משבר יתר לחץ דם

משבר יתר לחץ דם הוא יתר לחץ דם עורקי חמור עם סימנים של נזק לאיברי המטרה (בעיקר המוח, מערכת הלב וכלי הדם והכליות).

האבחנה נקבעת על ידי מדידת לחץ דם, א.ק.ג., בדיקת שתן ובדיקת רמות האוריאה והקריאטינין בדם. טיפול במשבר יתר לחץ דם כרוך בהורדה מיידית של לחץ הדם על ידי מתן תרופות תוך ורידי (למשל, נתרן ניטרופרוסיד, חוסמי בטא, הידרלזין).

נזק לאיברי המטרה כולל אנצפלופתיה יתר לחץ דם, רעלת הריון ואקלמפסיה, אי ספיקת חדר שמאל חריפה עם בצקת ריאות, איסכמיה של שריר הלב, דיסקציה חריפה של אבי העורקים ואי ספיקת כליות. הנגעים מתקדמים במהירות ולעתים קרובות קטלניים.

אנצפלופתיה יתר לחץ דם עלולה לכלול הפרעות בוויסות המרכזי של זרימת הדם. בדרך כלל, אם לחץ הדם עולה, כלי הדם המוחיים מתכווצים כדי לשמור על אספקת דם קבועה למוח. כאשר לחץ הדם מגיע לרמה מעל לחץ הדם המשמעותי, שהוא כ-160 מ"מ כספית (ונמוך יותר אצל חולים עם לחץ דם תקין בדרך כלל אם הוא עולה פתאום), כלי הדם המוחיים מתחילים להתרחב. כתוצאה מכך, לחץ דם גבוה מאוד מתפשט ישירות לנימים, מתרחשת התמרה והפרשה של פלזמה למוח, מה שמוביל לבצקת מוחית, כולל בצקת פפילדמה.

למרות שחולים רבים הסובלים משבץ מוחי או דימום תוך גולגולתי סובלים מלחץ דם גבוה, לחץ הדם המוגבר עשוי להיות לעיתים קרובות תוצאה של מצבים אלה, ולא סיבה להם. לא ברור האם ירידה מהירה בלחץ הדם מועילה במצבים אלה; במקרים מסוימים, היא עלולה להזיק.

לחץ דם גבוה מאוד (למשל, דיאסטולי > 120-130 מ"מ כספית) ללא נזק לאיברי המטרה (למעט רטינופתיה בשלבים I-III) יכול להיחשב כמשבר יתר לחץ דם. לחץ דם ברמה זו בדרך כלל מדאיג את הרופא, אך סיבוכים חריפים הם נדירים, ולכן אין צורך דחוף להפחית את לחץ הדם במהירות. במקביל, חולים זקוקים לשילוב של שתי תרופות הנלקחות דרך הפה? ויש צורך בניטור קפדני (כדי לקבוע את יעילות הטיפול), תוך המשך טיפול במסגרת אמבולטורית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

תסמינים של משבר יתר לחץ דם

לחץ הדם עולה, לעיתים קרובות באופן משמעותי (דיאסטולי > 120 מ"מ כספית). תסמיני מערכת העצבים המרכזית כוללים תסמינים נוירולוגיים המשתנים במהירות (למשל, פגיעה בתודעה, עיוורון חולף, המיפרזיס, שיתוק חלקי, התקפים). תסמינים קרדיווסקולריים כוללים כאבים בחזה וקוצר נשימה. מעורבות כלייתית עשויה להיות אסימפטומטית, אך אזוטמיה חמורה עקב אי ספיקת כליות עלולה לגרום לעייפות ובחילות.

