תסמינים של פאוכרומוציטומה (כרומפינומה)

ניתן לחלק חולים עם כרומפינומה לשתי קבוצות. הראשונה היא מקרים של מה שנקרא גידולים שקטים. תצורות כאלה נמצאות במהלך נתיחה שלאחר המוות של חולים שמתו מסיבות שונות, ללא היסטוריה של יתר לחץ דם. קבוצה זו כוללת גם חולים בהם משבר יתר לחץ דם היה הסימן הראשון והאחרון למחלה, מכיוון שהוא נגרם על ידי נסיבות כלשהן, כגון עקירת שן, פתיחת פנריטיום, טראומה, והוביל לתוצאה קטלנית עקב סיבוכים קרדיווסקולריים או מוחיים. גידולים לא מתפקדים של רקמת כרומפינומה במהלך החיים מתגלים לרוב בטעות, לאחר ניתוחים ל"גידול בטני", כאשר רק מחקר מורפולוגי קובע את המקור האמיתי של הגידול שהוסר. הקבוצה השנייה של מהלך קליני של כרומפינומה כוללת חולים עם גידולים מתפקדים, בהם המחלה לפני האבחון נמשכה בין מספר חודשים ל-10-15 שנים או יותר והסתיימה או בהסרה מוצלחת של הגידול או במוות פתאומי של המטופל מאי ספיקת לב וכלי דם או שבץ מוחי.

[ 1 ], [ 2 ]

הפרעות לב וכלי דם

ברוב המוחלט של החולים, התמונה הקלינית של גידולים המייצרים קטכולאמינים מאופיינת ביתר לחץ דם משברי, ומשברים מתרחשים הן על רקע לחץ דם תקין והן על רקע לחץ דם גבוה. יתר לחץ דם מתמשך ללא משברים הוא תופעה יוצאת דופן. לעיתים רחוקות מאוד, התקף קטכולאמינים מאופיין בתגובה להורדת לחץ דם או מתרחש על רקע לחץ דם תקין. תדירות משברי יתר לחץ הדם משתנה: בין 1-2 פעמים בחודש ל-12-13 פעמים ביום, וככלל, עולה עם משך המחלה. משך המשברים משתנה בטווח רחב למדי: בין מספר דקות ל-1-2 ימים, אם כי האחרון, ככל הנראה, נובע ממצב של המודינמיקה בלתי מבוקרת. בדרך כלל, התקף קטכולאמינים נמשך תוך 10-30 דקות, בעוד שלחץ הדם אצל רוב החולים עולה על 180-200/100-110 מ"מ כספית.

היפרקטכולאמינמיה כרונית ויתר לחץ דם מובילים לשינויים משמעותיים בשריר הלב, המתבטאים ב-ECG בטכיקרדיה, הפרעות קצב, שינויים איסכמיים-מטבוליים, עד לנמק לא-כלילי. לפעמים סימנים אלה דומים כל כך לתמונה של אוטם שריר הלב עד שקשה ביותר להבדיל ביניהם. מכאן שגיאות אבחון רבות, וכתוצאה מכך, טקטיות. שינויים ב-ECG כוללים: הורדת מקטע ST, גל T מופחת או שלילי, גל T גבוה. את כל זה ניתן לראות בתעוקת חזה, לכן, לאק"ג אין חשיבות משמעותית באבחנה המבדלת של כרומאפינומה. השינויים הבולטים ביותר בשריר הלב נצפים בחולים עם יתר לחץ דם קבוע מחוץ למשברי קטכולאמינים.

הפרעות קצב מזוהות היטב במהלך ניטור יומי של חולים. במקרה זה, ניתן לראות טכיקרדיה סינוסית, אקסתסיסטולה חדרית, אקסתסיסטולה סופר-חדרית ומיגרציה של קוצב הלב, וצורות שונות של הפרעה זו מזוהות אצל אותו מטופל. הניטור הוא מדגיש מאוד במהלך התערבות כירורגית, במיוחד בזמן בידוד הגידול.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמונת הבטן

גרסה זו של הביטוי הקליני של כרומפינומה ידועה מזה זמן רב, אך עדיין קשה לאבחן אותה. המחלה יכולה להתפתח כנגע כרוני במערכת העיכול, אך לרוב היא מתבטאת בתסמינים של בטן "אקוטית". תסמיני תסמונת הבטן כוללים כאב בחלל הבטן ללא לוקליזציה ברורה, וככלל, אינם קשורים לאופי ולזמן צריכת המזון, בחילות והקאות. כל זה מתבטא על רקע משברים יתר לחץ דם, המלווים בחיוורון ובהזעה. מקרים אלה מובילים לטעויות אבחון רבות ולהתערבויות כירורגיות מיותרות, שלעתים קרובות מסתיימות במוות. עם תסמינים קלים של מערכת העיכול בצורה של ירידה בתיאבון, בעיות עיכול קלות, עצירות כרונית, חולים מבוגרים בדרך כלל נמצאים במעקב וטיפול עבור דלקת כיס מרה, דלקת כבד, וילדים - פלישה הלמינטית.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

כרומפינומה בהריון

הדיווח הראשון על גידול אצל אישה בלידה פורסם לפני 60 שנה: אישה בת 28 נפטרה מהלם בלתי מוסבר 3 שעות לאחר הלידה. בנתיחה שלאחר המוות נמצאה כרומאפינומה.

