כולנגיוקרצינומה

כולנגיוקרצינומה (קרצינומה של צינורות המרה) מאובחנת בתדירות גבוהה יותר ויותר. ניתן להסביר זאת בחלקו על ידי הכנסת שיטות אבחון מודרניות, כולל טכניקות הדמיה חדשות וכולנגיוגרפיה. הן מאפשרות לוקליזציה והתפשטות מדויקות יותר של תהליך הגידול.

כולנגיוקרצינומה וגידולים אחרים של צינורות המרה, למרות שהם נדירים, הם בדרך כלל ממאירים. כולנגיוקרצינומה משפיעה בעיקר על צינורות המרה החוץ-כבדיים: 60-80% בפורטה הפטיס (גידול קלאטסקין) ו-10-30% בצינור הדיסטלי. גורמי סיכון כוללים גיל מבוגר, דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית, פלישת פלוק כבד וציסטות כולדוקליות.

קרצינומה יכולה להתפתח בכל רמה של עץ המרה, החל מצינורות תוך-כבדיים קטנים ועד לצינור המרה המשותף. ביטויים קליניים ושיטות טיפול תלויים באתר התפתחות הגידול. טיפול כירורגי אינו יעיל, בעיקר בשל חוסר הנגישות לגידול; עם זאת, ישנן עדויות הולכות וגדלות לצורך להעריך את יכולת הכריתה של הגידול בכל החולים, שכן ניתוח, למרות שאינו מרפא, משפר את איכות חייהם של החולים. במקרה של גידולים שאינם ניתנים לניתוח, הטיעון לטובת התערבויות כירורגיות ואנדוסקופיות בצילום רנטגן הוא ביטול צהבת וגירוד בחולים גוססים.

כולנגיוקרצינומה קשורה לקוליטיס כיבית, עם או בלי כולנגיטיס טרשתית. ברוב המקרים, כולנגיוקרצינומה מתפתחת במסגרת של כולנגיטיס טרשתית ראשונית (PSC) המלווה בקוליטיס כיבית. חולים עם כולנגיטיס טרשתית ראשונית בשילוב עם קוליטיס כיבית וגידול במעי הגס נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח כולנגיוקרצינומה בהשוואה לחולים ללא גידול במעי.

במחלות ציסטיות מולדות, הסיכון לפתח כולנגיוקרצינומה מוגבר בכל בני משפחתו של המטופל. מחלות ציסטיות מולדות כוללות פיברוזיס כבד מולד, הרחבות ציסטיות בצינורות התוך-כבדיים (תסמונת קרולי), ציסטה בצינור המרה המשותף, מחלת כבד פוליציסטית ומיקרוהמרטומה (קומפלקסים של פון מיינברג). הסיכון לפתח כולנגיוקרצינומה מוגבר גם בשחמת המרה עקב אטרזיה בילארית.

פלישת טרמטודות לכבד אצל אנשים ממוצא מזרחי עלולה להיות מסובכת על ידי כולנגיוקרצינומה תוך-כבדית (כולנגיוצלולרית). במזרח הרחוק (סין, הונג קונג, קוריאה, יפן), שם Clonorchis sinensis הוא הנפוץ ביותר, כולנגיוקרצינומה מהווה 20% מכלל גידולי הכבד הראשוניים. גידולים אלה מתפתחים עם פלישה משמעותית של טפילים לדרכי המרה ליד פורטה הכבד.

התפשטות של טפילים מסוג Opistorchis viverrini היא המשמעותית ביותר בתאילנד, לאוס ומערב מלזיה. טפילים אלה מייצרים חומרים מסרטנים ורדיקלים חופשיים הגורמים לשינויים ומוטציות ב-DNA, ומגרים התפשטות של אפיתל צינור המרה התוך-כבדי.

הסיכון לפתח קרצינומה של צינור המרה החוץ-כבדי 10 שנים או יותר לאחר ניתוח כריתת כיס מרה מופחת משמעותית, דבר המצביע על קשר אפשרי בין הגידול לאבני מרה.

להתפתחות גידולים ממאירים של צינורות המרה אין קשר ישיר לשחמת הכבד, למעט שחמת מרה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמינים של כולנגיוקרצינומה

חולים עם כולנגיוקרצינומה בדרך כלל מציגים גירוד וצהבת חסימתית ללא כאבים (בדרך כלל בחולים בגילאי 50-70). גידולי פורטה הפטיס עלולים לגרום רק לכאבי בטן מעורפלים, אנורקסיה וירידה במשקל. סימנים אחרים עשויים לכלול צואה אכולית, גוש מוחשי, הפטומגליה או כיס מרה מתוח (סימן קורבואזייה בנגעים דיסטליים). הכאב עשוי להידמות לקוליק בילארי (חסימה רפלקסית בילארית) או להיות מתמשך ומתקדם. אלח דם אינו שכיח אך עשוי להיגרם על ידי ERCP.

בחולים עם קרצינומה של כיס המרה, התסמינים נעים בין אבחון מקרי של הגידול במהלך כריתת כיס מרה שבוצעה עקב כאב וכיס מרה לא סדירה (ב-70-90% מהם יש אבנים) ועד למחלה נרחבת עם כאב מתמשך, ירידה במשקל ומסה בטנית.

תסמינים של כולנגיוקרצינומה

אבחון של כולנגיוקרצינומה

כולנגיוקרצינומה נחשדת כאשר האטיולוגיה של חסימת דרכי המרה אינה מוסברת. בדיקות מעבדה משקפות את דרגת הכולסטזיס. האבחון מבוסס על אולטרסאונד או CT. אם שיטות אלו אינן מאפשרות לאמת את האבחנה, יש לבצע כולנגיופנקריאטוגרפיה בתהודה מגנטית (MRCP) או ERCP עם כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית דרך העור. במקרים מסוימים, ERCP לא רק מאבחן את הגידול, אלא גם מאפשר ביופסיה של מברשת רקמה, המספקת אבחון היסטולוגי ללא ביופסיה במחט עדינה תחת בקרת אולטרסאונד או CT. CT עם חומר ניגוד גם מסייע באבחון.

קרצינומות של כיס המרה מתגלות טוב יותר באמצעות CT מאשר באמצעות אולטרסאונד. לפרוטומיה פתוחה נחוצה כדי לקבוע את שלב המחלה, אשר קובע את היקף הטיפול.

אבחון של כולנגיוקרצינומה

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

טיפול בכולנגיוקרצינומה

החדרת תומכן או ניתוח לעקיפה של החסימה מפחיתים גירוד, צהבת ובמקרים מסוימים עייפות.

כולנגיוקרצינומה של פורטה הכבד, שאובחנה על ידי CT, דורשת החדרת סטנט דרך העור או דרך האנדוסקופ (עם ERCP). כולנגיוקרצינומה דיסטלית היא אינדיקציה להתקנת סטנט אנדוסקופית. אם הכולנגיוקרצינומה מוגבלת, ניתן לבחון את יכולת הכריתה במהלך ניתוח עם כריתה של צינורות פורטה הכבד או כריתת לבלב. כימותרפיה ורדיותרפיה אדג'ובנטית עבור כולנגיוקרצינומה נותנות תוצאות מעודדות.

במקרים רבים, קרצינומות של כיס המרה מטופלות באופן סימפטומטי.

טיפול בכולנגיוקרצינומה