תסחיף מי שפיר

תסחיף מי שפיר (AFE, תסמונת אנפילקטואידית של הריון) הוא אחד הסיבוכים הקטסטרופליים של הריון, שבו מי שפיר, תאי עובר, שיער או פסולת אחרת חודרים למחזור הדם הריאתי של האם, וגורמים לקריסה לב-ריאה פתאומית ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (תסמונת DIC).

תסחיף מי שפיר שונה מתסחיף ישיר או מנוכחות מי שפיר עצמם.[ 1 ],[ 2 ]

התיאור המקורי של AFE מתוארך לשנת 1941, כאשר שטיינר ולושבו מצאו תאים עובריים במחזור הדם הריאתי של נשים שמתו במהלך הלידה.[ 3 ] נתונים מהמרשם הלאומי לתסחיף מי שפיר מצביעים על כך שהמצב דומה לאנפילקסיס ולא לתסחיף טיפוסי. ראוי לציין כי רכיבי רקמת עובר או מי שפיר לא תמיד מתגלים אצל נשים עם סימנים ותסמינים של AFE. באופן מסורתי, אבחנת תסחיף מי שפיר נעשתה לאחר המוות על סמך נוכחות תאי קשקש עובריים בדם עורק הריאה של האם.[ 4 ] עם זאת, מכיוון שתאי קשקש עובריים נמצאים גם במחזור הדם של נשים יולדות שאינן מפתחות AFE, האבחנה היא שלילתית ומבוססת על התמונה הקלינית לאחר שנשללו סיבות אחרות לחוסר יציבות המודינמית.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שיעור ההיארעות המשוער של EOI נע בין 1.9 ל-6.1 לכל 100,000 לידות, אם כי השכיחות המדויקת נותרה לא ודאית עקב אבחון לא מדויק ודיווח חסר של מקרים שאינם קטלניים.[ 5 ],[ 6 ] ראוי לציין כי EOI היה גורם המוות המוביל במהלך הלידה בגרמניה בשנת 2011 והוא אחראי ל-24.3% מתמותת האימהות ביפן. באוסטרליה, EOI מוכר כגורם הישיר המוביל לתמותת אימהות, ומשפיע על בין 1 ל-8,000 ל-1 ל-80,000 לידות. שיעור ההיארעות בבריטניה מוערך ב-2 לכל 100,000 לידות, בעוד שבארצות הברית, שיעור ההיארעות של EOI הוא כ-7.7 לכל 100,000 לידות.

הרוב המכריע של מקרי EOV, כ-70%, מופיעים במהלך הלידה, כאשר כ-19% מתרחשים במהלך ניתוח קיסרי ו-11% לאחר לידה נרתיקית. ראוי לציין כי EOV יכול להתרחש עד 48 שעות לאחר הלידה. מקרים נדירים של EOV דווחו לאחר הפסקת הריון, בדיקת מי שפיר, הזרקת תמיסת מלח היפרטונית לרחם כדי לגרום להפלה, ובטרימסטר הראשון או השני של ההריון.[ 7 ]

גורם ל תסחיף מי שפיר

תסחיף מי שפיר נותר בלתי צפוי, עם מקור לא ידוע. התפתחותו מעודדת גורמים שונים, כולל גיל האם (במיוחד מעל גיל 35-40), עובר זכר, הריון מוקדם, הבשלת צוואר הרחם, פוליהידרמניוס, הריונות מרובי משתתפים, סוכרת הריונית, הסרה ידנית של השליה, גזע אסייתי ושחור, אסתמה, שימוש בחומרים אסורים וטראומה. זירוז לידה ומצבים כגון שבץ מוחי ומחלות לב מגבירים את הסיכון ל-AFE, עם קשר חזק שנראה עם שליה מוקדמת, רעלת הריון, קרע ברחם, הגבלת בגדילת העובר, מוות עובר, היפרדות שליה, מחלת כליות אצל האם, קרדיומיופתיה ודימום לאחר לידה.

ישנם נתונים סותרים לגבי גורמי הסיכון ל-EOV. מחקרים קודמים רבים הגיעו למסקנה שניתוח קיסרי, במיוחד עם חתך רחמי קלאסי, מגביר את הסיכון ל-EOV. תפיסה זו שונתה מאז: נמצא כי ניתוח קיסרי מכל סוג אינו קשור. באופן דומה, בעבר נחשבה מי שפיר כמגבירה את הסיכון ל-EOV, אך כיום נחשבת כלא קשורה. מחקר עוקבה מבוסס אוכלוסייה אחד בחן 149 מקרים של EOV, מתוכם 80 היו קטלניים. הם דיווחו כי לידה נרתיקית ספונטנית הייתה בעלת סיכון גבוה פי 12 ל-EOV בהשוואה לניתוח קיסרי, ולידה נרתיקית מכשירנית הייתה בעלת סיכון כמעט פי 3 לניתוח קיסרי. הם הגיעו למסקנה שניתוח קיסרי היה גורם מגן במקרה של EOV קטלני. עירוי מי שפיר אכן מתואם עם סיכון מוגבר פי 3 ל-AEPO, כנראה עקב התנפחות רחמית מוגברת.[ 8 ] ראוי לציין כי 66% מהחולות עם AEPO דיווחו על אלרגיה קודמת, בהתאם לשם המשני של מצב זה "תסמונת אנפילקטואידית של הריון", ועולה על שיעור האטופה באוכלוסייה הכללית. בנוסף, 8% מההריונות שנפגעו מ-AEPO נובעים מהפריה חוץ גופית, ועולים על שיעור הבסיס של הפריה חוץ גופית.

