דלקת בלוטת התריס הסאב-אקוטית של דה קרבן.

דלקת בלוטת התריס הסאב-אקוטית של דה קוורן, או דלקת בלוטת התריס הגרנולומטוטית, היא אחת הצורות הנפוצות ביותר של המחלה.

עלייה בשכיחות המחלות נצפית בתקופת הסתיו-חורף. נשים חולות פי 4 יותר מגברים, גיל החולים עשוי להשתנות, אך המספר הגדול ביותר של מקרים מתרחש בגילאי 30-40.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורם ל דלקת בלוטת התריס הסאב-אקוטית של דה קרבן.

לאחר חצבת, חזרת זיהומית ומחלות אדנווירוסיות, מספר מקרי דלקת בלוטת התריס התת-חריפה עולה. היא מתפתחת 3-6 שבועות לאחר זיהומים ויראליים. הנגיף חודר לתא וגורם להיווצרות חלבונים לא טיפוסיים, אליהם הגוף מגיב בתגובה דלקתית.

[ 5 ]

פתוגנזה

דלקת בלוטת התריס של דה קרבן מלווה בהגדלה סימטרית או אסימטרית של הבלוטה. הרקמה שלה צפופה, עמומה בחתך ובעלת מבנה לא אחיד. במיקרוסקופ, מתגלות גרנולומות רבות, הנוצרות על ידי תאים ענקיים ופסאודו-ענקיים (אשכולות של היסטיוציטים המקיפים טיפות קולואיד), קולואיד שנשפך מהזקיקים, מקרופאגים, נויטרופילים ואאוזינופילים. זקיקים באזורי היווצרות הגרנולומות נהרסים, והאפיתל מתקלף ונמק.

ברקמה הבין-סטיציאלית סביב ובין הגרנולומות יש בצקת רירית וחדירה לימפואידית, כולל תאי פלזמה; נמצאים מקרופאגים, אאוזינופילים ותאי מאסט. בזקיקים השלמים, התאים מראים סימנים של פעילות תפקודית מוגברת, וקרום הבסיס מעובה. לעיתים הגרנולומות מתפתחות עם היווצרות מיקרומורסות. עם הזמן, נצפית פיברוזיס בולטת של הסטרומה עם שקיעת סיד, כמו גם תהליכים רגנרטיביים: היווצרות חדשה של זקיקים באיים קטנים מהאפיתל הבין-זקיקי ותאים של זקיקים הרוסים.

[ 6 ], [ 7 ]

תסמינים דלקת בלוטת התריס הסאב-אקוטית של דה קרבן.

ישנה תחושה חריפה של חולשה, כאב באזור הצוואר המקרין לאוזן, עלייה בבליעה ובתנועה. טמפרטורת הגוף עולה ל-38-39 מעלות צלזיוס, אך עשויה להיות גם תת-חוםית. הבלוטה גדלה בגודלה (עם נזק מפושט), מופיעה תחושת לחץ על המשטח הקדמי של הצוואר, חולשה, הזעה, עצבנות וחולשה כללית גוברים. מהימים הראשונים של המחלה, נצפית עלייה מהירה ב-ESR בבדיקת דם קלינית - עד 60-80 מ"מ/שעה (במקרים מסוימים עד 100 מ"מ/שעה) - עם תכולה תקינה או מעט מוגברת של לויקוציטים ללא שינויים בנוסחת הדם.

ניתן לחלק את מהלך המחלה למספר שלבים, שבמהלכם ישנן תוצאות בדיקות מעבדה שונות. לפיכך, בשלב הראשון, האקוטי (שנמשך 1-1.5 חודשים), ישנה תכולה מוגברת של אלפא-2-גלובולינים, פיברינוגן והורמוני בלוטת התריס בדם עם ספיגה מופחתת של איזוטופ היוד על ידי הבלוטה. מבחינה קלינית, נצפים תסמינים של תירוטוקסיקוזיס. דיסוננס כזה בין נתוני הסריקה לתסמינים הקליניים מוסבר על ידי העובדה שהבלוטה הדלקתית מאבדת את היכולת לקבע יוד; הורמונים שסונתזו בעבר ותירוגלובולין חודרים לדם עקב חדירות מוגברת של כלי הדם על רקע דלקת. לאחר 4-5 שבועות, הפרעה בסינתזת ההורמונים מובילה לנורמליזציה של רמתם בדם, ולאחר מכן לירידה.

