אפופלקסיה שחלתית

אפופלקסיה היא קרע בשחלה, המתרחש לרוב באמצע או בשלב השני של המחזור החודשי.

טיפול כירורגי אינו מבוצע עבור כל החולים במחלה כזו. לחלקם, עקב תמונה קלינית לא ברורה, ניתנות אבחנות אחרות, כך שככל הנראה, שכיחות הפתולוגיה הזו עולה על הנתונים שניתנו.

[ 1 ], [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שבץ שחלתי הוא נדיר. בקרב נשים שנותחו עקב דימום פנימי, נמצא קרע בשחלתות ב-0.5-3% מהמקרים.

[ 3 ], [ 4 ]

גורם ל אפופלקסיה שחלתית

האפשרות לדימום שחלתי טבועה בשינויים הפיזיולוגיים המתרחשים בו במהלך המחזור החודשי. ביוץ, וסקולריזציה חזקה של הרקמות השבריריות של הגופיף הצהוב, היפרמיה קדם-וסתית של השחלה - כל זה יכול לגרום להיווצרות המטומה, הפרת שלמות הרקמה ודימום לחלל הבטן, שנפחו משתנה - בין 50 מ"ל ל-2-3 ליטר. גורמים מועדים לאפופלקסיה שחלתית כוללים תהליכים דלקתיים קודמים הממוקמים באגן הקטן, המובילים לשינויים טרשתיים ברקמת השחלה ובכלי הדם, היפרמיה גודשת ודליות. תפקידם של גורמים אנדוקריניים אינו נשלל. דימום מהשחלה יכול להיות מונע על ידי מחלות דם עם קרישה לקויה. ב-10-15 השנים האחרונות נצפתה עלייה בדימום שחלתי, הקשורה לשימוש ארוך טווח בנוגדי קרישה על ידי מטופלות לאחר החלפת מסתם לב.

קרע בשחלה יכול להתרחש בשלבים שונים של המחזור החודשי, אך ברוב המכריע של המקרים - בשלב השני, לכן בספרות המודרנית פתולוגיה זו מכונה לעתים קרובות במונח "קרע של הגופיף הצהוב".

קרע של הגופיף הצהוב יכול להתרחש בהריונות רחמיים ובהריונות חוץ רחמיים (חוץ רחמיים). בכ-2/3 מהמקרים, השחלה הימנית מושפעת, דבר שמסבירים מחברים רבים על ידי הקרבה הטופוגרפית של התוספתן. ישנן השערות נוספות: חלקן מסבירות עובדה זו על ידי ההבדל בארכיטקטורה הוורידית של השחלות הימנית והשמאלית.

הגורמים העיקריים לאפופלקסיה שחלתית:

• הפרעות נוירואנדוקריניות.
• תהליכים דלקתיים.
• אנומליות במיקום איברי המין.
• פגיעות בבטן.
• לחץ פיזי.
• יַחֲסֵי מִין.
• לחץ עצבי ונפשי.
• ניוון ציסטי של השחלות.
• התמדה של הקורפוס הצהוב.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמינים אפופלקסיה שחלתית

התסמין המוביל של שבץ שחלתי הוא כאב חריף ומתגבר בבטן התחתונה ותסמינים גוברים של דימום תוך בטני עם תפקוד וסת תקין.

• הופעה פתאומית של כאב, בעיקר חד צדדי, לעיתים קרובות מקרין לאזור האפיגסטרי.
• תסמין חיובי של פרניקוס.
• מתח חלש בדופן הבטן של הבטן התחתונה.
• חולשה, זיעה קרה, בחילות, הקאות.
• סימנים של אנמיה גוברת (טכיקרדיה, אקרוצינוזיס, חיוורון).
• תסמינים גוברים של הלם דימומי.

שבץ שחלתי משפיע לרוב על נשים בגיל הפוריות עם מחזור חודשי דו-שלבי. ישנן 3 צורות קליניות של המחלה: אנמית, כואבת ומעורבת.

בתמונה הקלינית של הצורה האנמית של שבץ שחלתי, שולטים תסמינים של דימום תוך-צפקי. תחילת המחלה עשויה להיות קשורה לטראומה, מאמץ פיזי, יחסי מין וכו', אך היא עשויה להתחיל ללא סיבה נראית לעין. כאבי בטן עזים חריפים מופיעים במחצית השנייה או באמצע המחזור. בשליש מהנשים, ההתקף קודם לתחושת אי נוחות בחלל הבטן, הנמשכת 1-2 שבועות. הכאב עשוי להיות ממוקם מעל החיק, באזורי הכסל הימניים או השמאליים. לעתים קרובות הכאב מקרין לפי הטבעת, לאיברי המין החיצוניים, לעצה; ניתן לראות כאבי פרניקוס-סנימפום.

