אבחון של פאוכרומוציטומה (כרומפינומה)

מגוון הביטויים הקליניים של פכרומוציטומה אילץ אותנו לחפש את התסמינים האופייניים ביותר, שנוכחותם תאפשר לנו לבצע אבחנה בסבירות הגבוהה ביותר. בעשור האחרון הוצעה שלישיית סימנים - טכיקרדיה, הזעה וכאב ראש. ואכן, גילוי תסמינים אלה התברר כספציפי מאוד עבור כרומפינומה - 92.8%, אך נוכחות שלושת הסימנים אצל חולה אחד מתרחשת רק ב-6.6% מהמקרים. הסבירות הגבוהה ביותר לפכרומוציטומה קיימת אצל חולים רזים או רזים עם גפיים קרות וגוון סגול-אדום של העור על הידיים, האמות, הרגליים, השוקיים, באזור מפרקי הברך, עם הזעה בולטת ומהלך משברי של יתר לחץ דם עורקי, במיוחד אם ההיסטוריה שלהם כוללת אירועים קצרי טווח של עלייה בלחץ הדם מעל 200/100 מ"מ כספית, מלווה בכאב ראש חד, חיוורון בולט, הזעה, טכיקרדיה (לעיתים רחוקות ברדיקרדיה), בחילות והקאות, חולשה (התסמינים ניתנים בסדר יורד).

נכון לעכשיו, אין ספק לגבי הערך האבחוני של קביעה כמותית של קטכולאמינים בדם ובשתן, אך הוויכוח לגבי מה חד משמעי יותר - חקר מבשרי קטכולאמינים או תוצרי חילוף החומרים שלהם - עדיין נמשך. אנו מאמינים כי השיטה המדויקת ביותר לאבחון ואבחון דיפרנציאלי של כרומפינומה היא חקר הפרשה של 3 שעות של אדרנלין (A), נוראדרנלין (NA) והמטבוליט העיקרי שלהם - חומצה ונילילמנדלית (VMA) לאחר משבר יתר לחץ דם ספונטני או מעורר. קביעת הפרשה יומית בלבד של קטכולאמינים וחומצה ונילילמנדלית מובילה למסקנות שליליות שגויות בכמעט 25% מהמקרים, וזהו אחד המקורות העיקריים לטעויות אבחון.

יש להדגיש במיוחד כי אין לבצע את מחקר הקטכולאמינים על רקע מטופלים הנוטלים דופגיט. ככלל, במקרים כאלה מזוהה עלייה משמעותית (לפעמים פי עשרות) ברמת הפרשת הקטכולאמינים, בעוד שהפרשת חומצה ונילילמנדלית נשארת בטווח הנורמלי.

עם טיפול ממושך בדופגיט, במיוחד במינונים גדולים, הפרשה מוגברת של אדרנלין ונוראדרנלין עשויה להימשך חודש או יותר. 3-5 ימים לפני המחקר, לא מומלץ למטופלים לצרוך פירות הדר, בננות, מוצרים המכילים ונילין (שוקולד וכמה מוצרי קונדיטוריה), ולא רצוי ליטול אנלגין או תרופות אחרות המכילות אותו. בשיטת הפלואורומטריה לקביעת חומצה ונילילמנדלית, אנלגין מעוות באופן משמעותי את תוצאות המחקר לקראת אבחנה חיובית כוזבת.

