דלקת ריאות אצל מבוגרים וילדים

פולמונולוגים מסווגים דלקת ריאות כמחלת ריאות אינטרסטיציאלית, המאפיין הייחודי שלה הוא נזק לרקמות התומכות בחלק חילופי האוויר התוך-אונתי של הריאות ויוצרות את המבנים החשובים ביותר שלו - הנאדיות.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הסטטיסטיקה בפועל של דלקת ריאות אינה ידועה. על פי נתונים מסוימים, שכיחות דלקת ריאות אינטרסטיציאלית אידיופטית (שרבים מגדירים כדלקת ריאות אידיופטית) לכל 100 אלף איש ביבשת אירופה ובצפון אמריקה מוערכת ב-7-50 מקרים עם נטייה לעלייה מתמדת. [ 1 ]

דלקת ריאות כרונית נצפית בכמעט 5% מהחולים במחלה זו.

דלקת ריאות חריפה של זאבת משפיעה על עד 10% מחולי SLE. ודלקת ריאות כתוצאה מהקרנות לאחר טיפול בקרינה לסרטן ריאות מתקדם נצפית בשלושה מתוך עשרה חולים. [ 2 ]

על פי ארגון הבריאות העולמי, דלקת ריאות היא אחת משלוש סיבות המוות המובילות בקרב קשישים עקב אי ספיקת נשימה. [ 3 ]

גורם ל דלקת ריאות

בשל חוסר בהירות טרמינולוגית, חלק מהרופאים ממשיכים לפרש את השם "דלקת ריאות" ככינוי כללי לתהליכים דלקתיים בריאות, אך יש להסביר מיד מה ההבדל בין דלקת ריאות לדלקת ריאות. ראשית, מדובר בהבדלים אטיולוגיים: אם דלקת בדלקת ריאות נגרמת על ידי זיהום - חיידקי, ויראלי או פטרייתי, אז הגורמים לדלקת ריאות אינם קשורים לזיהומים אלה, והדלקת מתווכת על ידי אימונולוגיה. לפיכך, דלקת ריאות ויראלית כאבחנה סותרת את המהות הפתוגנית של המחלה שזוהתה על ידי חוקרים, ופרסומים על דלקת ריאות הנגרמת על ידי נגיפים (RSV, אבעבועות רוח, HSV או ציטומגלווירוס) מתוארכים לשנות ה-70-90 של המאה הקודמת.

כמו כן, יש לקחת בחשבון את המוזרויות של שינוי ברקמת הריאה: דלקת במקרים של דלקת ריאות היא בעלת אופי אקסודטיבי עם חדירת הפרנכימה, ודלקת ריאות מאופיינת בשינויים סיביים ברקמות האינטרסטיטיום האלוואולרי והאינטרא-אונתי.

בהתאם לאטיולוגיה, ישנם סוגים או סוגים שונים של מחלת ריאות זו, כולל דלקת ריאות אצל ילדים, המתפתחת מאותן סיבות.

דלקת של האינטרסטיציום הנגרמת מתגובה חיסונית לחומרים הנישאים באוויר בשאיפה ארוכת טווח (אוויראלרגנים) מוגדרת כדלקת ריאות כתוצאה מהרגישות יתר או דלקת ריאות כתוצאה מהרגישות יתר; הגדרה פשוטה יותר היא דלקת ריאות אלרגית, המכונה לעתים קרובות דלקת אלוויאולית אלרגית אקסוגנית. גורמים מעוררים לתגובה החיסונית המובילה לנזק לאינטרסטיציום הריאתי עשויים להיות אבק המכיל חלבונים מן החי או מהצומח (הנשאפים במהלך עבודה חקלאית ואחרת). סוג זה כולל את מה שנקרא "ריאת חובב הציפורים" - תוצאה של תגובה חיסונית לחלבונים בנוצות ציפורים ובגלליהן היבשים. [ 4 ]

