דלקת ריאות אצל מבוגרים וילדים

רופאי ריאות מייחסים דלקת ריאות למחלות ריאות אינטרסטיציאליות, שתכונה מובהקת היא פגיעה ברקמות התומכות בחלק חילופי האוויר התוך-עיני של הריאות ויוצרות את המבנים החשובים ביותר שלה - הכבד.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הנתונים הסטטיסטיים האמיתיים של דלקת ריאות אינם ידועים. על פי כמה דיווחים, שכיחות דלקת ריאות אידיופטית איסטיופתית (שמוגדרת על ידי רבים כדלקת ריאות אידיופטית) לכל 100 אלף מאוכלוסיית יבשת אירופה וצפון אמריקה נאמדת ב-7-50 מקרים עם נטייה לעלות כל הזמן. [1]

הצורה הכרונית של דלקת ריאות נצפתה בכמעט 5% מהחולים במחלה זו.

עד 10% מחולי ה- SLE סובלים מדלקת זאבת חריפה. והקרנות או דלקת ריאות בהקרנות לאחר טיפול בהקרנות לסרטן ריאות מתקדם מתרחשות אצל שלושה מכל עשרה חולים. [2]

לפי ארגון הבריאות העולמי, דלקת ריאות היא אחת משלושת גורמי המוות העיקריים בקרב קשישים מאי ספיקת נשימה. [3]

גורם ל דלקת ריאות

בשל היעדר חד-משמעיות טרמינולוגית, ישנם רופאים הממשיכים לפרש את השם "דלקת ריאות" ככינוי כללי של תהליכים דלקתיים בריאות, אך יש להבהיר מיד מה ההבדל בין דלקת ריאות לדלקת ריאות. ראשית כל, מדובר בהבדלים אטיולוגיים: אם דלקת בדלקת ריאות נגרמת על ידי זיהום - חיידקי, ויראלי או פטרייתי, הרי שבדלקת ריאות הגורמים אינם קשורים לזיהומים אלו, והדלקת מתווכת באופן חיסוני. לפיכך, דלקת ריאות נגיפית כאבחנה נוגדת את המהות הפתוגנטית של המחלה שזוהתה על ידי החוקרים, ופרסומים על דלקת ריאות הנובעת מהדבקה בנגיפים (RSV, Varicella Zoster, HSV או Cytomegalovirus) מתייחסים לשנות 70-90 של המאה הקודמת.

כמו כן, יש לקחת בחשבון את המוזרויות של שינוי ברקמת הריאה: לדלקת במקרים של דלקת ריאות יש אופי אקסודטיבי עם חדירת פרנכימה, ודלקת ריאות מאופיינת בשינויים סיביים ברקמות האינטרסטיציום האמיתי והמעיים.

בהתאם לאטיולוגיה, ישנם סוגים או סוגים של מחלת ריאות זו, כולל דלקת ריאות אצל ילדים, המתפתחים מאותן סיבות.

דלקת האינטרסטיציום הנגרמת כתוצאה מהתגובה החיסונית לחומרים בשאיפה ארוכת טווח באוויר (אוויר אלרגנים) מוגדרת כדלקת ריאות יתר או דלקת ריאות רגישת יתר; הגדרה פשוטה יותר היא דלקת ריאות אלרגית, המכונה לעיתים קרובות  דלקת אלבבית אלרגית אקסוגנית . אבק המכיל חלבונים מן החי או הצומח (בשאיפה במהלך עבודה חקלאית ואחרת) יכול להוות גורם לתגובה החיסונית המובילה לפגיעה באינטרסטריציום הריאתי. סוג זה כולל את מה שמכונה "ריאה של חובב הציפורים" - תוצאה של תגובה חיסונית לחלבוני נוצות הציפור והשלל היבש שלהם. [4]

אם בדיקה סרולוגית של דם היקפי מגלה רמה מוגברת של אאוזינופילים המעורבים בתגובת רגישות יתר  , מומחים עשויים לקבוע דלקת ריאות אאוזינופילית (הנקראת גם תסמונת לופלר או  דלקת ריאות אאוזינופילית חריפה ) או דלקת ריאות תגובתית. כאשר שואפים כימיקלים בעלי משקל מולקולרי נמוך הנמצאים באוויר - גזיים או בצורת פיזורים מימיים - מאבחנים דלקת ריאות כימית. ועם  נגעים של הריאות הנגרמים על ידי שאיפת חומרים רעילים, דלקת ריאות רעילה יכולה להתפתח. [5]

מהי דלקת ריאות של תרופות, בפירוט רב יותר בפרסום -  נגעי סמים של הריאות . לדוגמא, דלקת ריאות היא אחת מתופעות הלוואי של תרופות נגד סרטן כמו Azathioprine, Nivolumab, Cyclophosphamide, Tocilizumab, Procarbazine וכו '. בנוסף, מומחים זרים מבודדים דלקת ריאות חיסונית, תופעת לוואי של טיפול חיסוני בסרטן באמצעות מה שמכונה מעכבי מחסום חיסוני. : תרופות Ipilimumab ו- Tremelimumab.