בדיקות פרמקולוגיות לאבחון ואבחון דיפרנציאלי של פאוכרומוציטומה מבוססות על יכולתן של תרופות לעורר הפרשת קטכולאמינים על ידי הגידול או לחסום את פעולת כלי הדם ההיקפיים של האחרון. הסכנה בביצוע בדיקות טמונה בחוסר הוודאות של גודל התגובה ההיפר-או היפוטנסיבית. בספרות של שנים קודמות, ישנם דיווחים על השלכות חמורות של בדיקות פרמקולוגיות, לעיתים קטלניות. ביצוע בדיקות פרובוקטיביות במקרה של חשד לכרומאפינומה מסומן בחולים עם כל צורה של יתר לחץ דם עם לחץ דם סיסטולי התחלתי של לא יותר מ-150 מ"מ כספית והפרשה יומית תקינה או מוגברת מעט של קטכולאמינים וחומצה ונילילמנדלית. בדיקה, למשל, עם היסטמין מתבצעת על ידי מתן תוך ורידי מהיר של 0.1-0.2 מ"ל של תמיסת 0.1% ב-2 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי פיזיולוגי. לחץ העורקים נמדד כל 30 שניות במהלך 5 הדקות הראשונות וכל דקה שנייה במהלך 5 הדקות הבאות. ככלל, 30 שניות לאחר מתן היסטמין, נצפית ירידה מלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי הראשוני ב-5-15 מ"מ כספית. העלייה הגדולה ביותר בלחץ הדם נצפית בין 60 ל-120 שניות. בחולים עם גידול מרקמת כרומאפין, העלייה בלחץ הדם הסיסטולי היא (82 ± 14) מ"מ כספית, ובדיאסטולי - (51 + 14) מ"מ כספית, בעוד שבחולים עם יתר לחץ דם מאטיולוגיה אחרת ערך זה אינו עולה, בהתאמה, על (31 ± 12) ו-(20 ± 10) מ"מ כספית. בהתחשב באפשרות של תגובת יתר לחץ דם בולטת במהלך בדיקה פרובוקטיבית, תרופות חוסמות אלפא צריכות להיות מוכנות תמיד. תנאי חובה לביצוע בדיקות הוא מחקר של הפרשת קטכולאמינים וחומצה ונילילמנדלית במשך 3 שעות לאחריהן, ללא קשר לאופי השינוי בלחץ הדם במהלך הבדיקה.

בנוסף להיסטמין, לתרופות כמו טירמין וגלוקגון יש תכונה מעוררת דומה, אך האחרון, בניגוד להיסטמין, אינו גורם לתגובות וגטטיביות בצורת גלי חום והזעה, ולכן קל הרבה יותר לסבול אותן.

הבדיקות הפרמקולוגיות הנפוצות ביותר החוסמות את פעולת הקטכולאמינים כווזופרסטור היקפית כוללות בדיקות עם רזיטין וטרופפן. מתן תוך ורידי של 10-20 מ"ג טרופפן לחולה עם כרומפינומה בזמן התקף מפחית את לחץ הדם העורקי תוך 2-3 דקות בלפחות 68/40 מ"מ כספית, בעוד שבחולים עם יתר לחץ דם מגזע אחר - בלא יותר מ-60/37 מ"מ כספית, לכן טרופפן, בנוסף לערכו האבחוני, משמש בטיפול סימפטומטי במשברי קטכולאמינים הנגרמים על ידי תהליך הגידול.

אבחון מקומי של פאוכרומוציטומה. נוכחות של גידול המייצר קטכולאמינים, כפי שהוכח על ידי תוצאות מחקרים קליניים ומעבדתיים, היא הבסיס לשלב הבא של האבחון - זיהוי מיקום הגידול או הגידולים, תוך התחשבות בכך שב-10% מהמקרים, מיקום דו-צדדי או חוץ-אדרנלי של הכרומפינומה אפשרי. באבחון מקומי, הקשיים הגדולים ביותר הם מקרים של מיקום חוץ-אדרנלי של גידולים. ידוע שב-96% מהמקרים, הכרומפינומה ממוקמת בחלל הבטן ובחלל הרטרופריטונליים: מהסרעפת ועד לאגן הקטן (בלוטות יותרת הכליה, פרה-אאורטלי, איבר צוקרקנדל, התפצלות אבי העורקים, שלפוחית השתן, רצועות הרחם, שחלות). ב-4% הנותרים של המקרים, הכרומפינומות יכולות להיות ממוקמות בחלל החזה, בצוואר, בקרום הלב, בגולגולת ובתעלת השדרה.

