אסתמה ברונכיאלית והריון

אסתמה היא הפרעה דלקתית כרונית של דרכי הנשימה שבה תאים ואלמנטים תאיים רבים ממלאים תפקיד. דלקת כרונית גורמת לעלייה במקביל בתגובתיות יתר של דרכי הנשימה, מה שמוביל לאפיזודות חוזרות ונשנות של צפצופים, קוצר נשימה, לחץ בחזה ושיעול, במיוחד בלילה או בשעות הבוקר המוקדמות. אירועים אלה קשורים בדרך כלל לחסימת זרימת אוויר נרחבת אך משתנה, שהינה הפיכה באופן ספונטני או עם טיפול.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות האסתמה הסימפונות גדלה באופן משמעותי בשלושת העשורים האחרונים, ולדברי מומחי ארגון הבריאות העולמי, היא נחשבת לאחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר בבני אדם. אסתמה הסימפונות אובחנה ב-8-10% מהאוכלוסייה הבוגרת, ובקרב ילדים, בהתאם לאזור, בין 5 ל-15%. במקביל, מספר הילדים החולים גדל מדי שנה. בארצנו, יותר מ-8 מיליון איש סובלים ממחלה זו.

נשים סובלות מאסתמה סימפונות פי שניים מגברים. המחלה מתבטאת בדרך כלל בגיל צעיר, מה שמוביל בוודאות לעלייה במספר החולים באסתמה סימפונות בגיל הפוריות.

שכיחות אסתמה בנשים הרות נעה בין 1 ל-8%. הוכח שאסתמה מובילה לסיבוכי הריון. הסיבוכים הנפוצים ביותר הם גסטוזה (46.8%), הפלה איום (27.7%) ואי ספיקה שלייתית (53.2%). בקרב יילודים, עיכוב בגדילה תוך רחמי מזוהה ב-28.9%, שבץ מוחי היפוקסי ב-25.1% וזיהום תוך רחמי ב-28%.

קוואן ועמיתיו [ 1 ] דיווחו על עלייה בשכיחות האסתמה במהלך ההריון מ-3.7% בשנת 1997 ל-8.4% בשנת 2001. דיווחים עדכניים יותר מארה"ב מצאו שכיחות של 5.5% בשנת 2001, ועלו ל-7.8% בשנת 2007. [ 2 ] שכיחות של 9.3% דווחה באירלנד [ 3 ] ו-12.7% באוסטרליה. [ 4 ] אסתמה של האם קשורה לסיכון מוגבר לתוצאות שליליות סביב הלידה, ושינויים במהלך המחלה צפויים ועשויים להיות בלתי צפויים במהלך ההריון.

פתוגנזה

הפתוגנזה של רמיסיה או החמרה של אסתמה במהלך ההריון קשורה לשינויים פיזיולוגיים או פתולוגיים הנגרמים על ידי ההריון, בעיקר שינויים מכניים הנגרמים מהגדלת הרחם, כמו גם השפעה ישירה או עקיפה של שינויים הורמונליים במהלך ההריון.

עם עלייה בלחץ ברחם ובבטן, הסרעפת מורמת ב-4-5 ס"מ, הזווית התת-צלעית עולה ב-50% (מ-68° ל-103° מתחילת ההריון ועד סוף ההריון), והקטרים הרוחביים והקדמיים-אחוריים של בית החזה גדלים. השינויים הנ"ל מתפצים חלקית על ידי הרפיית החיבור הרצוע של הצלעות, מה שמוביל לירידה בכוונון בית החזה. כתוצאה מכך, קיבולת הריאות הכוללת פוחתת ב-5%, וה-FRC (קיבולת שיורית תפקודית) פוחתת ב-20%. [ 5 ] יתר על כן, עלייה במשקל הגוף מובילה לעלייה בהיקף הצוואר ולירידה בשטח הלוע הפתאומי, מה שתורם לקוצר נשימה במהלך ההריון. [ 6 ]

במהלך ההריון, כדי לענות על הצרכים המטבוליים של האם והעובר, מתרחשים מספר שינויים חשובים ברמות ההורמונים, כולל עלייה נראית לעין ברמות פרוגסטרון, אסטרוגן, קורטיזול ופרוסטגלנדינים, אשר משפיעים בצורה שונה על אסתמה.

פרוגסטרון הוא ממריץ של דינמיקת הנשימה, המסוגל להגביר את רגישות מרכז הנשימה לפחמן דו-חמצני, בעוד שאסטרוגנים יכולים להגביר את רגישות קולטני הפרוגסטרון במרכז הנשימה ולהשתתף במשותף בשינוי תפקוד הנשימה. אוורור דקה עולה ב-30-50%, המתרחש בעיקר עקב עלייה בנפח הגאות והשפל ב-40%, בעוד שאין שינוי משמעותי בקצב הנשימה. קיבולת הריאה הכוללת (TLC), קיבולת הריאה החיונית (VC), תאימות הריאה ויכולת הדיפוזיה (DLCO) נותרים ללא שינוי.

FVC (קיבולת חיונית כפויה), FEV1 (נפח נשיפה כפוי בשנייה אחת), יחס FEV1 ל-FVC ו-PEF (קצב זרימת נשיפה שיא) אינם משתנים באופן משמעותי במהלך ההריון בהשוואה להיעדר הריון. לכן, ניתן להשתמש בספירומטריה כדי לזהות קוצר נשימה בהריון תקין ולשקף שינויים במחלות נשימה. בנוסף להשפעה על מרכז הנשימה, פרוגסטרון יכול לתווך הרחבת כלי דם וגודש ברירית, מה שמוביל לעלייה בשכיחות נזלת ואפיסטקסיס אצל נשים בהריון, [ 7 ] כמו גם בדרכי הנשימה האורופרינגיאליות והלועניות, התורמות להתקף אסתמה במהלך ההריון.