אנומליה שליה (PAS) היא המצב המקושר באופן הדוק ביותר ל-PE, ונושא סיכון מוגבר פי 10.[ 9 ] חומרת PAS מתואמת עם שכיחות גבוהה יותר של PE. החדרת נוזל מי שפיר ורכיבים עובריים למחזור הדם האימהי גורמת להתכווצות כלי דם ריאתית חזקה ולברונכוקונסטריקציה. תופעות אלו מתרחשות לא רק כתוצאה מחסימה פיזית, אלא בעיקר כתוצאה משחרור ציטוקינים דלקתיים המגיבים לחומר זר. מתווכים אלה מפעילים מסלולי קרישה ופיברינוליטיקה, מה שמוביל להתפתחות של DIC.

פתוגנזה

תסחיף מי שפיר מאופיין בשיבוש הממשק בין השליה למי השפיר, וכתוצאה מכך כניסת מי שפיר ואלמנטים עובריים כגון שיער, מקוניום, תאי עור ורירית מעיים למחזור הדם של האם. חשוב לציין כי נוכחותם של תאים שטוחים במחזור הדם הריאתי אינה עוד המאפיין האבחנתי היחיד של EFE, שכן התמונה הקלינית ממלאת תפקיד מכריע. [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

כניסת חומרים מי שפיר וחומרים עובריים מלווים בכניסתם של גורמי רקמה בעלי תכונות מקדמי קרישה. הפעלת היסטמין, אנדותלין ולויקוטריאנים מובילה לשינויים פיזיולוגיים הגורמים לקריסה קרדיווסקולרית. [ 13 ] דרכי כניסה אפשריות כוללות את אתר השליה, ורידי הצוואר או חתכים כירורגיים ברחם. לאחר הכניסה לעץ העורקים הריאתי, הוא מפעיל תגובה חיסונית אנפילקטואידית פתולוגית של האם, המשחררת מתווכים דלקתיים.

השלב הראשוני כולל התכווצות כלי דם ריאתית עזה וחולפת, ככל הנראה קשורה לספגם. זה מוביל לחסימה חריפה של עורק הריאה, התרחבות חדר ימין ועליית ימין, ורגורגיטציה משמעותית של הטריקוספידל. לאחר מכן מתרחשות היפוקסיה ואי ספיקת חדר ימין. דווח על סוג פחות שכיח של EOV המופיע עם מרכיב דימום בלבד ו-DIC ללא חוסר יציבות המודינמית של האם.

בעקבות הגדלת חדר ימין, תפקוד החדר השמאלי מדוכא באופן משמעותי עקב איסכמיה של שריר הלב הנגרמת מהיפוקסיה או עווית עורקים כליליים. הגדלת חדרית זו גורמת לבליטה של מחיצת החדר אל תוך החדר השמאלי, מה שמוביל לחסימה ולתפקוד סיסטולי לקוי. כתוצאה מכך, לחץ העורק הריאתי עולה ותפוקת הלב יורדת. דווח על הפרעות קצב נלוות כגון פרפור חדרי, אסיסטולה וחוסר דופק. לפיכך, ניצולים ממצב קריטי זה עלולים לחוות פגיעה מוחית היפוקסית או אי ספיקת איברים רב-מערכתית. [ 14 ]

קריסה קרדיווסקולרית פתאומית נגרמת על ידי היפוקסמיה והיפוטנסיה. החדרת מי שפיר ואלמנטים עובריים מפעילים את פעילותם של מתווכים דלקתיים, כולל גורם מפעיל טסיות דם, גורם נמק רקמות אלפא (TNF-אלפא), אינטרלוקין 6, אינטרלוקין 1, פוספוליפאז A2, אנדותלין, מפעילי פלסמינוגן, טרומבופלסטין וגורמי משלים. הפעלה זו יוזמת את מפל הקרישה ואת המערכת הפיברינוליטית, מה שמוביל לצורה הפיברינוליטית של DIC. מי שפיר במחזור הדם האימהי מפעילים את גורם טסיות הדם III, מה שמוביל לאגרגציה של טסיות דם ולהפעלת גורם הקרישה Xa. מי שפיר ואלמנטים עובריים עלולים לחדור לרחם, ולגרום לאטוניה רחמית חמורה ולהחמרת הדימום. הפעלה חריגה של מסלולי קרישה ופיברינוליטיקה גורמת לקרישה חמורה, שנצפתה בכ-80% מהחולות עם EOV. ירידה בגורמי קרישה עשויה להתרחש מיד בזמן קריסה לב-ריאה או באופן מאוחר. דימום עלול להיות חמור, מתמשך וקטלני.

