סרטן הערמונית (סרטן ערמונית)

סרטן הערמונית (סרטן ערמונית) הוא גידול ממאיר שמקורו באפיתל הבלוטות של מבנים צינורי-צינורי בעיקר באזור הפריפריה של הערמונית, והוא מתרחש לעתים קרובות יותר אצל גברים מבוגרים. סרטן הערמונית מיוצגת בדרך כלל על ידי אדנוקרצינומה. לפני החסימה של השופכנים, הסימפטומים נדירים. האבחנה מבוססת על בדיקה רקטלית דיגיטלית או קביעת ריכוז PSA ומאוששנת על ידי נתוני ביופסיה.

[1], [2], [3],

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

כיום, סרטן הערמונית הוא המחלה האונקולוגית השכיחה ביותר, אליה מוקדשים עבודות מדעיות רבות, פרסומים תקופתיים, ספרי לימוד ומונוגרפיות. אף על פי כן, את שכיחות סרטן הערמונית גדלה במדינות מתועשות מערביות, הגידול השני בשכיחותו בקרב גברים, לאחר ארה"ב bronchogenic סרטן הריאות - במדינה שבה אדנוקרצינומה הערמונית הנפוצה ביותר (עם דומיננטיות משמעותיות של אפריקאים אמריקאים בין המקרים). בחולים אלו, סרטן הערמונית גורף קרצינומה הסימפונות מלכתחילה בקנה מידה של סיבות למוות. שיעור התמותה ממחלה זו עלה ב -25% ב -25 השנים האחרונות. השכיחות של סרטן ערמונית ברוסיה דומה לזה במדינות אסיה (15-18 אנשים לכל 100 000 האוכלוסייה), אך לציין צמיחה משמעותית שלה, אשר ב -15 השנים האחרונות כבר כמעט 50%. העלייה בשיעור השכיחות מיוחסת גם לעלייה בתוחלת החיים של גברים ב -20 השנים האחרונות בשבעת העשורים האחרונים.

קטלניות בשל הגידול עצמו הוא כיום על 30%. בגרמניה, סרטן הערמונית הוא הגורם השלישי המוביל למוות בקרב גברים. באוסטריה, מחלה זו היא הגידול הממאיר הנפוץ ביותר אצל גברים והסיבה הנפוצה ביותר למוות ממחלות ממאירות. בשווייץ, סרטן הערמונית הוא השני רק לסרטן הריאות - כ 3500 מקרים חדשים ועל 1500 מקרי מוות עקב סרטן ערמונית נרשמות מדי שנה.

[4], [5], [6],

גורם ל סרטן ערמונית (סרטן ערמונית)

אדנוקרצינומה של בלוטת הערמונית היא הסרטן הנפוץ ביותר שאינו דרמטולוגי אצל גברים מעל גיל 50 בארה"ב. בארה"ב, כ -230,100 מקרים חדשים וכ -29,900 מקרי מוות (בשנת 2004) מתקיימים מדי שנה.

שיעור ההיארעות עולה עם כל עשור של חיים; מחקרים על נתיחה מדווחים על שכיחות של סרטן ערמונית בגברים בקבוצת הגיל 60-90 של 15-60% ועלייה ברמתה עם הגיל. הגיל הממוצע באבחון הוא 72 שנים, יותר מ 75% מכלל מקרי סרטן הערמונית מאובחנים אצל גברים מעל גיל 65. הסיכון הגבוה ביותר עבור אפריקאים אמריקאים.

סרקומה של בלוטת הערמונית נדיר לראות, לעתים קרובות יותר בילדים. סרטן ערמונית לא מזוהה, קרצינומה של תאי קשקש וסרטן מעבר מעברי מתקיימים גם הם. השפעות הורמונליות תורמות להתפתחות אדנוקרצינומה, אך לא לסוגים אחרים של סרטן הערמונית.

Neoplasia intraepithelial של הערמונית (PID) הוא שינוי טרום סרטני היסטולוגית. זה יכול להיות נמוך או מובחן מאוד; ניאופלזיה ייחודית של הערמונית נחשבת כמבשרת של סרטן פולשני.

