משככי כאבים

פרומדול (טרימפרידין הידרוכלוריד). פרומדול ידוע כתחליף סינתטי למורפין ובעל אפקט משכך כאבים בולט. ירידה ברגישות לכאב תחת השפעת פרומדול מתפתחת לאחר מתן תת עורי תוך 10-15 דקות. משך משככי הכאבים הוא 3-4 שעות. המינון המרבי המותר של פרומדול במהלך הלידה הוא 40 מ"ג (תמיסה 2% - 2 מ"ל) תת עורי או תוך שרירי. בשילוב עם תרופות נוירולפטיות, ההשפעה של פרומדול משופרת.

על פי נתונים קליניים וניסויים רבים, פרומדול מגביר את התכווצויות הרחם. ההשפעה המגרה של פרומדול על השרירים החלקים של הרחם נקבעה בניסוי והשימוש בו הומלץ בו זמנית להקלה על כאבים ולהגברת הלידה. יש לו תכונות נוגדות עוויתות ומאיצות לידה בולטות.

אסטוצין הוא משכך כאבים סינתטי, יחד עם השפעות כולינוליטיות ונוגדות עוויתות, יש לו גם אפקט משכך כאבים בולט. אפקט משכך הכאבים מתפתח די מהר עם כל שיטת מתן של התרופה (דרך הפה, תוך שרירית או תוך ורידית), אך משך האפקט המשכך כאבים אינו עולה על שעה.

ההשפעה המשככת כאבים של אסטוצין נמוכה פי 3 מזו של פרומדול, אולם היא פחות רעילה מפרומדול. אסטוצין מדכא פחות את הנשימה, אינו מגביר את טונוס עצב הוואגוס; בעל השפעה נוגדת עוויתות ואנטיכולינרגית מתונה, מפחית עוויתות של המעיים והסמפונות; אינו גורם לעצירות. בפרקטיקה המיילדותית, הוא משמש באופן פנימי במינונים של 20 מ"ג.

לפנטזוצין (לקסיר, פורטרל) יש אפקט משכך כאבים מרכזי, שעוצמתו כמעט מגיעה להשפעה של אופיאטים, אך אינו גורם לדיכאון של מרכז הנשימה ולתופעות לוואי אחרות, התמכרות והתמכרות. אפקט משכך הכאבים מתרחש 15-30 דקות לאחר מתן תוך שרירי ונמשך כ-3 שעות. לקסיר אינו משפיע על התפקוד המוטורי של מערכת העיכול, איברי ההפרשה, מערכת האדרנל הסימפתטית וגורם להשפעה קרדיוסטימולטורית מתונה לטווח קצר. השפעות טרטוגניות לא תוארו, אך לא מומלץ לתת את התרופה בשליש הראשון של ההריון, היא ניתנת במינון של 0.03 גרם (30 מ"ג), ובמקרה של כאב חמור - 0.045 גרם (45 מ"ג) תוך שרירי או תוך ורידי.

פנטניל הוא נגזרת של פיפרידין, אך השפעתו משככת הכאבים גדולה פי 200 מזו של מורפין ופי 500 מזו של פרומדול. יש לו השפעה מדכאת בולטת על מרכז הנשימה.

פנטניל גורם לחסימה סלקטיבית של מבנים אדרנרגיים מסוימים, וכתוצאה מכך לאחר מתן התגובה לקטכולאמינים פוחתת. פנטניל משמש במינון של 0.001-0.003 מ"ג לכל 1 ק"ג ממשקל גוף האם (0.1-0.2 מ"ג - 2-4 מ"ל של התרופה).

דיפידודור. סונתז בשנת 1961 במעבדה של חברת יאנסן. בהתבסס על ניסויים פרמקולוגיים, נקבע כי דיפידודור חזק פי 2 ממורפין בפעילות משככת כאבים ופי 5 מפטידין (פרומדול).

הרעילות של דיפידורול נמוכה ביותר - לתרופה זו אין רעילות תת-אקוטית וכרונית. טווח הטיפול של דיפידורול גדול פי 1 מזה של מורפין, ופי 3 מזה של פטידין (פרומדול). לתרופה אין השפעה שלילית על תפקודי הכבד, הכליות, מערכת הלב וכלי הדם, אינה משנה את מאזן האלקטרוליטים, את התרמו-רגולציה או את מצב מערכת האדרנל הסימפתטית.

כאשר ניתנת דרך הווריד, ההשפעה של דיפידורול אינה מופיעה באופן מיידי, אך כאשר ניתנת תוך שרירית, תת עורית ואפילו דרך הפה, היא מופיעה לאחר 8 דקות; ההשפעה המקסימלית מתפתחת לאחר 30 דקות ונמשכת בין 3 ל-5 שעות. ב-0.5% מהמקרים, מתרחשת בחילות, לא נצפתה הקאה. נוגדן אמין הוא נלורפין.