נתיחות שלאחר המוות של נשים שמתו כתוצאה מ-EOV גילו בצקת ריאות, תסחיף מי שפיר לריאות ודימום באלוואולות. ממצאים נוספים עשויים לכלול אוטם שריר הלב, אי ספיקת כליות חריפה עקב נמק צינורי חריף ואוטמים מוחיים.

היסטופתולוגיה

שכיחות בצקת ריאות

• בצקת ריאות היא מאפיין נפוץ ב-70% מהבדיקות שלאחר המוות של אנשים שמתו כתוצאה מ-EOV.
• מצב זה מייצג מאפיין פתולוגי עיקרי המדגיש את חשיבותו במקרים של EOV.

נוכחות מיקרוסקופית של חומרי מי שפיר

• למרות שקיימים בריאות חומרים של מי שפיר, זיהוים המיקרוסקופי עשוי להיות קשה בשל גודלם הקטן.
• בדיקות היסטולוגיות לא תמיד יזהו את החלקיקים הזעירים הללו, מה שעלול להוביל לחוסר זיהוי.[ 15 ]

דימום אלוואולרי

• בקשר לבצקת ריאות, דימום אלוואולרי הוא ממצא היסטולוגי שכיח בריאות של אנשים הסובלים מ-AFE.
• התצפית על דימום אלוואולרי מוסיפה שכבה נוספת לשינויים הפתולוגיים הקשורים למצב זה.

פנינים קליניות אלו שופכות אור על ההיבטים הפתולוגיים המורכבים של EOV, ומדגישות את החשיבות של התחשבות בממצאים מקרוסקופיים ומיקרוסקופיים באבחון ובהבנה של מצב חירום מיילדי מאתגר זה.

תסמינים תסחיף מי שפיר

ההיסטוריה הרפואית או נתוני הבריאות העדכניים של מטופלת שחווה הריון מרובה עוברים עשויים לחשוף גורמים כגון גיל האם המתקדם, הריונות מרובי עוברים, בעיות בשליה (placenta accreta, placenta abruptio, placenta previa), רעלת הריון, סוכרת הריונית, פוליהידרמניוס, בדיקת מי שפיר, שימוש בעירוי מי שפיר, מי שפיר, חתכים בצוואר הרחם או כל ניתוח אחר ברחם ההרה. בתרחיש הקלאסי, נשים בשלבים מאוחרים של הלידה מפתחות לפתע קוצר נשימה חריף המלווה בהיפוטנסיה. תסמינים אחרים עשויים להיות קודמים על ידי סימנים של תסיסה, חרדה, שינוי במצב נפשי או תחושה של אבדון מתקרב. התקפים עלולים להתרחש, המובילים לדום לב, ולאחר מכן דימום מסיבי הקשור ל-DIC, שבסופו של דבר גורם למוות, לעתים קרובות תוך שעה מהופעתו. סטטיסטיקות מראות כי 53% מהנשים עם EOV מופיעות במהלך הלידה או ממש לפניה, כאשר השאר מופיעות בממוצע 19 דקות לאחר הלידה.

תסחיף מי שפיר בדרך כלל מתבטא בדום לב, אך ביטויים אחרים כוללים קריסה נשימתית וקרישה תוך-וסקולרית מפושטת. חולים רבים מאבדים את ההכרה, וחלקם עשויים לסבול מפעילות התקפים (10% עד 50%), כנראה עקב היפוקסיה מוחית. בדיקה גופנית בדרך כלל מגלה שהמטופל נמצא בקריסה קרדיווסקולרית המאופיינת בהיפוקסמיה חמורה, לחץ דם נמוך וציאנוזה. השלישייה הקלאסית של תסחיף מי שפיר מורכבת מהיפוקסיה, לחץ דם נמוך וקאגולופתיה עם טמפרטורת גוף תקינה. בדיקה פונדוסקופית עשויה לחשוף בועות זעירות בעורקי הרשתית. טכיפניאה עשויה להופיע, לעיתים קרובות מלווה ברחש הולוסיסטולי אופייני גבוה של רגורגיטציה טריקוספידלית. רחש זה חזק ביותר בגבול התחתון של עצם החזה השמאלית, ומקרין לגבול הימני של עצם החזה. דימום יכול לנוע בין מסיבי למינימלי, ואטוניה רחמית (83%) מחמירה את הדימום. דימום ראשוני מתרחש בדרך כלל מהנרתיק אך עשוי להתרחש גם בחתכים כירורגיים. דימום מלא של DIC מתרחש בכ-83% מהחולים. תסמיני אזהרה כגון קוצר נשימה או תסיסה עלולים להקדים קריסה קרדיווסקולרית.[ 16 ]

סיבוכים ותוצאות

ניצולים של תסחיף מי שפיר עלולים לחוות מספר סיבוכים חמורים, כולל:

• אי ספיקת כליות.
• אִי סְפִיקַת הַלֵב.
• אי ספיקת נשימה ארוכת טווח המובילה לאי ספיקת נשימה אצל מבוגרים.
• אוטם שריר הלב.
• הפרעות קצב.
• קרדיומיופתיה.
• אי ספיקת לב כרונית.
• תפקוד סיסטולי לקוי של חדר שמאל.
• קרישה ארוכת טווח.
• אי ספיקת נשימה (לטווח ארוך).
• ברונכוספזם ממושך.
• אי ספיקת כבד.
• בצקת ריאות קרדיוגנית.
• התכווצויות.
• אנצפלופתיה אנוקסית.
• ליקויים קוגניטיביים או נוירולוגיים שונים.