[7], [8], [9], [10], [11]

תסמינים סרטן ערמונית (סרטן ערמונית)

סרטן הערמונית בדרך כלל מתקדם לאט, לעתים רחוקות גורם תסמינים לפני התפשטות התהליך. במקרים חמורים עלולים להופיע  המטוריה  וסימפטומי שתן חסימתית (לדוגמא, המתח בעת מתן שתן, אי-ודאות, זרימה שתן חלשה או מופרע, תחושה של התרוקנות לא מלאה, לפרסם בריחת הַשׁתָנָה). כאבי עצמות יכולים להתפתח כתוצאה מגרורות עצם אוסטאובלסטיות (בדרך כלל את האגן, הצלעות, גופים חוליים).

טפסים

הסיווג הנפוץ ביותר גליסון (יש חמש דרגות, בהתאם למידת הפסד של התמיינות תאים). מדד גליסון מחושב על ידי סיכום שתי הקטגוריות הנפוצות ביותר בהכנה, יש לו משמעות אבחנה ופרוגנוסטית חשובה. הערכת השכיחות של הגידולים בבלוטת הערמונית וייחסתי אל איברים ורקמות סובבים (קטגורית T) גידול מעורב של בלוטות אזוריות (N בקטגוריה) ואת הנוכחות של גרורות מרוחקות (בקטגורית M). בקביעת מידת התפשטות מקומית של התהליך, קודם כל, אתה צריך לקבוע הוא הערמונית הגידול מוגבל (צורות מקומי של סרטן ערמונית (T1c-T2c) או מעבר הכמוסה שלה (T3a-T4b). הערך את בלוטות לימפה אזוריות צריך להיות רק באותם מקרים בהם הוא משפיעה ישירות על הטקטיקה הטיפולית - בדרך כלל כאשר מתכננים טיפול רדיקלי בסרטן הערמונית (סרטן הערמונית).

[12], [13], [14], [15]

אבחון סרטן ערמונית (סרטן ערמונית)

בבדיקת רקטלית דיגיטלית (RI), בלוטת הערמונית עשויה להיות צפיפות סלעית עם גושים, אך הנתונים הם בדרך כלל נורמליים; אטמים וצמתים מציעים סרטן, אבל צריך להיות מובחן מן prostatitis גרנולומטי, אבנים הערמונית ומחלות אחרות של הערמונית. התפשטות החותמות אל שלפוחית הזרע והגבלת הניידות לרוחב של הבלוטה מציעה סרטן ערמונית פרוגרסיבי מקומי. סרטן הערמונית המזוהה עם RI, ככלל, יש ממדים ניכרים ביותר מ 50% מקרים הוא מתפשט מעבר לגבולות של הקפסולה.

הקרנה לסרטן הערמונית

רוב המקרים מזוהים עם בדיקה רקטלית הקרנה וקביעת ריכוז PSA, אשר מבוצעות בדרך כלל מדי שנה אצל גברים מעל גיל 50. ממצאים פתולוגיים דורשים אישור היסטולוגי, בדרך כלל על ידי ביופסיה של נקב עם  אולטרסאונד transrectal, אשר ניתן לבצע במרפאה ללא הרדמה כללית. אזורים היפוכוטיים הם הסיכוי הגבוה ביותר לייצג סרטן.

למרות שמדובר במגמה לירידה בשיעור התמותה מסרטן הערמונית וירידה בשיעור השכיחות לאחר ההקרנה השגרתית, לא הוכח ערך ההקרנה. לפעמים סרטן הערמונית מאובחן בטעות בתרופה שהוסרה במהלך הניתוח עבור BPH.

