נמק של כף הרגל

נמק של כף הרגל הוא נמק רקמות המתפתח לאחר פציעה או כתוצאה מבעיות במחזור הדם באזור זה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

כמה שכיחה נמק בכף הרגל?

מחלות מחיקות של עורקי הרגליים משפיעות על עד 2% מאוכלוסיית העולם, הרוב המכריע מהם גברים. התקדמות הדרגתית של הפתולוגיה במשך 5 שנים מובילה לאיסכמיה קריטית של הגפיים התחתונות ב-10-40% מהחולים. התמותה משתנה בין 6-35%.

ב-30-60% מהמקרים, נמק נגרם עקב חסימה חריפה של העורקים הראשיים, כאשר התמותה מגיעה ל-45%. התמותה מנמק גפיים הנגרם עקב פלבוטרומבוזיס אילאופמורלית, פתולוגיה נדירה למדי אך חמורה ביותר, מגיעה ל-60%.

מה גורם לנמק של כף הרגל?

נמק של כף הרגל מאפיין את השלב הסופי של אי ספיקה עורקית כרונית של הרגליים. היא נגרמת על ידי מחלות המתקדמות בהדרגה של העורקים הראשיים. חסימה פתאומית של העורקים הראשיים של הגפיים התחתונות במהלך תסחיף או פקקת שלהם מובילה לאיסכמיה חריפה. התפתחות של התכווצות במפרקים מצביעה על מוות של רקמת שריר. בדיקה מורפולוגית של חולים כאלה מגלה נמק של רקמות הרגליים, למרות היעדר סימנים חיצוניים של נמק.

פלבוטרומבוזיס אילאופמורלי, המתרחשת עם התפתחות של מה שנקרא פלגמזיה כחולה של הגפה; זרימת דם לקויה בכלי דם קטנים "לא-עיקריים" (למשל, בסוכרת ובדלקות עורקים שונות), טראומה (מכנית, תרמית, כימית) של החלקים הדיסטליים של הרגליים - כל זה מוביל גם להרס ונמק של רקמות. תוצאת המחלה יכולה להיות לא רק אובדן רגל, אלא גם מותו של המטופל עקב שכרות.

אילו סוגי נמק בכף הרגל קיימים?

בהתאם לתגובת הרקמות המקיפות את המוקד הנמקי, מבחינים בין נמק רטוב ויבש של כף הרגל.

היפרמיה, נפיחות של רקמות סביב מסות נמקיות בשילוב עם ריח רע אופייני אופייניים לצורה הרטובה. ככלל, התפתחותה מעוררת על ידי מיקרואורגניזמים ריקבוניים.

כיצד מזהים נמק בכף הרגל?

בבדיקת חולה עם נמק בכף הרגל, חשוב לקבוע את הסיבה הבסיסית להתפתחותה, וכן להעריך את הכדאיות של רקמות הרגל ברמות שונות. לאחר כל הבדיקות, יש להחליט על האפשרות לבצע רה-וסקולריזציה של הגפה על מנת למנוע את התקדמות הנמק.

אי ספיקה עורקית מאופיינת בחוסר תחושה וכאב מתמיד ברגליים, אשר פוחתים כאשר הרגל מורדת. היסטוריה של צליעה לסירוגין הולכת וגוברת בהדרגה מאפיינת תרומבונגייטיס מחיקת או דלקת עורקים לא ספציפית בגיל צעיר, ושל טרשת עורקים מחיקת אצל קשישים. קור חד של הרגליים, רגישות ופעילות מוטורית לקויה נצפים עם תסחיף או טרומבוז של העורקים הראשיים של הרגליים. התפתחות מהירה של בצקת אופיינית לפלבוטרומבוזיס. כאב מתון הממוקם באזור הנמק מאפיין מחלות המבוססות על הפרעות מיקרו-מחזור הדם.

בבדיקת חולה עם נמק בגפה התחתונה, יש לשים לב לתנוחתו. לכן, עבור חולה עם אי ספיקה עורקית לא מפוצה, אופיינית תנוחת ישיבה על מיטה עם רגל מורדת, אותה הוא משפשף מעת לעת. לעומת זאת, עם פתולוגיה ורידית, החולה, ככלל, שוכב עם גפה תחתונה מורמת.