אסטרדיול יכול לשפר את החסינות המולדת של האם, כמו גם את החסינות התאית או ההומוראלית האדפטיבית. ריכוזי אסטרדיול נמוכים יכולים לקדם תגובות תאיות של CD4+Th1 וחסינות תאית. ריכוזי אסטרדיול גבוהים יכולים לשפר את התגובות התאיות של CD4+Th2 וחסינות הומורלית. פרוגסטרון מדכא תגובות חיסוניות של האם ומשנה את האיזון בין תגובות Th1 ו-Th2. למרות שחסינות בתיווך תאים חשובה יותר בזיהומים נגיפיים בדרכי הנשימה, המעבר מחסינות Th1 לחסינות Th2 נחשב למנגנון חשוב באסתמה הנגרמת על ידי הורמונים במהלך ההריון. [ 8 ], [ 9 ]

נשים נמצאות במצב של היפרקורטיזוניזם במהלך ההריון; בינתיים, השליה מפרישה גם CRH (הורמון משחרר קורטיקוטרופין) וגם ACTH (הורמון אדרנוקורטיקוטרופי), מה שמוביל לעלייה בקורטיזול חופשי ובקורטיזול מצומד במהלך ההריון. עלייה בקורטיזול חופשי מתווכת עלייה בקולטנים בטא-אדרנרגיים ועלייה בברונכיאקטזיות. הפרשת פרוסטגלנדין E2 (PGE2) במהלך ההריון באמצעות השפעות נוגדות דלקת, עיכוב התפשטות תאי שריר חלק, הרפיית הסימפונות ומנגנונים אחרים מפעילה השפעה מגנה על שכיחות האסתמה. בנוסף, פרוגסטרון משפיע גם על השינוי במתח השרירים החלקים בדרכי הנשימה וגורם לברונכיאקטזיות. גורמים אלה קשורים להפוגה של אסתמה במהלך ההריון.

באופן כללי, השפעת השינויים המכניים והביוכימיים על מערכת הנשימה של נשים בהריון היא מורכבת מאוד, במיוחד השפעת הורמונים שונים על מרכז הנשימה, דרכי הנשימה ההיקפיות ומערכת החיסון, מה שמוביל לכך שנשים בהריון ללא אסתמה חוות קוצר נשימה בדרגות חומרה שונות במהלך ההריון. עבור נשים בהריון עם אסתמה, חשוב מאוד לחזק את הטיפול באסתמה במהלך ההריון כדי למנוע היפוקסיה אצל האם ולשמור על חמצון נאות של העובר.

תסמינים אסתמה ברונכיאלית בהריון

אסתמה מוכללת מוגדרת על ידי היסטוריה של יותר מסוג אחד של תסמינים נשימתיים, כגון צפצופים, קוצר נשימה, לחץ בחזה ושיעול, המשתנים בעיתוי ובעוצמה, מופיעים או מחמירים לעיתים קרובות עם זיהומים ויראליים, ומתרחשים בלילה או עם התעוררות, בדרך כלל נגרמות על ידי פעילות גופנית, צחוק, אלרגנים ואוויר קר, ומגבלת זרימת אוויר נשיפה משתנה.[ 10 ] אם אחת הבדיקות חיובית, כולל מבחן ההפיכות של מרחיבי סימפונות, מבחני פרובוקציה של הסימפונות ושונות PEF, הדבר עשוי לאשר הגבלת זרימת אוויר נשיפה משתנה.

בהשוואה לאסתמה כללית, לאסתמה בהריון יש ביטויים קליניים דומים. עם זאת, אם אישה בהריון מתלוננת רק על קוצר נשימה או לחץ בחזה, על הרופאים לנקוט משנה זהירות באבחון המבוסס על ההיסטוריה הרפואית שלה. ידוע כי יותר משני שלישים מהנשים ההרות חוות צורה כלשהי של קוצר נשימה או לחץ בחזה במהלך ההריון עקב שינויים פיזיולוגיים במהלך ההריון. בנוסף, לא מומלץ לבצע בדיקת פרובוקציה של הסימפונות כדי למנוע היפוקסיה אימהית ומצוקה עוברית.

טפסים

ניתן לסווג אסתמה של הסימפונות על סמך האטיולוגיה, החומרה והמאפיינים הזמניים של חסימת הסימפונות.

סיווג לפי אטיולוגיה, במיוחד בכל הנוגע לגורמים רגישים סביבתיים, אינו יכול להיות שלם עקב נוכחותם של חולים בהם לא זוהו גורמים סיבתיים. עם זאת, זיהוי גורמים אלה צריך להיות חלק מההערכה הקלינית, שכן הוא מאפשר יישום של אמצעי אלימינציה.

על פי המאפיינים הזמניים של חסימת הסימפונות, הנמדדים באמצעות קצב זרימת שיא הנשיפה (PEF), נבדלים בין הבאים:

• אסתמה לסירוגין, המאופיינת בנוכחות תסמינים נשימתיים נדירים ומדי פעם וירידה נלווית ב-PEF (בשנה האחרונה) בשילוב עם ערכי PEF תקינים ותגובתיות דרכי הנשימה תקינה/כמעט תקינה בין אירועי הידרדרות;
• אסתמה מתמשכת עם שלבי החמרה והפוגה אופייניים, שונות בערכי PEF ביום ובלילה, הופעת תסמינים תכופה ותגובתיות יתר מתמשכת של דרכי הנשימה. חלק מהחולים עם אסתמה מתמשכת ארוכת טווח ומרכיב חסימתי בלתי הפיך אינם מצליחים להשיג תפקוד ריאות תקין למרות טיפול אינטנסיבי בגלוקוקורטיקואידים.

הנוחות המעשית ביותר, כולל בעת טיפול בחולים כאלה במהלך ההריון, היא סיווג המחלה לפי חומרה. ניתן לסווג את חומרת מצבה של המטופלת לפני הטיפול לאחד מארבעה שלבים בהתבסס על הסימנים הקליניים שצוינו ומדדי תפקודי הריאות.