השימוש ריכוז PSA הוא בעייתי במקצת כמו מבחן ההקרנה. הוא מוגבה ב 25-92% מהחולים עם סרטן הערמונית (תלוי בנפח הגידול), אבל יכול גם להיות מוגבה בינוני 30-50% מהחולים עם BPH (תלוי בגודל של הערמונית והמבנה שלה), כמה מעשנים במשך כמה שבועות לאחר prostatitis. ריכוז גדול מ 4 ng / ml נחשבת באופן מסורתי אינדיקציה עבור ביופסיה אצל גברים מעל גיל 50 שנים (בחולים צעירים הריכוז של יותר מ 2.5 ng / ml עשוי לדרוש ביופסיה בגלל BPH - הגורם השכיח ביותר של גידול PSA - בקטגוריית הגיל הזה נדיר). למרות ריכוזים גבוהים מאוד של חשוב אבחנתית (מראים התפשטות extracapsular של הגידול או גרורות) וברור כי ההסתברות של עליות סרטן עם הגדלת תכולת PSA, אין גבול, שמתחתיו אין סיכון לסרטן. בחולים אסימפטומטיים, ערך מנבא חיובי לסרטן הוא 67% עם PSA> 10 ng / ml ו -25% עם ריכוז PSA של 4-10 ng / ml. תצפיות אחרונות מצביעים על שכיחות של סרטן בקרב גברים מעל גיל 55 ב 15% עם PSA <4 ng / ml ו 10% עם PSA מ 0.6 ל 1.0 ng / ml.

גידולים בחולים עם ריכוזי PSA נמוכים יותר נוטים להיות קטנים יותר (לעיתים קרובות פחות מ -1 מ"ל) ופחות הבחנה, למרות שסרטן מאוד מובחן (גליסון 710 סולם) עשוי להיות נוכח בכל PSA. זה אפשרי כי 15% עבור PSA <4 ng / ml הוא סרטן מאוד מובחן. ישנם נתונים כי סף PSA של 4 ng / ml לא לחשוף כמה מקרים של סרטן, המשמעות הקלינית שלה אינו ברור. אין עדות לכך שביופסיה המבוצעת בחולים מעל גיל 50 עם PSA <4 ng / ml משפרת את תוצאות האבחון והטיפול בחולים עם ריכוז מהיר של PSA (> 2 ng / ml בשנה). ביולוגיה תורשתית תורשתית יכולה להפוך את המטופלים הללו ללא מרפאים ללא קשר לאבחון מוקדם.

מחקרים אשר קובעים את היחס בין PSA חופשי ל PSA הכולל הם ספציפיים יותר מאשר מדידות PSA סטנדרטי, הם יכולים להפחית את תדירות ביופסיות בחולים ללא סרטן. סרטן הערמונית קשורה בריכוז נמוך יותר של PSA חינם; לא נקבע סף אבחון, אך בסך הכל <1520% דורשים ביופסיה. איסופורמים אחרים של PSA וסמנים חדשים לסרטן הערמונית עדיין נמצאים בשלב המחקר.

[16], [17], [18], [19]

קביעת ההיערכות וההבחנה

ריבוד שלבי סרטן הערמונית מבוסס על קביעת התפשטות הגידול. אולטרסאונד טרנסקטרלי יכול לספק מידע לקביעת הבמה, במיוחד על נביטת הקפסולה ועל פלישת שלפוחית הזרע. הגידול בתוכן של phosphatase חומצי של פלסמה בדם, במיוחד בניתוח אנזימטי, מתואם היטב עם נוכחות של גרורות, בעיקר בעצמות ובלוטות הלימפה. עם זאת, תוכן האנזים יכול גם להיות מוגברת BPH (מעט לאחר עיסוי הערמונית נמרצת), מיאלומה נפוצה, מחלת גושה ו anemia hemolytic. רדיונוקליד סריקה של עצמות מבוצעת על מנת לקבוע גרורות בעצמות (לפעמים לזהות רדיוגרפית). נכון לעכשיו, ככלי לקביעת השלב והפרוגנוזה, אנו חוקרים אבחון תוך שימוש בתגובת שרשרת פולימרז (PCR) המבוססת על תעתיק הפוך כדי לזהות תאים סרטניים במחלת הערמונית.