אטרלגזיה עם דיפידורולור וסדוקסן הגבירה את הסינרגיזם. פעילות האנלגטיקה של השילוב עולה על סך ההשפעות האנלגטיות של שימוש נפרד בדיפידורולור וסדוקסן באותם מינונים. מידת ההגנה הנוירו-וגטטיבית של הגוף עולה ב-25-29% עם שילוב של דיפידורולור וסדוקסן, ודיכוי הנשימה מופחת משמעותית.

הבסיס לטיפול הרדמה מודרני הוא משככי כאבים משולבים, אשר יוצרים תנאים לוויסות ממוקד של תפקודי הגוף. מחקרים מראים כי בעיית הקלה בכאב מתפתחת יותר ויותר לתיקון ממוקד של שינויים פתופיזיולוגיים וביוכימיים.

דיפידורור ניתן בדרך כלל תוך שרירית ותת עורית. מתן תוך ורידי אינו מומלץ עקב הסיכון לדיכוי נשימתי. בהתחשב בעוצמת הכאב, בגיל ובמצב הכללי של האישה, משתמשים במינונים הבאים: 0.1-0.25 מ"ג לכל 1 ק"ג ממשקל גוף האישה - ממוצע של 7.5-22.5 מ"ג (1-3 מ"ל של התרופה).

כמו כל החומרים דמויי המורפין, דיפידור מדכא את מרכז הנשימה. כאשר התרופה ניתנת תוך שרירית במינונים טיפוליים, דיכוי נשימתי הוא חסר משמעות ביותר. זה קורה בדרך כלל במקרים חריגים רק במקרה של מנת יתר או רגישות יתר של המטופל. דיכוי נשימתי נפסק במהירות לאחר מתן תוך ורידי של נוגדן ספציפי - נלוקסון (נלורפין) במינון של 5-10 מ"ג. ניתן לתת את הנוגדן תוך שרירית או תת עורית, אך אז השפעתו מתרחשת לאט יותר. התוויות נגד זהות לאלו של מורפין ונגזרותיו.

קטמין.התרופה זמינה כתמיסה מיוצבת בבקבוקונים של 10 ו-2 מ"ל, המכילים 50 ו-10 מ"ג של התרופה ב-1 מ"ל של תמיסה 5%, בהתאמה.

קטמין (קליפסול, קטלר) הוא תרופה בעלת רעילות נמוכה; השפעות רעילות חריפות מתרחשות רק במנת יתר של יותר מעשרים פעמים; אינו גורם לגירוי מקומי של רקמות.

התרופה היא חומר הרדמה חזק. השימוש בה גורם לשיכוך כאבים סומטי עמוק, המספיק להתערבויות כירורגיות בבטן ללא שימוש בחומרי הרדמה נוספים. המצב הספציפי שבו נמצא המטופל במהלך ההרדמה נקרא הרדמה סלקטיבית "דיסוציאטיבית", שבה המטופל נראה "מרוסן" ולא ישן. עבור התערבויות כירורגיות קלות, מומלץ מתן תוך ורידי של מינונים תת-נרקוטיים של קטמין (0.5-1.0 מ"ג/ק"ג). במקרה זה, הרדמה כירורגית מושגת במקרים רבים מבלי לכבות את הכרתו של המטופל. השימוש במינונים סטנדרטיים של קטמין (1.0-3.0 מ"ג/ק"ג) מוביל לשימור שיורי של שיוך כאבים לאחר הניתוח, המאפשר שעתיים לבטל לחלוטין או להפחית משמעותית את כמות התרופות הניתנות.

יש לציין מספר תופעות לוואי של שימוש בקטמין: הופעת הזיות ותסיסה בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, בחילות והקאות, עוויתות, הפרעות אקומדציה, דיסאוריינטציה מרחבית. באופן כללי, תופעות כאלה מתרחשות ב-15-20% מהמקרים בעת שימוש בתרופה בצורתה ה"טהורה". הן בדרך כלל קצרות מועד (מספר דקות, לעיתים רחוקות עשרות דקות), חומרתן לעיתים רחוקות משמעותית, וברוב המכריע של המקרים אין צורך במינוי טיפול מיוחד. ניתן להפחית את מספר הסיבוכים הללו כמעט לאפס על ידי הכנסת תרופות בנזודיאזפינים ונוירלפטיקה מרכזית לתרופות מקדימה. מתן דיאזפאם (לדוגמה, 5-10 מ"ג לניתוח קצר טווח, 10-20 מ"ג לטווח ארוך) או דרופרידול (2.5-7.5 מ"ג) לפני ו/או במהלך הניתוח כמעט תמיד מבטל "תגובות התעוררות". ניתן למנוע במידה רבה את התרחשותן של תגובות אלו על ידי הגבלת זרימות חושיות אפרנטיות, כלומר עצימת עיניים בשלב ההתעוררות, הימנעות ממגע אישי מוקדם עם המטופל, וכן משיחה ומגע עם המטופל; הן גם אינן מתרחשות בשימוש משולב בקטמין יחד עם חומרים נרקוטיים בשאיפה.

