אבחון של כולנגיוקרצינומה

הביוכימיה של הסרום עולה בקנה אחד עם צהבת כולסטטית. רמות בילירובין, פוספטאז אלקלי ו-GGT עשויות להיות גבוהות מאוד. השינויים ביניהם עשויים לשקף חסימה לא שלמה או מעורבות ראשונית של צינור כבד אחד בלבד.

נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאלים אינם מזוהים בסרום, רמת ה-α-FP אינה מוגברת.

הצואה דהויה, שומנית, ולעתים קרובות מכילה דם סמוי. אין גלוקוזוריה.

אנמיה בולטת יותר מאשר בקרצינומה אמפולרית, אך לא עקב איבוד דם; הסיבות לכך אינן ברורות. ספירת תאי הדם הלבנים נמצאת בגבול העליון של הנורמלי, עם אחוז מוגבר של לויקוציטים פולימורפונוקלאריים.

ביופסיה של הכבד מגלה סימנים של חסימה של צינורות מרה גדולים. לא ניתן להשיג רקמת גידול. קשה מאוד לאשר היסטולוגית את הממאירות של התהליך.

חשוב לבצע בדיקה ציטולוגית של רקמות באזור היצרות צינור המרה. עדיף לבצע ביופסיה באמצעות מברשת במהלך התערבויות אנדוסקופיות או מלעוריות או ביופסיה דקורה תחת בקרת אולטרסאונד או רנטגן. תאי גידול מתגלים ב-60-70% מהמקרים. בדיקת מרה שנשאבה ישירות במהלך כולאנגיוגרפיה היא בעלת חשיבות הרבה פחותה.

במקרים מסוימים, רמת סמן הגידול CA19/9 עולה עם כולנגיוקרצינומה, אך ישנם דיווחים על רמות גבוהות של סמן זה גם במחלות שפירות, דבר המפחית את משמעותו לבדיקות סקר. קביעה בו זמנית של CA19/9 ואנטיגן קרצינו-אמבריוני עשויה להיות מדויקת יותר.

סריקה

אולטרסאונד חשוב במיוחד, שכן הוא מאפשר זיהוי של התרחבות צינורות המרה התוך-כבדיים. ניתן לזהות את הגידול ב-40% מהמקרים. אולטרסאונד (בזמן אמת, בשילוב עם בדיקת דופלר) מזהה במדויק מעורבות גידול בווריד הפורטלי, הן חסימה והן חדירת דופן, אך פחות מתאים לזיהוי מעורבות עורק הכבד. אולטרסאונד תוך-צינורי אנדוסקופי נותר שיטה ניסיונית, אך הוא יכול לספק מידע חשוב על התפשטות הגידול בתוך צינור המרה וסביבו.

סריקת CT מגלה התרחבות של צינורות המרה התוך-כבדיים, אך קשה יותר לראות את הגידול, שצפיפותו אינה שונה מצפיפות הכבד. סריקת CT מאפשרת לזהות ניוון אוני ואת המיקום היחסי של האונה הזנבית והגידול באזור פורטה הפטיס. השיטה המודרנית של CT ספירלי עם שחזור ממוחשב מאפשרת לקבוע במדויק את היחסים האנטומיים בין כלי הדם וצינורות המרה בפורטה הפטיס.

MRI יכול לזהות קרצינומות תוך-כבדיות (כולנגיו-תאיות) גדולות יותר, אך בגידולים חוץ-כבדיים ל-MRI אין יתרון נוסף על פני אולטרסאונד או CT. ישנם מרכזים המבצעים כולנגיוגרפיה בתהודה מגנטית עם שחזור צינורות מרה (ולבלב), שיכולה להיות כלי אבחון בעל ערך רב.

כולנגיוגרפיה

כולנגיוגרפיה אנדוסקופית או מלעורית או שילוב של שניהם הם בעלי ערך אבחוני רב ויש לבצעם בכל החולים עם סימנים קליניים של כולסטזיס וסימנים של התרחבות צינור המרה תוך-כבדית שזוהו באולטרסאונד או CT.

ניתן לאתר את הגידול באמצעות בדיקה ציטולוגית או ביופסיה של מלקחיים טרנספפילריים במהלך ERCP.

כולנגיוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית מגלה צינור מרה משותף וכיס מרה תקינים, כמו גם חסימה באזור פורטה הכבד.

כולאנגיוגרפיה מלעורית. חסימה נראית כקרע חד של הצינור או כפטמה. צינורות המרה התוך-כבדיים מורחבים בכל המקרים. אם מתפתחת חסימה רק בצינור הכבד הימני או השמאלי, ייתכן שיידרש ניקור של שני הצינורות לאיתור מדויק שלה.