תינוקות שנולדים במצבי חירום במהלך AFE אימהיים נמצאים בסיכון מוגבר לפתח אנצפלופתיה איסכמית היפוקסית (HIE). דבר זה גורם לעיתים קרובות לפגיעה קוגניטיבית משמעותית אצל הילד, אשר עלולה להתבטא כאפילפסיה כרונית, הפרעות תנועה ועיכובים התפתחותיים.[ 17 ]

אבחון תסחיף מי שפיר

אבחון תסחיף מי שפיר מבוסס על קריטריוני אי הכללה לאחר התרחשות תרחיש קליני התואם את מאפייניו.[ 18 ] זוהי למעשה אבחנה קלינית מכיוון שאין בדיקה אמינה ודאי לאבחון תסחיף מי שפיר. חשד לאבחון תסחיף מי שפיר (AFE) מתעורר כאשר מתרחשות קוצר נשימה פתאומי, דיספוריה, לחץ דם נמוך, קריסה קרדיווסקולרית וקרישת דם בעקבות אירועים לאחר לידה כגון לידה פעילה, קרע בקרומים, לידה נרתיקית או ניתוח קיסרי. AFE נצפתה גם במהלך או לאחר הפסקת הריון אלקטיבית, הן יזומה והן כירורגית. הערכה ראשונית מתבצעת בדרך כלל במהלך החייאה לב-ריאה אגרסיבית עם דגש על שני הכשלים הסיסטמיים העיקריים: המודינמית והמטולוגית.

אקו לב טרנס-תורקי (TTE) או אקו לב טרנס-ושט (TEE) ממלאים תפקיד מכריע באבחון, אם זמינים. TEE עדיף אם מצב המטופל יציב. ממצאים משמעותיים באקו לב ב-TTE כוללים התרחבות חדר ימין, היפוקינזיס, מאמץ, רגורגיטציה תלת-צפיתית והגדלה של העלייה הימנית. פקקי לב מוקדמים עשויים להופיע בחדר ימין או בפרוזדור הימני המוגדל. מאפיין אופייני הקשור ל-TTE הוא סטייה של מחיצה תוך-חדרית לתוך החדר השמאלי, וכתוצאה מכך חסימה של חדר שמאל ותפקוד לקוי סיסטולי הדומה לצורת "D".

איסוף דם מיידי נדרש לצורך טיפוס דחוף והתאמה צולבת, ספירת דם מלאה, פאנל מטבולי מקיף ופאנל קרישה מלא הכולל טסיות דם, זמן פרותרומבין, זמן טרומבופלסטין חלקי, זמן דימום, פיברינוגן, d-דימר ותוצרי פירוק פיברין (FDPs). האגודה הבינלאומית לפקקת והמוסטזיס (ISTH) מספקת מערכת ניקוד רשמית לקביעת נוכחות DIC בהריון על סמך ספירת טסיות דם, יחס ניטרול בינלאומי (INR) ורמת פיברינוגן. ציונים >3 מצביעים על נוכחות DIC בהריון. [ 19 ]

קביעת קריטריונים מדויקים לאבחון AFE הייתה מאתגרת עקב היעדר בדיקה אחת מוחלטת. מגוון סטנדרטים בינלאומיים נקבעו כדי להגדיר AFE: האגודה האמריקאית לרפואת אם-עובר (SMFM) קבעה קריטריונים אובייקטיביים לאחר סימפוזיון קונצנזוס עם קרן תסחיף נוזל מי השפיר בשנת 2016. הקריטריונים כוללים את קיומם של התנאים הבאים:

1. קריסה לב-ריאה פתאומית או לחץ דם נמוך (לחץ דם סיסטולי <90 מ"מ כספית) עם היפוקסיה (SpO2 <90%).
2. דימום חמור או DIC כפי שמוגדר על ידי ISTH.
3. התסמינים מופיעים במהלך הלידה או לאחר לידת השליה (או עד 30 דקות לאחר מכן).
4. היעדר חום או הסבר אחר לממצאים שנצפו.[ 20 ]

ה-SMFM מכיר בכך שייתכנו מקרים שאינם פרמטרים אלה, למשל במהלך הפסקת הריון. הם מסבירים שמטרתם העיקרית היא לקבוע קריטריונים סטנדרטיים לדיווח על מחקרים. בעודם מכירים בכך שהסטנדרטים שלהם עשויים לכסות מקרים חריגים רבים, הם מקווים למזער מקרים כאלה. ממצאים קליניים קריטיים הקשורים ל-EOV כוללים קרישה, יתר לחץ דם ריאתי ותסמינים נוירולוגיים. מחברים מסוימים הציעו גרסה שונה של ההגדרה הנ"ל שתכלול סימני אזהרה כגון התקפים, תסיסה, חרדה, תחושת מוות קרב, בלבול ועילפון. הומלץ לאמת עוד את קריטריוני האבחון שהוצעו על ידי SMFM במחקרי עוקבה פרוספקטיביים גדולים עתידיים.