הערכה של ההבחנה, בהתבסס על השוואה של המבנה של הגידול ביחס למבנה הרגיל של הבלוטה, מסייעת לקבוע את תוקפנות הגידול. הערכה לוקחת בחשבון את ההטרוגניות ההיסטולוגית של הגידול. ציון גליסון משמש לרוב: המבנים הנפוצים ביותר מוקצים ציונים מ 1 עד 5 ו -2 נקודות נוספות (ציון כולל: 2-4 = מובחן מאוד, 5-7 = בידול מתון ו 8-10 = לא מובחנים); במערכת אחרת של הטעינה <6 נקודות נחשבים מאוד מובחנים, 7 נקודות מתונות, ו 8-10 נקודות נחשבים לדרגה נמוכה. ככל שהציון נמוך יותר, כך התוקפנות פחות פולשנית וגידול הפרוגנוזה טובה יותר. עבור גידולים מקומיים, הציון גליסון מסייע לחזות את הסבירות של פלישה של הקפסולה, שלפוחית הזרע או התפשטות לבלוטות הלימפה. הסולם של גליסון, שלב קליני ו- PSA ביחד (באמצעות טבלאות או נומוגרמות) מנבאים את השלב הפתולוגי ואת הפרוגנוזה טוב יותר מכל אחד מהם בנפרד.

חומצה phosphatase ו- PSA ריכוז ירידה לאחר הטיפול ולהגדיל עם הישנות, אבל PSA הוא סמן רגיש ביותר של התקדמות המחלה בתגובה לטיפול.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

יַחַס סרטן ערמונית (סרטן ערמונית)

הטיפול נקבע על ידי ריכוז PSA, ההבחנה והשכיחות של הגידול, הגיל של המטופל, מחלות במקביל תוחלת החיים הצפויה.

רוב החולים ללא קשר לגיל מעדיפים טיפול רדיקלי. עם זאת, תצפית עשויה להיות מתאימה לחולים אסימפטומטיים מעל גיל 70 עם סרטן הערמונית מקומי, במיוחד אם הוא מבדיל מאוד או מתון, נפח קטן או מחלות כרוניות במקביל. בחולים אלו, הסיכון למוות מסיבות אחרות גבוה יותר מזה של סרטן ערמונית. גישה זו דורשת בדיקה רקטלית דיגיטלית תקופתיים, מדידת ריכוז PSA ושליטה בסימפטומים. עם החרפת הסימפטומים, הטיפול הוא הכרחי. אצל גברים מבוגרים, תצפית מובילה לאותו הישרדות כוללת של הערמונית. אבל מטופלים לאחר טיפול כירורגי יש סיכון נמוך משמעותית של גרורות מרוחקות קטלניות הקשורים למחלה.

כריתה ערמונית רדיקלית (הסרת בלוטת הערמונית עם מבנים כפופים ובלוטות לימפה אזוריות) היא כנראה טובה יותר עבור חולים מתחת לגיל 70 אם הגידול מוגבל לבלוטה הערמונית. כריתת הערמונית מתאימה למספר מטופלים קשישים, תוך התחשבות בתוחלת החיים, במחלות, בהרדמה ובסיכון כירורגי. הסיבוכים כוללים בריחת שתן (כ 5-10%), טרשת צוואר שלפוחית השתן, או stricture השופכה (כ 7-20%), אין אונות (כ 30-100%, תלוי במידה רבה על הגיל ואת הפונקציה הנוכחית) ו בריחת צואה (12% ). סיבוכים רציניים הם נפגשו ביותר מ 25% מהמקרים, לעתים קרובות יותר בגיל מבוגר. כריתה רדיקלית של הערמונית עם שימור של מקלעת העצבים מפחיתה את הסבירות של זיקפה, אך לא תמיד ריאלי, בהתאם לשלב הגידול והמיקום.

Cryodestruction (הרס של תאים סרטניים הערמונית על ידי הקפאת השימוש cryoprobes ואחריו ההפשרה) הוא למד פחות טוב; תוצאות רחוקות אינן ידועות. תופעות שליליות כוללות חסימת שלפוחית השתן, בריחת שתן, חוסר תפקוד זיקפה וכאב רקטלי או נזק.