1. אסתמה ברונכיאלית של מהלך לסירוגין (אפיזודי):
   • תסמיני אסתמה מופיעים פחות מפעם בשבוע;
   • תסמיני לילה לא יותר מפעמיים בחודש;
   • החמרות קצרות (ממספר שעות עד מספר ימים);
   • אין תסמינים של חסימת ברונכו בין החמרות;
   • מדדי תפקודי ריאות מחוץ להחמרה נמצאים בטווח הנורמלי; נפח נשיפה מאולץ (FEV1) בשנייה אחת או PEF > 80% מהערכים הצפויים;
   • תנודות יומיות ב-PSV או FEV1 < 20%.
2. אסתמה קלה ועיקשת של הסימפונות:
   • תסמיני חנק יותר מפעם אחת בשבוע, אך פחות מפעם אחת ביום;
   • החמרות עלולות לשבש את הפעילות הגופנית ואת השינה;
   • תסמיני לילה של המחלה מופיעים יותר מפעמיים בחודש;
   • FEV1 או PSV1 > 80% מהערך החזוי;
   • תנודות יומיות ב-FEV1 או PSV = 20-30%.
3. אסתמה סימפונות בינונית:
   • תסמינים יומיומיים של מחלה;
   • החמרות משבשות פעילות גופנית ושינה;
   • תסמיני לילה של המחלה מופיעים יותר מפעם בשבוע;
   • דרישה יומית לאגוניסטים β2 קצרי טווח;
   • FEV1 או PSV בין 60 ל-80% מהערכים הצפויים;
   • תנודות יומיות ב-FEV1 או PSV > 30%.
4. אסתמה ברונכיאלית קשה:
   • תסמינים יומיומיים של מחלה;
   • החמרות תכופות;
   • תסמיני לילה תכופים;
   • הגבלת פעילות גופנית;
   • דרישה יומית לאגוניסטים β2 קצרי טווח;
   • FEV1 או PSV1 < 60% מהערך החזוי;
   • תנודות יומיות ב-PSV > 30%.

אם המטופל כבר מקבל טיפול, יש לסמן את חומרת המחלה על סמך הסימנים הקליניים וכמות התרופות הנלקחת מדי יום. יש לראות בחולים עם תסמינים מתמשכים (למרות הטיפול המתאים לשלב הנתון) של אסתמה קלה ועיקשת כבעלי אסתמה בינונית ועיקשת. וחולים עם תסמינים מתמשכים (למרות הטיפול) של אסתמה בינונית ועיקשת צריכים להיות מאובחנים כ"אסתמה של הסימפונות, מהלך מתמשך חמור".

אבחון אסתמה ברונכיאלית בהריון

הערכת תפקוד הריאות, ובמיוחד הפיכות הפגיעה בו, מספקת את ההערכה המדויקת ביותר של חסימת דרכי הנשימה. מדידת השונות בדרכי הנשימה מאפשרת הערכה עקיפה של תגובתיות יתר בדרכי הנשימה.

הערכים החשובים ביותר להערכת מידת חסימת הסימפונות הם: נפח הנשיפה שנוצר בשנייה אחת (FEV1) והקיבולת החיונית הכפויה (FVC) הנלווית, וכן PEF. FEV1 ו-FVC נמדדים באמצעות ספירומטר (ספירומטריה). הערכים הצפויים של האינדיקטורים נקבעים על סמך תוצאות מחקרי אוכלוסייה המבוססים על גיל, מין וגובה המטופל. מכיוון שמספר מחלות, בנוסף לאלו הגורמות לחסימת הסימפונות, יכולות להוביל לירידה ב-FEV1, כדאי להשתמש ביחס FEV1 ל-FVC. עם תפקוד ריאות תקין, הוא > 80%. ערכים נמוכים יותר מצביעים על חסימה של הסימפונות. עלייה ב-FEV1 ביותר מ-12% מצביעה על דומיננטיות של המרכיב התפקודי של החסימה ומאשרת את האבחנה של אסתמה. מדידת PEF באמצעות מד זרימת שיא (peak flowmetry) מאפשרת ניטור ביתי והערכה אובייקטיבית של מידת תפקוד לקוי של הריאות לאורך זמן. חומרת האסתמה משקפת לא רק את הרמה הממוצעת של חסימת הסימפונות, אלא גם תנודות ב-PEF לאורך 24 שעות. יש למדוד את רמת ה-PEF בבוקר, כאשר המדד נמצא ברמתו הנמוכה ביותר, ובערב, כאשר ה-PEF בדרך כלל גבוה ביותר. שונות יומית במדדי PEF של יותר מ-20% צריכה להיחשב כסימן אבחוני לאסתמה הסימפונות, וגודל הסטיות הוא ביחס ישר לחומרת המחלה.

אבחון דיפרנציאלי

אסתמה של הסימפונות היא אחת הסיבות הנפוצות ביותר לתסמינים נשימתיים. עם זאת, ישנן מחלות רבות אחרות עם תסמינים דומים: COPD, סיסטיק פיברוזיס, ברונכיוליטיס מחיקת, גידול או גוף זר של הגרון, קנה הנשימה, הסמפונות. האישור העיקרי לאבחון "אסתמה של הסימפונות" הוא גילוי (רצוי על ידי ספירומטריה) של חסימה הפיכה ומשתנה של הסימפונות.

יַחַס אסתמה ברונכיאלית בהריון

המטרות העיקריות של טיפול באסתמה של הסימפונות אצל נשים בהריון כוללות נרמול תפקודי נשימה, מניעת החמרות של אסתמה, ביטול תופעות לוואי של תרופות נגד אסתמה, ועצירת התקפי אסתמה, הנחשבת למפתח להריון תקין וללא מסובכים וללידת ילד בריא.

טיפול באסתמה הסימפונות אצל נשים בהריון מתבצע על פי אותם כללים כמו אצל נשים שאינן בהריון. העקרונות העיקריים הם הגברה או הפחתה של עוצמת הטיפול ככל שחומרת המחלה משתנה, תוך התחשבות במאפייני מהלך ההריון, ניטור חובה של מהלך המחלה ויעילות הטיפול שנקבע על ידי מדידת שיא הזרימה, והשימוש המועדף במתן תרופות בשאיפה.

