת תסמינים מוקדמים של החמרה של המחלה. וריאציה יומית בערכי PEF של יותר מ-20% נחשבת לסימן אבחוני של אסתמה הסימפונית, וגודל הסטיות הוא ביחס ישר לחומרת המחלה. תוצאות מדידת שיא הזרימה תומכות באבחון אסתמה של הסימפונות אם רמת ה-PEF עולה ב-15% לפחות לאחר שאיפת מרחיב סימפונות או עם מתן ניסיוני של גלוקוקורטיקואידים.

לכן, חשוב להעריך:

• השונות היומית של ה-PSV (ההפרש בין הערכים המקסימליים והמינימליים במהלך היום, מבוטא כאחוז מה-PSV היומי הממוצע וממוצע על פני 1-2 שבועות);
• הערך המינימלי של PSV למשך שבוע אחד (נמדד בבוקר לפני נטילת מרחיב הסימפונות) כאחוז מהערך הטוב ביותר לאותה תקופה (מינימום/מקסימום).

גילוי תגובתיות יתר של דרכי הנשימה

בחולים עם תסמינים אופייניים לאסתמה אך עם בדיקות תפקודי ריאות תקינות, בדיקת מאמץ דרכי הנשימה עשויה לסייע באבחון אסתמה.

אצל חלק מהילדים, תסמיני אסתמה נגרמות רק על ידי פעילות גופנית. בקבוצה זו, בדיקת מאמץ (פרוטוקול ריצה של 6 דקות) מועילה. שימוש בשיטת בדיקה זו בשילוב עם קביעת FEV1 או PSV יכול להיות שימושי לאבחון מדויק של אסתמה.

כדי לזהות תגובתיות יתר של הסימפונות, ניתן להשתמש בבדיקה עם מתכולין או היסטמין. ברפואת ילדים, הם נקבעים לעיתים רחוקות ביותר (בעיקר אצל מתבגרים), בזהירות רבה, בהתאם להתוויות מיוחדות. באבחון אסתמה של הסימפונות, לבדיקות אלו יש רגישות גבוהה, אך ספציפיות נמוכה.

אבחון אלרגולוגי ספציפי מתבצע על ידי אלרגולוגים/אימונולוגים במוסדות (מחלקות/משרדים) ייעודיים.

בדיקה אלרגולוגית היא חובה לכל החולים עם אסתמה, והיא כוללת: איסוף אנמנזה אלרגולוגית, בדיקת עור, קביעת רמת IgE כוללת (ו-IgE ספציפי במקרים בהם בדיקת עור אינה אפשרית).

בדיקות עור עם אלרגנים וקביעת רמות IgE ספציפיות בסרום מסייעות בזיהוי האופי האלרגי של המחלה, זיהוי אלרגנים סיבתיים, על סמך אלו מומלצת בקרה מתאימה של גורמים סביבתיים (משטר אלימינציה) ומפותחים משטרי אימונותרפיה ספציפיים.

קביעה לא פולשנית של סמני דלקת בדרכי הנשימה (שיטות אבחון נוספות):

• בדיקת כיח, המיוצר באופן ספונטני או מושרה על ידי שאיפת תמיסת נתרן כלורי היפרטונית, לאיתור תאים דלקתיים (אאוזינופילים או נויטרופילים);
• קביעת רמת תחמוצת החנקן (NO) ופחמן חד-חמצני (FeCO) באוויר הננשף.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

קביעת חומרת החמרות אסתמה ברונכיאלית ואינדיקציות לאשפוז במהלך החמרות

קביעת חומרת החמרות אסתמה הסימפונות

מַד	החמרה קלה	החמרה בינונית עד חמורה	החמרה חמורה	דום נשימה הוא בלתי נמנע
קוֹצֶר נְשִׁימָה	בזמן הליכה; יכול לשכב	בזמן דיבור; הבכי שקט וקצר יותר, קושי באכילה; מעדיף לשבת	במנוחה; מפסיק לאכול; יושב נשען קדימה
נְאוּם	מבצעים	ביטויים בודדים	מילים בודדות
רמת ערנות	אולי מתרגש	בדרך כלל מתרגש	בדרך כלל מתרגש	במצב עייפות או מבולבל
נכס נוכחי (NPV)	מוּגדָל	מוּגדָל	גבוה (מעל 30 לדקה)	נשימה פרדוקסלית
קולות צפצופים	לְמַתֵן	בְּקוֹל רָם	בדרך כלל רועש	אַף לֹא אֶחָד
קצב הלב	<100/דקה	100-120 לדקה	>120 לדקה	ברדיקרדיה
פ.ס.וו.	>80%	60-80%	<60%
PaCO2	בדרך כלל אין צורך למדוד	>60 מ"מ כספית	<60 מ"מ כספית
PaCO2	<45 מ"מ כספית	<45 מ"מ כספית	>45 מ"מ כספית
SaO2	>95%	91-95%	<90%
דופק פרדוקסלי	נעדר, <10 מ"מ כספית	אפשרי, 10-25 מ"מ כספית.	לעיתים קרובות, 20-40 מ"מ כספית.	היעדרות מעידה על עייפות של שרירי הנשימה
השתתפות שרירים נלווים בפעולת הנשימה, נסיגת הגושים העל-בריחיים	בדרך כלל לא	בדרך כלל יש	בדרך כלל יש	תנועות פרדוקסליות של בית החזה ודופן הבטן

קצב נשימה תקין אצל ילדים:

• יותר מחודשיים - <60 לדקה;
• 2-12 חודשים - <50 לדקה;
• 1-5 שנים - <40 לדקה;
• 6-8 שנים - פחות מ-30 לדקה.