התוצאות של הקרנות וכריתת הערמונית עשויות להיות ברורות, במיוחד עבור חולים עם ריכוז PSA נמוך לפני הטיפול. טיפול רגיל בקרינה מרחוק מספק בדרך כלל מנה של 70 Gy למשך 7 שבועות. טיפולי הקרנה תלת-ממדית או רדיותרפיה עם עוצמה מאופננת בבטחה מספק מינון מתקרב 80 Gy בבלוטה הערמונית. מהנתונים עולה כי ההסתברות לחשיפה מקומית גבוהה יותר, במיוחד בקרב חולים בסיכון גבוה. עבור רוב החולים, ירידה קלה בתפקוד הזיקפה מתרחשת לפחות 40% מהמקרים. תופעות לוואי אחרות כוללות קרינה פרוקטיטיס, דלקת שלפוחית השתן, שלשולים, עייפות וקפדניות, במיוחד בחולים עם anamnesis של כריתה transurethral של הערמונית באנמנסיס.

האם ברכייתרפיה (השתלת מקורות רדיואקטיביים) מובילה לתוצאות מקבילות, עדיין לא ידועה. התוצאות, ככל הנראה, ניתנות להשוואה בחולים עם PSA נמוך וגידולים מקומיים מובחנים מאוד. Brachytherapy גם מפחית פונקציה זיקפה, אם כי השפעה זו יכולה להתעכב. בנוסף, חולים עשויים להיות רגישים יותר למעכבי פוספודייסטראז -5 (PDE5) מאשר לאחר כריתה או נזק לחבילות כלי הדם במהלך הניתוח. הגדלת שתן, דחיפות, ולעתים קרובות יותר, שימור שתן נפוצים, אך בדרך כלל להחליש עם הזמן. תופעות לוואי אחרות כוללות פריסטלים מוגברת; דחיפות של צואה, דימום רקטלי או כיב ופיסטולות.

עבור גידולים גדולים ומבודדים פחות, במיוחד עם גליסון ציון 8-10 ו PSA> 10 ng / ml, בלוטות הלימפה האגן צריך להיות למד. המחקר כולל בדרך כלל CT או MRI, בלוטות לימפה חשודות ניתן להעריך מאוחר יותר עם ביופסיה לנקב. אם גרורות האגן מזוהות לפני הניתוח, כריתה רדיקלית בדרך כלל אינה מבוצעת.

לקבלת אפקט פליאטיבי לטווח קצר יכול להעסיק תרופות אחת או יותר, כולל אנטי אנדרוגנים, תרופות כימותרפיות (לדוגמה, mitoxantrone, estramustine, taxanes), גלוקוקורטיקואידים, ו ketoconazole; Docetaxel עם prednisolone הוא שילוב נפוץ. רדיותרפיה מקומית היא הליך פליאטיבי רגיל לחולים עם גרורות בעצמות.

עבור חולים עם סרטן מתקדם מקומית או סירוס גרורתי יכול להיות אפקטיבי - או הסרת האשכים הבילטרליים ידי אגוניסטים כירורגי או תרופתי rilizingfaktora הורמון luteinizing (RFLG), למשל, leuprolide, goserelin ו buserelin, הקרנות או בלעדיו.

הפחתת הטסטוסטרון בדם פלסמה על רקע הקבלה של אגוניסטים RFLH דומה לזה של אורכיקטומיה דו-צדדית. כל אלה סוגים של טיפול לגרום לאובדן של ליבידו ו זיקפה תפקוד יכול לגרום לתחושות של חדירות paroxysmal. AgLists RFLH יכול להוביל לעלייה זמנית בריכוז של PSA. עבור חלק מהחולים, תוספת יעילה של antandrogens (בפרט, flutamide, bicalutamide, nilutamide, cyproterone) עבור המצור אנדרוגן מלא. המצור אנדרוגן מקסימאלי בדרך כלל להגיע אגוניסטים luteinizing שילוב rilizinggormona עם antiandrogens, אבל ההשפעה שלה גדולה משמעותית מזו של אפקט של קבלת אגוניסטים RFLG (או הסרת האשכים) בנפרד. גישה נוספת היא המצור לסירוגין של אנדרוגנים, אשר מרמז על עיכוב הביטויים של סרטן הערמונית עצמאית אנדרוגן. מניעה מוחלטת של אנדרוגנים נמשכת עד ירידה ריכוז PSA (בדרך כלל לערך בלתי ניתן לגילוי), ואז להפסיק. הטיפול מתחיל שוב כאשר הריכוז PSA עולה. משטרי טיפול אופטימליים ומרווחים בין קורסים טיפוליים לא נקבעו, הם משתנים במידה רבה בפועל. מניעת אנדרוגנים יכולה לפגוע באופן משמעותי באיכות החיים (לדוגמה, הערכה עצמית של המטופלים, היחס כלפי עצמם, סרטן וטיפול בה), ולגרום לאוסטיאופורוזיס, לאנמיה ולאובדן מסת שריר עם טיפול ממושך. אסטרוגנים אקסוגניים משמשים לעתים נדירות משום שהם מגבירים את הסיכון לפתח סיבוכים קרדיווסקולאריים וטרומבואמבוליים. אין טיפול סטנדרטי עבור סרטן הערמונית עמיד הורמון.

