זפק רעיל מפושט אצל ילדים

זפק רעיל מפושט (מילים נרדפות: מחלת גרייבס) היא מחלה אוטואימונית ספציפית לאיבר שבו מיוצרים נוגדנים המעוררים את בלוטת התריס.

קוד ICD-10

E05.0 תירוטוקסיקוזיס עם זפק מפושט.

גורמים לזפק רעיל מפושט

נוגדנים המעוררים את בלוטת התריס נקשרים לקולטני TSH בתאי בלוטת התריס, ומפעילים את התהליך המופעל בדרך כלל על ידי TSH - הסינתזה של הורמוני בלוטת התריס. מתחילה פעילות אוטונומית של בלוטת התריס, שאינה כפופה לוויסות מרכזי.

המחלה נחשבת גנטית. ידוע כי ייצור נוגדנים מעוררי בלוטת התריס נובע מפגם ספציפי לאנטיגן בדיכוי תאי. מחלה זיהומית או לחץ עשויים להיות גורם מעורר להיווצרות אימונוגלובולינים מעוררי בלוטת התריס. ברוב החולים מתגלה ממריץ בלוטת התריס בעל פעולה ממושכת.

[ 1 ]

פתוגנזה של זפק רעיל מפושט

עודף הורמוני בלוטת התריס מוביל לניתוק הנשימה והזרחון בתא, ייצור החום וקצב ניצול הגלוקוז עולים, גלוקונאוגנזה וליפוליזה מופעלות. תהליכים קטבוליים מתעצמים, מתפתח ניוון שריר הלב, כבד ורקמת שריר. מתפתח מחסור יחסי בגלוקוקורטיקואידים ובהורמוני מין.

ישנם שלושה שלבים בהתפתחות המחלה.

• א. שלב פרה-קליני. נוגדנים מצטברים בגוף, תסמינים קליניים נעדרים.
• II. שלב בלוטת התריס. היפרפלזיה של בלוטת התריס עולה בהדרגה, הורמוני בלוטת התריס בדם אינם חורגים מהערכים הרגילים.
• ג. שלב ההיפר-תירואיד מלווה בהסתננות לימפוציטית מורפולוגית של בלוטת התריס, תגובות אימונולוגיות וציטוליזה. מופיעים תסמינים קליניים.

תסמינים של זפק רעיל מפושט

ישנן שלוש קבוצות של תסמינים:

• תסמינים מקומיים - זפק;
• תסמינים הקשורים לייצור יתר של הורמוני בלוטת התריס;
• תסמינים הנגרמים על ידי מחלות אוטואימוניות נלוות. בלוטת התריס מוגדלת משמעותית, ככלל, ההגדלה ניכרת בבדיקה. מישוש מגלה עקביות צפופה, נשמעים רעשי כלי דם מעל הבלוטה.

תסמינים הנגרמים מתירוטוקסיקוזיס גוברים בהדרגה במשך מספר חודשים. הילד הופך לבכיין, לא יציב רגשית, עצבני, והשינה מופרעת. בבדיקה, עור קטיפתי חלק מושך תשומת לב, ייתכן פיגמנטציה, במיוחד באזור העפעפיים. הזעה מוגברת, חולשת שרירים לעיתים קרובות נצפית. התיאבון עולה, אך במקביל הילד מאבד במשקל בהדרגה. מופיעים רעידות באצבעות ופעילות מוטורית מוגברת. טכיקרדיה במנוחה ולחץ עורקי מוגבר בדופק אופייניים. נצפית צואה תכופה, ולפעמים מתגלה הפטומגליה. אמנוריאה נצפית אצל בנות.

סימפתיקוטוניה מעוררת את הופעת תסמיני העיניים: תסמין גראף - חשיפת הסקלרה מעל הקשתית במבט למטה, תסמין מוביוס - חולשת התכנסות גלגלי העיניים, תסמין פון סטלוואג - מצמוץ נדיר, תסמין דלרימפל - חריצי עיניים פקוחים לרווחה וכו'.

בהתאם לחומרת טכיקרדיה, תירוטוקסיקוזיס מחולקת לשלוש דרגות:

• שלב א' - קצב הלב עולה בלא יותר מ-20%;
• דרגה II - קצב הלב עולה בלא יותר מ-50%;
• שלב ג' - קצב הלב עולה ביותר מ-50%.