תרופות הניתנות לאסתמה של הסימפונות מחולקות ל:

• בסיסי - שליטה על מהלך המחלה (גלוקוקורטיקואידים סיסטמיים ובשאיפה, כרומונים, מתילקסנטינים ארוכי טווח, אגוניסטים β2 ארוכי טווח, תרופות אנטי-לויקוטריאנים), הם נלקחים מדי יום, למשך זמן רב;
• תרופות סימפטומטיות או חירום (אגוניסטים קצרי טווח בטא2 בשאיפה, אנטיכולינרגיות, מתילקסנטינים, גלוקוקורטיקואידים סיסטמיים) - מקלים במהירות על ברונכוספזם והתסמינים הנלווים אליו: צפצופים, תחושת "לחץ" בחזה, שיעול.

הטיפול נבחר על סמך חומרת האסתמה, זמינותן של תרופות נגד אסתמה ותנאי החיים האישיים של המטופל.

בין β2-אדרנומימטיקה, ניתן להשתמש בסלבוטמול, טרבוטלין ופנוטרול במהלך ההריון. אנטיכולינרגיקה המשמשת לטיפול באסתמה הסימפונות אצל נשים בהריון כוללת איפרטרופיום ברומיד בצורת משאף או תרופה משולבת, "איפרטרופיום ברומיד + פנוטרול". תרופות מקבוצות אלו (גם בטא2-מימטיקה וגם אנטיכולינרגיקה) משמשות לעתים קרובות בפרקטיקה המיילדותית לטיפול באיום של הפסקת הריון. מתילקסטינים, הכוללים אמינופילין ואופילין, משמשים גם בפרקטיקה המיילדותית לטיפול בנשים בהריון, בפרט בטיפול בגסטוזה. לקרומונים - חומצה קרומוגליקית, המשמשת לטיפול באסתמה הסימפונות כחומר אנטי דלקתי בסיסי באסתמה הסימפונות קלה, יש שימוש מוגבל במהלך ההריון בשל יעילותם הנמוכה, מצד אחד, והצורך להשיג אפקט טיפולי מהיר, מצד שני (תוך התחשבות בנוכחות הריון ובסיכון להתפתחות או עלייה באי ספיקה שלייתית עוברית במצבים של מהלך לא יציב של המחלה). ניתן להשתמש בהם בחולים שהשתמשו בתרופות אלו בהשפעה מספקת לפני ההריון, בתנאי שהמחלה נשארת יציבה במהלך ההריון. אם יש צורך לרשום טיפול אנטי דלקתי בסיסי במהלך ההריון, יש לתת עדיפות לגלוקוקורטיקואידים בשאיפה (בודסוניד).

• באסתמה לסירוגין, תרופות יומיות אינן מומלצות לרוב החולים. הטיפול בהחמרות תלוי בחומרתן. במידת הצורך, ניתן אגוניסט בטא-2 בשאיפה מהיר פעולה להקלה על תסמיני האסתמה. אם נצפות החמרות חמורות באסתמה לסירוגין, יש לטפל בחולים כאלה כמו בחולים עם אסתמה בינונית ועיקשת.
• חולים עם אסתמה קלה ועיקשת זקוקים לתרופות יומיות כדי לשמור על שליטה במחלה. גלוקוקורטיקואידים בשאיפה (בודסוניד 200-400 מק"ג/יום או <500 מק"ג/יום בקלומטזון או שווה ערך) עדיפים. מתילקסטנטינים ארוכי טווח, כרומונים ואנטי-לויקוטריאנים עשויים להיות חלופות.
• באסתמה בינונית ועיקשת, נקבעים שילובים של גלוקוקורטיקואידים בשאיפה (בודסוניד 400-800 מק"ג/יום, או בקלומטזון 500-1000 מק"ג/יום או שווה ערך) ואגוניסטים ארוכי טווח של בטא 2 בשאיפה פעמיים ביום. חלופה לאגוניסט בטא 2 בטיפול משולב זה היא מתילקסנטין ארוך טווח.
• טיפול באסתמה קשה ועקשנית כולל גלוקוקורטיקואידים בשאיפה במינון גבוה (בודסוניד > 800 מק"ג/יום או > 1000 מק"ג/יום בקלומטזון או שווה ערך) בשילוב עם אגוניסטים ארוכי טווח בשאיפה של β2 פעמיים ביום. חלופה לאגוניסטים ארוכי טווח בשאיפה של β2 היא אגוניסט β2 דרך הפה או מתילקסנטין ארוך טווח. ניתן לתת גלוקוקורטיקואידים דרך הפה.
• לאחר השגת שליטה באסתמה הסימפונית ושמירה עליה למשך 3 חודשים לפחות, מתבצעת הפחתה הדרגתית בכמות הטיפול התחזוקי, ולאחר מכן נקבע הריכוז המינימלי הדרוש לשליטה במחלה.

לצד ההשפעה הישירה על אסתמה, טיפול כזה משפיע גם על מהלך ההריון והתפתחות העובר. ראשית, מדובר באפקט הספסמוליטי והאנטי-אגרגטורי המתקבל בעת שימוש במתילקסנטינים, באפקט הטוקוליטי (טונוס מופחת, הרפיה של הרחם) בעת שימוש באגוניסטים של β2, ובאפקט מדכא חיסון ואנטי דלקתי בעת ביצוע טיפול בגלוקוקורטיקואידים.

בעת טיפול מרחיבי סימפונות בחולים עם איום של הפסקת הריון, יש לתת עדיפות לטבליות β2-מימטיקה, אשר יחד עם מרחיבי הסימפונות, יהיו בעלי השפעה טוקוליטית. בנוכחות גסטוזה, מומלץ להשתמש במתילקסטנטינים - אופילין כמרחיבי סימפונות. אם יש צורך בשימוש סיסטמי בהורמונים, יש להעדיף פרדניזולון או מתילפרדניזולון.

