ארתרוסקופיה של הירך

ארתרוסקופיה של הירך מבוצעת בהרדמה אנדוטרכאלית. תנוחת המטופל על שולחן הניתוחים היא שוכב על הצד הבריא.

מערכת המתיחה מותקנת באמצעות תומכים נוספים מיוחדים. המפרק המנותח נמצא במצב של ישרה וסיבוב ניטרלי, כאשר הגפה התחתונה נחטפה ב-25°. מרווח המפרק נמתח ל-10-15 מ"מ. כדי לנטר את מתיחת מרווח המפרק, מתבצע צילום רנטגן של מפרק הירך בהקרנה ישירה בחדר הניתוח לאחר הפעלת מערכת המתיחה. אם מרווח המפרק אינו נמתח מספיק בצילום רנטגן של הבקרה, ממשיכים את ההסחה וחוזרים על צילום רנטגן של המפרק.

לפני הארתרוסקופיה, מניחים נקודות ציון חיצוניות ומסמנים את השלכה של הגישות המוצעות. סימון המפרק נחוץ להתמצאות טובה יותר של המנתח במהלך הניתוח. לאחר הכנת שדה הניתוח, מניחים נקודות ציון חיצוניות על העור: מסומנים קווי המתאר של הטרוכנטר הגדול של עצם הירך, עמוד השדרה הכסל העליון הקדמי והקצה העליון של מפרק הערווה. נקבעת פעימת עורק הירך ומסומנת השלכה של צרור כלי הדם-עצבים של עצם הירך. כמו כן מסומנים אתרי הגישות הסטנדרטיות למפרק.

דרך הגישה הקדמית-צדדית הניצבת לפני שטח הירך בכיוון ראש הירך, מוזרקים 30-40 מ"ל של תמיסה פיזיולוגית עם אפינפרין (מדוללת 1:1000) לחלל המפרק באמצעות מזרק ומחט הזרקה ספינלית ארוכה, התורמת להתרחבות נוספת של החלל התוך-מפרקי. אם ההליך מבוצע כהלכה, לאחר הוצאת המזרק, הנוזל המוזרק זורם החוצה תחת לחץ דרך המחט הממוקמת בחלל המפרק. לאחר הוצאת המחט, חותכים את העור באורך של כ-5 ס"מ במקום כניסתה בעזרת סכין מנתחים. טרוקר קהה הממוקם בפיר הארתרוסקופ מוחדר למפרק. הוא עובר ישירות מעל הטרוכנטר הגדול לאורך המשטח החיצוני של ראש הירך מתחת לחלק הצידי של שפת האצטבולום. בשל היפוך תקין של צוואר הירך, עם סיבוב ניטרלי של מפרק הירך, גוש הטרוקר עובר במקביל לקצה הקדמי-צדדי של האצטבולום. כאשר הבלוק מתקדם לתוך המפרק לאחר ניקוב הקפסולה, קצה הטרוקר מורם מעט כדי למנוע נזק למשטח המפרקי של ראש עצם הירך. הטרוקר מוסר, וארתרוסקופ בזווית של 30 מעלות בקוטר 4.2 מ"מ מוכנס לתוך הפיר. מצלמה ארתרוסקופית ומוליך אור מחוברים, כמו גם מערכת השקיה. עדיף להשתמש במערכת השקיה אספקה ויציאה עם משאבת גלילים, המאפשרת ניטור ושמירה על לחץ תוך-מפרקי אופטימלי ברמה קבועה (100-150 מ"מ H2O).

לאחר החדרת הארתרוסקופ לחלל המפרק, מתבצעת גישה קדמית. בהשלכה שלו, משתמשים באסמל לביצוע חתך דקירה בעור, ובפיקוח ארתרוסקופי (עדיף להשתמש בארתרוסקופ של 70 מעלות לשם כך), מוחדר טרוקר למפרק בתנועות סיבוביות ותרגומיות בפיר הארתרוסקופ לכיוון קו האמצע של הגוף בזווית של 45 אינץ' למישור הקדמי (בכיוון הגולגולת) ו-30° למישור הסגיטלי (בכיוון המדיאלי). גישה פוסטרו-לטרלית מתבצעת באופן דומה, אל פירו מחובר צינור הזרמת נוזלים. לאחר יצירת שלושת הגישות, חלל מפרק הירך נבדק דרך שלושה פירים מתחלפים באמצעות אופטיקה של 30 מעלות ו-70 מעלות. בעזרת ארתרוסקופ של 70 מעלות, נוח לבחון את צינור האצטבולום, את החלק ההיקפי של רצפת האצטבולום ואת ראש הירך, כמו גם את הכיסים העמוקים של האצטבולום והרצועה העגולה. בעת שימוש באופטיקה של 30 מעלות, ניתן לראות טוב יותר את החלקים המרכזיים של... האצטבולום וראש עצם הירך, כמו גם החלק העליון של האצטבולום.