אנגיוגרפיה

אנגיוגרפיה דיגיטלית עם חיסור דיגיטלי יכולה לראות את עורק הכבד ואת וריד הפורטל, כמו גם את ענפיהם התוך-כבדיים. שיטה זו נותרה בעלת חשיבות רבה להערכה טרום ניתוחית של כריתת הגידול.

עם עלייה בצהבת כולסטטית, האבחנה הקלינית הסבירה ביותר היא קרצינומה פריאמפולרית. בנוסף, צהבת הנגרמת על ידי תרופות, דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית ושחמת מרה ראשונית אפשריות. למרות שמהלך כזה אינו אופייני לכולנגיוקרצינומה, יש לשלול אותו בחיפוש אבחוני שיטתי. נתונים מהאנמנזה ובדיקה אובייקטיבית בדרך כלל מועילים מעט באבחון.

השלב הראשון בבדיקה לאיתור כולסטזיס הוא אולטרסאונד. בכולנגיוקרצינומה, מתגלה הרחבה של צינורות המרה התוך-כבדיים. צינור המרה המשותף עשוי להישאר ללא שינוי, השינויים עשויים להיות מפוקפקים, או שניתן יהיה להרחיב את הצינור מתחת לגידול החוץ-כבדי. כדי לקבוע את רמת ופרמטרי ההיצרות, מבוצעות כולנגיוגרפיה מלעורית או אנדוסקופית, בדיקה ציטולוגית וביופסיה.

לעיתים, חולים הסובלים מכולסטזיס מופנים לניתוח ללא כולאנגיוגרפיה משום שסיבת החסימה, קרצינומה של הלבלב או אבנים, נקבעת על ידי טכניקות הדמיה אחרות. אם צינור המרה המשותף תקין, מישוש אזור פורטה הפטיס אינו מגלה חריגות, והכולאנגיוגרפיה (ללא מילוי צינורות המרה התוך-כבדיים) תקינה, האבחנה מוטלת בספק. המסה באזור פורטה הפטיס גבוהה מדי וקטנה מדי מכדי שניתן יהיה לזהות אותה. יש לתת את הדעת לסימנים כגון כבד ירוק מוגדל וכיס מרה קרוס.

אם בדיקת אולטרסאונד של חולה עם כולסטאזיס אינה מגלה התרחבות צינורות מרה, יש לשקול סיבות אפשריות אחרות לכולסטאזיס, כולל צהבת הנגרמת על ידי תרופות (היסטוריה) ושחמת מרה ראשונית (נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים). בדיקה היסטולוגית של רקמת הכבד מועילה. אם יש חשד לכולנגיטיס טרשתית ראשונית, כולאנגיוגרפיה היא עמוד התווך באבחון. בכל החולים עם כולסטאזיס ללא התרחבות צינורות מרה, שאצלם האבחנה אינה ברורה, יש לבצע ERCP.

סריקה וכולנגיוגרפיה יכולות לאבחן היצרות של צינורות המרה עקב כולנגיוקרצינומה. במקרים של נגעים בהילוס, מתבצעת אבחנה מבדלת בין גרורות בבלוטות הלימפה, קרצינומה של צינור המרה הציסטי וקרצינומה של הלבלב הפריאמפולרית, תוך התחשבות בהיסטוריה ובממצאים הדמיים אחרים.

שלב הגידול

אם מצבו של המטופל מאפשר ניתוח, יש להעריך את יכולת הכריתה וגודל הגידול. יש לזהות גרורות, שבדרך כלל מופיעות מאוחר.

נגעים בחלקים התחתונים והאמצעיים של צינור המרה המשותף ניתנים בדרך כלל לכריתה, אם כי יש לבצע אנגיוגרפיה וונוגרפיה כדי לשלול פלישה וסקולרית.

כולנגיוקרצינומה של פורטל הכבד הנפוצה יותר היא בעייתית יותר. אם כולנגיוגרפיה מראה מעורבות של צינורות הכבד מסדר שני בשתי אונות הכבד (סוג IV) או שאנגיוגרפיה מראה התפשטות הגידול סביב הגזע הראשי של וריד הפורטל או עורק הכבד, הגידול אינו ניתן לכריתה. במקרים אלה, מומלץ להתערב פליאטיבי.

אם הגידול מוגבל להתפצלות צינור המרה, משפיע רק על אונה אחת של הכבד, או לוחץ על ענף של וריד הפורטל או עורק הכבד באותו צד, כריתה אפשרית. יש צורך בבדיקות הדמיה טרום ניתוחיות כדי לקבוע האם הכבד יישאר בר קיימא לאחר הכריתה. קטע הכבד הנותר צריך להיות בעל צינור גדול מספיק שניתן לחבר אותו למעי, ענף שלם של וריד הפורטל ועורק הכבד. במהלך הניתוח, מבוצעות אולטרסאונד ובדיקה נוספות כדי לשלול מעורבות של בלוטות הלימפה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]