ניתן לשפוט את האטיולוגיה של נמק גם לפי מראה הגפה. היפוטרופיה, חוסר שיער, זיהום פטרייתי של לוחיות הציפורניים הם סימנים אופייניים לאי ספיקה עורקית כרונית. בצקת וציאנוזה או חיוורון של הרגליים אופייניים לאי ספיקה ורידית או עורקית חריפה, בהתאמה.

עור קר במישוש מצביע על איסכמיה בגפיים. השלב המרכזי בבדיקה הקלינית של מטופל עם הפרעות טרופיות הוא קביעת פעימות עורקים בגפיים הפגועות. אם הדופק מזוהה בחלקים הדיסטליים, ניתן לשלול פתולוגיה של זרימת הדם העיקרית. היעדר דופק בנקודות אופייניות (מתחת לקפל המפשעה, בגומה הפופליטלית, בגב או מאחורי המלאולוס המדיאלי) מצביע על אי ספיקה עורקית. התכווצות במפרקי הקרסול או הברך אופיינית לאיסכמיה חמורה.

נמק של כף הרגל דורש בדיקות סטנדרטיות עבור מטופלים כירורגיים:

• בדיקת דם כללית;
• בדיקת דם ביוכימית;
• קביעת רמות הגלוקוז בדם.

בדיקה מיקרוביולוגית של המוקד הנמקי היא חובה, עם קביעת רגישות המיקרופלורה לתרופות אנטיבקטריאליות שונות.

מומלץ להתחיל את הבדיקה האינסטרומנטלית של המטופל באמצעות אנגיו-סריקה דו-צדדית באולטרסאונד. שיטה זו מאפשרת מענה על מספר שאלות בסיסיות.

• האם יש פתולוגיה משמעותית של כלי הדם העיקריים של הרגליים?
• האם ניתן לבצע ניתוח לרה-וסקולריזציה של הגפה?
• האם פגיעה חסימה-היצרות של העורקים הראשיים מלווה בהפרעות המודינמיות בולטות?

את התשובה לשאלה האחרונה ניתן לקבל על ידי מדידת הלחץ הסיסטולי בעורקים הראשיים בשליש התחתון של הרגל באמצעות דופלר אולטרסאונד. לחץ סיסטולי בעורקי השוקה מתחת ל-50 מ"מ כספית או מדד קרסול-ברכיאלי נמוך מ-0.3 מצביעים על איסכמיה קריטית של החלקים הדיסטליים של הרגליים. אנגיוגרפיה בחולים עם נמק מוצדקת רק כהכנה לניתוח כלי דם.

אחת השיטות האינפורמטיביות ביותר להערכת מצב זרימת הדם ברקמות בגרגרן ברגליים היא סינטיגרפיה עם 11Tc-pyrfotech. לתרופה רדיואקטיבית זו יש זיקה לרקמת עצם ולמוקדי נמק (במיוחד עם דלקת פריפוקלית). פיזור האיזוטופ ברגליים מוערך 2.5 שעות לאחר מתן תוך ורידי. רמת הצטברות של 11Tc-pyrfotech בגפה הפגועה, פחות מ-60% מזו שבגפה "בריאה" הנגדית, נחשבת נמוכה, דבר המצביע על איסכמיה חמורה.

מד זרימת דם בלייזר דופלר מאפשר לקבוע את מידת הפרעת זרימת הדם ברקמות בצורה מדויקת למדי. בנוסף למדדי זרימת הדם הבסיסית, יש צורך לקבוע את תגובתה לבדיקות תפקודיות: יציבה וחסימה. באיסכמיה קריטית, לזרימת הדם הבסיסית יש מראה מונופאזי אופייני בעל אמפליטודה נמוכה; התגובה למבחן היציבה הפוכה, ולמבחן הסתימה - מואטת בחדות.

