פיתול של גבעול הגידול השחלות

גידולים במבנים היסטולוגיים שונים (אפיתל, סטרומה של חוט המין, טרטומות) שאינם מאוחים עם איברים סמוכים ובעלי גבעול מובחן עלולים להיות נתונים לפיתול גבעול. ככלל, מדובר בגידולים שפירים וגבוליים, אך גם גידולים ממאירים עלולים להופיע.

פיתול של הפדיקל האנטומי ו/או הכירורגי של גידול בשחלות (כאשר מתרחש פיתול, החצוצרה, לעתים רחוקות יותר האומנטום, לולאות מעיים כלולים בתצורות אלה) מלווה בהתפתחות של הפרעה חריפה של תזונת הגידול והתפתחות מהירה של תהליכים נמקיים.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בטן "אקוטית" בפרקטיקה גינקולוגית עשויה להיות תוצאה של פיתול של המסנטריום של חצוצרה ושחלה שעברו שינוי פתולוגי או שלא השתנו. אך לעתים קרובות הרבה יותר, מתרחש פיתול של גבעול הגידול (ציסטומה) או היווצרות דמוית גידול, שלעתים קרובות עצירה, (ציסטה) של השחלה. סיבוך זה נצפה ב-10-20% מהמטופלות עם הפתולוגיה שצוינה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורם ל פיתול גזע גידול בשחלות

פיתול של גידול השחלות או גבעול הציסטה עשוי להיות קשור לשינוי במנח הגוף, לחץ פיזי, תנועה מוגברת של המעי, גלישת שלפוחית השתן, מעבר ציסטה מהאגן לחלל הבטן, או גבעול ציסטה ארוך ונייד. עלייה בלחץ הדם בוורידים של גבעול הציסטה והציסטה או בגידול עצמו עשויה למלא תפקיד מסוים בסיבוך זה. ידוע כי בהשוואה לנשים בריאות שאובחנו עם ציסטות שחלתיות וציסטומות, מתגלים עוצמת מילוי דם מוגברת, זרימת דם איטית יותר וגודש ורידי על רקע ירידה בטונוס כלי הדם בצד הפגוע.

סיבוכים אלה שכיחים יותר אצל בנות, נשים צעירות ונשים צעירות. השכיחות היחסית של פיתול פדיקל הציסטה אופיינית לילדים ואפילו בילודים.

לעיתים קרובות, פיתול של גבעול הגידול בשחלות מתרחש במהלך ההריון ובתקופה שלאחר הלידה.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

פתוגנזה

הפדיקל האנטומי של הגידול מורכב מרצועה מתוחה התולה את השחלה, את הרצועה הישירה של השחלה ואת המזובריה. הפדיקל מכיל כלי דם המזינים את הגידול (עורק השחלה, האנסטומוזה שלו עם עורק הרחם), כמו גם כלי לימפה ועצבים. הפדיקל הכירורגי הוא תצורה שיש לחתוך במהלך ניתוח להסרת הגידול. לרוב, בנוסף לפדיקל האנטומי, הפדיקל הכירורגי כולל גם חצוצרה מתוחה יתר על המידה.

מספר מחברים רואים בפיתול סיבוב של 90 מעלות של הציסטה סביב הגבעול שלה, בעוד שאחרים רואים בו סיבוב של 120°-180°. עם זאת, קשה להסכים עם גישה מכנית כזו, שכן מידת הפיתול עדיין אינה קובעת את חומרת הביטויים הקליניים של המחלה. לעיתים, אפילו עם פיתול קטן יחסית של גבעול הציסטה (ב-90-120°), מופיעים תסמינים בולטים של המחלה, בעוד שעם מידת פיתול משמעותית יותר (לעיתים אף עד 360°), סימני המחלה עשויים להיעדר או להישאר בלתי מבוטאים.

פיתול של גבעול הגידול בשחלות יכול להתרחש פתאום (באופן חריף) או בהדרגה, ויכול להיות שלם או חלקי. שינויים פתולוגיים בגידול במהלך פיתול הגבעול שלו תלויים במהירות שבה הגידול מסתובב לאורך הציר ובמידת הפיתול. אם הפיתול מתרחש באיטיות ואינו שלם, אז השינויים נצפים בעיקר בוורידים הדקים והלא יציבים של הגבעול עקב דחיסתם והפסקת זרימת הדם, בעוד שעורקים אלסטיים ממשיכים לספק לגידול דם עורקי. כתוצאה מכך, מתרחש גודש ורידי בולט: הגידול גדל במהירות בגודלו, ולעתים קרובות מתרחשים דימומים לתוך הפרנכימה שלו. הגידול משנה את צבעו בפתאומיות, פני השטח המבריקים בצבע פנינה שלו הופכים לחומים-צהבהבים, אדומים-נחושת או כחולים-סגולים. לפעמים דופן הגידול נקרעת, וכתוצאה מכך דימום לחלל הבטן. פיתול גבעול הגידול, מלווה בדחיסה של העורקים, מוביל לשינויים נמקיים ברקמות הגידול ואף לדלקת הצפק.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