כאשר רושמים טיפול תרופתי לנשים בהריון עם אסתמה, יש לקחת בחשבון שרוב התרופות האנטי-אסתמטיות אינן בעלות השפעות שליליות על מהלך ההריון. יחד עם זאת, כיום אין תרופות עם בטיחות מוכחת בנשים בהריון, מכיוון שלא נערכים ניסויים קליניים מבוקרים על נשים בהריון. המטרה העיקרית של הטיפול היא לבחור את המינונים המינימליים הנדרשים של תרופות כדי לשקם ולשמור על סבילות אופטימלית ויציבה של הסימפונות. יש לזכור כי הנזק ממהלך לא יציב של המחלה ואי ספיקת נשימה המתפתחת במקרה זה עבור האם והעובר גבוה לאין שיעור מתופעות הלוואי האפשריות של התרופות. הקלה מהירה בהחמרה של אסתמה, אפילו עם שימוש בגלוקוקורטיקואידים סיסטמיים, עדיפה על מהלך ארוך טווח בלתי מבוקר או לא מבוקר של המחלה. סירוב לטיפול פעיל מגביר בהכרח את הסיכון לסיבוכים הן עבור האם והן עבור העובר.

במהלך הלידה, אין להפסיק את הטיפול באסתמה הסימפונית. יש להמשיך בטיפול בשאיפה. נשים שקיבלו הורמונים דרך הפה במהלך ההריון צריכות לקבל פרדניזולון באופן פרנטרלי.

מאחר והשימוש ב-β-מימטיקה במהלך הלידה קשור לסיכון להחלשת פעילות הלידה, יש לתת עדיפות להרדמה אפידורלית ברמה של בית החזה בעת ביצוע טיפול מרחיבי סימפונות בתקופה זו. לשם כך, מתבצעים ניקוב וצנתור של החלל האפידורלי באזור בית החזה ברמה של ThVII-ThVIII תוך הכנסת 8-10 מ"ל של תמיסת בופיבקאין 0.125%. הרדמה אפידורלית מאפשרת השגת אפקט מרחיבי סימפונות בולט ויצירת מעין הגנה המודינמית. לא נצפית הידרדרות בזרימת הדם העוברית השליה על רקע הכנסת הרדמה מקומית. יחד עם זאת, נוצרים תנאים ללידה ספונטנית מבלי לשלול דחיפה בשלב השני של הלידה, אפילו במקרים חמורים של המחלה, מה שגורם לפגיעות אצל המטופלות.

החמרה של אסתמה במהלך ההריון היא מצב חירום המאיים לא רק על חיי האישה ההרה, אלא גם על התפתחות היפוקסיה תוך רחמית של העובר עד מותו. בהקשר זה, הטיפול בחולים כאלה צריך להתבצע במסגרת בית חולים עם ניטור חובה של תפקוד הקומפלקס העוברי-שליה. הבסיס לטיפול בהחמרות הוא הכנסת אגוניסטים β2 (סלבוטמול) או שילובם עם תרופה אנטיכולינרגית (איפרטרופיום ברומיד + פנוטרול) דרך מכשיר אינפלציה. מתן שאיפה של גלוקוקורטיקוסטרואידים (בודסוניד - 1000 מק"ג) דרך מכשיר אינפלציה הוא מרכיב יעיל בטיפול משולב. יש לכלול גלוקוקורטיקוסטרואידים סיסטמיים בטיפול אם לאחר מתן אגוניסטים β2 ראשון דרך מכשיר אינפלציה, לא מושג שיפור מתמשך או שהחמרה מתפתחת על רקע נטילת גלוקוקורטיקוסטרואידים דרך הפה. בשל המאפיינים המוזרים המתרחשים במערכת העיכול במהלך ההריון (ריקון קיבה ארוך יותר), מתן פרנטרלי של גלוקוקורטיקוסטרואידים עדיף על נטילת תרופות דרך הפה.

אסתמה ברונכיאלית אינה אינדיקציה להפסקת הריון. במקרה של מהלך לא יציב של המחלה, החמרה חמורה, הפסקת הריון כרוכה בסיכון גבוה לחיי המטופלת, ולאחר הפסקת ההחמרה ומצבה של המטופלת מתייצב, שאלת הצורך בהפסקת הריון נעלמת לחלוטין.

לידה של נשים בהריון עם אסתמה ברונכיאלית

לידה של נשים בהריון עם מהלך קל של המחלה עם הקלה מספקת בכאב וטיפול תרופתי מתקן אינה מציגה קשיים ואינה מחמירה את מצבן של החולות.

ברוב המטופלות, הלידה מסתיימת באופן ספונטני (83%). מבין סיבוכי הלידה, הנפוצים ביותר הם לידה מהירה (24%), קרע בקרומים לפני הלידה (13%). בתקופה הראשונה של הלידה - אנומליות בלידה (9%). מהלך התקופות השנייה והשלישית של הלידה נקבע על ידי נוכחות של פתולוגיה חוץ-גניטלית נוספת, מיילדתית, מאפיינים של ההיסטוריה המיילדת והגינקולוגית. בהקשר לנתונים הזמינים על ההשפעה הברונכוספסטית האפשרית של מתילרגומטרין, כאשר מונעים דימום בתקופה השנייה של הלידה, יש לתת עדיפות לאוקסיטוצין תוך ורידי. לידה, ככלל, אינה מחמירה את מצבן של המטופלות. עם טיפול הולם במחלה הבסיסית, ניהול זהיר של הלידה, מעקב קפדני, הקלה בכאב ומניעת מחלות דלקתיות מוגלתיות, מטופלות אלו אינן חוות סיבוכים בתקופה שלאחר הלידה.

עם זאת, במקרים חמורים של המחלה, אשר משביתה את החולים, עם סיכון גבוה להתפתחות או עם נוכחות של אי ספיקת נשימה, הלידה הופכת לבעיה חמורה.