אם בדיקה סרולוגית של דם פריפרי מגלה רמות גבוהות של אאוזינופילים המעורבים בתגובות רגישות יתר, מומחים עשויים לאבחן דלקת ריאות אאוזינופילית (הנקראת גם תסמונת לופלר או דלקת ריאות אאוזינופילית חריפה ) או דלקת ריאות תגובתית רגישות יתר. כאשר כימיקלים בעלי משקל מולקולרי נמוך הנמצאים באוויר נשאפים, בין אם כגזים ובין אם כפיזורות מימיות, מאובחנת דלקת ריאות כימית. וכאשר נזק ריאתי נגרם משאיפת חומרים רעילים, עלולה להתפתח דלקת ריאות רעילה. [ 5 ]

מהי דלקת ריאות הנגרמת על ידי תרופות, פרטים נוספים בפרסום - נגעים ריאתיים הנגרמת על ידי תרופות. לדוגמה, דלקת ריאות היא אחת מתופעות הלוואי של תרופות נוגדות גידול כמו אזתיופרין, ניבולומאב, ציקלופוספמיד, טוציליזומאב, פרוקרבזין וכו'. בנוסף, מומחים זרים מדגישים דלקת ריאות חיסונית - תופעת לוואי של אימונותרפיה לסרטן באמצעות מה שנקרא מעכבי מחסום חיסוניים: תרופות איפילימומאב וטרמלימומאב.

דלקת ריאות עקב שאיפה, הנגרמת כתוצאה מחדירת תוכן הקיבה לדרכי הנשימה התחתונות (תסמונת מנדלסון או דלקת ריאות עקב שאיפה חומצית הנגרמת ממזון, שלעתים קרובות מלווה במיאסטניה גרביס), נבדלת בנפרד, כמו גם זו המתרחשת לאחר אינטובציה דרך האף או תחת הרדמה כללית, הגורמת להקאה. [ 6 ]

דלקת ריאות חסימתית קשורה לרוב לחסימת דרכי הנשימה על ידי גידול, כמו בחולים עם סרטן ריאות של תאי קשקש.

כתוצאה מחשיפה לקרינה מייננת על הריאות - במהלך טיפול בקרינה של גידולים ממאירים באזור המדיאסטינום - מתרחשת דלקת ריאות כתוצאה מקרינה; הגדרות אחרות הן דלקת ריאות לאחר קרינה או דלקת ריאות כתוצאה מקרינה.

דלקת ריאות דסקוואמטית או הרסנית - עם שיבוש המבנה הבין-מפרקי - יכולה להיות בעלת כל אטיולוגיה, כולל עישון לטווח ארוך. [ 7 ]

בחולים עם מחלות אוטואימוניות, נצפית דלקת ריאות לא ספציפית. לכן, במחלה אוטואימונית מפושטת של רקמת חיבור - זאבת אדמנתית מערכתית - נצפית דלקת ריאות של זאבת חריפה או כרונית או דלקת ריאות של זאבת בכמעט מחצית המקרים. [ 8 ]

סיבוך כזה של השלב הסופי של אי ספיקת כליות מתקדמת כמו דלקת ריאות אורמית קשור להפרעות מפושטות בחדירות של ממברנות נימיות אלוואולריות, כמו גם בצקת אינטרסטיציאלית ותוך-אלוואולרית על רקע ירידה בגורמי קרישת דם עקב התוכן הגבוה של חומצות אמינו ותוצרי מטבוליזם חלבוניים בו - חנקן אוריאה.

לעתים קרובות למדי, לא ניתן לקבוע את הגורמים לדלקת ריאות, ואז מאובחנת דלקת ריאות אידיופטית, אשר עשויה להיקרא דלקת אלוואוליטיס פיברוזית אידיופטית.