תסמינים פיתול גזע גידול בשחלות

תסמיני פיתול גבעול הציסטה או הציסטומה כמעט בלתי תלויים באופי הגידול השחלתי והם אופייניים למדי. המחלה מתחילה בדרך כלל בכאב חמור בבטן התחתונה, מלווה בבחילות והקאות. תחילת הכאב לפעמים עולה בקנה אחד עם מאמץ פיזי, תנועה פתאומית. טמפרטורת הגוף בשעות הראשונות של המחלה נשארת תקינה, תגובת הלויקוציטים אינה באה לידי ביטוי.

במקרה של פיתול חלקי של הפדיקל, כל התסמינים הרבה פחות בולטים ועשויים להיעלם גם ללא טיפול. בהמשך, פיתול של הפדיקל של הציסטה עשוי להיות ממצא בלתי צפוי במהלך ניתוח לציסטה שחלתית או מחלת בטן אחרת.

במקרה של פיתול מלא של גבעול הציסטומה, אספקת הדם והתזונה של הגידול מופרעות קשות. מבחינה קלינית, הדבר מתבטא בתמונה של בטן "אקוטית". המטופל נוקט בתנוחה מאולצת במיטה עקב כאבים חדים שהתעוררו. מישוש מגלה מתח בדופן הבטן הקדמית, תסמין חיובי של שצ'טקין-בלומברג, שיתוק מעיים, עצירת צואה, ולעתים רחוקות יותר, שלשולים. טמפרטורת הגוף עשויה לעלות, הדופק מהיר, העור והריריות הופכים חיוורים, ומופיעה זיעה קרה. בדיקה נרתיקית מגלה גידול באזור תוספת הרחם; ניסיונות להזיז אותו גורמים לכאב חד. סימן אבחוני חשוב לפיתול ציסטומה הוא עלייה בגודלו, שהוא בעל חשיבות רבה. עם זאת, ניתן לאתר זאת רק במקרים בהם המטופל נמצא תחת השגחה דינמית של רופא. חולים כאלה זקוקים לניתוח דחוף - הסרת הגידול.

פיתול נדיר של גפי הרחם מתבטא גם ככאב בטן "אקוטי". תמיד יש כאב בבטן ו/או בגב, אשר גובר בהדרגה, אך יכול להיות גם פתאומי. אצל 50% מהנשים, הכאב הוא אקוטי; לפעמים הוא הופך עמום וקבוע, לרוב ממוקם ברבע התחתון הימני או השמאלי של הבטן. בחילות והקאות נצפות אצל 2/3 מהחולות, פחות שכיחות הן הפרעות בתפקוד מערכת השתן ותחושת כבדות בבטן התחתונה.

בדיקה אובייקטיבית מגלה סימנים של שכרות בינונית: טמפרטורת הגוף אינה עולה על 38 מעלות צלזיוס; טכיקרדיה עד 100 פעימות/דקה.

מישוש של הבטן מגלה מתח מסוים בשרירי דופן הבטן הקדמית וכאב בחלקים התחתונים. לעיתים קרובות נצפים תסמינים של גירוי פריטונאלי. צלילים פריסטלטיים של המעיים נשמעים היטב.

ניתן למשש גפיים מוגדלות בכ-1/3 מהמטופלות, ו-70% מהמטופלות חוות כאב באזור גפי הרחם. כאב בחלק האחורי של הנרתיק אינו אופייני, בניגוד לאנדומטריוזיס או להריון חוץ רחמי. כאב דו-צדדי באזור גפי הרחם עשוי להופיע עם תזוזה של צוואר הרחם.