דופק תקין אצל ילדים:

• 2-12 חודשים - <160 לדקה;
• 1-2 שנים - <120 לדקה:
• 2-8 שנים - <110 לדקה.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

אבחנה מבדלת של אסתמה ברונכיאלית

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

ילדים צעירים

אבחון אסתמה ברונכיאלית בילדים צעירים קשה עקב מגבלות גיל על השימוש במערך של אמצעי אבחון. הוא מבוסס בעיקר על סימנים קליניים, הערכת תסמינים ונתוני בדיקה גופנית.

ישנם שלושה סוגים של צפצופים בהיסטוריה של ילדים צעירים:

• צפצופים מוקדמים חולפים מתרחשים בשלוש השנים הראשונות לחיים וקשורים לפגים ולעישון הורים (אם כי ישנן עדויות לכך שדיספלזיה ברונכופולמונרית של פגות היא גורם מנבא לאסטמה בילדות; Eliezer Seguerra et al., 2006).
• צפצופים מתמשכים עם התחלה מוקדמת קשורים לזיהומים ויראליים נשימתיים חריפים (אצל ילדים מתחת לגיל שנתיים - זיהום נגיף סינסיטיאלי נשימתי) בהיעדר סימני אטופיה אצל ילדים.
• צפצופים עם אסתמה מאוחרת קיימים לאורך כל הילדות ונמשכים גם בבגרות אצל חולים עם היסטוריה של אטופיה.

קריטריונים קליניים לאבחון מבדל של אסתמה ברונכיאלית ותסמינים חסימתיים על רקע זיהום נשימתי חריף אצל ילדים צעירים

שלטים	אסתמה ברונכיאלית	תסמיני חסימה ב-ARI
גִיל	מעל גיל שנה וחצי	מתחת לגיל שנה
הופעת תסמונת ברונכו-חסימתית	במגע עם אלרגן ו/או ביום הראשון של מגע עם אלרגנים	אין קשר למגע עם אלרגנים, התסמינים מופיעים ביום השלישי של זיהום אוויר ואילך.
משך פרקים של תסמונת ברונכו-חסימתית על רקע ARI	1-2 ימים	3-4 ימים או יותר
הישנות של תסמונת ברונכו-חסימתית	2 פעמים או יותר	בפעם הראשונה
נטל תורשתי של מחלות אלרגיות	לֶאֱכוֹל	לֹא
כולל אסתמה ברונכיאלית מצד האם	לֶאֱכוֹל	לֹא
היסטוריה של תגובות אלרגיות מיידיות למזון, תרופות או חיסונים	לֶאֱכוֹל	לֹא
עומס אנטיגנים ביתי מוגזם, נוכחות לחות, עובש במגורים	לֶאֱכוֹל	לֹא

אם אירועי צפצופים מופיעים שוב ושוב, יש לשלול את המחלות הבאות:

• שאיפת גוף זר;
• סיסטיק פיברוזיס;
• דיספלזיה ברונכופולמונרית;
• פגמים התפתחותיים הגורמים להיצרות דרכי הנשימה התוך-בית החזה;
• תסמונת דיסקינזיה רירית ראשונית;
• מום לב מולד;
• ריפלוקס גסטרו-ושט;
• רינוסינוסיטיס כרונית;
• שַׁחֶפֶת;
• ליקויים חיסוניים.

ילדים גדולים יותר

בחולים מבוגרים, יש צורך באבחנה מבדלת של אסתמה במחלות הבאות:

• חסימה בדרכי הנשימה העליונות (פפילומטוזיס נשימתי);
• שאיפה של גופים זרים;
• שַׁחֶפֶת;
• תסמונת היפרונטילציה והתקפי פאניקה;
• מחלות ריאה חסימתיות אחרות;
• תפקוד לקוי של מיתרי הקול;
• מחלות ריאה לא חסימתיות (למשל, נגעים מפושטים של פרנכימה של הריאה);
• עיוות חמור של החזה עם דחיסה של הסמפונות;
• מומי לב גודשים;
• טרכיאומלציה או ברונכומלציה.

אם מופיעים התסמינים הבאים, יש צורך לחשוד במחלה שאינה אסתמה של הסימפונות.

• נתוני אנמנזה:
  • תפקוד נוירולוגי לקוי בתקופת היילוד;
  • חוסר השפעה משימוש במרחיבי סימפונות;
  • צפצופים הקשורים להאכלה או הקאות;
  • קושי בבליעה ו/או הקאות חוזרות ונשנות;
  • שִׁלשׁוּל;
  • עלייה ירודה במשקל;
  • הצורך המתמשך בטיפול בחמצן במשך יותר משבוע לאחר החמרה של המחלה.
• נתונים פיזיים:
  • עיוות של האצבעות בצורת "מקלות תוף";
  • אוושות לב;
  • סטרידור:
  • שינויים מוקדיים בריאות:
  • קרפיטוס בהאזנה:
  • כִּחָלוֹן.
• תוצאות מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים:
  • שינויים מוקדיים או חודרים בצילום רנטגן של החזה:
  • אֲנֶמִיָה:
  • חסימה בלתי הפיכה של דרכי הנשימה;
  • היפוקסמיה.