ויפומה (תסמונת ורנר-מוריסון).

וי-פי-פומה היא גידול שאינו תאי בטא של תאי איי הלבלב, המפריש פפטיד מעיים vasoactive (VIP), הגורם לתסמונת של שלשול מימי, היפוקלמיה ואכלורידריה (תסמונת WDHA). האבחון מתבצע על ידי רמות וי-פי-פומה בסרום, ולוקליזציה של הגידול מתבצעת באמצעות CT ואולטרסאונד אנדוסקופי. הטיפול בווי-פי-פומה כרוך בכריתה כירורגית.

מה גורם לויפומה?

מבין גידולים אלה, 50-75% ממאירים וחלקם יכולים להיות גדולים למדי (7 ס"מ). בכ-6%, VIPoma מתפתחת כחלק מניאופלזיה אנדוקרינית מרובה.

ויפומה היא גידול של מערכת APUD המייצר כמויות עודפות של פוליפפטיד מעיים כלי דם אקטיבי. ב-90% מהמקרים, הגידול ממוקם בלבלב, ב-10% הוא נמצא מחוץ ללבלב (בגזע הסימפתטי). בכמחצית מהמקרים, הגידול ממאיר.

בשנת 1958, ורנר ומוריסון תיארו את תסמונת השלשול המימי בחולה עם גידול שאינו תאי בטא בלבלב. בעבר, מחלה זו הייתה גרסה של תסמונת זולינגר-אליסון, צורה לא טיפוסית ללא כיב עם היפוקלמיה. מחקרים נוספים הראו כי הגורם לביטויים קליניים במקרים אלה הוא הפרשת פפטיד מעיים vasoactive (VIP) ולא גסטרין, כמו אצל חולים עם תסמונת אולקורוגנית, ומכאן שמו של הגידול - VIPoma. לעיתים מחלה זו נקראת כולרה פנקראבית או באותיות הראשונות של המילים האנגליות: watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria - תסמונת WDHA.

יותר מ-70% ממקרי ה-VIPoma הם ממאירים, כאשר באחוזים מהם כבר יש גרורות בכבד בזמן האבחון. ב-20% מהחולים, תסמינים אלו עשויים להיות תוצאה של היפרפלזיה של מנגנון האיים הקטנים.

הפרשת יתר של VIP מגרה הפרשה ניכרת של נוזלים ואלקטרוליטים על ידי המעי הדק והלבלב, שאין להם זמן להיספג במעי הגס. מבחינה קלינית, זה מתבטא בשלשולים עזים - לפחות 700 מ"ל ליום, לעיתים קרובות מעל 3-5 ליטר, מה שמוביל להתייבשות. אובדן אשלגן, ביקרבונטים ומגנזיום תורם להתפתחות חמצת, חולשה קשה והתקפי טטניה. אזוטמיה מתרחשת עקב התייבשות ונפרופתיה היפוקלמית. היפו- ואכלורהידריה מזוהות בכמחצית מהחולים. בין שאר הביטויים של התסמונת, יש לציין היפרגליקמיה והיפרקלצמיה שאינן קשורות לרמה מוגברת של הורמון פרתירואיד.

ויפאומה מתרחשת עם תקופות של רמיסיה והחמרה. רמות ויפאומה בדם העולות על 80 פימול/ליטר צריכות תמיד לעורר חששות לגבי אופי הגידול של המחלה.

וי-פיומות הן בדרך כלל גדולות ולכן ניתן לזהות אותן בקלות באמצעות אנגיוגרפיה או טומוגרפיה ממוחשבת.

תסמינים של ויפאומה

התסמינים העיקריים של ויפומה כוללים שלשול מימי ממושך ופזרני (נפח צואה בצום גדול מ-750-1000 מ"ל/יום, ועם צריכת מזון גדולה מ-3000 מ"ל/יום) וסימנים של היפוקלמיה, חמצת והתייבשות. במחצית מהמקרים, השלשול קבוע; בשאר המקרים, חומרת השלשול משתנה לאורך תקופה ארוכה. ב-33% מהמקרים, השלשול נמשך פחות משנה לפני האבחון, אך ב-25% מהמקרים הוא נמשך יותר מ-5 שנים לפני האבחון. עייפות, חולשת שרירים, בחילות, הקאות והתכווצויות בבטן שכיחים. אדמומיות בפנים בדומה לתסמונת קרצינואידית מופיעה ב-20% מהחולים במהלך התקפי שלשול.

התסמינים האופייניים העיקריים של ויפומה הם:

• שלשול מימי מסיבי; כמות המים שאובדת ביום יכולה להיות כ-4-10 ליטר. במקביל, נתרן ואשלגן אובדים יחד עם המים. מתפתחות התייבשות חמורה, ירידה במשקל והיפוקלמיה. שלשול נגרם מהפרשה גבוהה של נתרן ומים לתוך לומן המעי תחת השפעת פוליפפטיד מעי וסואקטיב;
• כאבי בטן בעלי אופי לא מוגדר ומפושט;
• עיכוב הפרשת קיבה;
• גלי חום ואדמומיות התקפית בפנים (עקב ההשפעה המובהקת של הפוליפפטיד המעי הפעיל כלי דם); התסמין אינו קבוע ונצפה ב-25-30% מהחולים;
• נטייה לירידה בלחץ הדם; ייתכן לחץ דם עורקי חמור;
• הגדלת כיס המרה והיווצרות אבנים בו (עקב התפתחות אטוניה חמורה של כיס המרה תחת השפעת פוליפפטיד מעיים כלי דם);
• תסמונת עוויתית (עקב אובדן כמות גדולה של מגנזיום במהלך שלשול);
• סבילות לקויה לגלוקוז (תסמין לסירוגין הנגרם על ידי פירוק מוגבר של גליקוגן והפרשה מוגברת של גלוקגון בהשפעת פוליפפטיד מעיים כלי דם אקטיבי).