סוכני ציטוטוקסיות ביולוגיים (כגון חיסון מהונדס גנטי, טיפול antisense, נוגדן חד שבטי), מעכבי אנגיוגנזה (vchastnosti, תלידומיד, endostatin) ומעכבי לימוד metalloproteinases מטריקס, הם יכולים לספק טיפול פליאטיבי ולהאריך הישרדות, אבל היתרון שלהם על פני בסטרואידים לא היה זה הוכיח.

עבור גידולים שונים, אשר מתפשטים מעבר לקפסולה בלוטתית, קיימים מספר פרוטוקולי טיפול. כימותרפיה עם טיפול הורמונלי או בלי זה משמש לפני טיפול כירורגי בכמה פרוטוקולים, יחד עם הקרנות - באחרים. משטרי הכימותרפיה תלויים במרכז ובפרוטוקול.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה עבור רוב החולים עם סרטן הערמונית, במיוחד כאשר התהליך הוא מקומי או להפיץ, הוא נוח יותר. הפרוגנוזה לחולים מבוגרים עם סרטן ערמונית שונה מזו של חולים בגיל המתאים ללא סרטן ערמונית. עבור חולים רבים, שליטה מקומית ממושכת של התקדמות ואפילו ריפוי אפשרי. הסיכוי לרפא, גם כאשר הסרטן הוא מקומי, תלוי בהבחנה של הגידול ואת הבמה. ללא טיפול מוקדם, חולים עם סרטן נמוך בכיתה יש פרוגנוזה שלילי. סרטן ערמונית בלתי מובחן, תאי קשקש וסרטן תאי המעבר עוברים בצורה גרועה למדידת בקרה קונבנציונלית. סרטן גרורתי הוא חשוכת מרפא; תוחלת החיים הממוצעת היא 1-3 שנים, אם כי חלק מהחולים חיים שנים רבות.

סרטן הערמונית: הפרוגנוזה של המחלה היא בדרך כלל חיובית, בתנאי גילוי מוקדם של סרטן הערמונית וניתוח בזמן.

פרוגנוזה של סרטן ערמונית בשלב הראשון והשני - הישרדות 5 שנים של המטופל לאחר ניתוח כריתת ערמונית רדיקלית הוא 74-85%, וחולה בן 10 - 55-56%.

פרוגנוזה לסרטן הערמונית בשימוש בקרינה - שיעור הישרדות של 5 שנים של 72-80% מהחולים, בן עשור - 48%. למרבה הצער, לעתים קרובות סרטן הערמונית מתגלה בשלבים מתקדמים (שלב III-IV), מה שהופך הפרוגנוזה שלילית בשל קרות גרורות מרובות באיברים אחרים בגוף (5 שנתי שיעורי הישרדות עבור סרטן הערמונית בשלב III - 50% ו- IV שלב - 20%).

ביום ערמונית הפרוגנוזה בסרטן מושפעת גם גיל של אדם, את הנוכחות של שיתוף morbidities, רמת ploidy של תאי סרטן ערמונית PSA בנסיוב הדם, הלימות הצעדים מתקנים את איכות הטיפול בחולה.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]