אבחון דיפרנציאלי

האבחנה המבדלת של EOV כוללת אטיולוגיות מיילדותיות, לא מיילדותיות והרדמתיות.

• אנפילקסיס.
• דיסקציה של אבי העורקים.
• תסחיף כולסטרול.
• אוטם שריר הלב.
• תסחיף ריאתי.
• הלם ספטי.
• תסחיף אוויר.
• עוויתות אקלמפטיות ותרדמת.
• עוויתות עקב תגובה רעילה לחומרי הרדמה מקומיים.
• שאיבת תוכן קיבה.
• הלם דימומי אצל מטופלת מיילדת.

אבחון דיפרנציאלי של תסחיף מי שפיר ותרומבואמבוליזם של ענפים קטנים של עורק הריאה

תסמינים	תסחיף מי שפיר	PE של ענפים קטנים
טכיקרדיה	טווח קצר	עמיד לאורך זמן
רוויה מופחתת	טווח קצר	עמיד לאורך זמן
קוֹצֶר נְשִׁימָה	טווח קצר	עמיד לאורך זמן
לחץ מוגבר בדרכי הנשימה	טווח קצר	עמיד לאורך זמן
זמן קרישה	מוּרחָב	מְקוּצָר
סימנים אלקטרוקרדיוגרפיים של עומס יתר על הלב הימני	לטווח קצר	עמיד לאורך זמן
לחץ ורידי מרכזי מוגבר	טווח קצר	עמיד לאורך זמן

יַחַס תסחיף מי שפיר

כדי למנוע EOV, יש להימנע מטראומה לרחם במהלך הליכים כגון החדרת קטטר תחת לחץ או קרע של קרומים. יש גם להימנע במידת האפשר מחתך שליה במהלך ניתוח קיסרי. מכיוון שאחד הגורמים הנפוצים ביותר לגירוי נחשב ללידה אלימה, שיכולה להתרחש באופן טבעי, יש לעצור התכווצויות רחם חזקות ותכופות יתר על המידה באמצעות תרופות β-אדרנרגיות תוך ורידיות או מגנזיום גופרתי. בנוסף, יש להשתמש נכון ובתבונה בתרופות אוקסיטוצידליות שיכולות לעורר התכווצויות טטניות יתר של הרחם.

הגורמים המרכזיים בטיפול ב-EOV הם זיהוי מוקדם, החייאה מיידית ולידת העובר. זיהוי מוקדם של EOV הוא קריטי לתוצאה מוצלחת. הטיפול הוא בעיקרו תומך והחייאה.

כללי [ 21 ]

• שמירה על סימנים חיוניים. המטרה הראשונית היא תיקון מהיר של חוסר יציבות המודינמית של האם, הכולל תיקון של היפוקסיה והיפוטנסיה, כדי למנוע היפוקסיה נוספת וכשל איברי קצה לאחר מכן.
• יש להשיג חמצון ובקרת דרכי הנשימה באמצעות אינטובציה של קנה הנשימה ומתן 100% חמצן _עם אוורור בלחץ חיובי בהקדם האפשרי.
• טיפול בנוזלים נחוץ כדי להתמודד עם תת לחץ דם וחוסר יציבות המודינמית. טיפול בתת לחץ דם כרוך באופטימיזציה של העמסה מוקדמת באמצעות עירוי מהיר של קריסטלואידים וקולואידים איזוטוניים. למרות ששני התרופות יכולות לשקם את נפח הדם במהלך דימום מתמשך, עירוי של תאי דם אדומים נחוץ כדי לשקם את יכולת נשיאת החמצן.
• אקו לב טרנס-תורקי או טרנס-ושטי עשוי לסייע בהכוונת טיפול בנוזלים עם הערכת מילוי החדר השמאלי. צינור עורקי וקטטר ריאתי עשויים גם הם לסייע בהכוונת הטיפול. טיפול וזופרסורי מומלץ להורדת לחץ דם עמיד.
• תיקון קרישה. דם ומוצרי דם, כולל פלזמה טרייה קפואה (FFP), טסיות דם וקריופרציפיטטים, צריכים להיות זמינים ולנותק בשלב ההחייאה של AFE. אם טסיות דם <20,000/μL או אם מתרחש דימום וטסיות הדם הן 20,000-50,000/μL, יש לערבב טסיות דם במינון של 1-3 יחידות/10 ק"ג/יום.
• מתן FFP לנרמול PT.
• אם רמת הפיברינוגן נמוכה מ-100 מ"ג/ד"ל, יש לתת קריופרציפיט. כל יחידה של קריופרציפיט מעלה את רמת הפיברינוגן ב-10 מ"ג/ד"ל.
• יש לשקול גם צנתור עורקי לניטור מדויק של לחץ דם ונטילת דגימות דם תכופות.