קטמין מתפשט במהירות ובאופן שווה בכל הגוף כמעט בכל הרקמות, וריכוזו בפלזמת הדם יורד בחצי בממוצע של 10 דקות. זמן מחצית החיים של התרופה ברקמות הוא 15 דקות. בשל הנטרול המהיר של קטמין ותכולתו הנמוכה במאגרי השומן של הגוף, תכונות מצטברות אינן באות לידי ביטוי.

קטמין מתפרק בצורה האינטנסיבית ביותר בכבד. תוצרי הפירוק מופרשים בעיקר בשתן, אם כי דרכי הפרשה אחרות אפשריות. התרופה מומלצת לשימוש תוך ורידי או תוך שרירי. כאשר ניתנת תוך ורידי, המינון ההתחלתי הוא 1-3 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף, כאשר השינה הנרקוטית מתרחשת בממוצע תוך 30 שניות. מינון תוך ורידי של 2 מ"ג/ק"ג מספיק בדרך כלל כדי לייצר הרדמה למשך 8-15 דקות. כאשר ניתנת תוך שרירית, המינון ההתחלתי הוא 4-8 מ"ג/ק"ג, כאשר הרדמה כירורגית מתרחשת תוך 3-7 דקות ונמשכת בין 12 ל-25 דקות.

אינדוקציה של הרדמה מתרחשת במהירות, וככלל, ללא עירור. במקרים נדירים, נצפים רעד קצר טווח וחלש של הגפיים והתכווצויות טוניות של שרירי הפנים. ההרדמה נשמרת על ידי מתן תוך ורידי חוזר של קטמין במינון של 1-3 מ"ג / ק"ג כל 10-15 דקות של ניתוח או על ידי מתן תוך ורידי של קטמין בקצב עירוי של 0.1-0.3 מ"ג / (ק"ג - דקות). קטמין משולב היטב עם חומרי הרדמה אחרים וניתן להשתמש בו בתוספת של משככי כאבים נרקוטיים, סמים נרקוטיים בשאיפה.

נשימה ספונטנית תחת הרדמה נשמרת ברמה יעילה למדי בעת שימוש במינונים קליניים של התרופה; רק מנת יתר משמעותית (3-7 פעמים) יכולה להוביל לדיכוי נשימתי. לעיתים רחוקות מאוד, עם מתן מהיר תוך ורידי של קטמין, מתרחשת דום נשימה לטווח קצר (מקסימום 30-40 שניות), אשר, ככלל, אינה דורשת טיפול מיוחד.

השפעת הקטמין על מערכת הלב וכלי הדם קשורה לגירוי של קולטני α-אדרנרגיים ולשחרור נוראפינפרין מאיברים היקפיים. האופי החולף של שינויים במחזור הדם בעת שימוש בקטמין אינו דורש טיפול מיוחד ושינויים אלה קצרי מועד (5-10 דקות).

לפיכך, השימוש בקטמין מאפשר ביצוע הרדמה תוך שמירה על נשימה ספונטנית; הסיכון לתסמונת אספירציה נמוך משמעותית.

ישנם נתונים סותרים למדי בספרות לגבי השפעת קטמין על התכווצות הרחם. זה כנראה נובע הן מריכוז חומר ההרדמה בדם והן מטונוס מערכת העצבים האוטונומית.

כיום, קטמין משמש כהרדמה אינדוקטיבית לניתוח קיסרי, כאלחוש חד-פעמי להבטחת לידה בטנית ופעולות מיילדות "קטנות", וגם לצורך הקלה בכאב במהלך הלידה באמצעות מתן תוך שרירי של התרופה באמצעות טפטוף.

חלק מהמחברים משתמשים בשילוב של קטמין עם דיאזפאם או סינתודיאן במינון של 2 מ"ל לצורך הקלה על כאבים במהלך הלידה, דבר השקול ליעילות של 5 מ"ג דרופרידול עם קטמין תוך שרירי במינון של 1 מ"ג/ק"ג.