חולים עם נמק בכף הרגל שהתפתח על רקע מחלה סיסטמית (למשל, טרשת עורקים מוחקת, סוכרת, דלקת עורקים) צריכים להתייעץ עם מטפל, קרדיולוג, נוירולוג ואנדוקרינולוג. לעיתים נדרשת התייעצות עם גסטרואנטרולוג, מכיוון ש-30% מהחולים עם נמק בכף הרגל על רקע איסכמיה קריטית ברגל סובלים מפגיעות שחיקתיות וכיביות במערכת העיכול העליונה.

נמק של כף הרגל מובחן מהמחלות הבאות:

• עם דלקת עור חמורה;
• עם צורה נמקית של אריסיפלס;
• עם תסמונת דחיסה מיקוםית.

אלגוריתם האבחון כולל הערכה של מצב הרגליים ואיברים ומערכות אחרות. תוצאת הבדיקה הקלינית והאינסטרומנטלית של חולה עם נמק בגפה התחתונה צריכה להיות אבחנה מנוסחת בבירור, המשקפת, בנוסף למצב ולשכיחות המוקד הנמקי, את אופי המחלה הבסיסית.

כיצד מטפלים בנמק בכף הרגל?

מטרת הטיפול היא לחסל את המוקד המוגלתי-נמקי ולאחר מכן ריפוי מלא של הפצע. הרצון לשימור מקסימלי של הגפה הוא ההנחה הבסיסית של הניתוח המודרני.

טיפול אמבולטורי אפשרי במקרה של נמק מקומי הנגרם מהפרעות במיקרו-מחזור הדם. פתולוגיה של כלי הדם העיקריים של הגפה המסובכת על ידי נמק היא אינדיקציה לאשפוז.

טיפול תרופתי מכוון לשיפור זרימת הדם ברקמות, ובמקרה של תסמיני שכרות - טיפול מורכב, הכולל טיפול אנטיבקטריאלי, אנטי דלקתי ומרעלים. בעת מתן אנטיביוטיקה, יש לקחת בחשבון שבכל החולים עם נמק ארוך טווח, מערכת הלימפה האזורית נגועה. יתר על כן, מחקר מיקרוביולוגי של בלוטות הלימפה הפופליטליות והמפשעתיות, המבוצע לאחר 20-30 ימי אשפוז, מגלה בדרך כלל את אותה מיקרופלורה שהייתה באזור ההפרעות הטרופיות בזמן האשפוז. לפיכך, טיפול אנטיבקטריאלי במצב כמו נמק של כף הרגל הוא ארוך טווח ונקבע תוך התחשבות ברגישות לתרופות הן של המיקרופלורה הקיימת בהפרשת הפצע (אם יש) והן של המיקרואורגניזמים שזוהו במוקד הנמק במהלך האשפוז.

היקף ההתערבות הכירורגית תלוי בגודל המוקד הנמקי, במאפייני ההמודינמיקה האזורית ובמצבו הכללי של המטופל.

התפתחות נמק על רקע הפרעות מיקרו-סירקולטוריות עם זרימת דם ראשית משומרת בחלקים הדיסטליים של הרגליים מאפשרת לנו להגביל את עצמנו לנמקקטומיה רדיקלית עם יישום מערכת ניקוז-שטיפת (או בלעדיה) ותפירת פצע ראשונית.

פרפוזיה מספקת של הרקמות המקיפות את המוקד הנמקי, אפילו על רקע הפרעות בזרימת הדם העיקרית, היא הבסיס למזעור נפח ההתערבות החיטויית (רק מסות נמקיות מוסרות). אם יש ספק לגבי הכדאיות של הרקמות הנותרות, תפרים ראשוניים אינם מוחלים, ומשאירים את הפצע פתוח.

בחולים עם נמק של כף הרגל על רקע איסכמיה של הגפיים, יש לקחת בחשבון את חומרת המצב הכללי, שכן התערבויות וסקולריות בפתולוגיה נלווית לא מפוצה מאופיינות בשיעור תמותה גבוה יותר מאשר קטיעה ראשונית בגובה הירך. בבחירת נפח ההתערבות בחולים עם איסכמיה קריטית, יש להעריך האם הפונקציה התומכת תישמר במקרה של רה-וסקולריזציה יעילה המודינמית. אינדיקציות לקטיעה בגובה הרגל או הירך:

• נמק מוחלט של כף הרגל;
• נמק של אזור העקב עם מעורבות של מבני עצם;
• חסימה של מיטת העורקים הדיסטלית של הרגליים.