בנפרד, דלקת ריאות בשאיפה מבודדת, מתעוררת על ידי כניסת תוכן הקיבה לדרכי הנשימה התחתונות (תסמונת מנדלסון או דלקת ריאות בשאיבת חומצה הנגרמת על ידי מזון, המלווה לעיתים קרובות במיאסטניה גרבי של הלוע), כמו גם הנובע לאחר אינטובציה nasogastric או במהלך הרדמה כללית הגורמת להקאות. [6]

דלקת ריאות חסימתית קשורה לרוב לחסימת דרכי הנשימה על ידי גידול, למשל, בחולים עם סרטן ריאות של תאי קשקש.

בשל ההשפעה של קרינה מייננת על הריאות - עם טיפול בהקרנות של גידולים ממאירים באזור המדיאסטינל - יש דלקת ריאות בקרינה; הגדרות אחרות הן לאחר קרינה או דלקת ריאות בקרינה.

לדלקת ריאות דלקתית או הרסנית - עם הפרה של מבנה האינטרסטיציום - יכולה להיות כל אטיולוגיה, כולל עישון ממושך. [7]

חולים עם מחלות אוטואימוניות סובלים מדלקת ריאות לא ספציפית. אז, עם מחלה אוטואימונית מפוזרת של רקמת חיבור - זאבת אדמנתית מערכתית - כמעט במחצית מהמקרים, נצפתה דלקת ריאות זאבת חריפה או כרונית או דלקת ריאות של זאבת. [8]

סיבוך כזה של השלב הסופי של אי ספיקת כליות מתקדמת, כמו דלקת ריאות אורמית, קשור להפרות מפוזרות של חדירות של ממברנות alveolocapillary, כמו גם בצקת אינטרסטיציאלית ו- intraalveolar על רקע ירידה בגורמי קרישה בדם עקב גבוה. תכולת מוצרים מטבוליים של חומצות אמינו וחלבונים - חנקן אוריאה.

לעתים קרובות למדי, לא ניתן לבאר את הגורמים לדלקת ריאות, ואז מאבחנים דלקת ריאות אידיופטית, אשר יכולה להיקרא  דלקת ריאות אידיופטית .

גורמי סיכון

גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות דלקת ריאות כוללים:

• לעשן;
• מקצועות הקשורים לחקלאות (קציר תבואה, ייצור חציר, גידול עופות);
• נטייה לתגובות אלרגיות;
• חשיפה לחומרים שונים באוויר (במקום העבודה או בסביבה);
• שימוש ארוך טווח בתרופות מסוימות;
• כימותרפיה, אימונותרפיה וקרנות לטיפול בסרטן;
• נוכחות של מחלות אוטואימוניות מערכתיות.

הסיכון לשאיבה מהקיבה לריאות והתפתחות דלקת ריאות בשאיפה מוגבר עם טראומה, התקפי אפילפסיה, הפרעות בתנועתיות הוושט והריפלוקס קיבה של הוושט. [9]

פתוגנזה

בדלקת ריאות, הפתוגנזה של נגעים באינטרסטיטיום רקמת החיבור, דפנות אלסטיות של מחלות הכבד והמחיצות הבין-עורתיות נגרמת על ידי הפרה של המבנה שלהם ברמה התאית ופיברוזיס פרוגרסיבי.

האינטרסטיציום מורכב מסיבים (אלסטיים וקולגן), פיברובלסטים, מקרופאגים של רקמות חיבור (היסטיוציטים), נויטרופילים וכמה מרכיבים תאיים אחרים.

תגובת הנוגדנים האוטואימוניים לאנטיגן מובילה לחלוקה מוגברת של תאי T אפקטורים - תאי לימפואידים מסוג T מהסוג השני (Th2), המגרים את תגובת החיסון התאית לחומרים זרים שאינם מיקרוביאליים שהם אלרגנים.

התשובה נעוצה בגירוי ציטוקינים פרו-דלקתיים, כימוקינים, NK ו- B- לימפוציטים של רקמות האינטרסטיציום המכתשי ובעלייה בפעילות גורם הגידול המשנה (TGF-β) וצמיחת פיברובלסטים (FGFR1-3). זה גורם לריבוי אינטנסיבי של פיברובלסטים נפוצים, כמו גם לעלייה מרובה במספר המיוביברובלסטים (פיברובלסטים של שרירים חלקים) הקיימים ברקמות הריאה, המייצרות חלבונים ופרוטאזות של המטריצה החוץ-תאית. [10]

תסמינים דלקת ריאות

על בסיס סימפטומים ונתונים של אבחון אינסטרומנטלי מסווג דלקת ריאות חריפה, תת-אקוטית וכרונית.