הכאב בבלוטה פוחת ונשאר רק במישוש. רמת ה-ESR עדיין גבוהה, תכולת האלפא-2-גלובולינים והפיברינוגן נשארת גבוהה. ירידה ברמת התירוקסין והטרי-יודוטירונין מפעילה את שחרור ההורמון מגרה בלוטת התריס על ידי בלוטת יותרת המוח ועלייה בספיגת האיזוטופ יוד על ידי בלוטת התריס. בערך עד סוף החודש הרביעי מתחילת המחלה, ספיגת ¹³¹¹ עשויה לעלות עם תסמינים קליניים מתונים, עור יבש. תופעות אלו חולפות מעצמן, כאשר תפקוד הבלוטה משוחזר ומתחיל שלב ההחלמה. גודל הבלוטה מנורמל, הכאב נעלם, ה-ESR יורד, מדדי T4, T3 ו-TSH חוזרים לנורמה. במהלך ספונטני, זה לוקח 6-8 חודשים, אך המחלה נוטה להישנות, במיוחד בהשפעת גורמים שליליים (היפותרמיה, עייפות, זיהומים ויראליים חוזרים).

אבחון דלקת בלוטת התריס הסאב-אקוטית של דה קרבן.

אבחון דלקת בלוטת התריס הסאב-אקוטית ע"ש דה קרבן מבוסס על נתונים אנמנסטיים, תסמינים קליניים, שקיעת דם מוגברת עם ספירת דם תקינה, ספיגה נמוכה של ¹³¹¹ על ידי בלוטת התריס עם תכולה גבוהה בו זמנית של הורמוני בלוטת התריס בדם, נוכחות של תאים ענקיים מרובי גרעינים בביופסיה דקירה, והשפעה טובה של טיפול בגלוקוקורטיקואידים. בשימוש באולטרסאונד של בלוטת התריס, כאשר נצפים שינויים מבניים ספציפיים (אזורים אקו-שליליים ללא גבולות ברורים, שנעלמים על רקע טיפול אנטי-דלקתי לאחר 4-6 שבועות), ביופסיה דקירה משמשת לעיתים רחוקות. סריקה משמשת רק אם קיים חשד לגידול ממאיר.

[ 8 ]

אבחון דיפרנציאלי

בהתאם לשלב של דלקת בלוטת התריס הסאב-אקוטית, מתבצעת אבחנה מבדלת עבור מחלות שונות. ראשית, יש צורך להבדיל בין דלקת בלוטת התריס המוגלתית החריפה, ולברר בזהירות מנתוני המטופל על מחלות קודמות, תוך התחשבות בכך שדלקת בלוטת התריס הנגיפית מתרחשת בתדירות גבוהה הרבה יותר מאשר מוגלתית. עלייה קיצונית ברמת שקיעת דם (ESR) עם תכולת לויקוציטים תקינה ללא שינויים בנוסחת הדם, עלייה ברמת אלפא-2-גלובולינים ופיברינוגן אופייניים לדלקת בלוטת התריס הסאב-אקוטית. חוסר ההשפעה של טיפול אנטיביוטי במשך 5-7 ימים הוא טיעון נוסף לטובת מחלה זו.