אצל נשים בהריון עם אסתמה קשה או מהלך לא מבוקר של אסתמה בינונית, מצב אסתמטי במהלך הריון זה, החמרה של המחלה בסוף השליש השלישי, לידה היא בעיה חמורה עקב הפרעות משמעותיות בתפקוד הנשימה החיצונית וההמודינמיקה, סיכון גבוה למצוקה עוברית תוך רחמית. קבוצה זו של מטופלות נמצאת בסיכון לפתח החמרה קשה של המחלה, אי ספיקת נשימה חריפה ולב במהלך הלידה.

בהתחשב ברמת הסיכון הגבוהה לזיהום, כמו גם בסיכון לסיבוכים הקשורים לטראומה כירורגית במחלה קשה עם סימנים של אי ספיקת נשימה, שיטת הלידה המועדפת היא לידה מתוכננת דרך תעלת הלידה הטבעית.

במקרה של לידה נרתיקית, לפני זירוז לידה, מתבצעים ניקור וצנתור של חלל האפידורל באזור בית החזה ברמת ThVIII-ThIX תוך החדרת תמיסה של 0.125% של מרקאין, המספקת אפקט מרחיב סימפונות בולט. לאחר מכן מתבצע זירוז לידה באמצעות מי שפיר. התנהגות האישה בלידה בתקופה זו היא פעילה.

עם תחילת לידה רגילה, הקלה על כאבי הלידה מתחילה בהרדמה אפידורלית ברמה L1-L2.

הכנסת חומר הרדמה ממושך בריכוז נמוך אינה מגבילה את ניידות האישה, אינה מחלישה את הדחיפה בשלב השני של הלידה, בעלת אפקט מרחיב סימפונות בולט (עלייה בקיבולת החיונית הכפויה של הריאות - FVC, FEV1, POS) ומאפשרת יצירת מעין הגנה המודינמית. ישנה עלייה בתפוקת הפעימה של החדרים השמאלי והימני. נצפים שינויים בזרימת הדם בעובר - ירידה בהתנגדות לזרימת הדם בכלי חבל הטבור ובאבי העורקים של העובר.

על רקע זה, לידה ספונטנית מתאפשרת ללא אפשרות של דחיפה אצל מטופלות עם הפרעות חסימתיות. על מנת לקצר את השלב השני של הלידה, מבוצעת אפיזיוטומיה. בהיעדר ניסיון או יכולות טכניות מספיקות לביצוע הרדמה אפידורלית ברמה של בית החזה, יש לבצע את הלידה באמצעות ניתוח קיסרי. בשל העובדה שהרדמה אנדוטרכאלית מהווה את הסיכון הגדול ביותר, הרדמה אפידורלית היא השיטה המועדפת להקלה על כאבים במהלך ניתוח קיסרי.

אינדיקציות ללידה כירורגית אצל נשים בהריון עם אסתמה הסימפונות הן:

• נוכחות סימנים של אי ספיקת לב-ריאה לאחר הקלה בהחמרה חמורה ממושכת או במצב אסתמטי;
• היסטוריה של פנאומוטורקס ספונטני;
• כמו כן, ניתן לבצע ניתוח קיסרי עבור אינדיקציות מיילדותיות (כגון נוכחות של צלקת חדל פירעון ברחם לאחר ניתוח קיסרי קודם, אגן צר וכו').

מְנִיעָה

אסתמה ברונכיאלית היא המחלה הקשה הנפוצה ביותר המסבכת הריון. אסתמה עשויה להופיע או להתבגר לראשונה במהלך ההריון, וחומרת מהלך המחלה עשויה להשתנות ככל שההריון מתקדם. כשליש מהנשים מדווחות על שיפור במצבן, שליש אינן מציינות שינוי כלשהו במהלך המחלה במהלך ההריון, ושליש מדווחות על החמרה במצב. יותר ממחצית מהנשים ההרות חוות החמרה של המחלה במהלך ההריון. יתר על כן, החמרות מתרחשות לרוב בשליש השני של ההריון. במהלך הריון עוקב, 2/3 מהנשים חוות את אותם שינויים במהלך המחלה כמו במהלך ההריון הראשון.

גורמים להריון מסובך ופתולוגיה פרינטלית

התפתחות סיבוכי הריון ופתולוגיה פרינטלית קשורה לחומרת האסתמה, לנוכחות החמרות של האסתמה במהלך ההריון ולאיכות הטיפול. מספר סיבוכי ההריון עולה באופן יחסי לחומרת המחלה. באסתמה קשה, סיבוכים פרינטלית נרשמים פי 2 יותר מאשר באסתמה קלה. חשוב לציין כי אצל נשים שחוו החמרות של האסתמה במהלך ההריון, פתולוגיה פרינטלית נתקלת פי 3 יותר מאשר אצל חולות עם מהלך יציב של המחלה.

הגורמים המיידיים להריון מסובך אצל חולות אסתמה של הסימפונות כוללים:

• שינויים בתפקוד הנשימה (היפוקסיה);
• הפרעות חיסוניות;
• הפרעות של הומאוסטזיס המוסטטי;
• הפרעות מטבוליות.

שינויים ב-FVD, הקשורים ישירות לאיכות הטיפול במהלך ההריון ולחומרת האסתמה הסימפונית, נחשבים לגורם העיקרי להיפוקסיה. הם יכולים לתרום להתפתחות אי ספיקה שלייתית.