גורמי סיכון

גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות דלקת ריאות כוללים:

• עִשׁוּן;
• מקצועות הקשורים לחקלאות (קציר גידולי תבואה, גידול חציר, גידול עופות);
• נטייה לתגובות אלרגיות;
• חשיפה לחומרים שונים באוויר (במקום העבודה או בסביבה);
• שימוש ממושך בתרופות מסוימות;
• כימותרפיה, אימונותרפיה והקרנות לסרטן;
• נוכחות של מחלות אוטואימוניות מערכתיות.

הסיכון לשאיפת קיבה לריאות ולהתפתחות דלקת ריאות כתוצאה משאיפת קיבה מוגבר בטראומה, התקפים אפילפטיים, הפרעות תנועתיות בוושט ורפלוקס קיבתי-וושטי חמור. [ 9 ]

פתוגנזה

בדלקת ריאות, הפתוגנזה של נזק לאינטרסטיציום של רקמת החיבור, לדפנות האלסטיות של הנאדיות ולמחיצות הבין-אלוואולריות נגרמת כתוצאה משיבוש במבנה שלהן ברמה התאית ופיברוזיס מתקדם.

האינטרסטיציום מורכב מסיבים (אלסטיים וקולגן), פיברובלסטים, מקרופאגים של רקמת חיבור (היסטיוציטים), נויטרופילים וכמה רכיבים תאיים אחרים.

תגובת נוגדנים אוטואימוניים לאנטיגן מובילה לחלוקה מוגברת של תאי T אפקטוריים - תאי לימפואידים עוזרי T מהסוג השני (Th2), אשר מגרים את התגובה החיסונית התאית לחומרים זרים שאינם מיקרוביאליים שהם אלרגנים.

התשובה טמונה בגירוי של ציטוקינים מעודדי דלקת, כימוקינים, לימפוציטים של NK ו-B ברקמות הבין-תאיות של האלוואולות ובעלייה בפעילות של גורם הגדילה המתמיר (TGF-β) וגורם הגדילה של הפיברובלסטים (FGFR1-3). זה גורם להתרבות אינטנסיבית של פיברובלסטים תקינים, כמו גם לעלייה מרובה במספר המיופיברובלסטים (פיברובלסטים של שריר חלק) הנמצאים ברקמות הריאה, המייצרים חלבונים ופרוטאזות של המטריצה החוץ-תאית. [ 10 ]

תסמינים דלקת ריאות

בהתבסס על תסמינים ונתוני אבחון אינסטרומנטליים, מסווגים דלקת ריאות חריפה, תת-אקוטית וכרונית.

בדרך כלל, הסימנים הראשונים של דלקת ריאות הם קוצר נשימה (דיספניה) ושיעול יבש וסוער.

דלקת ריאות יכולה להתפתח בצורה שונה אצל חולים שונים, אך התסמינים הנפוצים ביותר כוללים:

• קושי בנשימה;
• אי נוחות באזור המדיאסטינום;
• חולשה כללית ועייפות מוגברת;
• אובדן תיאבון וירידה בלתי מוסברת במשקל;
• דימום ריאתי.

בדלקת ריאות אינטרסטיציאלית חריפה, שיעול עלול לייצר ליחה רירית סמיכה, וקשיי נשימה במקרים רבים מתקדמים במהירות, מה שמוביל לאי ספיקת נשימתית חמורה בשלב מאוחר יותר.

דלקת ריאות דו-צדדית מתפתחת כאשר אינטרסטיטיום האלוואולרי של שתי הריאות ניזוק.

בנוסף לקוצר נשימה ושיעול, תסמינים של דלקת ריאות כתוצאה מקרינה כוללים חום, כבדות וכאב בחזה.

בדלקת ריאות של המחלה, יש שיעול לא פרודוקטיבי עם דימום.