בבחירת רמת ההתערבות, יש להתמקד בתמונה הקלינית של המחלה ובנתוני הבדיקה האינסטרומנטלית. לפיכך, בפתולוגיה חריפה של כלי הדם (תסחיף וטרומבוזיס של העורקים הראשיים, טרומבוזיס של הוורידים הראשיים), קטיעה מתבצעת 15-20 ס"מ מעל הגבול הפרוקסימלי של הביטויים הקליניים של איסכמיה. קביעת האינדיקטורים של זרימת הדם ברקמות במקטעים שונים של הגפה מאפשרת ביצוע קטיעה באזור של מיקרו-סירקולציה מספקת.

טקטיקות כירורגיות באי ספיקה עורקית כרונית של הרגליים המסובכות על ידי נמק הן מובחנות. רה-וסקולריזציה ישירה של הגפה התחתונה מסומנת כאשר נפח ההרס והנקרקטומיה שלאחר מכן מאפשרים לצפות לשמירה על התפקוד התומך וישנה מיטה עורקית דיסטלית המתאימה לשחזור. מומלץ לבצע חיטוי של הנגע ושחזור כלי דם בו זמנית. נקרקטומיה של גיליוטינה היא הנפח האופטימלי (מינימלי, מכיוון שטראומה נוספת לרקמות איסכמיות מובילה להתקדמות הנמק) של התערבות חיטוי בו זמנית עם שחזור כלי דם. לאחר מכן, הפצע מטופל באופן פתוח.

על פי שיטות מחקר אינסטרומנטליות, שחזור מקסימלי של זרימת דם לרקמות מתרחש חודש לאחר שחזור כלי דם יעיל מבחינה המודינמית. לכן מומלץ לבצע התערבות חוזרת בכף הרגל, המשלבת בדרך כלל ניתוח כריתת נמק בשלבים וסגירת פצע פלסטית, לא לפני חודש לאחר רה-וסקולריזציה.

שיטות טיפול כירורגיות

פריקת האצבע

נמק של כף הרגל והפלנקס הדיסטלי של הבוהן על רקע זרימת דם רקמתית מספקת בכף הרגל היא האינדיקציה העיקרית לניתוח. חותכים את הלשים העוריים-תת-עוריים-פאציאליים הגביים והפלנטריים. מנותקים הקפסולה והרצועות הצידיות של המפרק הבין-פלנגאלי, תוך הפניית הפלנקס הראשי לצד הגבי. יש לנסות לא לפגוע במשטח המפרקי של ראש עצם המטאטרסל. לאחר הסרת מבני העצם, מוחלים תפרים ראשוניים, ובמידת הצורך, מנוקזים את הפצע.

[ 6 ], [ 7 ]

קטיעת אצבעות עם כריתה של ראש המטאטרסל

אינדיקציה לניתוח: נמק של כף הרגל והפלנגות הדיסטליות והעיקריות של הבוהן על רקע זרימת דם רקמתית מספקת בכף הרגל. חותכים את המתלים העוריים-תת-עוריים-פאציאליים הגביים והפלנטריים. עצם המטאטרסל נחתכת קרוב לראש בעזרת מסור ג'יגלי, הניסור מעובד בעזרת מחט. גידי השרירים - כופפי הבוהן והמיישרים - מבודדים ונחתכים גבוה ככל האפשר. הניתוח מסתיים על ידי יישום תפרים ראשוניים וניקוז (או בלעדיהם, בהתאם למצב הקליני).

[ 8 ], [ 9 ]

קטיעה חדה

אינדיקציה לניתוח - נמק של כף הרגל וכמה אצבעות על רקע זרימת דם רקמתית מספקת בכף הרגל. חותכים את המתלים הגביים והפלנטריים-תת-עוריים-פאציאליים.

גידי השרירים - כופפי ומיישרים של האצבעות - מבודדים ומשולבים גבוה ככל האפשר. עצמות המטטרסל מבודדות בנפרד ונחתכות במרכז, הניסור מתבצע באמצעות קשירה. הניתוח מסתיים על ידי יישום תפרים ראשוניים וניקוז או בלעדיהם, בהתאם למצב הקליני.

