מחלת כליות

תסמונת אורטרו-נפרית נוצרת במקרה של מחלת כליות ושופכן, אך יכולה להיגרם גם מפתולוגיה של הרמות התחתונות של מערכת גניטורינארית, הן עקב הפרעות בדרכי השתן והן עקב זיהום עולה. אין ספק שאורולוגים צריכים לעסוק באבחון וטיפול במחלות כליות ושופכן, אך לרוב, במיוחד במקרה של תסמונות בטן, כאב וצפק, כמו גם טראומה בטנית, הם מאושפזים בבתי חולים כירורגיים, שם לא תמיד יש שירות אורולוגי.

מחלות כליות הן מגוונות, מנתחים ואורולוגים לרוב צריכים להתמודד עם אבחון של אורוליתיאזיס ופיאלונפריטיס או שילוב שלהם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אבנים בכליות

אורוליתיאזיס היא מחלת כליות כרונית המאופיינת בהפרעה בתהליכים מטבוליים בגוף עם היווצרות אבנים במערכת השופכן, השופכנים, שלפוחית השתן, הערמונית והשופכה ממלח ותרכובות אורגניות של שתן.

אבנים ממוקמות לרוב בצד ימין, ב-40-50% מהמקרים באגן הכליה, ב-30% מהמקרים הן מתגלות במהלך כאבי בטן או הידרונפרוזיס בשופכנים, בגביעים ובשלפוחית השתן ב-12-15% מהמקרים. על פי ההרכב הכימי שלהן, הן: אוקסלט, פוספט, אוראט, ציסטין, חלבון ומבנה מעורב. לפי גודל: חול, קטן (עד 0.5 ס"מ), בינוני (עד 1 ס"מ), גדול ואלמוגים. ב-90-95% מהמקרים, אורוליתיאזיס מלווה בהתפתחות של פיילונפריטיס מתקדמת, הידרונפרוזיס, פיילונפרוזיס, ולפעמים פרנפרוזיס.

התמונה הקלינית של מחלת כליות זו היא הטרוגנית. אבנים במצב אינרטי עשויות שלא להתבטא כלל; עם תוספת של פיילונפריטיס, מתפתחים כאב ותחושת כבדות בגב התחתון, לעתים קרובות הכאב מקרין לבטן התחתונה, לרגל; מעבר חול או אבן דרך השופכן מלווה בהתפתחות של כאבי בטן כלייתיים, ובנוכחות פיילונפריטיס במקביל, הביטויים הקליניים בהירים יותר. כאבי בטן כלייתיים מלווה בכאבי התכווצויות חדים באזור המותני, המקרינים למפשעה, איברי המין והירך. אבחון מחלת כליות בדרך כלל אינו גורם לקשיים, אך לעיתים יש צורך להבדיל מפתולוגיה של איברי הבטן. לשם כך, ניתן להשתמש בטכניקות הבאות: ברסוב - עם כאבי בטן, ריסוס הגב התחתון עם אתיל כלוריד גורם לירידה בכאב; לורין-אפשטיין - בעת משיכת האשך, נצפית עלייה חדה בכאב במחצית המתאימה של הבטן והאזור המותני; אולשנצקי - בעת מישוש הבטן של מטופל עומד במצב כפוף עם כאבי בטן, לא מתגלים תסמינים של גירוי פריטונאלי, וכאשר התהליך ממוקם בחלל הבטן, בדיקה זו חיובית.

בבדיקת שתן, מאפיין ייחודי של מחלת כליות זו הוא נוכחות של מיקרוהמטוריה או דומיננטיות של אריתרוציטים על פני לויקוציטים בבדיקות שתן על פי נצ'יפורנקו ואדיס-קקובסקי. כדי לאשר את האבחנה, מספיק לבצע אולטרסאונד, סקר ואורוגרפיה הפרשה. במקרה של סיבוכים (הידרונפרוזיס, פיונפרוזיס, פרנפרוזיס), הקומפלקס מורחב, אך מבוצע רק על ידי אורולוג.

פיילונפריטיס

פיילונפריטיס היא מחלת כליות לא ספציפית המאופיינת בדלקת של האינטרסטיציום של אגן הכליה. פיילונפריטיס היא תהליך פתולוגי משני בעיקרו (80%) המתפתח כאשר מעבר השתן מופרע עם עליית זיהום מהחלקים הבסיסיים. מבחינים בין פיילונפריטיס חריפה וכרונית (חד-צדדית ודו-צדדית).