פרמקולוגי [ 22 ], [ 23 ]

בדרך כלל יש צורך בתרופות ווזופרסור ותמיכה אינוטרופית בדרגות שונות במקרה של EOV. יש ליצור גישה ורידית מרכזית לצורך עירוי וניטור של תרופות ווזופרסור. בחירת התרופה תלויה בתרחיש הקליני.

• אפינפרין עשוי להיות תרופת קו ראשון מועדפת משום שהוא משמש לתגובות אנפילקטואדיות אחרות בנוסף להשפעתו האלפא-אדרנרגית המכווצת כלי דם.
• פנילאפרין, אגוניסט α-1 טהור, הוא לרוב בחירה מצוינת בשלבים המוקדמים של טיפול ב-AFE, מכיוון שהרחבת כלי דם מערכתית היא הפגיעה הבולטת ביותר במחזור הדם בשלב זה.
• תמיכה אינוטרופית כגון דופמין או נוראפינפרין עשויה להיות אידיאלית בגלל השפעות β-אדרנרגיות נוספות המשפרות את תפקוד הלב.
• ניתן להשתמש בווזופרזין כטיפול ראשוני או כתוספת לטיפולים אינוטרופיים אחרים, ויש לו יתרון בכך שהוא חוסך את כלי הדם הריאתיים מהתכווצות כלי דם, במיוחד במינונים נמוכים. באי ספיקת חדר ימין, יש לשקול מתן מילרינון או מעכבי פוספודיאסטראז אחרים.[ 24 ]
• דיגוקסין: פועל ישירות על שריר הלב ומערכת ההולכה. דיגוקסין גורם לעלייה בכוח ובמהירות ההתכווצות הסיסטולית, להאטת קצב הלב ולירידה במהירות ההולכה דרך קשרית ה-AV.
• הידרוקורטיזון: מכיוון ש-EOS דומה יותר לתגובה אנפילקטית, מומלץ להשתמש בסטרואידים המתווכים את התגובה החיסונית.
• אוקסיטוצין: התרופה הרחמית הנפוצה ביותר. מפחית דלקת על ידי עיכוב נדידת לויקוציטים פולימורפונוקלאריים והיפוך חדירות נימית מוגברת.
• מתילרגונובין (מתרג'ין): פועל ישירות על השריר החלק של הרחם, וגורם להשפעה טטנית וטרוטונית מתמשכת המפחיתה דימום ברחם.
• קרבופרוסט טרומתמין: פרוסטגלנדין הדומה ל-F2-אלפא (דינופרוסט) אך בעל משך פעולה ארוך יותר וגורם להתכווצויות שריר הלב הגורמות להמוסטזיס באתר השליה, מה שמפחית דימום לאחר לידה.
• דווח על שימוש מוצלח בפקטור VIIa רקומביננטי (rfVIIa),[ 25 ] אם כי גם זה נקשר לפקקת תוך-וסקולרית מסיבית.
• אפרוטינין יעיל גם בהפחתת דימום ב-EOV.
• תרופות אנטי-פיברינוליטיות אחרות כגון חומצה אמינוקפרואית וחומצה טרנקסמית תוארו לטיפול בדימום מיילדי ובמנורגיה, וניתן לשקול אותן גם במהלך EOV.

תזוזה של הרחם השמאלי היא קריטית במאמצי החייאה אם העובר נשאר ברחם. דווח כי ניתוח קיסרי מיידי ישפר את ההתאוששות הנוירולוגית של הילוד ואת התוצאה הכללית של האם אם מבוצע תוך 5 דקות מדום לב וכלי דם של האם. מאמצי החייאה של האם משופרים גם הם על ידי הקלה על לחץ על אבי העורקים-קבאלי במהלך הלידה.

לאחרונה, דווחו תוצאות מוצלחות עם גישות חדשות אחרות לטיפול ב-AFE, כולל עירוי חילוף חומרים, חמצון ממברנלי חוץ-גופי (ECMO), מעקף לב-ריאה, מכשיר סיוע לחדר ימין, אמבוליזציה של עורק הרחם, טיפול במשאבת בלון תוך-אבי העורקים עם ECMO. סינון דם רציף, הצלת תאים בשילוב עם סינון דם ומעכבי פרוטאז בסרום הם מספר טיפולים מומלצים נוספים בספרות.[ 26 ]

ייתכן שיידרש כריתת רחם אצל חולות עם דימום רחמי מתמשך כדי לשלוט באיבוד דם. rfVII תואר גם כטיפול לדימום המתרחש ב-EOV, אך יש להשתמש בו בזהירות מכיוון שסקירה עדכנית של דיווחי מקרים הראתה תוצאות גרועות יותר. גם פרוסטציקלין בתרסיס וגם תחמוצת חנקן (NO) בשאיפה פועלים כמרחיבי כלי דם ריאתיים ישירים ונמצאים בשימוש מוצלח לטיפול בהיצרות כלי דם ריאתית חריפה ב-EOV.