לרוב, המחלה מתרחשת במסווה של רעלת הריון, רעלת הריון, רעלת הריון אטיפית. במהלך הלידה, ביטויים קליניים מובילים לעיתים קרובות לאבחון שגוי של דימום פנימי, וזמן קצר לאחר הלידה - קרע ברחם ותסחיף אוויר. תמותה גבוהה של אמהות ועוברים אפשרה למספר מחברים להציג את העמדה כי אצל נשים שעברו בהצלחה הריון ולידה, ההסתברות לכרומפינומה נשללת. עם זאת, הניסיון שלנו ונתוני הספרות מצביעים על תוצאה חיובית אפשרית של לידה בנוכחות גידול המייצר קטכולאמינים, אפילו בהריונות חוזרים. אף על פי כן, למרות הצלחות הרפואה המודרנית, כרומפינומה אצל נשים בהריון היא בעיה אבחנתית וטקטית חמורה, שפתרונה המוצלח קובע את בריאותם וחייהן של האם והילד. לפיכך, עם אבחון ממוקד ובזמן של כרומפינומה, תמותת האימהות יורדת מ-58 ל-12%, ותמותת העובר - מ-56 ל-40%. עם זאת, סוגיות רבות של הכנה וטיפול, תזמון הניתוח בהתאם לתזמון ואופי ההריון נותרות לא פתורות. רק דבר אחד ברור כמעט לחלוטין: עם כרומפינומה, לידה טבעית מסוכנת ביותר הן לאם והן לילד.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

הפרעות בחילוף החומרים של פחמימות

השפעתם של קטכולאמינים על חילוף החומרים של פחמימות נודעה לפני יותר מ-80 שנה. היפרגליקמיה נחשבה לאחד הסימנים המרכזיים האופייניים למשבר קטכולאמינים. אדרנלין, ובמידה פחותה, גם נוראדרנלין, גורמים להיווצרות מונופוספט ציקלי, שהוא מפעיל של מנגנון הגליקוגנוליזה בכבד ובשרירים. ידוע גם שקטכולאמינים מעכבים הפרשת אינסולין, ואדרנלין מעכב בנוסף את השפעתו ההיפוגליקמית.

כ-10% מהחולים עם כרומפינומה מאובחנים עם סוכרת, אשר לפיצוי עליה יותר ממחציתם, יחד עם טיפול דיאטתי, זקוקים למתן אינסולין או תרופות היפוגליקמיות דרך הפה.

[ 17 ], [ 18 ]

כרומפינומה אצל ילדים

הדיווח הראשון על כרומפינומה אצל ילד מתוארך לשנת 1904. כיום ידועים מקרים של גידולים המייצרים קטכולאמינים אצל יילודים ותינוקות, אך המחלה שכיחה יותר בקרב אנשים מעל גיל 8. על פי IEEiCG של האקדמיה למדעי הרפואה של ברית המועצות, 28 מתוך 36 ילדים השתייכו לקבוצת גיל זו. בנים מושפעים בתדירות גבוהה יותר מבנות.

סימנים מוקדמים של המחלה אינם ספציפיים: עייפות מהירה, חולשה, הזעה מוגברת, כאבי ראש בעוצמה משתנה, מלווים בבחילות, לעיתים הקאות, אובדן תיאבון, ירידה במשקל, עור חיוור. בהמשך, בעיצומו של מצב שנראה משביע רצון יחסית, מתרחש משבר יתר לחץ דם חמור, המלווה בכאב ראש חמור, חיוורון חמור, הזעה מרובה, בחילות, הקאות וטכיקרדיה חמורה. אצל חלק מהילדים, המשבר מתרחש עם אובדן הכרה, תסמיני קרומי המוח, עוויתות, קצף בפה ומתן שתן לא רצוני. משך ההתקף משתנה בדרך כלל בין 10-15 דקות ל-1-2 שעות; לעיתים רחוקות הוא נמשך 1-2 דקות או יום. לחץ הדם מגיע ל-170-270/100-160 מ"מ כספית. בימים הקרובים נצפים יתר לחץ דם מתמשך ומתון, טכיקרדיה והזעה. משבר חוזר מתרחש לאחר 1-6 חודשים עם עלייה בלחץ הדם ל-300/260 מ"מ כספית וטכיקרדיה ל-200 פעימות/דקה. בהמשך, מצבים כאלה הופכים תכופים יותר עד 2-3 פעמים בשבוע, ובחלק מהילדים הם חוזרים מספר פעמים ביום. יחד עם החיוורון הכללי של העור, תופעת ריינו נצפית על עור גב הידיים והרגליים, באזור מפרקי המרפק והברך: צבע סגול-מנוקד, המזכיר כתמים של גופות במקרים חמורים במיוחד.