התמונה הקלינית של מחלת כליות תלויה במידת הנזק לרקמות, בארסיות המיקרופלורה, בגיל המטופל ובתגובת הגוף. כאב מופיע באזור המותני עם הקרנה לאזור הסופרפובי והמפשעתי, לירך, לעיתים קרובות נצפית מתן שתן תכוף וכואב (פולקיאוריה). תסמונת הכאב מלווה בצמרמורות חולפות וחום. האבחון של מחלת כליות זו מבוסס על התמונה הקלינית ובדיקות שתן ודם. אולטרסאונד עשוי לחשוף עלייה בגודל ובהתרחבות של אגן הכליה. אורוגרפיה אינה מבוצעת בתקופה האקוטית.

פיילונפריטיס כרונית מתפתחת לאחר שלושה חודשים של פיילונפריטיס חריפה. התמונה הקלינית של מחלת כליות היא הטרוגנית ולא טיפוסית, אך בעיקר מופיעים כאבים תקופתיים באזור המותני, תסמיני דלקת שלפוחית השתן, חולשה, חולשה, חיוורון ופסטוזיטי של הפנים, כאבים בעת מישוש ותסמין פסטרנצקי חיובי. כדי לאבחן מחלת כליות זו, יש לזהות את הדברים הבאים: לויקוציטוריה (אם לא זוהתה בבדיקת שתן כללית, יש צורך במחקר לפי נצ'יפורנקו או אדיס-קקובסקי), בקטריאוריה, נוכחות חלבון, סימני פיילונפריטיס באולטרסאונד ואורוגרפיה (הרחבת מערכת הציסטה).

במקביל, מתגלה גם צורת הפיאלונפריטיס הכרונית: גלית, סמויה, המטורית, משובצת, צינורית, אנמית. אותם מחקרים מאפשרים לנו לזהות היווצרות של מחלת כליות כגון הידרונפרוזיס. בנוכחות פיאלונפריטיס כרונית, יש לזכור על זיהום ספציפי.

כאשר דלקת עוברת מרקמת הכליה (בקרבונקל, פיונפרוזיס מוגלתי או דלקת פרינפריטיס) לרקמה הפרנפרית, מתפתחת פרנפריטיס (מיקרופלורה לעיתים רחוקות מוחדרת באופן המטוגני). התהליך המוגלתי ברקמה הפרנפרית מתפתח מהר מאוד, אך בהתחשב בנוכחות גשרי רקמת חיבור רוחביים, הוא לרוב מוגבל (בדרך כלל עליון), אם כי עם סוגים מסוימים של מיקרופלורה, הוא יכול להיות כללי. מאפיין ייחודי של מחלת כליות זו הוא החמרה חדה ומתקדמת במצבו של המטופל עקב התפתחות תסמונת השכרות על רקע מחלת כליות קיימת. הכאב חד, אופייני לכל דלקת מוגלתית, אך יכול להופיע גם בצורה של כאבי בטן כלייתיים. הכאב ממוקם באזור המותני ובהיפוכונדריה, במיוחד בשאיפה עמוקה ושיעול עקב מעורבות הרקמה התת-סרעפתית בתהליך; לפעמים נוצרת תפליט בחלל הצדר.

אבחון מחלת כליות

אבחון מחלת כליות מבוסס על נוכחות תמונה אופיינית (מחלה קיימת, היווצרות תסמונת שכרות, תסמונת כאב אופיינית). במהלך הבדיקה, ניכרת פסטוסיטי של העור באזור המותני, השרירים מתוחים וכואבים במישוש, עקמומיות רפלקסית של עמוד השדרה לכיוון הנגע, כיפוף במפרק הירך והברך של הגפה (תסמין פסואס) להגבלת ניידות עקב כאב. תסמיני פסטרנצקי (כאב בעת הקשה באזור המותני) ותסמיני ישראל (כאב בעת לחץ במשולש המותני) באים לידי ביטוי בצורה חדה. האבחנה מאושרת על ידי אולטרסאונד ורנטגן רגיל של חלל הבטן (הכליה מורדת, כיפת הסרעפת גבוהה, הסינוס הסרעפתי אינו נפרש, הצל מטושטש, שרירי המותניים אינם מתווים).