התקף הכאב מלווה בחולשה, סחרחורת, בחילות, לעיתים הקאות, זיעה קרה, עילפון. במהלך הבדיקה, תשומת הלב מופנית לחיוורון העור והריריות, טכיקרדיה בטמפרטורת גוף תקינה. בהתאם לכמות אובדן הדם, לחץ הדם יורד. הבטן נשארת רכה, עשויה להיות נפוחה מעט. אין מתח בשרירי דופן הבטן. מישוש הבטן מגלה כאב מפושט בכל החצי התחתון או באחד מאזורי הכסל. תסמיני גירוי הצפק מתבטאים בדרגות שונות. כלי הקשה של הבטן עשויים לחשוף נוכחות של נוזל חופשי בחלל הבטן. בדיקה במראות נותנת תמונה תקינה: רירית הנרתיק בצבע תקין או חיוורת והחמרה, ללא הפרשה דיממית מתעלת צוואר הרחם. בדיקה דו-ידנית (כואבת למדי) מגלה רחם בגודל תקין, לעיתים שחלה כדורית מוגדלת וכואבת. במקרה של דימום משמעותי, נמצאת חריגה של פורניקס הנרתיק האחורי ו/או הצידי. בבדיקת דם קלינית, תמונה של אנמיה שולטת, הדם הלבן משתנה בתדירות נמוכה יותר.

קל לראות כי הצורה האנמית של קרע בשחלות דומה מאוד לתמונה הקלינית של הריון חוץ רחמי מופרע. היעדר עיכוב במחזור החודשי וסימנים סובייקטיביים ואובייקטיביים אחרים להריון מטים את הכף לטובת שבץ שחלתי, אך עדותם יחסית מאוד. קביעת הורמון כוריוני ולפרוסקופיה מסייעת באבחון דיפרנציאלי, אך יישומן אינו הכרחי, שכן נוכחות דימום פנימי מאלצת את הרופא לעבור ללפרוטומיה דחופה, שבמהלכה נקבעת האבחנה הסופית.

הצורה הכואבת של אפופלקסיה שחלתית נצפית במקרים של דימום לתוך רקמת הזקיק או הקורפוס הצהוב ללא דימום או עם דימום קל לתוך חלל הבטן.

המחלה מתחילה באופן אקוטי בהתקף כאב בבטן התחתונה, מלווה בבחילות והקאות על רקע טמפרטורת גוף תקינה. אין סימנים לדימום פנימי: למטופל צבע עור וריריות תקין, דופק ולחץ דם נמצאים בטווח הנורמלי. הלשון לחה, לא מצופה. הבטן לרוב רכה, אך ניתן לזהות מתח מסוים של שרירי דופן הבטן באזורי הכסל. מישוש הבטן כואב בחלקים התחתונים, לרוב מימין; שם נקבעים גם תסמינים מתונים של גירוי הצפק. לא ניתן לזהות נוזל חופשי בחלל הבטן. אין הפרשות דמיות מדרכי המין. בדיקה גינקולוגית פנימית מגלה רחם בגודל תקין, שתזוזה גורמת לכאב, ושחלה עגולה וכואבת מוגדלת מעט. קשתות הנרתיק נותרות גבוהות. אין הפרשות פתולוגיות מדרכי המין.

התמונה הקלינית של המחלה דומה לדלקת התוספתן חריפה, שהיא שכיחה יותר מאפופלקסיה שחלתית, ולכן ניתן להפנות את המטופל לבית חולים כירורגי. ניתן להבדיל בין מחלות אלו לפי הסימנים הבאים. עם דלקת התוספתן, אין קשר לשלבי המחזור החודשי. הכאב מתחיל באזור האפיגסטרי, ואז יורד לאזור הכסל הימני. בחילות והקאות מתמשכות יותר. טמפרטורת הגוף עולה. מופיעים כאב חד בנקודת מקברני ותסמינים אחרים של דלקת התוספתן. מתבטא באופן משמעותי במתח שרירי דופן הבטן של אזור הכסל הימני. נקבעים גם תסמינים ברורים של גירוי פריטונאלי. בדיקה גינקולוגית פנימית אינה מגלה פתולוגיה של הרחם והנגדי עצם. בדיקת דם קלינית מעידה למדי: לויקוציטוזיס, נויטרופיליה עם תזוזה בנוסחה שמאלה.

במקרים ספקניים, ניתן לנקב את הכיס הרקטו-רחמי דרך פורניקס הנרתיק האחורי. במקרה של קרע בשחלות, מתקבל דם או נוזל דמי-סרוסי.