EA Lancev ואחרים (1981) פיתחו שיטות להקלה על כאבים במהלך הלידה, זירוז הרדמה, הרדמה עם קטמין על רקע אוורור מלאכותי של הריאות או נשימה ספונטנית, וכן הקלה על כאבים בניתוחים מיילדותיים קלים בעזרת קטמין. המחברים הגיעו למסקנה שלקטמין יש מספר קטן יחסית של התוויות נגד. אלה כוללות נוכחות של רעילות מאוחרת של ההריון, לאחר ניתוק של אטיולוגיות שונות במחזור הדם הסיסטמי והריאתי, ומחלות פסיכיאטריות בהיסטוריה. ברטולטי ואחרים (1981) מצביעים על כך שעם מתן תוך ורידי של 250 מ"ג קטמין לכל 500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%, 34% מהנשים בלידה חוו האטה בקצב התכווצויות הרחם, אשר הייתה בקורלציה עם מתן אוקסיטוצין. מת'פסל (1981) חקר את ההשפעה של מונואנסתזיה של קטמין, הרדמה של קטמין-סדוקסן, ומונואנסתזיה של קטמין עם הכנה מקדימה עם טוקוליטים (פרטוסיסטן, דילטול) על מדדי לחץ תוך רחמי. נמצא כי מתן מקדימה (פרופילקטי) של פרטוסיסטן מחליש משמעותית את השפעת הקטמין על לחץ תוך רחמי. בתנאים של הרדמה משולבת של קטמין-סדוקסן, תופעה לא רצויה זו נחסמת לחלוטין. בניסוי על חולדות, קטמין משנה רק במעט את תגובתיות המיומטריום לברדיקינין, אך גורם לאובדן הדרגתי של רגישות המיומטריום של החולדה לפרוסטגלנדין.

קלוקסטו ועמיתיו הדגימו גם בניסויים על רחם חולדה מבודד כדי לקבוע את מנגנון פעולת הקטמין את השפעתו המעכבת על המיאומטריום, ככל הנראה עקב עיכוב של הובלת סידן ²⁺. מחברים אחרים לא זיהו כל השפעה מעכבת של קטמין על המיאומטריום או על מהלך הלידה במסגרת קלינית.

לא זוהתה השפעה שלילית של קטמין על מצב העובר והילוד, לא במהלך הקלה בכאבי הלידה ולא במהלך הלידה הניתוחית; לא נצפתה השפעה של קטמין על פרמטרי קרדיוטוקוגרפיה או על מצב החומצה-בסיס של העובר והילוד.

לפיכך, השימוש בקטמין מרחיב את ארסנל האמצעים למתן ניתוח קיסרי והקלה על כאבים במהלך הלידה באמצעות טכניקות שונות.

בוטורפנול (מורדול) הוא משכך כאבים חזק לשימוש פרנטרלי ודומה בפעולתו לפנטזוצין. בעוצמתו, משכו ומהירות תחילת ההשפעה הוא קרוב למורפין, אך יעיל במינונים קטנים יותר; מינון של 2 מ"ג של מוראדול גורם לשיכוך כאבים חזק. מאז 1978, מוראדול נמצא בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית. התרופה חודרת לשליה עם השפעה מינימלית על העובר.

מוראדול ניתן תוך שרירית או תוך ורידית במינון של 1-2 מ"ל (0.025-0.03 מ"ג/ק"ג) כאשר מופיע כאב מתמשך וצוואר הרחם מורחב ב-3-4 ס"מ. השפעה משככת כאבים הושגה ב-94% מהנשים בלידה. במתן תוך שרירי, ההשפעה המקסימלית של התרופה נצפתה לאחר 35-45 דקות, ובמתן תוך ורידי - לאחר 20-25 דקות. משך משככי הכאבים היה שעתיים. לא נמצאה השפעה שלילית של מוראדול במינונים ששימשו על מצב העובר, פעילות ההתכווצות של הרחם או מצב הילוד.

בעת השימוש בתרופה, יש לנקוט משנה זהירות בחולים עם לחץ דם גבוה.

טרמדול (טרמל) - בעל פעילות משככת כאבים חזקה, נותן אפקט מהיר וארוך טווח. עם זאת, פעילותו נחותה ממורפין. כאשר הוא מנוהל דרך הווריד, יש לו אפקט משכך כאבים תוך 5-10 דקות, כאשר הוא מנוהל דרך הפה - תוך 30-40 דקות. הוא פועל במשך 3-5 שעות. הוא מנוהל דרך הווריד במינון של 50-100 מ"ג (1-2 אמפולות, עד 400 מ"ג, 0.4 גרם) ליום. באותו מינון, הוא מנוהל תוך שרירי או תת עורי. לא זוהתה השפעה שלילית על גוף האם במהלך הלידה או על פעילות התכווצות הרחם. נצפתה עלייה בכמות טומאה מקוניום במי השפיר, מבלי לשנות את אופי פעימות הלב העובריות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]