נמק יבש

תמותה מקומית של רקמות או נמק הקשורים לאספקת דם לא מספקת גורמים למצב המוגדר כנמק יבש, וברוב המקרים מדובר בנמק יבש של הגפיים התחתונות. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי ה-CDC (המרכזים לבקרת מחלות, ארה"ב), נמק איסכמי/יבש נצפה לרוב במחלת עורקים היקפית מתקדמת, המופיעה ב-1% מהאמריקאים מעל גיל 50 וב-2.5% מהאנשים מעל גיל 70.

נמק יבש ורטוב של כף הרגל בחולי סוכרת מוביל לקטיעת חלק מהגפה ביותר מ-80% מהמקרים. לדוגמה, בין השנים 2010 ל-2019, מספר הקטיעות השנתי בחולי סוכרת בפולין גדל פי אחד וחצי לכמעט 7.8 אלף מקרים.

גורם ל של נמק יבש

הגורמים העיקריים המובילים לנמק איסכמי/יבש הם מחלות כלי דם שבהן הרקמות הרכות סובלות מחסר חמצן עקב חסימה של כלי דם היקפיים דיסטליים וזרימת דם לקויה. מומחים כוללים מחלת עורקים היקפית כרונית:

• טרשת עורקים בכלי הדם של הגפיים התחתונות;
• אנגיופתיה סוכרתית;
• מחלות מחיקות של הגפיים התחתונות, כגון טרומבנגייטיס - דלקת אנדרטריות מחיקת או מחלת בורגר;
• דלקת כלי דם מערכתית בצורת פוליארטריטיס נודוזה;
• מחלה תרומבואמבולית עם חסימה של כלי דם קטנים היקפיים על ידי תרומבוס מנותק.

כמו כן, נמק יבש של בהונות כף הרגל, העקב, אצבעות היד יכולה להיות תוצאה של כוויות קור בדרגה 3-4.

בנוסף לנמק יבש, ישנם סוגים של נמק, כגון נמק רטוב ונמק גז, שהתפתחותו קשורה בעיקר לפצעים מזוהמים. [ 2 ]

ראו גם - נמק של הרגל

גורמי סיכון

הסיכון הגבוה ביותר לפתח נמק יבש הוא עם סוכרת וטרשת עורקים המשפיעה על כלי הדם ברגליים. אצל חולי סוכרת, היפרגליקמיה (רמת סוכר גבוהה בדם), אשר פוגעת בכלי הדם, גורמת להאטה או לחסימה של זרימת הדם לגפיים התחתונות. ונמק יבש בטרשת עורקים נגרם על ידי היצרות של חלל כלי הדם על ידי משקעי כולסטרול עם הידרדרות במחזור הדם ההיקפי.

גורמי סיכון נוספים כוללים עישון, אשר יכול להוביל לתרומבנגייטיס אובליקרטיבית (עם היווצרות קרישי דם בכלי דם קטנים ובינוניים ואיסכמיה מתקדמת), והשמנת יתר, שבה שכיח למדי לפגוע במחזור הדם ברגליים.

פתוגנזה

אם בנמק גז ורטובה, מנגנון מוות הרקמות נגרם על ידי פעולה של זיהום חיידקי עם התפתחות מהירה של תהליך דלקתי, הפתוגנזה של נמק יבש שונה.

נמק יבש ונמק בו מקורם איסכמי, הקשור להפסקה מקומית של זרימת הדם והיפוקסיה של רקמות - חוסר חמצן. והרס של רקמה חסרת חמצן מתרחש לא על ידי פרוטאוליזה (ביקוע חלבונים) של תאים פגומים, אלא על ידי דנטורציה בלתי הפיכה של חלבונים ואנזימי ליזוזומלים של רקמות. כלומר, רקמות נמקיות בנמק יבש הן תוצאה של התייבשות מקומית של רקמות רכות וקרישה של מולקולות חלבון היוצרות את התאים שלהן.

מכיוון שזרימת הדם המקומית בכף הרגל או באצבעות חסומה ואין אספקת חמצן לדם, חיידקים פתוגניים אינם יכולים לשרוד, והריקבון שהם גורמים לו אינו מתרחש. מסיבה זו, נמק יבש לרוב אספטי. היעדר מעשי של ריקבון של רקמות מתות וספיגת תוצריה הרעילים מסביר גם כי שכרות בנמק יבש, ככלל, אינה נצפית.

תסמינים של נמק יבש

בגנגרן איסכמי, הסימנים הראשונים עשויים להיות כאב מקומי עז. בנוסף, בשלב הראשון של גנגרן יבש, האזור הפגוע חיוור והעור הופך קר וחסר תחושה.

עם הזמן, יש אדמומיות וכיווץ של העור, אשר במקום הנמק מתכווץ ומצטמצם, ונפח הרקמה התת עורית מצטמצם משמעותית.

במקרה זה, האזור הנמק מתפשט באיטיות, מכוסה בגלד חום-ירקרק או שחור. בהגיעם לאזורים שבהם הדם עדיין יכול לזרום דרך האנסטומוזות, נוצר קו תיחום בין הרקמה הפגועה לרקמה בריאה - קו התיחום בנמק יבש.

יתר על כן, הגפה מאבדת תחושה, אך הכאב בנמק יבש עשוי להימשך זמן רב יותר, מכיוון שקצות העצבים ההיקפיים ברקמות הפגועות מתים לא מיד.