[ 10 ], [ 11 ]

קטיעה של שופארד

אינדיקציה לניתוח: נמק של כף הרגל והבהונות, המתפשט לחלק הדיסטלי על רקע זרימת דם רקמתית מספקת בה. שני חתכים גובלים נעשים באזור ראשי עצמות המטטרסל.

עצמות המטטרסול מבודדות. הגידים מוצלבים גבוה ככל האפשר. הקטיעה מתבצעת לאורך קו המפרק הרוחבי של עצם הטרסוס (צ'ופר) תוך שימור עצם העקב, עצם הטאלוס וחלק מהמטטרסוס. הגדם מכוסה במתלה כף רגל מיד או לאחר שככת התהליך הדלקתי.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

קטיעת כף הרגל התחתונה

אינדיקציה לניתוח - נמק של כף הרגל על רקע זרימת דם מספקת בשוק ובתחתית - בכף הרגל. חותכים שני מתלים עוריים-תת-עוריים-פאציאליים: אחורי ארוך וקדמי קצר, 13-15 ו-1-2 ס"מ, בהתאמה.

השרירים סביב שוקית העצם נחתכים לרוחב, עצב הפרונאוס וכלי הדם מבודדים ונחתכים. שוקית העצם נחתכת 1-2 ס"מ מעל גובה עצם השוקה. קרום העצם לאורך קו הניתוח מוזז רק בכיוון הדיסטלי. תחילה נחתכת שוקית העצם ורק לאחר מכן עצם השוקה. כלי הדם הקדמיים והאחוריים של עצם השוקה מבודדים וקושרים. השרירים נחתכים. בשל המוזרויות של אספקת הדם, מומלץ להסיר את שריר הסוליאוס.

עצם השוקה הגזורה עוברת עיבוד, הרקמות הרכות נתפרות ללא מתח, ומשאירות ניקוז צינורי בתחתית הפצע לשאיבה פעילה.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

קטיעת הירך

אינדיקציה לניתוח - נמק של כף הרגל על רקע זרימת דם נמוכה לרקמות בכף הרגל ובשוק התחתונה. חותכים מתלים תת-עוריים קדמיים ואחוריים.

מבודד וקשור את הווריד הספני הגדול. מנותקים את הפאשיה הישנה של הירך, מגויסים ונחתכים את שריר הסארטוריוס. לאחר מכן נחשפים עורק הירך השטחי והווריד. כלי הדם מגויסים, נקשרים פעמיים ונחתכים. בקבוצה האחורית של שרירי הירך, מבודד עצב השת, מוחדר לתמיסת הרדמה, קושר בחוט נספג ונחתך גבוה ככל האפשר. לאחר מכן, חותכים את הקבוצות הקדמיות והאחוריות של שרירי הירך בעזרת סכין קטיעה. עצם הירך החשופה מנקה את קרום העצם בכיוון הדיסטלי בעזרת מכשיר קטיעה, ולאחר חטיפה פרוקסימלית של השרירים, מנסרים בעזרת מכשיר רטרקטור.

הקצוות החדים של המסור מעובדים בעזרת חיתוך ומעוגלים. דימום זהיר מתבצע בשרירים המצטלבים (לאחר מכן הם נתפרים או לא נתפרים אם הם נפוחים, מדממים בצורה גרועה או בעלי צבע עמום). יש להניח תפרים על הפאשיה והעור, ומשאירים ניקוזים צינוריים מתחת לפאשיה ולשרירים לשאיפה פעילה.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

סיבוכים לאחר הניתוח

הסיבוך העיקרי לאחר הניתוח בחולים עם נמק של כף הרגל הוא התקדמות נמק הגפיים, אשר בדרך כלל קשורה לטעות בבחירת רמת ההתערבות. לפיכך, קטיעות (על רקע אי ספיקה עורקית) דורשות כריתה חוזרת ביותר מ-50% מהמקרים; בגובה השוק - ב-10-18%; בגובה הירך - רק ב-3% מהחולים. עם התפתחות סיבוכי פצע (מוגלות, נמק של קצוות הפצע), נדרשות לעיתים קרובות התערבויות חוזרות. פצעים ארוכי טווח שאינם מרפאים, כמו גם שברי עצם הבולטים מרקמות רכות, הם אינדיקציות לקטיעה חוזרת. עם זאת, חשוב לזכור ששיעורי התמותה מקטיעות חוזרות תמיד גבוהים יותר מאלה לאחר התערבויות ראשוניות באותה רמה.

