ספרוציטוזה תורשתית (מחלת מינקובסקי-שופר)

ספרוציטוזה תורשתית (מחלת מינקובסקי-שופר) היא אנמיה המוליטית, המתבססת על הפרעות מבניות או תפקודיות של חלבונים בממברנה, אשר ממשיכה עם המוליזה בין תאי.

המטפל הגרמני א 'מינקובסקי (1900) היה הראשון לתאר אנמיה המוליטית משפחתית; M. Schoffar (1907), מטפל צרפתי, נמצא בחולים ירידה בעמידות כדורית הדם ועלייה הקשורה בהמוליזה.

המחלה נמצאת בכל מקום, עם תדירות של 1: 5 000 באוכלוסייה. מועבר על ידי סוג דומיננטי אוטוסומלי; כ -25% מהמקרים הם ספורדיים, הנגרמים על ידי הופעתה של מוטציה חדשה.

זה נפוץ יותר תושבי צפון אירופה, שם השכיחות של המחלה הוא 1 לכל 5000 האוכלוסייה.

סוג של ירושה דומיננטית אוטוסומלית מתרחשת בכ 75% מהמקרים. אצל בני החולה, חומרת אנמיה ומידת spherocytosis יכול להשתנות. ב -25% מהמקרים אין היסטוריה משפחתית. בחלק מהמטופלים, השינויים בפרמטרים במעבדה הם מינימליים, מה שמרמז על סוג של ירושה רצסיבית אוטוזומלית, והמקרים הנותרים הם תוצאה של מוטציות ספונטניות.

כיצד מתפתחת מחלת מינקובסקי-שופאר?

זה קשור עם פגם תורשתי של קרום כדוריתית כמו גירעון של חלבונים מבניים מסוימים (spectrin, ankirin, אקטין). חלבונים אלה משמשים לשמור על צורת biconcave של אריתרוציטים בו זמנית לאפשר להם לעוות כאשר עובר דרך נימים צרים. להקצות מחסור חלק spectrin מבודד, חסר משולבת של spectrin ו ankyrin (30-60% ממקרים), מחסור חלקי של להקת החלבון 3 (15-40% ממקרים), 4,2 חלבון גירעון וחלבונים משמעותיים פחות אחרים. מחסור של חלבונים אלה מוביל יציבות של מבנה השומנים של קרום כדורי שבש הממברנה משאבת נתרן-אשלגן. מגביר את חדירות של כדורית אדומה עבור יונים נתרן. נכנסים לכלוב, נתרן מושך מים מאחוריו. נפיחות, אריתרוציט רוכש צורה כדורית - המועדף ביותר אנרגטית. במקרה זה, זה יורד בקוטר, אבל עובי שלה עולה. כאלה שינו בשל מבנה קרום כדורית הוא לא מסוגל להפוך את המעבר של הטחול mezhsinusoidalnyh לחללים קטנים בהם מופחת הריכוז של גלוקוז וכולסטרול, אשר תורמת כדורית נפיחות גדולה עוד יותר. מעבר זה מלווה על ידי ניתוק של מבנים שומנים. אריתרוציט הופך פגום יותר ויותר. כזה כדורית אדומה נתפסת על ידי מקרופאגים הטחול כמו זר, שנלכד ונהרס. לפיכך, המוליזה תאיים מתרחשת. תוחלת החיים של תאי דם אדומים מצטמצמת בחדות (עד 12-14 ימים) כתוצאה ללבוש החזק שלהם, שכן הוא לוקח יותר אנרגיה כדי להסיר תאי יון נתרן בשפע הנכנסים לתא. פיצוי במוח העצם הוא עלייה בכריתת העור. בגלל המוליזה בדם מגדילה את המספר בילירובין עקיף, אך העלייה החדה שלה אינו מתרחשת, כי הכבד מגביר באופן משמעותי בפעילות פונקציונלית: משפרת את ההיווצרות של בילירובין הישיר, וכתוצאה מכך מגביר ריכוזה המר ואת דרך המרה של התוכן. במקרה זה, לעתים קרובות נוצרו אבנים bilirubin בכיס המרה צינור - מפתחת cholelithiasis. כתוצאה מכך, צהבת מכנית עשויה להופיע: כמות sterocilinogen ואת התוכן של עלייה urobilin. לאחר גיל 10, אבנים של gallbladder להתרחש במחצית של חולים לא נתון כריתה.