במקרה של התחלה חלקה של המחלה, ללא עלייה ניכרת בטמפרטורת הגוף וכאב בבלוטה, המטופל רשאי להתייעץ עם רופא רק בשלב של היפר-תירואידיזם, ויש להבדיל בין דלקת התריס לצורה הראשונית של זפק רעיל מפושט. בזפק רעיל מפושט, התמונה הקלינית של תירוטוקסיקוזיס חופפת לספיגה מוגברת של האיזוטופ על ידי הבלוטה, רמות גבוהות של הורמוני בלוטת התריס בדם ורמות נמוכות של הורמון מגרה בלוטת התריס. בדלקת התריס, רמות גבוהות של הורמונים בדם מלוות בספיגה נמוכה של האיזוטופ וברמות תקינות או נמוכות של TSH.

במקרה של תסמינים קליניים של תת פעילות של בלוטת התריס, יש צורך לשלול דלקת אוטואימונית של בלוטת התריס. זה עוזר לקבוע את הגופים האנטי-תירואידיים הקלאסיים, שגילוים בטיטרים גבוהים מאפיין מחלה זו. בדלקת תת-חריפה של בלוטת התריס, נוגדנים לתירוגלובולין מתגלים לעיתים בטיטרים שאינם עולים על כמה מאות. רמות נמוכות של הורמוני בלוטת התריס בדם חופפות רמות גבוהות של TSH וספיגה נמוכה של האיזוטופ על ידי הבלוטה בדלקת תת-חריפה של בלוטת התריס. בדלקת תת-חריפה של בלוטת התריס, רמה גבוהה של TSH מלווה בספיגה מוגברת של I (בשלב ההחלמה). ביופסיה של ניקוב מומלצת גם כן: שינויים מורפולוגיים אופייניים מאפשרים אבחון מדויק יותר.

בדלקת בלוטת התריס המוקדית והסאב-אקוטית המוקדית, נפגע קטע באונה של הבלוטה, דבר המאופיין בדחיסה כואבת בעת מישוש. יש להבדיל צורה זו של דלקת בלוטת התריס מקרצינומה. בשתי המחלות, התסמינים הקליניים (כאב, נקודות הקרנה, גודל, צפיפות) אינם מאפשרים אפילו אבחנה זמנית (נתונים אנמנסטיים על זיהום ויראלי קודם יכולים להיות תוספת חשובה). מבין שיטות המחקר הנוספות, יש לציין לימפוגרפיה עקיפה של בלוטת התריס, כאשר מוזרק חומר ניגוד לקטבים התחתונים של האונות כאשר המטופל במצב זקוף.

לאחר 60 דקות, מבוצעת בדיקת ניגודיות של הבלוטה. צילום רנטגן של דלקת בלוטת התריס מאופיין בשינוי במבנה תבנית הבלוטה, אשר לובש צורה של גרגירים גסים וטרבקולות קרועות. בלוטות לימפה אזוריות בדלקת בלוטת התריס מבוצעות בדיקת ניגודיות לאחר 24 שעות, בעוד שבקרצינומה, בלוטות הלימפה חסומות. לדברי ס. יו. סרפוקוביטין, נתוני לימפוגרפיה של בלוטת התריס תואמים את תוצאות הבדיקה ההיסטולוגית ב-93% מהמקרים. ביופסיה של ניקוב מסומנת גם כן, לגביה אין הסכמה.

עם זאת, רוב המחברים תומכים בשיטת אבחון זו. סמן ספציפי לקרצינומה של בלוטת התריס הוא רמה גבוהה של תירוגלובולין בדם. אך השיטה לקביעתה אינה זמינה בכל מקום (בקרצינומה מדולרית, סמן כזה הוא רמה גבוהה של קלציטונין בדם). במקרה של קשיים טכניים, ניתן להמליץ על טיפול אבחנתי בגלוקוקורטיקואידים: חוסר השפעה תוך שבועיים בעת נטילת 40-60 מ"ג פרדניזולון ליום מעיד נגד הגורם הדלקתי של הדחיסה בבלוטה, והמטופל מיועד לביופסיה של ניקוב.

יַחַס דלקת בלוטת התריס הסאב-אקוטית של דה קרבן.