טכיקרדיה סינוסית נרשמת באק"ג כמעט בכל הילדים, יותר ממחצית מהחולים סובלים מגלי T שליליים בשריר הלב, ובמקרים מסוימים ניתן לראות קצב לב מחזורי, אקסטרה-סיסטולה, והפרעות הולכה תוך-חדריות או תוך-פרוזדוריות. שליש מהחולים סובלים מעומס יתר על החדר השמאלי. במחצית מהמקרים מתגלים שינויים איסכמיים-מטבוליים בשריר הלב.

בבדיקת הפונדוס, רק חלק מהחולים (קצת יותר מ-15%) מראים אנגיופתיה קלה, בעוד שאצל הילדים הנותרים השינויים בפונדוס חמורים, וברובם היא כבר מופיעה בצורה של אנגיונורורטינופתיה.

הפרעות בחילוף החומרים של פחמימות מזוהות כמעט בכל החולים על פי מבחן סבילות לגלוקוז, אך סוכרת גלויה מתרחשת רק בשליש מהם.

יש להדגיש במיוחד כי ברוב המכריע של התצפיות, לחץ הדם אצל ילדים נמדד במקרים בודדים, וככלל, רק שנה לאחר הופעת ביטויים קליניים ברורים של המחלה.

[ 19 ], [ 20 ]

כרומפינומה וניאופלזיה אנדוקרינית מרובה

בשנת 1961, ציין סיפל את האופי הלא-אקראי של צירוף המקרים של שני גידולים נדירות כשלעצמם: גידול של רקמת כרומאפין וסרטן בלוטת התריס מדולרי. עם התפתחות מושג APUD, שילוב זה, המוכר כיום כתסמונת סיפל, קיבל הצדקה תיאורטית. לאחר מכן, הורחב מסגרת התסמונת על ידי ביטויים כגון היפר-פאראתירואידיזם, נוירומות ריריות ופנוטיפ דמוי מרפן של חולים.

לרוב, תסמונת סיפל, או MEN-2, מתרחשת בצורה המשפחתית של כרומפינומה, לכן, גילוי אחד הסימנים שלה מכתיב את הצורך בבדיקה ממוקדת של בני משפחתו של המטופל.

הלם קטכולאמינים הוא הסיבוך החמור ביותר של המהלך הקליני של כרומפינומה, המופיע בכ-10% מהחולים, ובילדים בתדירות גבוהה יותר מאשר במבוגרים. נכון לעכשיו, לא נקבעו סימנים על סמךם ניתן לחזות את ההסתברות להופעת הלם. התפתחותו נגרמת ככל הנראה, מצד אחד, על ידי שינוי פתאומי ברגישות האדרנורצפטורים, ומצד שני, על ידי "פירוק" של מנגנוני ההשבתה והמטבוליזם של קטכולאמינים.

בנוסף לתסמינים העיקריים של משבר יתר לחץ דם, המתבטאים בצורה החריפה ביותר, לחולים אלו יש מצב איכותי חדש, המכונה "המודינמיקה בלתי מבוקרת". האחרונה מאופיינת בחילופי יתר לחץ דם תכופים ולא מסודרים של אפיזודות היפר-לחץ דם והיפוטנסיביות, אשר ניתנות לטיפול בצורה גרועה או כלל לא. הנטייה להיפוטנסיה היא מבשר אדיר לתוצאה קטלנית, וככלל, אינה מתוקנת עוד על ידי הכנסת תרופות נגד לחץ דם, סטרואידים, סוכני לב או שימוש באמצעים אחרים נגד הלם.

למרות החומרה והסכנה הקיצוניים של הלם קטכולאמינים, הניסיון מראה כי לסיבוך זה יכולה להיות תוצאה חיובית עצמאית, אך שיעור התמותה הגבוה בקרב החולים וחוסר היכולת לחזות את התוצאה בכל מקרה ספציפי מאלצים אותנו לנקוט במספר המרבי של צעדים בזמן הקצר ביותר האפשרי כדי לעצור את ההלם. ישנן שתי טקטיקות לטיפול בסיבוך זה: טיפול תרופתי במשך 3-4 שעות אינו מוביל לתוצאה הרצויה.

הקושי בטיפול כירורגי בחולים עם הלם קטכולאמינים הוא היעדר נתונים על לוקליזציה של גידולים, ולכן החיפוש אחר כרומפינומה מתבצע בדרך כלל באמצעות לפרוטומיה אורכית או רוחבית רחבה של חלל הבטן, בהתחשב בכך שרוב הגידולים ממוקמים בגבולותיה.

בעיה כירורגית מיוחדת במצב של המודינמיקה בלתי מבוקרת מוצגת על ידי נשים בלידה, שכן הרחם עם העובר מהווה מכשול משמעותי לגילוי תוך ניתוחי של כרומפינומה, ויותר מכך ליישום הטכני של ההתערבות. לכן, במצבים כאלה, מומלץ לבצע תחילה ניתוח קיסרי, ורק לאחר התכווצות הרחם, מחפשים את הגידול ומוסרים אותו.

[ 21 ], [ 22 ]