טיפול בכולנגיוקרצינומה

הטיפול בכולנגיוקרצינומה הוא כירורגי

אם כולנגיוקרצינומה ממוקמת בחלק הדיסטלי של מערכת המרה, ניתן לכרות אותה; שיעור ההישרדות למשך שנה הוא כ-70%. אם הלוקליזציה פרוקסימלית יותר, הסרת הגידול משולבת עם כריתת כבד עד לכריתת אונה; במקרה זה, כריתת הביפורקציה של צינור המרה המשותף ומתבצעת הפטיקה-ג'ג'ונוסטומיה דו-צדדית.

ישנם מחברים שתומכים בהסרת האונה הזנבית, שכן 2-3 צינורות מרה של אונה זו זורמים לתוך צינורות הכבד ישירות ליד מקום המפגש שלהם, ולכן ההסתברות שהם יושפעו מגידול גבוהה.

שיעור הכולנגיוקרצינומות הניתנות לכריתה במרכזים ייעודיים עלה מ-5-20% בשנות ה-70 ל-40% או יותר בשנות ה-90. זאת בשל אבחון מוקדם יותר והפניית חולים למרכזים כאלה, בדיקה טרום ניתוחית מדויקת ומלאה יותר, ורדיקליות רבה יותר של הניתוח. מורכבות הניתוח נובעת מהצורך להסיר את הגידול בתוך רקמה בריאה. תוחלת החיים הממוצעת לאחר כריתה ממושכת עבור כולנגיוקרצינומה של פורטת הכבד היא 2-3 שנים; עם איכות חיים טובה למדי המושגת ברוב תקופה זו. עם כריתה מקומית של גידולי ביסמוט מסוג I ו-II, התמותה הפריאופרטיבית אינה עולה על 5%. עבור נגעים מסוג III, כריתת כבד היא הכרחית, מלווה בשיעורי תמותה וסיבוכים גבוהים יותר.

השתלת כבד עבור כולנגיוקרצינומה אינה יעילה משום שברוב המקרים מתרחשות הישנות בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח.

התערבויות כירורגיות פליאטיביות כוללות יצירת אנסטומוזיס של הג'ג'ונום עם צינור מקטע III של האונה השמאלית, אשר בדרך כלל נגיש למרות הנזק להילום הכבד על ידי הגידול. ב-75% מהמקרים, ניתן לבטל את הצהבת במשך 3 חודשים לפחות. אם לא ניתן ליצור אנסטומוזיס עם צינור מקטע III (ניוון, גרורות), נוצרת אנסטומוזיס תוך-כבדית בצד ימין עם צינור מקטע V.

שיטות פליאטיביות רנטגן-כירורגיות ואנדוסקופיות לטיפול בכולנגיוקרצינומה

לפני ניתוח ובגידולים שאינם ניתנים לכריתה, ניתן לבטל צהבת וגירוד על ידי החדרת סטנט אנדוסקופי או מלעורי.

אם התקנת סטנט אנדוסקופית נכשלת, היא משולבת עם התקנת סטנט מלעורית, המאפשרת הצלחה בכמעט 90% מהמקרים. הסיבוך המוקדם השכיח ביותר הוא דלקת כולנגיטיס (7%). התמותה תוך 30 יום נעה בין 10% ל-28% בהתאם לגודל הגידול בהילום הכבד; ממוצע ההישרדות הוא 20 שבועות.

סטנטים טרנס-כבדיים דרך העור יעילים גם הם, אך יש להם סיכון גבוה יותר לסיבוכים, כולל דימום ודליפת מרה. סטנטים ורשתות מתכת, לאחר החדרתם דרך קטטר 5 או 7 F, מתרחבים לקוטר של 1 ס"מ; הם יקרים יותר מתומכים מפלסטיק, אך הפתיחות שלהם בהיצרות סביב האמפולה נשמרת זמן רב יותר. ניתן להשתמש בתומכנים אלה להיצרות באזור ההילום. מחקרים ראשוניים הראו שבמקרה זה יש להם גם בערך את אותם יתרונות על פני סטנטים מפלסטיק, אך המנתח דורש ניסיון רב יותר במהלך ההתקנה.

לא בוצעה הערכה השוואתית של התערבויות פליאטיביות כירורגיות ולא כירורגיות. לשתי הגישות יתרונות וחסרונות. יש להשתמש בשיטות לא כירורגיות בקבוצות בסיכון גבוה כאשר שיעור ההישרדות הצפוי נמוך.

ניתן לשלב ניקוז מרה עם טיפול בקרינה פנימית באמצעות חוטי הנחיה אירידיום-192 או מחטי רדיום. יעילותה של שיטת טיפול זו לא הוכחה. השימוש בתרופות ציטוסטטיות אינו יעיל. טיפול בקרינה מרחוק, על פי מחקרים רטרוספקטיביים, בעל יעילות מסוימת, שלא אושרה בניסויים אקראיים. טיפול סימפטומטי מכוון לתיקון כולסטזיס כרוני.

פרוגנוזה של כולנגיוקרצינומה

הפרוגנוזה נקבעת על פי מיקום הגידול. כאשר הגידול ממוקם דיסטלי, הוא ניתן לכריתה לעתים קרובות יותר מאשר כאשר הוא ממוקם בפורטה של הכבד.

הפרוגנוזה עבור גידולים ממוינים יותר טובה יותר מאשר עבור גידולים לא ממוינים. הפרוגנוזה חיובית ביותר עבור סרטן פוליפואידי.

שיעור ההישרדות לאחר שנה ללא כריתה הוא 50%, 20% למשך שנתיים ו-10% למשך 3 שנים. נתונים אלה מראים שחלק מהגידולים גדלים לאט ויוצרים גרורות בשלבים מאוחרים. ניתן להסיר צהבת בניתוח או על ידי החדרת סטנט אנדוסקופי או מלעורי. האיום על החיים נובע לאו דווקא ממידת הממאירות של הגידול, אלא ממיקומו, שיכול להפוך את הגידול לבלתי ניתן לכריתה. לאחר כריתת הגידול, תוחלת החיים הממוצעת של החולים עולה, מה שהופך בדיקה יסודית הכרחית להתערבות כירורגית.