מישוש חלל הבטן תחת שליטה בלחץ הדם העורקי לצורך איתור פכרומוציטומה ננטש זה מכבר כשיטת האבחון הלא מדויקת והמסוכנת ביותר.

רדיוגרפיה או פלואורוסקופיה קונבנציונלית של איברי החזה בהשלכות ישירות, ובמידת הצורך, לרוחב ולעומק, מאפשרות לזהות או לשלול את המיקום התוך-בית-חזה של פכרומוציטומה.

מבין השיטות הפולשניות, טומוגרפיה של בלוטת יותרת הכליה באמצעות גז (חמצן, תחמוצת חנקן, פחמן דו-חמצני) שהוכנסה פרסקרלית לחלל הרטרופריטונאלי הייתה בשימוש נרחב עד לאחרונה יחסית. כיום, היא כמעט ואיבדה את חשיבותה בעיקר בשל אופייה הטראומטי, וכן בשל הכנסת שיטות מחקר מתקדמות ובטוחות יותר לפרקטיקה הקלינית. חיסרון נוסף של רטרופנאומפריטונוגרפיה הוא מגבלתה בקביעת התהליך הגרורתי ובזיהוי גידולים בעלי לוקליזציה חוץ-אדרנלית. אורוגרפיה מופרשת יכולה לשמש כתוספת משמעותית לשיטה זו, המאפשרת להבדיל בין צל הכליה לצל הגידול, וכן לזהות כרומפינומה של איבר צוקרקנדל על ידי הסטייה האופיינית שלה של השופכן השמאלי.

שיטות ארטריוגרפיות (אאורטוגרפיה, ארטריוגרפיה סלקטיבית של הכליות, ואם אפשר, עורקי יותרת הכליה) לא מצאו יישום נרחב עקב כלי הדם הנמוכים של רוב הגידולים.

צנתור ורידי משמש בעיקר לקביעת רמות הקטכולאמינים בדגימות דם לאורך מסלולי זרימה שונים לאורך הווריד הנבוב התחתון והעליון, שתכולתם המקסימלית בדם יכולה להצביע בעקיפין על מיקום משוער של גידול מתפקד. באשר לוינוגרפיה רטרוגרדית של בלוטת יותרת הכליה, היא מבוצעת בדרך כלל בצד שמאל ובקושי רב בצד ימין, בנוסף, הזרקה רטרוגרדית של חומר ניגוד לגידול עלולה להוביל למשבר יתר לחץ דם חמור במהלך הבדיקה.

מבין השיטות הלא פולשניות לאבחון מקומי של פכרומוציטומה, המוכרות ביותר הן אקווגרפיה וטומוגרפיה ממוחשבת, שהשימוש המקביל בהן מאפשר לקבוע את המיקום, הגודל, השכיחות והממאירות (גרורות) של תהליך הגידול כמעט בכל החולים לפני הניתוח. קשיים מסוימים מתעוררים באקווגרפיה בחולים עם פכרומוציטומה חוזרת ועם גידולים בקוטר של עד 2 ס"מ, הממוקמים באזור בלוטת יותרת הכליה השמאלית, והטעויות הן בעיקר בעלות אופי חיובי כוזב.

לאחרונה, בין השיטות הרדיולוגיות לחקר בלוטות יותרת הכליה (כולסטרול, גליום), גמא טופוגרפיה באמצעות מתילבנזילגואנידין הוכנסה באופן נרחב לפרקטיקה היומיומית. האחרון, כפי שהוכח במחקרים רבים, הוא חומר טרופי לרקמת כרומאפין, המאפשר, יחד עם גידולי יותרת הכליה, לזהות גידולים בעלי לוקליזציה חוץ-אדרנלית, כמו גם גרורות מרוחקות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]