פתוגנזה של Spherocytosis תורשתי (מחלת מינקובסקי- Schoffar)

תסמינים של מחלת מינקובסקי-שופר

החומרה והגיוון של התמונה הקלינית בשל משקיף חלבון מבני נעדרה מן הקרום של תאי דם האדום (ואת spectrin שרשרת כישלון בירושה בצורה דומיננטית אוטוזומלית והיא קלה, ואת בטא-השרשרת של כישלון היא מחלה רצינית, גידול אוטוזומלית בירושה רצסיבי). בחצי מהמקרים ספרוציטוזיס תורשתי כבר ברור בתקופה בילוד, מחקה את התמונה של מחלת היילוד או נטיה hyperbilirubinemia ממושכת. התמונה הקלינית של משבר המוליטית מורכבת שילוש של סימפטומים: חיוורון, צהבת, splenomegaly. משברים יכולים להיות מופעלים על ידי מחלות זיהומיות, לוקח מספר תרופות, אבל יכול להיות ספונטני. בתקופה שבין המטופלים, המטופלים אינם מתלוננים, אבל הטחול המוגדל תמיד מוחשי. The heavier זורם המחלה, תכונות fendtipicheskie באים לידי ביטוי מוגדר בצורה ברורה יותר, כלומר: החיך גותי גולגולת מגדל, גשר רחב, מרחקים ארוכים בין השיניים. שינויים אלו קשורים עם היפרפלזיה מפצה מח עצם (erythroid), וכתוצאה מכך, עצמות שטוחות אוסטאופורוזיס. בהתאם לחומרת spherocytosis תורשתית, חומרת הסימפטומים הקליניים עשויים להיות שונים. לפעמים צהבת יכולה להיות הסימפטום היחיד שעליו המטופל מתייעץ עם רופא. זה לאנשים האלה כי הביטוי המפורסם של M. שופרה: "הם יותר צהובים מאשר חולים". בנוסף לסימנים קלסיים טיפוסיים של מחלה הן צורות של ספרוציטוזיס התורשתי, אנמיה המוליטית כאשר ניתן לפצות כל כך טוב, המטופל לומד על המחלה רק במהלך הסקר.

תסמינים של spherocytosis תורשתית (Minkowski-Schoffar המחלה)

סיבוכים במחלת מינקובסקי-שופר

הסיבוך השכיח ביותר spherocytosis תורשתית היא התפתחות של cholelithiasis בשל חילוף החומרים bilirubin. לעתים קרובות, המשבר hemolytic היא התפתחות של צהבת מכנית cholelithiasis. בנוכחות אבנים בכיס המרה, cholecystectomy עם כריתת הרחם הוא ציין. ביצוע רק cholecystectomy אינו מעשי, שכן המוליזה המתמשכת יהיה במוקדם או במאוחר להוביל להיווצרות של אבנים בצינורות המרה.

היווצרותם של כיבים טרופיים היא סיבוך נדיר למדי המתרחש אצל ילדים. אולקוס להתרחש עקב הרס של כדוריות דם אדומות, וכתוצאה מכך פקקת של כלי, איסכמיה מתפתח.

לעתים רחוקות מאוד יש מה שמכונה "משתנים", או משברים אפלסטיים, כאשר המוליזה המופרזת במשך כמה ימים אינה מלווה באריתרופואזיס משופר. כתוצאה מכך, reticulocytes להיעלם מן הדם, אנמיה במהירות מצטבר, רמת העקיפות bilirubin פוחתת. עכשיו התפקיד האטיולוגי המוביל בסיבוך זה מוקצה ל- parvovirus (B 19).

[1]

כיצד לזהות spherocytosis תורשתי?