אבחון פיתול גזע גידול בשחלות

אבחנה של פיתול תוספת הרחם נקבעת לעיתים רחוקות לפני ניתוח. מספר מחקרים הראו שרק ב-18% מהמקרים האבחון נעשה בצורה נכונה ובזמן. מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים תורמים מעט להבהרת האבחנה. לויקוציטוזיס מגיעה לעיתים קרובות ל-16 - 106 ^/ l, ועולה על ערכים אלה - בכ-20% מהמטופלות. אולטרסאונד אינו מספק מידע אבחוני נוסף אם התוספתנים ניתנים למישוש, אך מסייע בזיהוים ב-80% מהמטופלות שבהן הם לא זוהו במהלך בדיקה נרתיקית. פיאלוגרפיה מופרשת עשויה להצביע על דחיסה של שלפוחית השתן או תזוזה של השופכן ומשמשת גם לשלילת אורוליתיאזיס. איריגוסקופיה עשויה לשמש בתצורות דמויות גידול כדי לשלול פתולוגיה ראשונית של המעי הגס. נוכחות של נוזל סרוזי-דמי במהלך ניקוב פורניקס הנרתיק האחורי בדרך כלל אינה מספקת מידע נוסף. לכן, אנו סבורים שכאשר נשים מאושפזות בבית חולים עם בטן חריפה ותצורה דמוית גידול הממוקמת באגן, אולטרסאונד, בדיקות רנטגן וניקור של פורניקס הנרתיק האחורי, אשר מעכבים את תחילת הטיפול הכירורגי, אינם מומלצים כלל.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת של פיתול גבעול ציסטה שחלתית או ציסטומה שחלתית מתבצעת עם הפרעה בהריון חצוצרות, דלקת של הנספחים, שבץ שחלתי, כאבי בטן בכליות, דלקת התוספתן וחסימה חריפה של המעי.

הריון חוץ רחמי מאופיין באיחור במחזור החודשי, הפרשה דמית כהה מדרכי המין; תסמינים של דימום פנימי וקריסה שולטים, ולא גירוי הצפק. אופי הכאב ומיקומו הם בעלי ערך רב באבחון מבדל. במקרה של קרע בחצוצרה, הכאב בדרך כלל חד וחזק, ובמקרה של הפלה חצוצרתית, מדובר בהתכווצויות. הכאב כמעט תמיד מקרין לפי הטבעת ולאיברי המין החיצוניים, ופחות לכתף ולעצם הבריח (תסמין של כאב ראש). בדיקת הריון לעיתים קרובות שימושית במקרה זה.

מורסות טובובוריות או דלקת סלפינג מאופיינות בדרך כלל בחום חמור יותר ולויקוציטוזה, רגישות דו-צדדית של גפי הרחם והפרשה מוגלתית מדרכי המין. מוגלה או נוזל סרוזי נמצאים בנקודה הנקודה מחלל הבטן.

שבץ שחלתי נצפתה לרוב באמצע המחזור החודשי (בזמן הביוץ) או בשלב השני של המחזור. התמונה הקלינית אינה שונה בהרבה מתסמיני הריון חוץ רחמי.

באורוליתיאזיס , לא מתגלים מסות דמויות גידול באזור האגן, וניתן למצוא אריתרוציטים בבדיקת שתן. בקוליק הכליה, הכאב בדרך כלל מקרין כלפי מטה, ישנן הפרעות דיסוריות וכאב בעת נקישה באזור המותני. פיאלוגרפיה של הפרשה במקרה זה היא הליך אבחון יעיל.

אבחון מבדל של פיתול גבעול הציסטה או ציסטומה של השחלה הימנית ודלקת התוספתן חריפה עשוי להוות קשיים מסוימים. יש לקחת בחשבון שבדלקת התוספתן החריפה, הכאב מתחיל בדרך כלל באזור האפיגסטרי; תסמיני התוספתן (רובסינג, סיטקובסקי וכו') חיוביים, ובדיקה נרתיקית אינה מגלה שינויים פתולוגיים ברחם או בנספחים.

חסימת מעיים חריפה מאופיינת בכאבי בטן מתכווצים, אצירת צואה וגזים, גזים, דופק תכוף המקדים את הטמפרטורה ולשון יבשה. האבחנה הקלינית מאושרת על ידי בדיקת רנטגן של המטופל (רמות נוזלים אופקיות בלולאות המעי הנפוחות).