מעט רופאים ניסו הפרין לטיפול ב-EOV, אך השימוש בו נותר שנוי במחלוקת. מחלוקת זו נובעת מכך שדווחו גם DIC וגם תסחיפים בחולים עם EOV. [ 27 ] בנוסף להפרין, אספירין נוסה במספר מחקרים בבעלי חיים. פרופילקטיקה של הפרין שמרה על ספירת טסיות דם, בעוד שפרופילקטיקה של אספירין לא עשתה זאת. הם הסיקו שאספירין אינו חומר פרופילקטי יעיל. [ 28 ]

תַחֲזִית

ההישרדות לאחר ניתוח ניתוח ניתוחי השתפרה משמעותית הודות לזיהוי מוקדם של התסמונת ואמצעי החייאה מיידיים ומוקדמים. תועד בעבר כי 50% מהחולים מתים תוך השעה הראשונה וכשני שלישים תוך 5 שעות מהאירוע, עם שכיחות גבוהה של נזק נוירולוגי חמור ובלתי הפיך בקרב הניצולים. למרות שהתמותה ירדה, התחלואה נותרה גבוהה עם תופעות לוואי חמורות. בנוסף לפגיעה נוירולוגית, דווח על אי ספיקת כליות אוליגורית או לא אוליגורית חריפה, אי ספיקת לב עם תפקוד לקוי של חדר שמאל, בצקת ריאות קרדיוגנית, הפרעות קצב, איסכמיה של שריר הלב או אוטם שריר הלב. תופעות לוואי נוספות שדווחו כוללות אי ספיקת נשימה עם בצקת ריאות לא קרדיוגנית וברונכוספזם עמיד: [ 29 ], [ 30 ]

• הפרוגנוזה לאחר EOV גרועה מאוד, ורוב הנשים אינן שורדות.
• אם החולה שורד את התסחיף, רוב השורדים יחוו ליקויים נוירולוגיים.
• שיעור ההישרדות של התינוק הוא 70%. המצב הנוירולוגי של הילד קשור ישירות לזמן שחלף בין הפסקת ההריון ללידה.
• הסיכון להישנות המחלה אינו ידוע. דווח על הריונות מוצלחים לאחר מכן.

למרות חוסר הבנתנו את התהליכים הפתופיזיולוגיים של AFE, ברור כי טיפול מוקדם ואגרסיבי (כולל ניתוח קיסרי מיידי) בחולים עם חשד קליני ל-AFE משפר הן את החייאה העוברית והן את ההחייאה של האם ומגדיל את ההישרדות. חשוב תמיד לשקול AFE באבחנה המבדלת של חוסר יציבות לב-ריאה פתאומית אצל האם ולזכור כי היעדר DIC ודימום אינו שולל את האבחנה של AFE. יש צורך במחקרים נוספים של בדיקות אבחון בסרום כגון אבץ קופרופורפירין, אנטיגן STN, ו-compliment C3 ו-C4. מרחיבי כלי דם ריאתיים סלקטיביים כגון NO לטיפול ביתר לחץ דם ריאתי חמור במהלך השלב האקוטי של AFE ו-rfVIIa לטיפול ב-DIC חמור עמיד לטיפולים קונבנציונליים מראים פוטנציאל. [ 31 ]