אבחון משבר יתר לחץ דם

במהלך הבדיקה הגופנית, מוקדשת תשומת לב מיוחדת לאיברי המטרה (נבדקות מערכות העצבים והלב וכלי הדם, מבוצעת אופטלמוסקופיה). תסמינים מוחיים כלליים (כולל פגיעה בתודעה, קהות, תרדמת) עם או בלי ביטויים מקומיים מצביעים על אנצפלופתיה; מצב נפשי תקין עם תסמינים מקומיים הוא סימן לשבץ מוחי. רטינופתיה חמורה (טרשת, היצרות עורקיקים, דימומים, בצקת של הפפילה של עצב הראייה) קיימת לעיתים קרובות באנצפלופתיה יתר לחץ דם, ומידה מסוימת של רטינופתיה אפשרית בסוגים רבים אחרים של משברים. מתח של ורידי הצוואר, צפצופים בחלקים הבסיסיים של הריאות וצליל הלב השלישי מצביעים על בצקת ריאות. אסימטריה של הדופק בזרועות עשויה להיות סימן לדיסקציה של אבי העורקים.

הערכה כוללת בדרך כלל א.ק.ג., בדיקת שתן, רמות חנקן אוריאה בסרום וקריאטינין. חולים עם תסמינים נוירולוגיים זקוקים לסריקת CT של הראש כדי לשלול דימום תוך גולגולתי, בצקת מוחית או אוטם מוחי. חולים עם כאבים בחזה וקוצר נשימה זקוקים לצילום רנטגן של החזה. ממצאי א.ק.ג. בנוכחות נזק לאיבר המטרה כוללים היפרטרופיה של חדר שמאל או איסכמיה חריפה. ממצאי בדיקת שתן אופייניים למעורבות כלייתית וכוללים המטוריה וחלבון בשתן.

האבחון נעשה על סמך נתוני לחץ דם גבוהים מאוד ונזק לאיברי המטרה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טיפול במשבר יתר לחץ דם

חולים עם משבר יתר לחץ דם מטופלים ביחידות טיפול נמרץ. לחץ הדם יורד בהדרגה (אך לא בפתאומיות) באמצעות תרופות קצרות טווח תוך ורידיות. בחירת התרופה וקצב הורדת לחץ הדם עשויים להשתנות ותלויים באיבר המטרה הפגוע. לרוב, קצב הורדה של 20-25% לשעה ניתן עד להשגת לחץ דם משמעותי; טיפול נוסף תלוי בתסמינים. אין צורך להגיע ללחץ דם "נורמלי" במהירות רבה. נתרן ניטרופרוסיד, פנולדופם, ניקרדיפין ולבטלול הן בדרך כלל תרופות קו ראשון. ניטרוגליצרין כטיפול יחיד אינו יעיל באותה מידה.

תרופות למשבר יתר לחץ דם

צורות מינון פומיות אינן ניתנות לרופא מכיוון שמשברי יתר לחץ דם משתנים ותרופות כאלה קשות למינון. ניפדיפין פומי קצר טווח, למרות שהוא מוריד במהירות את לחץ הדם, עלול לגרום לאירועים קרדיווסקולריים ומוחיים חריפים (לעיתים קטלניים) ולכן אינו מומלץ.

נתרן ניטרופרוסיד הוא מרחיב כלי דם ורידי ועורקי המפחית עומס לפני ואחרי, מה שהופך אותו לשימושי ביותר בחולים עם אי ספיקת לב. הוא משמש גם באנצפלופתיה יתר לחץ דם ובשילוב עם חוסמי בטא בדיסקה של אבי העורקים. המינון ההתחלתי הוא 0.25-1.0 מק"ג/ק"ג לדקה, לאחר מכן מוסיפים 0.5 מק"ג/ק"ג עד למקסימום של 8-10 מק"ג/ק"ג לדקה. המינון המקסימלי ניתן למשך לא יותר מ-10 דקות כדי למנוע את הסיכון לרעילות ציאניד. התרופה מתפרקת במהירות לציאניד ולתחמוצת החנקן (החומר הפעיל). ציאניד מומר לתיוציאנט. עם זאת, מתן של יותר מ-2 מק"ג/ק"ג לדקה עלול לגרום להצטברות ציאניד ולרעילות במערכת העצבים המרכזית ובלב; הביטויים כוללים תסיסה, התקפים, חוסר יציבות לבבית וחמצת מטבולית אניונית. שימוש ארוך טווח (יותר משבוע או 3-6 ימים בחולים עם אי ספיקת כליות) מוביל להצטברות של תיוציאנט, הגורמת לעייפות, רעד, כאבי בטן ובחילה. תופעות לוואי נוספות כוללות נשירת שיער חולפת, "עור ברווז" אם לחץ הדם יורד מהר מדי. יש לנטר את רמות התיוציאנט מדי יום לאחר שלושה ימים רצופים של שימוש; יש להפסיק את מתן התרופה אם ריכוז התיוציאנט בסרום הוא > 2 mmol/L (> 12 mg/dL). מכיוון שהתרופה נהרסת על ידי אור אולטרה סגול, יש לאטום את המיכל והצינור תוך ורידיים באריזה מיוחדת.

