אבחון זפק רעיל מפושט

עם תסמינים קליניים בולטים מספיק, האבחנה של זפק רעיל מפושט אינה מוטלת בספק. בדיקות מעבדה מסייעות באבחון נכון ובזמן. זפק רעיל מפושט מאופיין בעלייה ברמה הבסיסית של הורמוני בלוטת התריס וירידה ב- _TSH. בדרך כלל, רמת הבסיס של T3עולה במידה רבה יותר מרמת _T4.לעיתים ישנן צורות של המחלה כאשר רמות T3 _גבוהות יותר, והתירוקסין, כולל וחופשי , נמצאים בתנודות נורמליות.

במקרים של ספק, כאשר רמות T3 _ו- T4 _גבוהות מעט ויש חשד לתירוטוקסיקוזיס, כדאי לבצע בדיקה עם ריפתירואין (TRH). היעדר עלייה ב-TSH עם מתן TRH מאשרת את האבחנה של זפק רעיל מפושט.

עלייה ברמת הבסיס של TSH בזפק רעיל מפושט מזוהה במקרים נדירים בהם היפרפעילות של בלוטת יותרת המוח נגרמת על ידי אדנומה של בלוטת יותרת המוח המייצרת TSH. במקרה זה, על רקע רמות מוגברות של T3 _ו- T4, ייקבע TSH _גבוה.

כאשר מאבחנים זפק רעיל מפושט, יש חשיבות רבה לקביעת טיטר הנוגדנים לתירוגלובולין והמקטע המיקרוסומלי.

פותחה שיטת אימונופלואורסצנציה עקיפה לקביעת נוגדנים נגד בלוטת התריס, אשר יכולה לשמש לגילוי ארבעה סוגים של נוגדנים נגד בלוטת התריס (נוגדנים לאנטיגן מיקרוזומלי, תירוגלובולין, אנטיגנים גרעיניים ואנטיגן קולואידי שני) בדם של חולים עם זפק רעיל מפושט. בעבודותיהם, SL Vnotchenko ו-GF Aleksandrova הראו שנוגדנים קלאסיים נגד בלוטת התריס הם סמנים לתהליך הפתולוגי בבלוטת התריס.

פעילותם של אימונוגלובולינים המגרים את בלוטת התריס (TSI) נקבעת בשיטה ביולוגית המבוססת על העלייה במקטעי cAMP בבלוטת התריס האנושית.

בנוסף לשיטה הביולוגית, נעשה שימוש בשיטה לקביעת אימונוגלובולינים המעכבים את קשירת TSH. המידע האמין ביותר ניתן על ידי שילובם עם קביעת TSH בדם בו זמנית. כפי שהראו מחקרים, TSI מתגלים ב-80-90% מהמקרים בחולים שלא טופלו עם זפק רעיל מפושט. ערך תכולתם באחוזים אינו קובע את חומרת התירוטוקסיקוזיס, אינו מתואם עם רמת הורמוני בלוטת התריס, אך יכול לשמש כקריטריון למשך הטיפול התרופתי. הפסקת הטיפול ברמת אימונוגלובולינים מגרים בלוטת התריס מעל 35/0 מובילה להישנות המחלה. חולים המקבלים טיפול תירוסטטי צריכים לקבוע את רמת TSI בתחילת הטיפול ולפני הביטול הצפוי של מינון התחזוקה של התרופה. עם רמה גבוהה לטווח ארוך, מומלץ להפנות חולים לטיפול כירורגי. שמירה על מדד TSI גבוה היא גורם סיכון להישנות המחלה. לאחר טיפול הולם בתירוטוקסיקוזיס באמצעות תרופות תיראוסטטיות או יוד רדיואקטיבי, טיטר ה-TSI יורד במחצית מהמטופלות, לאחר כריתה תת-טוטאלית של בלוטת התריס - ב-83%. בהתחשב בחדירה טרנספלנצנטלית של TSI, לקביעת המדד עשוי להיות ערך אבחוני אצל נשים בהריון לקביעת הסיכון להיפר-תירואידיזם מולד.