ככלל, הסימנים הראשונים לדלקת ריאות הם קוצר נשימה (קוצר נשימה) ושיעול יבש ופרוץ.

דלקת ריאות יכולה להתפתח בצורה שונה אצל חולים שונים, אך התסמינים השכיחים ביותר הם:

• קשיי נשימה;
• אי נוחות באזור המדיאסטינל;
• חולשה כללית ועייפות מוגברת;
• אובדן תיאבון וירידה בלתי מוסברת במשקל;
• דימום ריאתי.

בדלקת ריאות אינטרסטיציאלית חריפה, השיעול עשוי להיות עם פריקה של ליחה רירית עבה, וקשיי נשימה במקרים רבים מתקדמים במהירות, מה שמוביל לכשל נשימתי חמור בשלב מאוחר יותר.

דלקת ריאות דו-צדדית או דו-צדדית מתפתחת כאשר האינטרסטיציום המכתשי של שתי הריאות נפגע.

בנוסף לקוצר נשימה ושיעול, תסמיני דלקת ריאות בקרינה הם חום, כבדות בכאבים בחזה.

בדלקת ריאות של זאבת, יש שיעול לא פרודוקטיבי עם דימום.

דלקת ריאות בסרטן הריאות מתבטאת בשיעול ממושך עם קוצר נשימה וצרידות הקול, כמו גם כאבי חזה (במיוחד קשים עם נשימה עמוקה). ועם לוקליזציה מסוימת של הגידול הראשוני או צמיחתו, דלקת ריאות חסימתית עלולה להתפתח בסרטן הריאות עם ירידה בנפחו -  אטלקטזיית ריאות , מה שמוביל להתפתחות תסמונת מצוקה נשימתית. [11]

סיבוכים ותוצאות

מדוע דלקת ריאות מסוכנת? בהיעדר טיפול או הופעתו המאוחרת, דלקת ריאות יכולה לתת סיבוכים ותוצאות כגון:

• פגיעה בלתי הפיכה בכליות הריאות בצורה של פיברוזיס ריאתי, כמו גם  דלקת ריאות ;
• יתר לחץ דם ריאתי;
• אי ספיקת לב של חדר ימין (cor pulmonale);
• אי ספיקת נשימה, אי ספיקת ריאות ומוות.

אבחון דלקת ריאות

אבחון קליני של דלקת ריאות כרוך בהיסטוריה מלאה  ובדיקה מקיפה של מערכת הנשימה .

הבדיקות הדרושות כוללות בדיקת דם כללית וביוכימית; בדיקת דם אימונולוגית - לנוגדני IgG ספציפיים לאנטיגן ולמתחמי חיסון אחרים  במחזור הדם .

נערך  שטיפה ברונכואלבאולרית  (שטיפה) וחקירת מעבדה של הנוזל שהוחזר.

אבחון אינסטרומנטלי משתמש בבדיקות ריאות פונקציונליות (ספירומטריה ואוקסימטריה), צילומי רנטגן  וטומוגרפיה ממוחשבת של החזה  (CT). במקרים מסופקים יש צורך בברונכוסקופיה אנדוסקופית עם ביופסיה ריאתית. [12]

טומוגרפיה ממוחשבת נותנת מידע מפורט הרבה יותר על שינויים בריאות מאשר רדיוגרפיה קונבנציונלית, ודלקת ריאות ב- CT של הריאות מוצגת בצורה של דרגות שונות של עלייה בעובי דפנות הכליות והמחיצות ביניהן. יחד עם זאת, האטימות והדחיסה של האינטרסטיטיום דומים לזכוכית חלבית, ודוגמת הריאות דומה לתאי חלת דבש (בגלל מוקדי פיברוזיס קטנים).

אבחון דיפרנציאלי

רגישות יתר לדלקת ריאות יכולה להיות דומה למחלות ריאה זיהומיות ופיברוטיות. לכן, האבחנה המבדלת של דלקת ריאות מתבצעת עם מחיקת ברונכיוליטיס, אסתמה הסימפונות וסימפונות הסימפונות  ; דלקת ריאות זיהומית interstitial ו  pneumoconiosis ; פיברוזיס אידיופתי, המוזידרוזיס וחלבון מכתשי של הריאות; מחלות ריאות גרנולומטיות (סרקואידוזיס, מחלת בריליום, זיהומים מיקובקטריאליים), תסמונת צ'ורג '-שטראוס; לימפנגיטיס קרצינומטית וסרקואידוזיס. [13], [14]

במקרים רבים דלקת ריאות ודלקת המעי הגס נחשבות שם נרדף, למשל דלקת ריאות יתר אלרגית ודלקת ריאות יתר (אלרגית) מכל הבחינות הן אותה מחלה. [15]

דלקת ריאות או דלקת ריאות ב- covid נגיף כורון?