מקורות

1. Fong A, Chau CT, Pan D, Ogunyemi DA. תסחיף מי שפיר: גורמים טרום לידתיים, תוך לידתיים וגורמים דמוגרפיים. J Matern Fetal Neonatal Med. מאי 2015;28(7):793-8.
2. ועדת בטיחות ואיכות המטופל, החברה לרפואת אם-עובר. כתובת אלקטרונית: [e-mail]. קומבס קליפורניה, מונטגומרי ד.מ., טונר ל.א., דילדי ג'ורג'יה. הצהרה מיוחדת של החברה לרפואת אם-עובר: רשימת בדיקה לטיפול ראשוני בתסחיף מי שפיר. Am J Obstet Gynecol. אפריל 2021;224(4):B29-B32.
3. Zhu C, Xu D, Luo Q. תסחיף מי שפיר קטלני: שכיחות, גורמי סיכון והשפעה על תוצאה פרינטלית. Arch Gynecol Obstet. אפריל 2023;307(4):1187-1194.
4. Plantzas I, Tousia A, Vlachodimitropoulos D, Piagkou M, Goutas N, Tsakotos G, Triantafyllou G, Plantzas E, Sakelliadis E. The Anaphylactoid of Pregnancy: שני מקרים של נתיחה. קוראוס. 2023 Sep;15(9):e45145.
5. Panda S, Das A, Sharma N, Das R, Jante DV. תסחיף מי שפיר לאחר הפלה בשליש הראשון. Cureus. אפריל 2022;14(4):e24490.
6. מאזה ג.ר., יוסףזאדה א.ק., קלר מ., קונזה מ., מטסוזאקי ס., מנדלבאום ר.ס., אוזוניאן ג.ג., מטסו ק. הקשר בין מאפייני הריון ותמותת אימהות לבין תסחיף מי שפיר. JAMA Netw Open. 1 בנובמבר 2022;5(11):e2242842.
7. Simard C, Yang S, Koolian M, Shear R, Rudski L, Lipes J. תפקיד האקו לב בתסחיף מי שפיר: סדרת מקרים וסקירת ספרות. Can J Anaesth. אוקטובר 2021;68(10):1541-1548.
8. Cavoretto PI, Rovere-Querini P, Candiani M. Toward Assessment Assessment for Embolisms מי שפיר. JAMA Netw Open. 2022 בנובמבר 01;5(11):e2242850.
9. החברה לרפואת אם-עובר (SMFM). כתובת אלקטרונית: [e-mail]. פאצ'קו LD, סאד G, האנקינס GD, קלארק SL. תסחיף מי שפיר: אבחון וטיפול. Am J Obstet Gynecol. אוגוסט 2016;215(2):B16-24.
10. Rath WH, Hoferr S, Sinicina I. תסחיף מי שפיר: אתגר רב-תחומי: אפידמיולוגיה, אבחון וטיפול. Dtsch Arztebl Int. 21 בפברואר 2014;111(8):126-32.
11. סטפורד IA, מואדאב A, דילדי GA, קלאסן M, ברה A, ווטרס C, בלפור MA, רומרו R, קלארק SL. תסמונת תסחיף מי שפיר: ניתוח הרישום הבינלאומי של ארצות הברית. Am J Obstet Gynecol MFM. מאי 2020;2(2):100083.
12. Cahan T, De Castro H, Kalter A, Simchen MJ. תסחיף מי שפיר - יישום קריטריונים בינלאומיים לאבחון וסיכון להישנות הריון לאחר מכן. J Perinat Med. 25 ביוני 2021;49(5):546-552.
13. לונג מ', מרטין ג'יי, ביגי'ו ג'יי. אטרופין, אונדנסטרון וקטורולק: טיפול משלים בתסחיף מי שפיר. אוקסנר ג'יי סתיו 2022;22(3):253-257.
14. גריפין ק.מ., אוקספורד-הורי ק., בורג'ילי ג. הפרעות מיילדות ומחלות קשות. רפואה קלינית לחזה. ספטמבר 2022;43(3):471-488.
15. Aissi James S, Klein T, Lebreton G, Nizard J, Chommeloux J, Bréchot N, Pineton de Chambrun M, Hékimian G, Luyt CE, Levy B, Kimmoun A, Combes A, Schmidt M. תסחיף מי שפיר ניצל על ידי חמצון של ממברנה חוץ גופית וורידי. Crit Care. 2022 באפריל 07;26(1):96.
16. Yufune S, Tanaka M, Akai R, Satoh Y, Furuya K, Terui K, Kanayama N, Kazama T. החייאה מוצלחת של תסחיף מי שפיר תוך יישום אסטרטגיית סיווג וניהול חדשה. JA Clin Rep. 2015;1(1):1.
17. Alhousseini A, Romero R, Benshalom-Tirosh N, Gudicha D, Pacora P, Tirosh D, Kabiri D, Yeo L, Thachil J, Hsu CD, Hassan SS, Erez O. קרישה תוך-וסקולרית מפושטת לא גלויה (DIC) בהריון: מערכת ניקוד חדשה לזיהוי חולות בסיכון לדימום מיילדותי הדורש עירוי מוצרי דם. J Matern Fetal Neonatal Med. ינואר 2022;35(2):242-257.
18. Ponzio-Klijanienko A, Vincent-Rohfritsch A, Girault A, Le Ray C, Goffinet F, Bonnet MP. הערכת 4 קריטריוני האבחון שהוצעו על ידי SMFM וקרן AFE לתסחיף מי שפיר באוכלוסייה חד-צנטרית. J Gynecol Obstet Hum Reprod. נובמבר 2020;49(9):101821.
19. קאור ק, בהרדוואג' מ, קומאר פ, סינגהאל ס, סינג ט, הודה ס. תסחיף מי שפיר. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. אפריל-יוני 2016;32(2):153-9. [PMC free article]
20. פאצ'קו LD, קלארק SL, קלאסן M, האנקינס GDV. תסחיף מי שפיר: עקרונות של טיפול קליני מוקדם. Am J Obstet Gynecol. ינואר 2020;222(1):48-52.
21. Schröder L, Hellmund A, Gembruch U, Merz WM. קרישה הקשורה לתסחיף מי שפיר: מחקר תצפיתי במרכז יחיד. Arch Gynecol Obstet. אפריל 2020;301(4):923-929.
22. Oliver C, Freyer J, Murdoch M, De Lloyd L, Jenkins PV, Collis R, Collins PW. תיאור מאפייני הקרישה בתסחיף מי שפיר: דיווח מקרה. Int J Obstet Anesthet. אוגוסט 2022;51:103573.
23. איילאמאזיאן, א.ק. מיילדות. מנהיגות לאומית. מהדורה קצרה / עורך. א.ק. איילאמאזיאן, ו.נ. סרוב, ו.א. רדזינסקי, ג.מ. סבליבה. - מוסקבה: GEOTAR-Media, 2021. - 608 עמ'.