דלקת ריאות בסרטן ריאות מתבטאת בשיעול ממושך עם קוצר נשימה וצרידות בקול, כמו גם כאבים בחזה (חמורים במיוחד בנשימה עמוקה). ועם מיקום מסוים של הגידול הראשוני או צמיחתו, דלקת ריאות חסימתית בסרטן ריאות יכולה להתפתח עם ירידה בנפחו - אטלקטזיס של הריאה, מה שמוביל להתפתחות תסמונת מצוקה נשימתית. [ 11 ]

סיבוכים ותוצאות

מהי הסכנה של דלקת ריאות? אם לא מטופלת או אם הטיפול מתחיל באיחור, דלקת ריאות עלולה לגרום לסיבוכים והשלכות כגון:

• נזק בלתי הפיך לנאדיות הריאתיות בצורת פיברוזיס ריאתי, כמו גם פנאומוסקלרוזיס;
• יתר לחץ דם ריאתי;
• אי ספיקת לב של חדר ימין (מחלת לב ריאתית);
• אי ספיקת נשימתית, אי ספיקת ריאות ומוות.

אבחון דלקת ריאות

אבחון קליני של דלקת ריאות כרוך בקבלה של היסטוריה רפואית מלאה ובדיקה מקיפה של איברי הנשימה.

הבדיקות הנדרשות כוללות בדיקת דם כללית וביוכימית; בדיקת דם אימונולוגית - לאיתור נוגדנים ספציפיים לאנטיגן של IgG וקומפלקסים חיסוניים אחרים הנמצאים במחזור הדם.

מבוצעות שטיפה ברונכו-אלוואולרית אבחנתית (שטיפה) ובדיקות מעבדה של הנוזל שנוצר.

אבחון אינסטרומנטלי משתמש בבדיקות ריאתיות תפקודיות (ספירומטריה ואוקסימטריה), צילומי רנטגן וטומוגרפיה ממוחשבת של בית החזה (CT). במקרים מפוקפקים, יש צורך בברונכוסקופיה אנדוסקופית עם ביופסיה של רקמת הריאה. [ 12 ]

טומוגרפיה ממוחשבת מספקת מידע מפורט הרבה יותר על שינויים בריאות מאשר רנטגן קונבנציונלי, ודלקת ריאות ב-CT של הריאות נראית כעלייה בדרגות שונות בעובי דפנות האלוואולריות והמחיצות ביניהן. יחד עם זאת, האטימות והדחיסה של האינטרסטיציום דומות לזכוכית טחונה, ודוגמת הריאות דומה לתאי חלת דבש (עקב מוקדים קטנים של פיברוזיס).

אבחון דיפרנציאלי

דלקת ריאות עקב רגישות יתר עשויה להידמות לכמה מחלות ריאות זיהומיות ופיברוטיות. לכן, אבחנה מבדלת של דלקת ריאות מתבצעת עם ברונכיוליטיס מחיקת, אסתמה וברונכיאקטזיות; דלקת ריאות אינטרסטיציאלית זיהומית ופנאומוקוניוזה; פיברוזיס אידיופתי, המוזידרוזיס וחלבון אלוואולרי של הריאות; מחלות ריאות גרנולומטוטיות (סרקואידוזיס, בריליוזיס, זיהומים מיקובקטריאליים), תסמונת צ'ורג-שטראוס; לימפנגיטיס קרצינומטוטית וסרקואידוזיס. [ 13 ], [ 14 ]

במקרים רבים, דלקת ריאות ודלקת נאדיות נחשבות למילים נרדפות, לדוגמה, דלקת נאדיות אלרגית ודלקת ריאות רגישות יתר (אלרגית) הן, לפי כל הפרמטרים, אותה מחלה. [ 15 ]

דלקת ריאות או דלקת ריאות בנגיף הקורונה?

הגורם ל-COVID-19 הוא זיהומי, הנגרם על ידי נגיף SARS-CoV-2. הסיבוך השכיח ביותר הוא דלקת ריאות אינטרסטיציאלית ויראלית עם סבירות גבוהה לפתח תסמונת מצוקה נשימתית חריפה וכשל נשימתי לאחר מכן.

