Pheochromocytoma (chromaffinoma): סקירת מידע

Chromaffinoma (שפירים וממאירים), pheochromocytoma, feohromoblastomy - מילות נרדפות גידול גדל מתאים מיוחדים הממוקמים לשד הכליה, בגרעין paraganglia אוהד.

Pheochromocytoma הוא גידול catecholamine-secreting של תאים chromaffin, הממוקם בדרך כלל בלוטת יותרת הכליה. גורם לחץ דם קבוע או פרקיזמי. האבחון מבוסס על מדידת מוצרים של קטכולאמינים בדם או בשתן. ויזואליזציה, במיוחד CT או MRI, מסייעת למקם גידולים. הטיפול הוא להסיר את הגידול ככל האפשר. טיפול תרופתי לשליטה בלחץ הדם כולל חוסמים, אולי בשילוב עם חוסמי ביתא.

תאים וגידולים מתעוררים לגזור את שמם מן היכולת הכתם של צבע חום (phaios) בעת עיבוד חלקים היסטולוגית עם מלחי כרום (כרומוסים). גידולים Vnenadococcal של רקמת chromaffin נקראים לפעמים paraganglioma, ותצורות שאינן תפקוד של אותה בראשית, ללא קשר למיקום, הם chemodectomes. ברוב המקרים, גידולים של רקמת chromaffin מפרישים catecholamines, אשר קובע את הקורס הקליני שלהם.

Pheochromocytoma נמצא כ 0.3-0.7% מהחולים עם יתר לחץ דם עורקי. על פי נתונים אחרים, 20 חולים צפויים לכל 1 מיליון בני אדם, ועל פי תוצאות הנתיחה שלאחר המוות של חולים שמתו מיתר לחץ דם, chromaffinoma מתרחשת ב -0.08% מהמקרים.

Pheochromocytoma מתואר בכל קבוצות הגיל, מן היילודים לקשישים, אבל הוא נמצא לרוב בין הגילאים 25 ו - 50 שנים. בין כמעט 400 חולים עם chromaffinoma פעלו במכון לאנדוקרינולוגיה ניסיוני וכימיה של האיילים הורמונים, ילדים בגילאי 5 עד 15 שנים היוו 10% מהחולים 25 עד 55 שנים - 70%, מעל 55 שנים - 15%. מעל 60% מהחולים הבוגרים הם נשים. בקרב בנים בני 5 עד 10 ילדים שולטים, ואילו בקרב ילדים גדולים יותר - בנות.

[1], [2],

מה גורם pheochromocytoma?

עבור קטכולאמינים המופרשים נוראפינפרין, אפינפרין, דופאמין DOPA בפרופורציות שונות. אודות 90% של פאוכרומוציטומה נמצאים לשד הכליה, אך הם עשויים גם להיות ממוקמים ברקמות אחרות, נגזרות של תאי עצב; המקומות האפשריים כוללים שרשרת אוהדת paraganglia הממוקמת retroperitoneal לאורך האאורטה, בגופי התרדמה (גוף Tsukkerkandlya), באתר של ההסתעפות העורקת במערכת ואברי המין, במוח, בתיק הפריקרדיאלי ציסטות dermoid.

Pheochromocytoma ב adrenal medulla הוא נפוץ באותה מידה אצל גברים ונשים, 10% מהמקרים הוא דו צדדי (20% אצל ילדים), ממאיר ביותר מ -10% מהמקרים. של גידולים extradrenal, 30% הם ממאירים. למרות pheochromocytomas להתרחש בכל גיל, לרוב מתרחשים 20-40 שנים.

Pheochromocytoma משתנה בגודל, אבל בממוצע הוא 5-6 ס"מ קוטר. הם שוקלים 50-200 גרם, אבל גידולים במשקל כמה קילוגרמים צוינו גם. לעתים רחוקות, הם גדולים מספיק כדי להיות נגיש על ידי מישוש או לגרום תסמינים של התכווצות או חסימה. ללא קשר למבנה היסטולוגית, הגידול נחשב שפיר אם הקפסולה לא נבטה גרורות, אם כי יש יוצאים מן הכלל.