הגורם ל- COVID-19 הוא זיהומיות הנגרם על ידי נגיף ה- SARS-CoV-2. הסיבוך השכיח ביותר הוא דלקת ריאות אינטרסטיציאלית נגיפית, עם סבירות גבוהה לתסמונת מצוקה נשימתית חריפה וכשל נשימתי בעקבותיה.

יחד עם זאת, לדלקת ריאות בנגיף כתר קוריווי יש תסמינים דומים ותוצאות של סריקת CT של הריאות עם דלקת ריאות חריפה-חריפה ודלקת ריאות חיסונית (הקשורה לטיפול בסרטן במעכבי מחסום חיסוני), אשר ללא בדיקות יסודיות ל- CoV-2. נגיף, מסבך את האבחנה.

דלקת ריאות ב-  COVID-19  מתבטאת בחום ושיעול, ותסמונת מצוקה נשימתית מתפתחת מאוחר יותר. עם דלקת ריאות, קוצר נשימה ושיעול מופיעים מיד, אך חום הוא נדיר ביותר.

מידע נוסף בחומר -  זיהום בווירונה (דלקת ריאות לא טיפוסית): גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

יַחַס דלקת ריאות

הטיפול הנפוץ ביותר בדלקת ריאות הוא שימוש בקורטיקוסטרואידים מערכתיים המקדמים דיכוי חיסוני. לקורטיקוסטרואידים דרך הפה נקבע פרדניזולון או מתילפרדניזולון (מינון סטנדרטי - 0.5 מ"ג לק"ג משקל גוף למשך שבועיים עד ארבעה שבועות. שימוש ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים מעלה את הסיכון לזיהומים ועלול להוביל לאוסטאופורוזיס.

הפחת את היווצרותם של נוגדנים מדכאי חיסון Mycophenolate mofetil (Supresta, MMF-500), Anakinra (כנרת), Pirfenidon (Esbriet). תופעות לוואי של אנאקינרה מתבטאות בכאבי ראש, לוקופניה וטרומבוציטופניה. התרופה להורדת החסינות פירפנידון אינה מסומנת בכשל בכבד ובכליות. ובין תופעות הלוואי שלה, ההוראות מעידות על כאב ראש וסחרחורת; בחילות, הקאות ושלשולים / עצירות; ירידה בתיאבון ובמשקל הגוף; כאב בהיפוכונדריום, במפרקים ובשרירים; היפרמיה של העור עם פריחות וגירודים. [16]

תרופות אחרות משמשות גם, בפרט, מעכב קולטני גורמי גדילה לפיברובלסטים והפיכת גורם גדילה נינטדניב (Vargatef, Ofev) בכמוסות לניהול אוראלי. תרופה זו עלולה לגרום לבחילות, הקאות, שלשולים, כאבי בטן, ליקוי בתיאבון, רמות מוגברות של טרנסמינאזות בכבד. 

הטיפול בדלקת ריאות של קרינה מתבצע על ידי GCS, חומרים נוגדי עיכול ותרופות המרחיבות את הסמפונות.

בעיות נשימה דורשות טיפול בחמצן, ובמקרים חמורים אוורור מלאכותי. [17]

חולים עם דלקת ריאות יתר מתקדמת עם חוסר יעילות של טיפול שמרני ואיום של אי ספיקת נשימה קטלנית מוצגים טיפול כירורגי -  השתלת ריאות .

מְנִיעָה

ניתן למנוע דלקת ריאות יתר של רגישות יתר על ידי הימנעות מגירויים ידועים - הגנה על דרכי הנשימה מפני אבק בזמן עבודה עם מכונת הנשמה.

אך במקרים רבים, אם האנטיגן אינו מתגלה, מניעת מגע נשימתי בעייתית.

תַחֲזִית

השלב והחומרה של דלקת ריאות קובעים את הפרוגנוזה שלה. בדלקת ריאות יתר חריפה קלה, תפקוד הריאות משוחזר לרוב לאחר הטיפול. והצורה הכרונית של המחלה מובילה לפיברוזיס, שהשלב הסופי בו יכול להסתיים בכשל נשימתי חמור וכתוצאה מכך למוות (כמעט 60% מהמקרים).