שגיאות באבחון פיתול של תוספתי הרחם ניתנות להסבר על ידי הנדירות היחסית של פתולוגיה זו, כמו גם על ידי העובדה שלמחלות רבות אחרות יש תמונה קלינית דומה. יש להשתמש בבדיקת אולטרסאונד וניקור של פורניקס הנרתיק האחורי כדי לשלול מצבים פתולוגיים אחרים אצל חולים עם תסמינים קלים. עם זאת, בנוכחות תצורות דמויות גידול באזור תוספתי הרחם, המלוות בכאב, תסמינים של בטן חריפה, או במקרה של אבחנה לא ברורה, נראה כי לפרוסקופיה או לפרוטומיה נחוצות כדי להבהיר את אופי המחלה.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

יַחַס פיתול גזע גידול בשחלות

מטופלות שאובחנו עם פיתול גבעול ציסטה בשחלות או ציסטומה כפופות לניתוח דחוף. חתך אורכי נחשב עדיף על פני גישות כירורגיות אחרות, מכיוון שהוא מאפשר ניתוח חוזר של איברי הבטן. לאחר פתיחת חלל הבטן, לפני שתמשיכו בהתערבות נוספת, יש צורך לבחון היטב את הרחם, שתי השחלות, החצוצרות, לקבוע את מצב הצפק, נוכחות הידבקויות וכו'. יש צורך לקבל תמונה ברורה של התצורה שמקורה בשחלה.

המשימה העיקרית של הרופא בזמן הניתוח היא לקבוע את הממאירות של התהליך, שכן היקף ההתערבות הכירורגית תלוי בכך בעיקר. לשם כך, יחד עם בדיקה יסודית של איברי האגן וחלל הבטן, יש צורך לבחון את המשטחים החיצוניים והפנימיים של קפסולת הגידול, כמו גם את תוכנה. המשטח החיצוני של הקפסולה עשוי להיות חלק ולא לעורר ספקות לגבי אופיו השפיר של הגידול, בעוד שהחתך עשוי לחשוף סימנים של ממאירות ("פפילות" שבירות, מדממות בקלות, מראה "משויש" של הגידול וכו'). כאשר מתרחשים סיבוכים שונים, הגידול בשחלות מאבד את מראהו האופייני עקב שינויים נמקיים או שחרור תוכן לחלל הבטן. זה מסבך משמעותית את האבחון ולעתים קרובות מוביל לבחירה בהיקף לא מספק של התערבות כירורגית מאשר בניתוחים מתוכננים עבור גידול בשחלות עם מהלך לא מסובך.

באבחון גידול שחלתי ממאיר, היקף ההתערבות הכירורגית, ללא קשר לגיל המטופלת, צריך להיות רדיקלי - פנהיסטרקטומיה וכריתת העומנטום הגדול. יוצא מן הכלל עשויים להיות חולות קשישות עם מחלות סומטיות כרוניות קשות, עבורן מבוצעת קטיעה סופרו-ווגינלית של הרחם עם תוספות וכריתת העומנטום הגדול או הסרת תוספות הרחם משני הצדדים וכריתת העומנטום הגדול. נשים צעירות עם גידול שחלתי ממאיר בשלב 1 עשויות לעבור ניתוח שמרני בהיקף של הסרת התוספות מהשחלה הפגועה וכריתת השנייה, ללא שינוי ויזואלית, עם מעקב קפדני לאחר מכן אחר חולות אלו במשך מספר שנים.

במקרה של גידול שפיר, הטקטיקות של המנתח תלויות במבנה הגידול, במצב השחלה השנייה והרחם, גיל המטופלת וכו'. אם אין ודאות לגבי אופי הגידול במהלך התערבות חירום, שאלת היקף הניתוח נקבעת באופן פרטני. בנשים צעירות מתחת לגיל 40, עם נזק חד-צדדי לשחלות וגודל רחם תקין, מבוצעות הסרה חד-צדדית של גפי הרחם וכריתה של השחלה השנייה כדי לשלול את הנזק שלה על ידי תהליך הגידול. בחולים מעל גיל 40, היקף ההתערבות הכירורגית מורחב, מכיוון שהסיכון להופעת גידול בשחלות הנותרות אצל נשים בגילאים מבוגרות יותר גבוה במיוחד.

אם גבעול הגידול מעוות, יש לחתוך אותו מבלי להתיר אותו, אם אפשר מעל למקום הפיתול. טקטיקה זו נובעת מהעובדה שנוצרים פקקים בגבעול הגידול, אשר כאשר הם מתפרקים, עלולים להיפרד ולהיכנס לזרם הדם הכללי.

מהלך שלילי של התקופה שלאחר הניתוח לאחר התערבות חירום בגידול בשחלות שכיח מעט יותר מאשר לאחר התערבויות כירורגיות מתוכננות. ניתן להסביר זאת על ידי נוכחות של שינויים דלקתיים וניווניים בגידולי שחלות מורכבים, כמו גם חוסר האפשרות להכין היטב את המטופל לניתוח במצבי חירום.