Pheochromocytoma יכול להיות חלק מהסינדרום המשפחתי האנדוקריני (MEN), IIA ו- IIBtypes, שבו גידולים אנדוקריניים אחרים יכולים להתקיים או לפתח ברצף. Pheochromocytoma מתפתחת ב -1% מהחולים עם נוירופיברומטוזיס (מחלת רקלינגהאוזן) וניתן להבחין בהמנגיומות ובקרצינומה של תאי הכליה, כמו במחלת היפל-לינדאו. Pheochromocytomas משפחה וגידולים של גופי הראש יכולים להיות קשורים עם מוטציה של האנזים succinate dehydrogenase.

הגורמים הפתוגנזה של pheochromocytoma (chromaffinoma)

תסמינים של pheochromocytoma

יתר לחץ דם, שהוא paroxysmal ב 45% מהחולים, הוא סימפטום מוביל. Pheochromocytoma מתרחשת ב 1 מתוך 1000 חולים עם יתר לחץ דם. על ידי סימפטומים וסימנים נפוצים כוללים טכיקרדיה, זעה מוגברת, תת לחץ דם בעמידה, tachypnea, קר לח ודביק עור, כאבי ראש קשים, בלב רפרוף, בחילות, הקאות, כאבים ברום בטן, הפרעות ראייה, קוצר נשימה, ונימול, עצירות, חרדה. התקפות התקפיות עלולות להיות מופעלות על ידי מישוש של הגידול, שינוי התנוחה, דחיסת בטן או עיסוי, כניסתה של הרדמה, טראומה רגשית, מצור (אשר באופן פרדוקסלי מגביר את הלחץ על ידי חסימת vasodilatation בתיווך), מתן שתן (אם הגידול מוקם השלפוחית). בחולים קשישים, ירידה במשקל קשה עם יתר לחץ דם מתמשך עשוי להצביע על pheochromocytoma.

בבדיקה גופנית, אם היא מתבצעת מחוץ להתקף הקבוע, אין בדרך כלל סטייה, מלבד נוכחות של יתר לחץ דם. רטינופתיה קרדיומיגליה הם לעתים קרובות פחות חמור ממה שניתן לצפות עם מידה מסוימת של יתר לחץ דם, אבל cardiomyopathy catecholamine ספציפיים עשויים להתפתח.

סימפטומים של pheochromocytoma (chromaffinoma)

אבחון של פיכרומוציטומה

Pheochromocytoma יכול להיות חשוד בחולים עם סימפטומים אופייניים או בנוכחות של לחץ דם פתאומי חמור פתאומי לא מוסברת. אבחון כרוך בקביעת רמות גבוהות של מוצרים catecholamine בסרום או בשתן.

[3], [4]

בדיקת דם

חינם מטנפרין פלזמה יש רגישות של עד 99%. מחקר זה הוא רגיש יותר מאשר ההגדרה של זרימת אדרנלין ונוראדרנלין, כמו מטנפרין פלזמה עולה ברציפות, ואפינפרין ונוראדרנלין מופרשים לסירוגין. עם זאת, רמה גבוהה משמעותית של נורמה פלואורידן פלזמה עושה את האבחון סביר מאוד.