בשלבים מאוחרים יותר, רקמה מתה עלולה להתקלף, כיבים שאינם מרפאים עלולים להופיע בנמק יבש, ואם הרקמה הפגועה לא מוסרת, בסופו של דבר מתרחשת דחייה ספונטנית של רקמה לא בת קיימא מהרקמה בת קיימא כתוצאה ממה שנקרא אוטו-אמפוטציה. [ 3 ]

נמק יבש בסוכרת מתפתח ומתבטא באותו אופן, פרטים נוספים בפרסום - נמק יבש ורטוב של אצבעות הרגליים בסוכרת.

סיבוכים ותוצאות

אם נמק איסכמי/יבש אינו מטופל, הוא יכול להתקדם ולגרום לתוצאות שליליות, אך הן אינן מסכנות חיים כמו בסוגים אחרים של פתולוגיה זו.

הסיבוך העיקרי נוגע לשינוי של נמק יבש, והשאלה העיקרית (עליה נותנים תשובות חיוביות של הרופאים) היא האם נמק יבש יכול להפוך לנמק רטוב? ואכן, סיבוך כזה אפשרי כאשר אזור הנמק ניזוק, מתרחשת זיהום חיידקי.

וספסיס בגנגרן יבש אפשרי רק במקרים של זיהום במהלך הפיכתו לגנגרן רטוב.

אבחון של נמק יבש

כיצד מאבחנים נמק יבש? יש לאסוף אנמנזה ובדיקה גופנית של האזור הפגוע; נתוני הבדיקה ותיאור מצב הרקמה מעוצבים בכתב, וקובעים את המצב המקומי של נמק יבש.

בדיקות מעבדה כוללות בדיקות דם: כלליות, ביוכימיות, לרמות גלוקוז וכולסטרול, חלבון C-ריאקטיבי, גורמי קרישה ודימר D.

מבוצעת גם אבחון אינסטרומנטלי: אנגיוגרפיה ואולטרסאונד של כלי דם, סינטיגרפיה רדיואיזוטופית, מדידת זרימה דופלר בלייזר וספיגמומנומטריה דופלר באולטרסאונד (הנותנת מושג על מצב זרימת הדם בכלי הדם של הגפיים). [ 4 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת אינה כוללת סוגים אחרים של נמק, פיודרמה נגנרית ותסמונת מדור.

יַחַס של נמק יבש

לא ניתן להציל רקמות שניזוקו מנמק. אך הטיפול אמור לסייע במניעת סיבוכיה ולהקל על מצבם של החולים.

וכדי לשפר את איכות חייהם של החולים, יש לבחור בהתערבות כירורגית מוקדמת - ניתוח לגנגרן יבש.

האינדיקציות לניתוח בגנגרן יבש - סוגו ונפחו - תלויות במצב זרימת הדם ובפרפוזיה של רקמה בת קיימא סביב מוקד הנמק, בנוכחות חסימה או פקקת בכלי הדם, כמו גם ברמות לחץ הפרפוזיה והתנגדות כלי הדם של העור.

אם זרימת הדם העיקרית בחלקים הדיסטליים של הגפה נשמרת, ניתן לטפל בה ללא קטיעה: נקרקטומיה, כלומר כריתה של כל הרקמה המתה ולאחריה ניתוח שחזור (השתלת עור) עם שחזור זרימת הדם באמצעות מעקפים או אנגיופלסטיה (הכנסת תומכן בלון).

עם זאת, במקרים של נמק נרחב וחודר עמוק עם חוסר יכולת לשקם את זרימת הדם עם איסכמיה בלתי הפיכה בגפיים, כריתת נמק יבש היא בלתי נמנעת. רמת הקטיעה נקבעת על ידי בדיקה וממצאים קליניים, וייתכן שיידרשו רה-וסקולריזציה ורפרפוזיה מוקדמים של הגפה הפגועה כדי למזער את היקפו ולשפר את הריפוי.

פרטים נוספים על טכניקות טיפול כירורגי בפרסום - נמק של כף הרגל

טיפולי חמצון היפרברי. יכול לסייע בהעלאת רמות החמצן בדם ובזירוז הריפוי.

ניתן להשתמש באנטיביוטיקה למניעת נמק יבש (ציפרופלוקסצין, אמוקסיצילין, דוקסיציקלין, מרופנם, ונקומיצין) - למניעת זיהום של רקמה בת קיימא שנותרה; משככי כאבים - משככי כאבים; נוגדי קרישה (הפרין, פנינדיון); נוגדי צבירה (אספירין, קלופידוגרל, פנטוקסיפילין). [ 5 ]

מְנִיעָה

נמק יבש מתפתח בדרך כלל בגפיים הדיסטליות בסוכרת שאינה מאוזנת היטב ובמחלת עורקים היקפית, ולכן אמצעי מניעה צריכים להתמקד בנורמליזציה של רמות הסוכר בדם ובשליטה ברמות הכולסטרול.

כדאי גם להפסיק לעשן ולהיפטר מעודף משקל. [ 6 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של נמק איסכמי/יבש תלויה בהיקף הנמק, בסיבה הבסיסית ובטיפול המתאים. אם אובדן הרקמה עקב כריתת נמק הוא זניח, החולים מחלימים עם אובדן תפקודי מינימלי של הגפיים.