בשנים האחרונות, בדיקה רדיואיזוטופית של תפקוד בלוטת התריס נמצאת בשימוש בתדירות נמוכה הרבה יותר עקב האפשרות לקבוע את רמת הורמוני בלוטת התריס וה-TSH. השיטה מבוססת על יכולתה של בלוטת התריס לצבור יוד באופן סלקטיבי. תפקודה מוערך על ידי קצב ספיגת היוד, הצטברותו המקסימלית וקצב הירידה בפעילות. יוד רדיואקטיבי ( ^131I ) ניתן דרך הפה על קיבה ריקה במינון אינדיקטור של 1 מיקרו-סילידר. קביעת הפעילות לאחר 2 ו-4 שעות מראה את קצב הספיגה שלו, לאחר 24-48 שעות - הצטברות מקסימלית, לאחר 72 שעות - את קצב הירידה.

ספיגת I בתפקוד לקוי של בלוטת התריס, %

זמן קביעת זמן, שעות	נורמת התנודה	היפרפעילות קלה של בלוטת התריס	היפרפעילות חמורה של בלוטת התריס	זפק של בלוטת התריס	תת פעילות של בלוטת התריס
2 4 24	4.6-13 5.3-22 10.0-34	11-37 14.3-40 25-57	15-69 30-75 31-80	4.4-19 7.3-27 11-37	1-5.8 1-5.6 0.6-9

אצל אנשים בריאים, הספיגה המקסימלית של יוד רדיואקטיבי מתרחשת לאחר 24-72 שעות ועומדת על 20-40% ממינון האינדיקטור. בהיפרפעילות של בלוטת התריס, נתוני הספיגה בדרך כלל עולים בהתאם לרמת פעילות בלוטת התריס, מעל 40% לאחר 24 שעות. בהיפותירואידיזם, ספיגת ^131I, ככלל, אינה עולה על 15% ממינון האינדיקטור. בעת הערכת תוצאות בדיקה זו, יש לזכור שתרופות רבות יכולות, בדרגות שונות, להפחית את ספיגת ^131I על ידי בלוטת התריס (סליצילטים, ברומידים, חומרים נוגדי בלוטת התריס, תרכובות המכילות יוד כגון אנטרוספטול, מיקסאז, ולוקרדין, אנטיביוטיקה מסוימת, סולפונמידים, משתני כספית, נגזרות של ראווולפיה, אסטרוגנים, גלוקוקורטיקואידים, אדרנלין, תרופות רבות להיפוגליקמיה). תכשירים המכילים יוד מסוג רדיוקונטראסט מסוגלים לדכא את ספיגת ^131I לרמת תת פעילות של בלוטת התריס לתקופות הנעות בין מספר שבועות למספר שנים. בהקשר לאמור לעיל, לנתוני ספיגה נמוכים אין ערך אבחוני ללא הערכת ביטויים קליניים. הערך האבחוני של המחקר המתואר גדל על ידי שימוש באיזוטופ טכנציום - ^99mTc.

סריקה רדיואיזוטופית ( סינטיגרפיה ) של בלוטת התריס מאפשרת לנו לזהות רקמה פעילה מבחינה תפקודית, לקבוע את צורתה וגודלה, ואת נוכחותן של בלוטות. בנוסף, שיטה זו יכולה לסייע בזיהוי אזורים אקטופיים של רקמת התריס הלוכדים איזוטופים. הסריקה מתבצעת 24 שעות לאחר נטילת 1-5 מיקרו-סילידרון ^131I או 2-3 מיקרו-סילידרון ^99mTc. זפק רעיל מפושט (מחלת גרייבס) מאופיין בתמונה מוגדלת של בלוטת התריס עם לכידת איזוטופים מוגברת.

בדיקת אולטרסאונד מאפשרת לקבוע את גודל ונפח בלוטת התריס, את מאפייני האקו-מבנה שלה. בהיפר-תירואידיזם הנגרמת על ידי תהליכים אוטואימוניים, מתגלה ירידה מפושטת באקוגניות של רקמת התריס.