אבחנה של מחלה זו היא פשוטה למדי. אבחון של ספרוציטוזיס התורשתי לעשות מוטלים בספק התסמינים הבאים: צהבת, עיוות של גולגולת פן, טחול מוגדל, spherocytosis אריתרוציטים, ההתנגדות אוסמוטי המופחתת שלהם, גבוה reticulocytosis. איסוף זהיר של anamnesis הוא סיוע גדול בניסוח של האבחנה הנכונה. בדרך כלל, סימפטומים דומים ניתן למצוא אחד ההורים של המטופל, למרות החומרה שלהם עשוי להיות שונה (למשל, סקלרה icteric תקופתית). במקרים נדירים, ההורים בריאים לחלוטין. קשיי אבחון קרובים נגרמים על ידי אבני מרה, בדרך כלל מלווה תורשתי microspherocytosis (עקב ההיווצרות של בילירובין צינורות ואת כיס המרת אבנים). המילוליזה המהותית bilirubinemia עקיף עם cholelithiasis מוחלף על ידי ישיר - יש צהבת מכנית. אי נוחות באזור של כיס המרה, חלק הגדלה של הכבד הם תסמינים שכיחים של microspherocytosis תורשתית. לעתים קרובות, במשך שנים רבות, מטופלים מטופלים בטעות כאלו הסובלים דרכי המרה או מחלת כבד. אחת הסיבות לאבחון שגוי במקרה זה הוא חוסר מידע על rticulocytes.

אבחון מעבדה כולל מספר מחקרים.

ניתוח קליני של דם נקבעה אנרגיית hypergenerative הנורמוכרומי, microspherocytosis של אריתרוציטים. במהלך המשבר, עשוי להיות ליקוציטוזיס נויטרופילי עם המעבר שמאלה. עלייה אופיינית ב - ESR.

ניתוח ביוכימי - הדם מסמן את הגידול בבילירובין העקיף, ברזל בסרום, LDH.

יש צורך ללמוד את ההתנגדות האוסמוטית של אריתרוציטים בפתרונות של נתרן כלורי של ריכוזים שונים. בשנת הפחתה תורשתית spherocytosis סימן של התנגדות מינימלית אוסמוטי כאשר המוליזה כדורית עיקש מתחיל לפחות בריכוז של כלוריד 0.6-0.7% נתרן (רגיל 0,44-0,48%). עמידות מקסימלית ניתן להגדיל (נורמה 0,28-0,3%). בקרב חולים עם spherocytosis תורשתית, ישנם אנשים, למרות שינויים ברורים במורפולוגיה של אריתרוציטים, בתנאים רגילים, ההתנגדות האוסמוטית של אריתרוציטים הוא נורמלי. במקרים אלה, יש צורך לבחון את זה לאחר הדגירה היומית הראשונית של כדוריות דם אדומות.

על ידי תכונות מורפולוגיות של אריתרוציטים ב ספרוציטוזיס תורשתי לכלול צורה כדורית (spherocytes) הקטנת קוטר (הקוטר הממוצע של כדורית <6.4 מיקרון), הגדלת עובי (2.5-3 מיקרון בקצב של 1.9-2.1 מיקרון) בשעה כלל נורמלי הנפח הממוצע של אריתרוציטים. בהקשר זה, ברוב התאים אין הארה מרכזית נראית לעין, שכן אריתרוציט מן biconcave הופך כדורית.

התוכן המוגלובין ב אריתרוציטים נשאר בתוך הנורמה הפיזיולוגית או מעט גבוה יותר. אינדקס הצבעים קרוב ל 1.0. עקומת המחיר-ג'ונס erythrocycyometric הוא מתוח, זז שמאלה.

נקב מח עצם אינו הכרחי. הוא מתנהל רק במקרים לא ברורים. ב מיאלוגרמה, צריך להיות גירוי מפצה של נבט erythroid של hematopoiesis.

כדי לבצע אבחנה דיפרנציאלית עם אנמיה hemolytic החיסונית, מבחן קומבס צריך להתבצע. עם spherocytosis תורשתי, זה שלילי.

אישור סופי ואמין של אבחנה של spherocytosis תורשתית מאפשרת אלקטרופורזה של חלבונים קרום כדורית אדומה בשילוב עם קביעת כמותית של חלבונים.

אבחון דיפרנציאלי

תאי דם אדום Spherocytosis וסימנים אחרים של המוליזה (צהבת, גידול טחול, reticulocytosis) נמצאים אנמיה המוליטית אוטואימונית. עם זאת, בניגוד microspherocytosis תורשתי, אין שינויים בעצמות הגולגולת האחרון, סימנים של microspherocytosis תורשתית באחד ההורים; כאשר הביטויים הקליניים הראשונים של המוליזה אוטואימוניות לא נצפו עדיין עלייה משמעותית הטחול, כאב של כיס המרה, אבל Anisocytosis ו אריתרוציטים poikilocytosis בולטת יותר מאשר microspherocytosis. במקרים מפוקפקים, יש לבצע בדיקה של קומבס, שהיא חיובית (מדגם ישיר) ברוב המקרים של אנמיה hemolytic אוטואימונית ושלילית של microspherocytosis תורשתי.