השופכנים, שהם צינורות גליליים, שטוחים מעט בצורת שרירים-אפיתל, בקוטר של 6-15 מ"מ, מחברים את אגן הכליה עם שלפוחית השתן. יש להם שלוש רמות של היצרות אנטומית: ראשונית, איליאקית, ובמעבר לחלק האגן, שם לרוב אבנים כלואות ונוצרות היצרויות.

מבין פתולוגיות השופכן, לרוב נצפית אורוליתיאזיס, המתבטאת בהתפתחות כאבי בטן כלייתיים. כאשר האבן עוברת, התהליך נעצר. כאשר מתרחשת חנק, מתפתחת הידרונפרוזיס עקב הפרעה במתן שתן, ובהמשך היצרותו. מחלות דלקתיות של השופכנים (דלקת השופכן, דלקת פיאלורטריטיס) הן לרוב יורדות, עם כניסת מיקרופלורה מרקמת הכליה או מכלי הלימפה, אך ייתכנו גם דלקת פיאלורטריטיס עולה או פיאלונפריטיס עם נזק בו זמנית לאגן הכליה.

פגיעות בשופכן (פתוחות, סגורות, חלקיות ומלאות) מחולקות ל-4 קבוצות לפי מקורן: טראומטיות (פתוחות וסגורות); כירורגיות (במיוחד במהלך ניתוחים באיברי האגן); במהלך בדיקות אנדובזיות (צנתור ואורוגרפיה רטרוגרדית); במהלך הוצאת אבנים באמצעות מכשירי הסרת אבנים. ייתכן שלא יבחינו בהן בימים הראשונים, אך לאחר מכן, בהתאם לרמת וסוג הפגיעה, הן מלוות בהתפתחות של דלקת הצפק, דלקת סביב השופכן, דלקת פרנפריטיס; דליפות שתן, פיסטולות בדרכי השתן, היצרות בשופכן (האבחון קשה, דורש מעורבות של אורולוג מנוסה).

פגמים התפתחותיים וגידולים של השופכן הם נדירים למדי, האבחון שלהם מורכב ויש לבצע אותם על ידי אורולוג, ניתן לחשוד בהם בהיווצרות תסמונת השופכן, כמו גם בנוכחות מחלת כליות במקביל.

תסמונת אורטרו-נפרית מלווה בתמונה קלינית אופיינית. הכאב בפתולוגיה סומטית ובטראומה הוא קבוע, בעוויתות או בפתולוגיה תפקודית-סומטית (בדרך כלל אורוליטיאזיס) הוא מתכווץ בצורת כאבי בטן, המקרין מהאזור המותני לבטן התחתונה: מהחלקים העליונים של השופכן לאזור הצליאק או הכסל; מהחלק האמצעי - למפשעה; מהחלק התחתון - לאיברי המין ולירך. דיסוריה, אוליגוריה, אנוריה אפשריות. בדיקת שתן מגלה את הדברים הבאים: לויקוציטוריה (במיוחד במחלות דלקתיות, במקרה זה מומלץ לערוך מחקר בקטריולוגי), נוכחות המטוריה (במיוחד באורוליטיאזיס, גידולים, טראומה), נוכחות חלבון (במיוחד תכולה גבוהה בפתולוגיה), מלחים, גלילים. גילוי תסמינים אלה הוא אינדיקציה לבירור נוסף של אבחון מקומי של מחלת כליות. השיטה הפשוטה והפחות מכבידה היא בדיקת אולטרסאונד (מאפשרת לזהות את המיקום, הפתולוגיה של הפרנכימה, האגן, נוכחות אבנים, מומים). אולטרסאונד אינו משמש לאבחון. אורוגרפיה סקרית מגלה את המיקום, נוכחות אבנים באגן, אך אבני אוראט, קסניט וציסטין אינן מזוהות, והן מהוות יותר מ-10% מהאורוליטיאזיס. קיימת אורווגרפיה הפרשה עם חומרי ניגוד: היא מגלה הידרונפרוזיס, נוכחות אבנים, היצרות, מומים, סוגים מסוימים של גידולים. ציסטוסקופיה וכרומוציסטוסקופיה, אורוגרפיה רטרוגרדית הן אינפורמטיביות לאבחון מחלת כליות, פשוטות ונגישות, אך ניתן לבצע אותן רק על ידי אורולוג או מנתח המתמחה באורולוגיה. אם יש חשד לגידול, מומלץ לבצע הדמיית תהודה מגנטית. שיטות אחרות, וישנן רבות מהן, ננטשו לאחרונה; או משמשות אך ורק על פי האינדיקציות.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]