בין הפרמטרים הביוכימיים הלא ספציפיים בדם, יש לציין היפוכולסטרולמיה והיפרגליקמיה בינונית.

בנוכחות תסמינים אופייניים של תירוטוקסיקוזיס, אבחון זפק רעיל מפושט אינו מציג קשיים גדולים. קשה יותר לבצע אבחנה נכונה במקרים בהם תסמינים של הפרעה של מערכת אחת שולטים, למשל, לב וכלי דם, מערכת העיכול או נפשית, ויש צורך להבדיל בין זפק רעיל מפושט (מחלת גרייבס) לבין המחלות המתאימות. האבחון קשה אצל חולים קשישים, כאשר בנוסף לתסמיני התירוטוקסיקוזיס, מחמירות מחלות כרוניות נלוות.

בצורות קלות של תירוטוקסיקוזיס, על הרופא לבצע אבחנה מבדלת עם דיסטופיה וגטטיבית-וסקולרית. טכיקרדיה מתמשכת, ללא תלות בתנוחת המטופל ובמנוחה, רמות מוגברות של T3 ו-T4 _, וספיגת איזוטופים _{מוגברת של בלוטת התריס מצביעים על היפר-פעילות של בלוטת התריס.}

תירוטוקסיקוזיס בינונית בדרך כלל אינה גורמת לקשיים באבחון. עם זאת, בהיעדר הגדלה של בלוטת התריס, תסמיני עיניים ונוכחות של הפרעות עיקריות במערכת הלב וכלי הדם, יש צורך באבחנה מבדלת עם דלקת שריר הלב ראומטית, מומי לב והרעלת TBC. האבחנה מאושרת על ידי עלייה בתכולת הורמוני התריס, ספיגה מוגברת של I וגודל מוגדל של הבלוטה.

במקרים חמורים, כאשר כמעט כל האיברים והמערכות הפנימיים מעורבים בתהליך, יש צורך באבחנה מבדלת עם קכקסיה של בלוטת יותרת המוח, נגעים אורגניים של הכבד, הכליות, מערכת הלב וכלי הדם ומיאסטניה גרביס. בנוסף למחקרים שצוינו לעיל, נקבעת נוכחות של הורמונים טרופיים של בלוטת יותרת המוח, תפקודי כבד וכליות; מבוצעת סריקת כבד, כמו גם בדיקה עם פרוזרין, המאפשרת לשלול מיאסטניה.

תסמיני אדנומה רעילה אינם שונים באופן משמעותי מאלה של זפק רעיל מפושט (מחלת גרייבס), למעט אקסופתלמוס, שכמעט ולא נראה באדנומה. הסנטיגרמה מראה ספיגת איזוטופים באתר הדחיסה המוחשית עם ספיגה מופחתת או היעדר שלהם ברקמה הסובבת. כאשר ניתנת TSH אקסוגנית, האיזוטופ מרוכז באזורים בבלוטה שלא צברו אותו בעבר, מה שמאפשר להבדיל אדנומה רעילה מאנומליות התפתחותיות בבלוטת התריס.

היפר-תירואידיזם בדלקת בלוטת התריס של דה קוורן, או דלקת בלוטת התריס הסאב-אקוטית, מאופיין בקליטה נמוכה של איזוטופים. במקרה זה, מומלץ לקבוע את רמת התירוגלובולין. לדוגמה, עם עלייה בהורמוני בלוטת התריס וקליטה נמוכה של ^131I על ידי בלוטת התריס, רמת תירוגלובולין מוגברת אופיינית לדלקת בלוטת התריס הסאב-אקוטית, ורמה נמוכה אופיינית לתירוטוקסיקוזיס.

ייתכן שיש לחשוד בהיפרתרואידיזם עקב גידולים טרופובלסטיים בנוכחות היסטוריה של הריון, גידול ורמות גבוהות של גונדוטרופין כוריוני אנושי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]