אבחון מבדל של דלקת התוספתן ואפופלקסיה שחלתית הוא בעל חשיבות מהותית לפיתוח טקטיקות נוספות של טיפול בחולים. דלקת התוספתן דורשת טיפול כירורגי ללא תנאי, ובמקרה של אפופלקסיה, טיפול שמרני אפשרי. במקרים לא ברורים, ניתן לקבוע את האבחנה באמצעות לפרוסקופיה, ובהיעדר אפשרות כזו, רציונלי יותר להטות לטובת דלקת התוספתן ולקבוע אבחנה מדויקת במהלך ניתוח לפרוטומיה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טפסים

לפי מהלך הקליני:

• אֲנֵמִי;
• כּוֹאֵב;
• צורה מעורבת

לפי חומרה:

• אוֹר;
• לְמַתֵן;
• כָּבֵד

[ 12 ], [ 13 ]

אבחון אפופלקסיה שחלתית

אבחון של אפופלקסיה שחלתית מבוסס על:

• הערכת אופי התלונות;
• ביצוע בדיקה כללית של המטופל;
• שימוש בשיטות מחקר נוספות מיוחדות (אולטרסאונד של איברי האגן, המאפשר גילוי נוכחות של נוזל חופשי, וניקור של פורניקס הנרתיק האחורי, שיכול להניב דם נוזלי או קרוש).

שיטת אבחון מודרנית היא לפרוסקופיה.

בדיקת דם קלינית אינה מגלה סטיות משמעותיות מהנורמה; לעיתים מתגלה לויקוציטוזיס מתון ללא שינוי בולט בנויטרופילים.

[ 14 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה דיפרנציאלית של פתולוגיה זו חייבת להתבצע במחלות כגון:

• הריון חוץ רחמי;
• אדנקסיטיס חריפה;
• דלקת התוספתן חריפה;
• פיתול של גבעול הגידול השחלות או הצומת הפיברומטית התת-סרוסית;
• אורוליתיאזיס.

יַחַס אפופלקסיה שחלתית

הטיפול באפופלקסיה שחלתית תלוי במידת הדימום התוך-בטני.

במקרים קלים - טיפול שמרני (הצטננות בבטן התחתונה, מנוחת מיטה, השגחה, בדיקה).

צורות בינוניות וחמורות - טיפול כירורגי.

כהכנה לניתוח, נדרשים הדברים הבאים:

• חידוש נפח הדם במחזור הדם;
• מתן תוך ורידי של תחליפי דם ודם;
• לפרוסקופיה (לפרוטומיה) - פינוי דם, קרישה של אזור הדימום של השחלה;
• כריתת שחלות.

הצורה האנמית של המחלה דורשת טיפול כירורגי, שהיקפו עשוי להשתנות. אם הקורפוס הצהוב נקרע, יש לתפור אותו בתפרים המוסטטיים בצורת Z הממוקמים בתוך רקמת השחלה הבריאה. אין לכרות את רקמת הקורפוס הצהוב כדי למנוע הפסקת הריון.

הניתוח האופייני ביותר הוא כריתת שחלות, האפשרית ב-95% מהמטופלות. יש להסיר את כל השחלה במקרים בהם כל הרקמה שלה רוויה בדם. במקרים נדירים בהם דימום שחלתי מסבך טיפול נוגד קרישה ארוך טווח לאחר החלפת מסתם לב, יש צורך בהסרת התוספתן כדי להבטיח המוסטאזיס אמין. מניעת דימום מהגופיס הצהוב של השחלה הנותרת אצל נשים כאלה קשה מאוד, מכיוון שדיכוי הביוץ המומלץ במקרים כאלה דורש שימוש בחומרים בעלי תכונות טרומבוגניות.

בשנים האחרונות התאפשר לבצע ניתוחים עדינים באמצעות לפרוסקופיה, שבמהלכם מפונים את הדם שנשפך לחלל הבטן ומקרישים את אזור הדימום של השחלה.

ניתן לטפל בצורה כואבת של שבץ שחלתי ללא סימנים קליניים של דימום פנימי גובר באופן שמרני. במקרים כאלה, נקבעים מנוחה, קור בבטן התחתונה ותרופות המוסטטיות: תמיסת 12.5% אתמסילאט (דיצינון), 2 מ"ל פעמיים ביום תוך ורידי או תוך שרירי; תמיסת 0.025% אדרוקסון, 1 מ"ל ביום תת עורי או תוך שרירי; ויטמינים; תמיסת 10% סידן כלורי, 10 מ"ל תוך ורידי.

טיפול שמרני במחלת אפופלקטיקה בשחלות צריך להתבצע בבית חולים תחת פיקוח של צוות רפואי 24 שעות ביממה.

יש לטפל באפופלקסיה שחלתית אצל נשים הסובלות ממחלות דם עם פגמי המוסטאזיס (טרומבוציטופניה אוטואימונית, מחלת פון וילברנד וכו') בשיטות שמרניות. לאחר התייעצות עם המטולוג, יינתן טיפול ספציפי למחלה הבסיסית: קורטיקוסטרואידים, מדכאי חיסון - עבור טרומבוציטופניה אוטואימונית, עירוי של קריופרציפיטאט או פלזמה אנטי-המופילית - עבור מחלת פון וילברנד, אטמסילאט (דיצינון) - בשני המקרים. טיפול שמרני כזה, שמטרתו לתקן הפרעות קרישת דם, הוא בדרך כלל יעיל למדי.