הטיפול בדלקת בלוטת התריס הסאב-אקוטית הוא שמרני. מרשם אנטיביוטיקה אינו מבוסס מבחינה פתוגנית. ההשפעה המהירה ביותר מושגת על ידי מתן גלוקוקורטיקואידים במינונים בעלי הפעולה האנטי-דלקתית האופטימלית שלהם: 30-40 מ"ג פרדניזולון ליום. משך הטיפול נקבע לפי הזמן שלוקח לנרמל את שקיעת הדם (ESR) ולחסל את תסמונת הכאב. כפי שהראה בפועל, מתן התרופה כל יומיים פחות יעיל, וטיפול קצר יחסית (1.5-2 חודשים) אינו משבש את הקשר התקין בין בלוטת יותרת המוח לבלוטות יותרת הכליה של המטופל, ולא נצפים ביטויים של אי ספיקת יותרת הכליה עם הפסקה הדרגתית של התרופה. מינוני הגלוקוקורטיקואידים מופחתים תחת שליטה של שקיעת הדם. אם הוא מואץ, יש לחזור למינון הקודם. במקום גלוקוקורטיקואידים, מסומנות תרופות סליציליות או פיראזולידון. השימוש בהם יחד עם גלוקוקורטיקואידים אינו מוצדק משום שההשפעה הכיבית של חומרים אלה על רירית הקיבה מסוכמת, וההשפעה האנטי-דלקתית של גלוקוקורטיקואידים גדולה מזו של סליצילטים. השימוש במרקזוליל בשלב היפר-בלוטת התריס אינו מתאים, מכיוון שתירוטוקסיקוזיס נגרמת על ידי כניסה מואצת של הורמונים מסונתזים בעבר לדם, ומרקזוליל מפחית את היווצרותם.

מומלץ לרשום חוסמי בטא, אשר מבטלים טכיקרדיה ומקדמים את המעבר ההיקפי של T4 לצורה הלא פעילה והפוכה של T3. מינון חוסמי הבטא נע בדרך כלל בין 40 ל-120 מ"ג/יום, משך הטיפול הוא כחודש. מתן הורמוני בלוטת התריס כאשר רמתם בדם יורדת, מצוין רק בנוכחות תסמינים קליניים בולטים של תת פעילות של בלוטת התריס, המינון היומי בדרך כלל אינו עולה על 0.1 גרם של תירואידין, משך הטיפול הוא 3-4 שבועות.

המחלה נוטה לחזור, ומשך הטיפול בגלוקוקורטיקואידים מגיע לעיתים ל-4-6 חודשים. במקרה זה, חולים עלולים לפתח תסמינים של מנת יתר של גלוקוקורטיקואידים: עלייה במשקל, עיגול פנים, סימני מתיחה, עלייה בלחץ הדם, היפרגליקמיה. אם לא ניתן להפסיק את הטיפול בגלוקוקורטיקואידים תוך 6-8 חודשים, מומלץ טיפול כירורגי - כריתה של האונה המתאימה של הבלוטה.

ניתן לבצע טיפול עם סליצילטים בלבד במינון של 2.5-3 גרם ליום. עם זאת, ההשפעה מושגת לאט יותר מאשר עם גלוקוקורטיקואידים. תנאי הכרחי לשימוש בסליצילטים הוא פיזור אחיד שלהם לאורך היום.

אם התוצאה חיובית, מינון הגלוקוקורטיקואידים מופחת למינון התחזוקה המינימלי (בדרך כלל 10 מ"ג פרדניזולון ליום), לאחר מכן מוסיפים נפרוסין, אספירין או ריאופירין, ומינון הפרדניזולון מופחת ל-1/2 טבליה כל שלושה ימים.

תַחֲזִית

לדלקת בלוטת התריס הסאב-אקוטית של דה קרבן יש פרוגנוזה חיובית. יכולת העבודה של החולים משוחזרת בדרך כלל תוך 1.5-2 חודשים. השגחה אמבולטורית במשך שנתיים מתחילת המחלה.