הפרעות חיסוניות, שמשמעותן העיקרית טמונה בשינוי ההתמיינות של עוזרי T לכיוון Th2, ובהתאם, הדומיננטיות של תהליכים אפקטוריים תלויי-Th2 של דלקת חיסונית בהשתתפות מספר ציטוקינים (IL4, IL5, IL6, IL10) וההשפעה על ייצור נוגדנים בלימפוציטים מסוג B (IgE), תורמות להתפתחות תהליכים אוטואימוניים [תסמונת אנטי-פוספוליפידים (APS)], ירידה בהגנה אנטי-מיקרוביאלית אנטי-ויראלית, כמו גם שכיחות גבוהה של מחלות דלקתיות של איברי האגן. במחקר המיקרוביוכנוזיס של תעלת הלידה, מיקרופלורה תקינה נקבעת רק ב-10% מהנשים ההרות עם אסתמה. קנדידה מזוהה ב-35% מהחולות, ופלורה ויראלית-חיידקית מעורבת נמצאה ב-55% מהנשים ההרות. המאפיינים הנ"ל הם הגורמים העיקריים לזיהום תוך רחמי שנצפתה לעיתים קרובות אצל נשים הרות עם אסתמה. תהליכים אוטואימוניים, ובפרט APS, במהלך ההריון מובילים לנזק לרקמת השליה, למיטת כלי הדם שלה על ידי קומפלקסים חיסוניים, וכתוצאה מכך אי ספיקה שליה ועיכוב בגדילה תוך רחמית. במצבים כאלה, ההריון עלול להסתיים במות העובר או בסיום בטרם עת.

היפוקסיה מצד אחד ופגיעה בדופן כלי הדם מצד שני מובילים להפרעה בהומאוסטזיס המוסטטי - התפתחות תסמונת DIC כרונית, המתבטאת בקרישת דם מואצת, זרימת דם מוגברת של קומפלקסים מונומרים מסיסים של פיברין, צבירה ספונטנית מוגברת וירידה במושרה של טסיות דם ומובילה לפגיעה במיקרו-סירקולציה בשליה.

יש לציין כי סיבה חשובה נוספת להיווצרות אי ספיקה שלייתית אצל נשים הסובלות מאסטמה היא הפרעות מטבוליות. מספר מחקרים הראו כי אצל חולות באסטמה ישנה חמצון מוגבר של שומנים, ירידה בפעילות נוגדת חמצון של הדם וירידה בפעילות של אנזימים תוך תאיים. באסטמה קשה ולא יציבה, נצפות הפרעות הומאוסטזיס משמעותיות ביותר, שהן הגורמים העיקריים להריון מסובך.

בהקשר זה, הכנת חולות עם אסתמה להריון, בדיקה יסודית שלהן במהלך ההריון, כמו גם טיפול הולם במחלה, תוך הבטחת היעדר החמרות וביטויים קליניים של אסתמה, הם המפתח למהלך הפיזיולוגי של ההריון וללידת ילד בריא.

תוצאות ההריון הטובות ביותר עבור האם והעובר באסתמה הסימפונית מובטחות על ידי טיפול רפואי איכותי הן בשלב ההכנה לפני ההריון והן במהלך ההריון.

הכנה לפני ההתעברות

מומלץ לנשים בהריון עם COPD לתכנן את הריונן עם הכנה טרום-הריונית, הכוללת בדיקה על ידי רופא מיילד-גינקולוג ורופא ריאות. רופא הריאות עורך מחקר על תפקודי הנשימה החיצונית, מעריך את מצב המטופלת כדי לקבוע את כמות הטיפול הבסיסי הספציפי הנדרש למחלת ריאות על מנת לפצות עליה ככל האפשר לפני ההריון. אחת החוליות החובה במעקב אחר יעילות הטיפול היא ניהול יומן מדידת שיא הזרימה על ידי האישה ההרה.

מספר משמעותי של נשים בהריון (74%) עם אסתמה של הסימפונות מאובחנות עם מחלות מין, ושכיחות הזיהום התוך רחמי מגיעה ל-30%. בהקשר זה, במהלך בדיקה גינקולוגית יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לבדיקת נשים המתכננות הריון לאיתור כלמידיה, אוראפלזמוזיס, מיקופלזמוזיס וכו', ולבדיקה וירולוגית. אם מתגלה זיהום, יינתן טיפול אנטיבקטריאלי ואנטי-ויראלי.

חולים עם אסתמה של הסימפונות צריכים לתכנן הריון תוך התחשבות בהחמרות עונתיות אפשריות של מחלת הריאות.

נקודה חובה היא הימנעות מעישון אקטיבי ופסיבי כאחד. אסתמה אצל מעשנים חמורה יותר, וההחמרות בולטות יותר ודורשות מינונים גדולים יותר של תרופות נוגדות דלקת.

בהינתן ההשפעה השלילית של מחלות ריאה כרוניות לא ספציפיות על מהלך ההריון, נשים הסובלות מפתולוגיה ברונכופולמונרית צריכות להיות תחת פיקוח מתמיד של רופא ריאות עם תחילת ההריון. בשל העובדה שהתפקיד המוביל בהתפתחות הפתולוגיה המיילדת והפרינטלית אינו קשור לחומרת המחלה, אלא להיעדר החמרותיה, המשימה העיקרית של רופא הריאות היא לבצע טיפול בסיסי ספציפי במחלת ריאות בנפח הולם על מנת למקסם את הפיצוי שלה.

בדיקת נשים בהריון

בדיקת נשים בהריון עם אסתמה של הסימפונות צריכה להתבצע בבתי חולים ובבתי יולדות ייעודיים, אשר מסוגלים לבצע מחקרים אינסטרומנטליים וביוכימיים מודרניים, בנוסף להתייעצות עם רופא ריאות.

יש צורך ללמוד את בדיקת תפקודי הנשימה, המודינמיקה מרכזית ופרמטרים של קרישת דם. בדיקה בקטריולוגית וויראולוגית (תעלת צוואר הרחם, נרתיק, גרון, אף) היא מדד חשוב ביותר בשל התדירות הגבוהה של זיהום אורגני אצל חולות אלו, כמו גם חלק משמעותי של זיהום תוך רחמי במבנה הפתולוגיה הפרינטלית אצל יילודים. בהתחשב בסיכון הגבוה לפתח מצוקה עוברית תוך רחמית, נשים בהריון עם אסתמה הסימפונות זקוקות למחקר מעמיק של תפקוד מערכת השליה העוברית, כולל אבחון אולטרסאונד (פטומטריה, הערכת המודינמיקה עוברית), בדיקות הורמונליות (לקטוגן שליה, אסטריול, α-פטופרוטאין, פרוגסטרון, קורטיזול) וניטור לב (CTG).