תרופות פרנטרליות לטיפול במשברי יתר לחץ דם

הֲכָנָה	מָנָה	תופעות לוואי*	אינדיקציות מיוחדות
נתרן ניטרופרוסיד	0.25-10 מק"ג/ק"ג לדקה לעירוי תוך ורידי (מינון מקסימלי, ההשפעה נמשכת 10 דקות)	בחילות, הקאות, תסיסה, עוויתות שרירים, הזעה (עם ירידה מהירה בלחץ הדם), רעילות דומה במנגנון הפעולה של תיוציאנטים וציאנידים.	רוב משברי יתר לחץ דם; יש להשתמש בזהירות בחולים עם לחץ תוך גולגולתי גבוה או אזוטמיה
ניקרדיפין	5-15 מ"ג/שעה דרך הווריד	טכיקרדיה, כאב ראש, אדמומיות בפנים, דלקת ורידים מקומית	רוב משברי יתר לחץ דם, למעט אי ספיקת לב; יש להשתמש בזהירות בחולים עם איסכמיה של שריר הלב
פנולדופם	0.1-0.3 מק"ג/ק"ג לדקה למתן תוך ורידי; מינון מקסימלי 1.6 מק"ג/ק"ג לדקה	טכיקרדיה, כאב ראש, בחילות, אדמומיות בפנים, היפוקלמיה, לחץ תוך עיני מוגבר בחולים עם גלאוקומה	רוב משברי יתר לחץ דם; יש להשתמש בזהירות בחולים עם איסכמיה של שריר הלב
ניטרוגליצרין	5-100 מק"ג/דקה, עירוי תוך ורידי	כאב ראש, טכיקרדיה, בחילות, הקאות, חרדה, מתח, עוויתות שרירים, דפיקות לב, מתמוגלובינמיה, סבילות לשימוש ארוך טווח	איסכמיה של שריר הלב, אי ספיקת לב
אנלפרילט	0.625-5 מ"ג תוך ורידי כל 6 שעות	גורם לירידה חדה בלחץ הדם אצל חולים עם רמות רנין גבוהות, רגישות משתנה	אי ספיקת חדר שמאל חריפה, יש להימנע משימוש באוטם שריר הלב חריף
הידרלזין	10-40 מ"ג דרך הווריד; 10-20 מ"ג תוך שרירי	טכיקרדיה, אדמומיות בפנים, כאב ראש, בחילות, תעוקת חזה מוגברת	רעלת הריון
לבטלול	בולוס תוך ורידי של 20 מ"ג במשך 2 דקות; לאחר מכן להמשיך עם 40 מ"ג כל 10 דקות, ולאחר מכן עד 3 מנות של 80 מ"ג; או עירוי תוך ורידי של 0.5-2 מ"ג/דקה	בחילות, כאבי קרקפת, כאב גרון, סחרחורת, בחילה, חסימת לב, לחץ דם אורתוסטטי	יש להימנע מרוב משברי יתר לחץ דם, למעט אי ספיקת חדר שמאל חריפה, אצל חולים עם אסתמה ברונכיאלית.
אסמולול	250-500 מק"ג/ק"ג לדקה למשך דקה אחת, לאחר מכן 50-100 מק"ג/ק"ג לדקה למשך 4 דקות; ניתן לחזור על הפעולה מאוחר יותר	לחץ דם עורקי, בחילות	פריאופרטיבית לצורך דיסקציה של אבי העורקים

*יתר לחץ דם עורקי יכול להתפתח עם שימוש בכל תרופה.