[5], [6], [7], [8]

בדיקת שתן

קביעת metanphrine בשתן הוא פחות ספציפי מאשר metanphrine פלזמה חופשית, הרגישות היא כ 95%. שתיים או שלוש תוצאות נורמליות הופכות את האבחנה לבלתי סבירה. ההגדרה של אפינפרין ונוראדרנלין בשתן כמעט אמינה. המוצרים העיקריים של מטבוליזם של אפינפרין ונוראדרנלין בשתן הם Vanillilmindal (VMC) ו homovaniline (HVA) metanphrins. אצל אנשים בריאים, כמות קטנה מאוד של חומרים אלה מופרשים. נתונים רגילים עבור 24 השעות הבאות: אפינפרין ונוראפינפרין בחינם <100 גרם (<582 ננומטר), metanephrine הכולל <1.3 מ"ג (<7.1 pmol) ICH <10 מ"ג (<50 מ"מימ), HVA <15 מ"ג ( <82.4 μmol). עם pheochromocytoma ו neuroblastoma, הפרשת הכליות של אדרנלין ונוראדרנלין הוא גדל. עם זאת, שחרור מוגבר של חומרים אלה יכולים להתרחש עם הפרעות אחרות (למשל, תרדמת, התייבשות, דום נשימה בשינה) או מתח חמור; בחולים הנוטלים אלקלואידים, Ruwolfia, methyldopa, catecholamines; לאחר צריכת מזון המכיל כמויות גדולות של וניל (במיוחד בנוכחות אי ספיקת כליות).

מחקרים אחרים

נפח הדם מוגבל, ייתכן שיש עלייה מזויפת רמות המוגלובין והמטוקריט. ייתכן שיש היפרגליקמיה, גלוקוזוריה, סוכרת המניפסט גלוי, רמות שריר גבוהות ללא חומצות שומן חינם פלזמה גליצרין. רמת האינסולין בפלזמה נמוכה יחסית לרמת הגלוקוז. לאחר הסרת pheochromocytoma, היפוגליקמיה עלולה להתרחש, במיוחד בחולים נטילת תרופות antihyperglycemic אוראלי.

בדיקות פרובוקטיביות עם היסטמין ו tyramine הם מסוכנים ולא צריך לשמש. Histamine (0.51 מ"ג, מוזרק במהירות תוך ורידי) גורם לעלייה בלחץ הדם של יותר מ 35/25 מ"מ כספית. אמנות. בתוך 2 דקות של נורמוטוניקה עם pheochromocytomas, אבל כרגע אין צורך. להקלה על משבר יתר לחץ דם, נוכחות של phentolamine mesylate נחוץ.

הגישה העיקרית היא להשתמש הפרשת 24 שעות של catecholamines עם שתן כמו מבחן ההקרנה להימנע משימוש בדיקות פרובוקטיביות. בחולים עם רמות גבוהות של קאטכולאמין בפלזמה, ניתן להשתמש במבחן מדכא באמצעות קלונידין או פנומתמין תוך ורידי, אך לעיתים נדירות.

הדמיה ללוקליזציה של הגידול נחוצה בחולים עם תוצאות סינון לא תקינות. CT או MRI של החזה וחלל הבטן עם או ללא ניגודיות צריך לשמש. כאשר משתמשים בסוכני ניגוד איזוטוניים, אין צורך במצור של א-דרנספקטורים. PET משמש גם די בהצלחה. חוזר קביעה הריכוזית של קטכולאמינים בדגימות פלזמה מן הדם במהלך קיר וריד נבוב צינתור במקומות שונים, כוללים ורידי הכליה, עוזר למקם את הגידול: בוריד ניקוז הגידול, ייקבע על ידי הגדלת רמות נוראדרנלין. היחס בין רמות הנוראדרנלין לאדרנלין בוורידן יכול לעזור למצוא מקור קטן של אדרנל של קטכולאמינים. ב לוקליזציה של pheochromocytoma, השימוש של רדיופרקטורים עם הדמיה גרעינית הוא גם יעיל. 123-1-metaiodobenzylguanidine (MIBH) הוא הנפוץ ביותר מחוץ לארצות הברית; 0.5 mCy מנוהל תוך ורידי, החולה נסרק ביום 1,2,3. רקמת יותרת הכליה הרגילה אינה צוברת למעשה את התרופה, ו- pheochromocytomas מצטברים ב -90% מהמקרים. התמונה היא בדרך כלל חיובית רק אם המיקוד גדול מספיק כדי לזהות CT או MRI, אבל זה יכול לעזור באישור כי מסת האדרנל הוא כנראה המקור של catecholamines. 131-1-MIBG הוא אלטרנטיבה פחות רגישה.