חולים עם נמק של כף הרגל על רקע טרשת עורקים מפתחים לעיתים קרובות אוטם שריר הלב חריף או שבץ מוחי חריף. טיפול נוגד קרישה עם הפרינים מולקולריים נמוכים מסייע להפחית את הסיכון לפתח סיבוכים אלה. ירידה חדה בפעילות מוטורית עם אובדן תפקוד תמיכה, במיוחד בחולים עם פתולוגיה נלווית חמורה, מובילה לעיתים קרובות להתפתחות דלקת ריאות היפוסטטית.

תסמונת כאב ארוכת טווח, שכרות כרונית, שימוש בלתי מבוקר במשככי כאבים דרך הפה ותרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות בתקופה שלפני הניתוח, אופי טראומטי של ההתערבות - כל זה קובע מראש את ההתפתחות התכופה של כיבים כרוניים וחריפים בקיבה או בתריסריון עם דימום או ניקוב לאחר מכן. זו הסיבה שכל החולים עם איסכמיה קריטית של הגפיים התחתונות חייבים לקבל תרופות המעכבות את ייצור החומצה הידרוכלורית (HCl) לאורך כל תקופת הטיפול.

מומלץ לבצע הפעלה מוקדמת של המטופלים. לאחר קטיעות שונות, ניתן לקום וללכת כבר ביום הראשון של התקופה שלאחר הניתוח. אם תפקוד התמיכה נשמר, יש צורך להפחית את העומס על הגפה, ולשם כך משתמשים בקביים. אם תהליך הפצע מתקדם לטובה, התפרים מוסרים 10-14 ימים לאחר הניתוח. נדרש טיפול בית חולים ארוך יותר (1.5-2 חודשים) למטופלים שעברו רה-וסקולריזציה של הגפה וכריתת נמק, מכיוון שזרימת הדם לרקמות בכף הרגל משוחזרת בהדרגה.

כיצד מונעים נמק בכף הרגל?

ניתן למנוע גנגרנה של כף הרגל אם מזוהה פתולוגיה של כלי הדם בזמן ונקבע טיפול הולם.

מהי הפרוגנוזה לנמק בכף הרגל?

לנמק של כף הרגל יש פרוגנוזה שונה. היא תלויה בעיקר בסיבה, כמו גם ברמת קטיעת הגפיים. נזק לאגני כלי דם שונים קובע מראש תמותה גבוהה באי ספיקה עורקית חריפה מפוצה ובנמק על רקע טרשת עורקים וסקולרית. התמותה הגבוהה ביותר מאופיינת בקטיעות ברמת הירך (עד 40%), כמו גם התערבויות מורכבות, כולל רה-וסקולריזציה ישירה וכריתת נמק (עד 20%).

אובדן התפקוד התומך של הרגל מוביל לנכות מתמשכת. על פי הסטטיסטיקה, לאחר קטיעת הירך, רק 30% מהחולים משתמשים בתותבת לגפה, בגובה הירך - לא יותר מ-10%. רק 15% מהחולים משתמשים בנעליים אורתופדיות לאחר קטיעת הירך בגובה מפרקי הקרסול. התקדמות המחלה הבסיסית ובעיות לא פתורות של שיקום רפואי וחברתי לאחר קטיעת הירך מובילות לכך ששנתיים לאחר קטיעת הירך, מחצית מהחולים מתים, ושליש מהניצולים מאבדים את הגפה השנייה. לאחר קטיעת הירך, לאחר שנתיים, שיעור התמותה מגיע ל-15%, 10% מהחולים מאבדים את הגפה המנותחת, 5% מאבדים את הגפה הנגדית, ו-1% מהחולים מאבדים את שתי הגפיים.