במקביל, לדלקת ריאות עם נגיף הקורונה יש תסמינים דומים ותוצאות CT של הריאות עם דלקת ריאות כתוצאה מהרגישות יתר חריפה ודלקת ריאות חיסונית (הקשורה לטיפול בסרטן עם מעכבי מחסום חיסוניים), מה שמסבך את האבחון ללא בדיקה יסודית לנגיף CoV-2.

דלקת ריאות בנגיף הקורונה (COVID-19) מאופיינת בחום ובשיעול, ותסמונת מצוקה נשימתית מתפתחת מאוחר יותר. בדלקת ריאות, קוצר נשימה ושיעול מופיעים מיד, אך חום הוא נדיר ביותר.

מידע נוסף בחומר - זיהום בנגיף הקורונה (דלקת ריאות לא טיפוסית): גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

יַחַס דלקת ריאות

לרוב, טיפול בדלקת ריאות כרוך בשימוש בקורטיקוסטרואידים סיסטמיים המקדמים דיכוי חיסוני. ניתן לרשום גלוקוסטרואידים דרך הפה פרדניזולון או מתילפרדניזולון (המינון הסטנדרטי הוא 0.5 מ"ג/ק"ג משקל גוף למשך שבועיים עד ארבעה שבועות). שימוש ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים מגביר את הסיכון לזיהומים ויכול להוביל לאוסטאופורוזיס.

התרופות מדכאות החיסון מיקופנולאט מופטיל (סופרסטה, MMF-500), אנאקינרה (כנרת), פירפנידון (אסבריאט) מפחיתות את היווצרות הנוגדנים. תופעות הלוואי של אנאקינרה כוללות כאב ראש, לוקופניה ותרומבוציטופניה. התרופה פירפנידון, המדכאת את מערכת החיסון, אינה מותרת לשימוש באי ספיקת כבד וכליות. בין תופעות הלוואי שלה, ההוראות מציינות כאב ראש וסחרחורת; בחילות, הקאות ושלשולים/עצירות; אובדן תיאבון ומשקל; כאבים בהיפוכונדריה, במפרקים ובשרירים; היפרמיה של העור עם פריחות וגירוד. [ 16 ]

תרופות אחרות משמשות גם כן, כולל קולטן גורם הגדילה של פיברובלסטים ומעכב קולטן גורם הגדילה המתמיר נינטדניב (Vargatef, Ofev) בכמוסות לנטילה דרך הפה. תרופה זו עלולה לגרום לבחילות, הקאות, שלשולים, כאבי בטן, ירידה בתיאבון ועלייה ברמות טרנסאמינאז בכבד.

טיפול בדלקת ריאות כתוצאה מקרינה מתבצע באמצעות קורטיקוסטרואידים, חומרים מפחיתים גודש ותרופות המרחיבות את הסמפונות.

בעיות נשימה דורשות טיפול בחמצן, ובמקרים חמורים, הנשמה מלאכותית. [ 17 ]

עבור חולים עם דלקת ריאות מתקדמת של רגישות יתר, כאשר טיפול שמרני אינו יעיל וקיים סיכון לאי ספיקת נשימתית קטלנית, מומלץ טיפול כירורגי - השתלת ריאות.

מְנִיעָה

ניתן למנוע דלקת ריאות כתוצאה מרגישות יתר על ידי הימנעות מגרים ידועים - הגנה על דרכי הנשימה מפני אבק במהלך העבודה באמצעות מסכת נשימה.

אבל במקרים רבים, אם האנטיגן לא מזוהה, מניעת חשיפה נשימתית היא בעייתית.

תַחֲזִית

שלב וחומרת דלקת הריאות קובעים את הפרוגנוזה שלה. בצורה הקלה של דלקת ריאות רגישות יתר חריפה, תפקוד הריאות משוחזר לרוב לאחר הטיפול. והצורה הכרונית של המחלה מובילה לפיברוזיס, ששלבו הסופי יכול להסתיים באי ספיקת נשימה חמורה ובסופו של דבר למוות (בכמעט 60% מהמקרים).