⁺ דורש מכשירים מיוחדים למתן (לדוגמה, משאבת עירוי עבור נתרן ניטרופרוסיד, עבור ניטרוגליצרין).

פנולדופם הוא אגוניסט היקפי של דופמין 1, הגורם להרחבת כלי דם סיסטמית וכלייתית ולנתריאורזה. תחילת פעולתו מהירה וחצי החיים שלו קצרה, מה שהופך אותו לחלופה יעילה לנתרן ניטרופרוסיד, עם היתרון הנוסף של אי חדירה למחסום הדם-מוח. המינון ההתחלתי הוא 0.1 מק"ג/ק"ג לדקה כעירוי תוך ורידי, ולאחר מכן 0.1 מק"ג/ק"ג כל 15 דקות עד למינון מקסימלי של 1.6 מק"ג/ק"ג לדקה.

ניטרוגליצרין הוא מרחיב כלי דם הפועל יותר על ורידים מאשר על עורקיקים. ניתן להשתמש בו לשליטה ביתר לחץ דם במהלך ואחרי השתלת מעקפים כליליים, אוטם שריר הלב חריף, תעוקת חזה לא יציבה ובצקת ריאות חריפה. ניטרוגליצרין תוך ורידי עדיף על נתרן ניטרופרוסיד בחולים עם מחלת עורקים כליליים חמורה מכיוון שניטרוגליצרין מגביר את זרימת הדם הכליליים, בעוד שנתרן ניטרופרוסיד מפחית אותה באזורים של עורקים חולים, ככל הנראה עקב תסמונת "גניבה". המינון ההתחלתי הוא 10-20 מק"ג/דקה, לאחר מכן מוסיפים 10 מק"ג/דקה כל 5 דקות עד להשגת אפקט היפוטנסיבי מקסימלי. לשליטה ארוכת טווח בלחץ הדם, ניתן להשתמש בניטרוגליצרין יחד עם תרופות אחרות. תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא כאב ראש (כ-2% מהמקרים), אך גם טכיקרדיה, בחילות, הקאות, חרדה, עייפות, עוויתות שרירים ודפיקות לב מתרחשות.

ניקרדיפין הוא חוסם תעלות סידן מסוג דיהידרופירידין בעל השפעה אינוטרופית שלילית פחות בולטת בהשוואה לניפדיפין; הוא פועל בעיקר כמרחיב כלי דם. הוא משמש לרוב בתקופה שלאחר הניתוח ובמהלך ההריון. המינון ההתחלתי הוא 5 מ"ג/שעה דרך הווריד, אשר עולה כל 15 דקות עד למקסימום של 15 מ"ג/שעה. ניקרדיפין יכול לגרום לאדמומיות בפנים, כאבי ראש וטכיקרדיה; הוא יכול לעכב את תפקוד הסינון הכלייתי בחולים עם אי ספיקת כליות.

לבטאלול הוא חוסם אדרנרגי בעל תכונות חוסמות _β1, מה שמוביל להרחבת כלי דם ללא טכיקרדיה רפלקסית אופיינית. ניתן לתת אותו כעירוי רציף או כבולוסים תכופים; השימוש בבולוסים לא הדגים ירידה משמעותית בלחץ הדם. לבטאלול משמש במהלך הריון, בפתולוגיה תוך גולגולתית הדורשת שליטה בלחץ הדם, ולאחר אוטם שריר הלב. העירוי ניתן בקצב של 0.5-2 מ"ג/דקה, תוך הגדלת המינון למקסימום של 4-5 מ"ג/דקה. מתן בולוס מתחיל ב-20 מ"ג דרך הווריד, ממשיך ב-40 מ"ג כל 10 דקות, לאחר מכן 80 מ"ג (עד 3 מנות) עד למינון מקסימלי של 300 מ"ג. תופעות הלוואי הן מינימליות, אך בשל נוכחות פעילות חוסמת β, אין לרשום לבטאלול למשברים של יתר לחץ דם בחולים עם אסתמה. ניתן להשתמש במינונים קטנים באי ספיקת חדר שמאל בו זמנית עם מתן ניטרוגליצרין.