מחלות אוטואימוניות הקשורות לתירוטוקסיקוזיס כוללות אופתלמופתיה אנדוקרינית, מיקסדמה פריטיביאלית, סוכרת ופוליארתריטיס של ילדים. אופתלמופתיה אנדוקרינית נצפית לרוב בזפק רעיל מפושט. היא נגרמת על ידי היווצרות נוגדנים לקרום השרירים החוץ-עיניים וחדירתם הלימפוציטית, המשתרעת גם לרקמה הרטרובולברית. זה גורם לבצקת, היפרפיגמנטציה של העפעפיים ואקסופתלמוס.

סיבוכים של זפק רעיל מפושט

אם לא מטופל, החולה עלול לפתח משבר תירוטוקסי. משבר זה מלווה בעליית חום, אי שקט מוטורי או אדישות, הקאות, סימנים של אי ספיקת לב חריפה ותרדמת.

[ 2 ]

אבחון זפק רעיל מפושט

האבחון מבוסס על נתונים קליניים וקביעת תכולת הורמון בלוטת התריס בדם. נצפים השינויים הבאים:

• רמות T3 ו-T4 _בסרום הדם גבוהות, ו-TSH מופחת ב-70% מהחולים _;
• T3 מוגבר, T4 _תקין, TSH מופחת - ב-30% מהחולים;
• נוגדנים לקולטני TSH בסרום הדם;
• תכולת הכולסטרול ובטא-ליפופרוטאינים בסרום הדם מצטמצמת;
• לימפוציטוזה יחסית בניתוח דם קליני;
• רמות מוגברות של סידן מיונן בסרום הדם;
• א.ק.ג. - טכיקרדיה, מתח מוגבר של השיניים.

[ 3 ], [ 4 ]

אבחנה מבדלת

יש לבצע אבחנה מבדלת עם דיסטוניה צמחית-וסקולרית, שבה טכיקרדיה ועוררות רגשית הן לסירוגין.

היפרפעילות של בלוטת התריס יכולה להתפתח גם עם מחלות אחרות של בלוטת התריס. אלה כוללות בלוטת התריס מוגלתית חריפה ותת-חריפה, בלוטת התריס האוטואימונית, וגושים פעילים בבלוטת התריס.

[ 5 ], [ 6 ]

טיפול בזפק רעיל מפושט

מטרת הטיפול היא לחסל את הביטויים של היפר-תירואידיזם ולנרמל את רמות הורמוני בלוטת התריס. טיפול תרופתי וכירורגי משמש. הטיפול הראשוני מבוסס על שימוש בתרופות בעלות השפעה תיראוסטטית. תיאמאזול נקבע למשך 1.5-2.5 שנים. מינון התחלתי של תיאמאזול הוא 0.5-0.7 מ"ג/ק"ג ליום, בהתאם לחומרת התירוטוקסיקוזיס, בשלוש מנות. כל 10-14 ימים, המינון מופחת למינון תחזוקה. מינון התחזוקה הוא 50% מהמינון ההתחלתי. ברוב החולים, עיכוב הפרשת התירוקסין על ידי תיאמאזול מוביל להיפותירואידיזם ולעלייה ברמת ה-TSH בדם. בהקשר זה, 6-8 שבועות לאחר תחילת הטיפול, מומלץ לשלב את השימוש בתיראוסטטיקה עם מרשם של לבותירוקסין נתרן כדי לשמור על אאותירוידיזם ולמנוע את ההשפעה הגויטרוגנית של TSH.

במקרה של אי סבילות לתרופות נוגדות בלוטת התריס, חוסר יעילות של טיפול שמרני ונוכחות גושים בבלוטת התריס, מומלץ לבצע סטרומקטומיה תת-טוטאלית.

פרוגנוזה לזפק רעיל מפושט

לאחר טיפול תרופתי שנמשך יותר משנה וחצי, מתרחשת רמיסיה ב-50% מהחולים. במחצית מהחולים עם רמיסיה, תירוטוקסיקוזיס חוזרת. עדות להפוגה היא היעלמותם של נוגדנים עצמיים המגרים את בלוטת התריס בדם. הפרוגנוזה האישית בחולים עם זפק רעיל מפושט תלויה בחומרת הנגע האוטואימוני של בלוטת התריס ואינה תלויה בתרופה נוגדת התריס בה נעשה שימוש. טיפול משולב עם תיאמאזול ולבוטירוקסין למשך זמן רב והמשך טיפול בלבותירוקסין לאחר הפסקת תיונאמידים מפחיתים את הסבירות להישנות של תירוטוקסיקוזיס.