אבחון של Spherocytosis תורשתי (Minkowski-Schoffar המחלה)

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

טיפול במחלת מינקובסקי-שופאר

טיפול במהלך המשבר hemolytic מורכב ביצוע טיפול חלופי עם מסת עצם כדורית עם ירידה המוגלובין מתחת 70 גרם / ליטר. במקרים מסוימים, טיפול אינפוזיה עם מטרה detoxification נדרש. במדדי בילירובין גבוהים, הטיפול באלבומין מצוין. במהלך השעון, הטיפול בהכנות choleretic צריך להתבצע. במקרה של מהלך קשה של המחלה בשילוב עם עיכוב בהתפתחות פיזית, מלווה במשברים תכופים, הדורשים טיפול חלופי מתמשך, כריתת הרחם מצויינת. בנוסף, האינדיקציה לכריתת הטחול היא התפתחות של היפרספלניזם. כריתת הרחם אינה מובילה לריפוי של פתולוגיה זו, אך לאחר הסרת הטחול, ראש הגשר העיקרי להרס של אריתרוציטים נעלם ואריכות חייהם מתארכת. ככלל, משברים המוליטיים אינם חוזרים על ילדים עם טחול רחוק. יש גם היבטים שליליים של כריתת הרחם. הסרת הטחול משפיעה לרעה על התגובה החיסונית של הגוף של הילד, הפעילות phagocytic של leukocytes יורד, את הרגישות לזיהומים טפיליים, פטרייתיים ויראליים עולה. יש סברה כי הסרת הטחול מובילה להתפתחות של תסמונת היפוספלניזם, המתבטאת בירידה בחיוניות, תופעות של מחלת נפש, ופגיעה ביכולת העבודה. גורמי סיכון פוטנציאליים לניתוח טחול הם קשיים טכניים במהלך הניתוח בחולים עם גודל איברים גדול, התפתחות דימום במהלך הניתוח ואחריו, וסיבוכים זיהומיים-ספטיים. מקרים של מוות מזיהומים חיידקיים בתקופה שלאחר הניתוח מאוחר בילדים שעברו כריתה לפני גיל 5 מתוארים. לכן זה לא מומלץ לבצע כריתה לפני גיל 5 שנים. הכנה לריתת הרחם כוללת מבוא לפני שבועיים של פעילות חיסוני פנאומוקוקל, מנינגוקוקל, מינויו של גלוקוקורטיקואידים, IVIG. במשך 2 השנים הבאות, הממשל החודשי של bicillin-5 מצוין. בשנים האחרונות בוצע ניתוח טחול לפרוסקופי נרחב, עם סיבוכים תפעוליים ופוסט-ניתוחיים פחות, משאיר פגם קוסמטי מינימלי ומקטין את שהייה של המטופל בבית החולים. חלופה לכריתת טחול יכולה להיחשב חסימה אנדוסקולרית של הטחול - הקדמה של חומרים עורק הטחול לגרום לעווית שלה וכתוצאה מכך להוביל להתפתחות של אוטם הטחול. 2-5% של רקמה לאחר החסימה של האיבר לשמור על אספקת הדם באמצעות בטחונות. זה תומך התגובה החיסונית של הגוף, אשר חשוב עבור הפרקטיקה של ילדים. פעולה זו יש מספר מינימלי של סיבוכים. בחו"ל, כדי להפחית את הסיכון לסיבוכים לאחר הניתוח, אמבוליזציה הפרוקסימלי של הטחול משמש לעתים קרובות מספר ימים לפני כריתת הרחם.

כיצד מטפלים ב- Spherocytosis תורשתי (מחלת מינקובסקי-שופר)?

תוצאה

ב קל או קל, קל של המחלה, וגם ב splenectomy בילה בזמן תוצאה חיובית. מהלך spherocytosis תורשתית היא גלית. בעקבות התפתחות המשבר, האינדיקטורים הקליניים והמעבדה משתפרים ומתרחשת הפוגה, אשר יכולה להימשך בין מספר שבועות למספר שנים.