אבחון של ויפומה

שלשול הפרשי נדרש לאבחון (אוסמולריות הצואה כמעט שווה לאוסמולריות הפלזמה, וסכום כפול של ריכוזי Na ו-K בצואה קובע את האוסמולריות בצואה). יש לשלול סיבות אחרות לשלשול הפרשי, במיוחד שימוש לרעה במשלשלים. יש למדוד רמות VIP בסרום בחולים כאלה (עדיף במהלך השלשול). רמות VIP גבוהות באופן ניכר מצביעות על האבחנה, אך עליות מתונות עשויות להופיע בתסמונת המעי הקצר ובמחלות דלקתיות. חולים עם רמות VIP גבוהות זקוקים לבדיקות (אולטרסאונד אנדוסקופי, סינטיגרפיה וארטיוגרפיה של אוקטראוטיד) כדי לאבחן את מיקום הגידול וגרורות.

יש לבצע בדיקת אלקטרוליטים וספירת דם מלאה. היפרגליקמיה וירידה בסבילות לגלוקוז מופיעות בפחות מ-50% מהחולים. היפרקלצמיה מתפתחת במחצית מהחולים.

קריטריונים לאבחון ויפומה

• שלשול נמשך לפחות 3 שבועות;
• נפח צואה יומי של לפחות 700 מ"ל או 700 גרם;
• צום במשך 3 ימים אינו מפחית את נפח הצואה היומי לפחות מ-0.5 ליטר (במהלך הצום, יש להשלים את אובדן המים והאלקטרוליטים על ידי מתן תוך ורידי של תמיסה איזוטונית של מלח שולחן ואלקטרוליטים);
• היפו- או אכלורהידריה של מיץ קיבה;
• רמות גבוהות בדם של פוליפפטיד כלי דם אקטיבי במעי;
• גילוי גידול בלבלב באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת או דימות תהודה מגנטית (לרוב, סונוגרפיה).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

תוכנית סקר לוויפומה

1. ניתוח דם ושתן כללי.
2. ניתוח צואה: קופרוציטוגרמה, מדידת נפח הצואה ביום.
3. BAC: תכולת נתרן, אשלגן, כלור, סידן,מגנזיום, גלוקוז, חלבון כללי וחלקי חלבון, אמינוטרנספראזות.
4. חקר הפרשת קיבה.
5. בדיקת צום למשך 3 ימים.
6. פֶגְדֶס.
7. אולטרסאונד של איברי הבטן
8. קביעת תכולת הפוליפפטיד המעי הווזואקטיבי בדם.
9. טומוגרפיה ממוחשבת או דימות תהודה מגנטית של הלבלב.

טיפול בויפומה

ראשית נדרשת החלפת נוזלים ואלקטרוליטים. יש להשלים אובדן ביקרבונט בצואה כדי למנוע חמצת. מכיוון שמתרחשים אובדן משמעותי של מים ואלקטרוליטים בצואה, התייבשות באמצעות עירויים תוך ורידיים רציפים עלולה להיות קשה.

אוקטראוטיד בדרך כלל שולט בשלשולים, אך ייתכן שיידרשו מינונים גדולים יותר. המשיבים מדווחים על השפעות חיוביות של אוקטראוטיד בשחרור מושהה, 20-30 מ"ג תוך שרירי פעם בחודש. חולים הנוטלים אוקטראוטיד צריכים ליטול גם אנזימי לבלב, מכיוון שאוקטראוטיד מדכא הפרשת אנזימי לבלב.

כריתת גידול יעילה ב-50% מהחולים עם מחלה מקומית. במחלה גרורתית, כריתה של כל הגידול הנראה לעין עשויה לספק הקלה זמנית בתסמינים. שילוב של סטרפטוזוצין ודוקסורוביצין עשוי להפחית שלשולים ונפח הגידול אם נצפה שיפור אובייקטיבי (50-60%). כימותרפיה אינה יעילה.

טיפול תרופתי וטרום ניתוחי ב-VIPoma מורכב מעירוי מסיבי של נוזלים ואלקטרוליטים, לעיתים משתמשים בגלוקוקורטיקואידים. כימותרפיה ל-VIPoma גרורתית ממאירה מתבצעת באמצעות סטרפטוזוטוצין. האחרון גורם במידה מסוימת להפוגה של התהליך ב-50% מהחולים.

טיפול כירורגי בויפומה יעיל רק עם הסרה רדיקלית של כל רקמת הגידול המתפקדת, דבר שלא תמיד אפשרי. בהיעדר גידול עם ביטויים קליניים ומעבדתיים ברורים של המחלה, מומלץ כריתה דיסטלית של הלבלב.