חקר ההומאוסטזיס מאפשר, יחד עם ההחלטה על הכמות הנדרשת של טיפול נוגדי קרישה ונוגדי טסיות דם, להעריך את הסיכון לסיבוכים פרינטליים. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לזיהוי סימנים של צריכת פיברינוגן: ניטור הדינמיקה של שינויים בריכוזו, זיהוי קומפלקסים מונומרים מסיסים של פיברין (SFMC), קביעת פעילות האנטי-תרומבין של הדם. יש צורך להעריך את מצב קשר הטסיות לקרישת דם עקב הפרה אפשרית של המצב התפקודי של טסיות דם אצל נשים בהריון עם אסתמה. מומלץ לחקור לא רק צבירה מושרת, אלא גם צבירה ספונטנית, שכן השוואתם מספקת הערכה מלאה יותר של מצב טסיות הדם.

בשל התדירות הגבוהה של זיהומים באורידנטים אצל נשים הרות עם COPD, יחד עם הבדיקה הבקטריוסקופית הרגילה של מריחות, מטופלות כאלה צריכות לעבור בדיקות בקטריולוגיות ווירולוגיות מפורטות על מנת לאבחן זיהום אפשרי של מערכת השתן ולקבוע טיפול בזמן.

לימוד פרמטרים בודדים של מערכת החיסון יכול גם להיות לעזר רב במניעה וטיפול בסיבוכי הריון אצל חולות במחלות ריאה כרוניות לא ספציפיות. גילוי נוגדנים אנטי-פוספוליפידים (נוגד קרישה של זאבת) ואם אפשר, אופי התפקוד הלקוי של מערכת האינטרפרון מאפשר ניבוי יעיל יותר וטיפול תרופתי בסיבוכים מיילדותיים.

יש לבצע בדיקה של נשים בהריון עם אסתמה סימפונות בביקור הראשון אצל הרופא, בשבוע 18-20, 28-32 ובהריון מלא לפני הלידה, וכן לאחר סיום הטיפול בסיבוכי הריון, כדי להעריך את יעילותו ולהבהיר את הטקטיקות של ניהול נוסף.

ניבוי פתולוגיה מיילדת ופרינטלית אצל נשים הרות עם אסתמה ברונכיאלית

פרוגנוזה טרום לידתית של הסיכון ללידת ילד עם פתולוגיה פרינטלית מתבצעת על ידי זיהוי קבוצת סיכון, אשר צריכה לכלול נשים בהריון עם החמרה של המחלה במהלך ההריון, תוספת של גסטוזה, עם הפרעה ב-FVD, המודינמיקה מרכזית, הומאוסטזיס, עם ירידה בריכוז לקטוגן שליה, אסטריול, קורטיזול מתחת לאחוזון ה-40 בשבוע 28-32 להריון. לידת ילד עם פתולוגיה פרינטלית צפויה עם ירידה בקצב זרימת הנשיפה השיא < 55% מהערך הצפוי. דיוק הכלל הוא 86%. בנוכחות גסטוזה אצל אישה בהריון עם אסתמה ורישום שינויים ב-PEF, ניתן לחזות פתולוגיה פרינטלית בדיוק של עד 94%. בשילוב של ירידה ב-PEF פחות מ-55% ו-FVC פחות מ-63% מהערכים הצפויים, מתפתחת פתולוגיה פרינטלית בכל הנשים ההרות. בהיעדר ירידה בריכוז המוגבר של IgE במהלך הטיפול בנשים הרות עם אסתמה של הסימפונות, ניתן לצפות להתפתחות הריון מסובך בדיוק של 86%.

מניעת סיבוכים מיילדים ופרינטליים באמצעות תרופות

בהתבסס על הקשרים הפתוגניים העיקריים בהתפתחות סיבוכי הריון בחולות COPD, מניעת סיבוכים מיילדותיים ופרינטליים תרופתית צריכה לכלול טיפול במחלת ריאות הבסיסית, אופטימיזציה של תהליכי חמצון-חיזור (שימוש ב-Essentiale, ויטמין E - להפחתת עוצמת חמצון השומנים, ייצוב התכונות המבניות והתפקודיות של קרומי התא, נרמול המצב התפקודי של אריתרוציטים ושיפור הטרופיזם העוברי, Actovegin, המשפר את אספקת החמצן והגלוקוז לרקמות, מפעיל אנזימי זרחון חמצוניים, מנרמל את מצב החומצה-בסיס של התא), אימונוקורקציה (Viferonotherapy, המסייע בהפחתת סיבוכים זיהומיים ומשפיע על המנגנונים הפתוגניים של התפתחות אסתמה סימפונות, Metipred כאשר מתגלים סימנים של APS) וטיפול בתסמונת DIC כרונית (הפרין, המפעיל את מערכת האנטי-תרומבין ובכך מנרמל את פרמטרי המוסטאזיס, וגם נקשר למתחמי חיסון במחזור הדם; חומרים נוגדי טסיות - קורנטיל, טרנטל, אופילין, המגבירים את הסינתזה של פרוסטציקלין על ידי דופן כלי הדם ומפחיתים את צבירת הטסיות התוך-וסקולריות). אם מתגלה רמה גבוהה של IgE, סמנים של תהליכים אוטואימוניים (נוגד קרישה לזאבת, נוגדנים ל-hCG) עם סימנים של מצוקה עוברית תוך רחמית וחוסר השפעה מספקת של טיפול שמרני, מצוין פלסמפרזה טיפולית. 4-5 פרוצדורות מבוצעות 1-2 פעמים בשבוע עם הסרת עד 30% מנפח הפלזמה במחזור הדם.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]