יש צורך לחפש הפרעות גנטיות הקשורות (למשל, "כתמי קפה עם חלב" ב neurofibromatosis). חולים צריכים להיות מסוננים עבור גברים מן הסרום (ואולי, calcitonin) ומחקרים אחרים שמוצגים על ידי נתונים קליניים.

אבחון של pheochromocytoma (chromaffinoma)

טיפול בפכרומוציטומה

שיטת הבחירה היא הסרה כירורגית. הניתוח מעוכב בדרך כלל עד לשליטה על יתר לחץ דם עם שילוב של חוסמי בטא (בדרך כלל phenoxybenzamine 20-40 מ"ג בעל פה 3 פעמים ביום ו propranolol 20-40 מ"ג בעל פה 3 פעמים ביום).

אין להשתמש בחוסמים עד להשגת המצור הולם. כמה חוסמי, כמו doxazosin, יכול להיות יעיל למדי, אבל הם נסבלים יותר. המצור יעיל ובטוח ביותר הוא phenoxybenzamine 0.5 מ"ג / ק"ג לווריד תמיסת מלח 0.9% עבור 2 שעות בכל אחת 3 ימים לפני הניתוח. נתרן nitroprusside יכול להיות מנוהל ב hypertensive המשבר preoperatively או תוך intraoperatively. בזיהוי או גידול דו-צדדי חשודים (כמו אצל חולים עם MEN) מחייב את ההקדמה של מנה מספקת של הידרוקורטיזון (100 מ"ג דרך וריד 2 פעמים ביום) לפני ובמהלך הניתוח כדי למנוע מחסור בסטרואידים חריף בשל adrenalectomy הבילטרליים.

רוב pheochromocytomas ניתן להסיר lararoscopically. ניטור רציף של לחץ הדם באמצעות קטטר תוך-עורקי, כמו גם שליטה על עותק מוסתר צריך להתבצע. מבוא להרדמה צריך להתבצע עם תרופה לא arrhythmogenic (למשל, thiobarbiturate), ולאחר מכן להמשיך עם enflurane. במהלך הניתוח, יתר לחץ דם התקפי חייב להיות מבוקר זריקות של 15 מ"ג של phentolamine לווריד או חליטות של נתרן ניתרו פרוסיד, [24 g / (kghmin)] ו 0.52 מ"ג של tachyarrhythmia propranolol לווריד. אם יש צורך בריפוי שרירים, עדיף להשתמש בתרופה שאינה משחררת היסטמין. יש להימנע משימוש לפני השימוש באטרופין. כדי למנוע אובדן דם, עירוי דם (12 יחידות) חייב להתבצע לפני הגידול מוסר. אם לחץ הדם היה נשלט היטב לפני הניתוח, דיאטה מלח גבוהה מומלץ להגדיל BCC. אם תתפתח תת לחץ דם, יש צורך להתחיל עירוי של פתרון דקסטרוז המכיל נוראפינפרין 412 מ"ג / ליטר. אצל חלק מהחולים עם לחץ דם בהיעדר השפעה על Levarterenol, הידרוקורטיזון 100 מ"ג תוך ורידי עשוי להיות יעיל.

ממאירה pheochromocytoma metastatic מטופל עם ו- beta חוסמי. הגידול יכול להיות חסר כאבים קיים במשך זמן רב. יש צורך לפקח על לחץ הדם. השימוש ב- 1311metoyodobenzylguanidine (MIBG) לטיפול בתופעות מחלה שיורית מאריך את ההישרדות. טיפול בהקרנות יכול להפחית כאבי עצמות, כימותרפיה היא לעתים נדירות יעיל, אבל ניתן להשתמש במקרה של חוסר יעילות של שיטות אחרות.

טיפול ב- pheochromocytoma (chromaffinoma)