ניתוח חוזר של חלל מפרק הירך מתחיל בבדיקת האצטבולום וכרית השומן הנמצאת בו, המוקפת בסחוס חצי ירחי.

כאשר הארתרוסקופ מתקדם קדימה אל תוך האצטבולום, ניתן לראות את רצועת ראש הירך; ניתן גם לצפות ברצועה הרוחבית, אך לא בכל המקרים, מכיוון שסיביה שזורים לעתים קרובות בקפסולת המפרק. על ידי סיבוב הארתרוסקופ עם כיוון השעון, נבדקים הקצה הקדמי של הלברום האצטבולרי והרצועה האיליופמורלית היוצאת ממנו (רצועת Y של ביגלו); היא צמודה היטב לחלק הקדמי של קפסולת המפרק מעל החלק העליון של צוואר הירך. על ידי המשך סיבוב הארתרוסקופ, משיכתו קלה לאחור, נבדקים החלק האמצעי העליון של משטח הסהר ושפתי האצטבולום. כאשר הארתרוסקופ מתקדם קדימה לאורך חלל המפרק, החלק האחורי של הלברום האצטבולרי והרצועה היסכיופמורלית המופרדת ממנו על ידי חריץ הופכים גלויים.

לעיתים באזור האחורי, באמצעות גישה פוסטרו-לטרלית ואופטיקה של 70 מעלות, ניתן לראות את רצועת וייטברכט, העוברת מקפסולת המפרק לראש ולחלק האחורי-עליון של צוואר הירך בצורת חוט שטוח.

על ידי הזזת הארתרוסקופ עוד יותר למטה, כשהוא מחליק לאורך צוואר הירך, נבדקת האזור האורביקולרי - טבעת מעגלית היוצרת רכס סביב צוואר הירך.

סיביו אינם מתחברים לעצם ומתוחים כאשר הירך נמצאת בסיבוב פנימי. המתח ההדוק שלהם סביב צוואר הירך יכול להיחשב בטעות כלברום האצטבולרי. כדי להימנע מכך, יש להציב את הירך בסיבוב חיצוני, מה שמאפשר לסיבי הזונה האורביקולריס להירגע ולהתרחק מצוואר הירך. כאשר סיבי האורביקולריס נרגעים, וילי סינוביאליים בולטים מתחתם, מה שמבדיל אותם בבירור מלברום האצטבולרי.

עוזר המנתח, באמצעות סיבוב חיצוני ופנימי לסירוגין של הירך, נותן את המיקום הדרוש לראש עצם הירך כדי להבטיח ויזואליזציה טובה יותר של כל חלקי המפרק והמשטח המפרקי של ראש עצם הירך.

מאחר שהרקמות הרכות של המפרק, שריריו והמנגנון המפרקי-רצועות נמתחו ורגועים קודם לכן, לא נדרשים מאמצים מיוחדים מצד העוזר כדי למתוח את המפרק.

בעת ביצוע השלב הכירורגי של ארתרוסקופיה של הירך, משתמשים במכשירים ארתרוסקופיים בקוטר של 2 עד 3.5 מ"מ, וכן במכונת גילוח בקוטר זרבובית של 2.4 מ"מ להסרת גופים תוך-מפרקיים, כריתת הידבקויות וטיפול באזורים של סחוס פגום.

בסיום הארתרוסקופיה, לאחר תיקון וחיטוי חלל מפרק הירך, שאבים את הנוזל הנותר מחלל המפרק וניתנת תמיסת בופיבקאין + אפינפרין 0.25% בכמות של 10-15 מ"ל, מוסרים את מוטות ההברגה. תפרים מוחדרים לאזור הגישה הארתרוסקופית, מוסרים לאחר 5-7 ימים, וחבישות אספטיות מודבקות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

התוויות והתוויות נגד לארתרוסקופיה של הירך

אינדיקציות לארתרוסקופיה אבחנתית וטיפולית: נוכחות גופים תוך-מפרקיים, נזק ללברום האצטבולרי, דלקת מפרקים ניוונית, נזק לסחוס המפרקי, נמק אווסקולרי של ראש הירך, קרע ברצועה העגולה, סינוביטיס כרונית, חוסר יציבות במפרק, דלקת פרקים ספטית, מצב לאחר החלפת מפרק ירך קודמת, היסטוריה של התערבויות כירורגיות במפרק הירך.

התווית נגד הנפוצה ביותר לביצוע ארתרוסקופיה היא אנקילוזיס של מפרק הירך. עם פתולוגיה זו, לא ניתן להרחיב את החלל התוך-מפרקי, מה שיוצר מכשול להכנסת מכשירים לחלל המפרק. הפרעות משמעותיות באנטומיה התקינה של העצם או הרקמות הרכות הסובבות אותה כתוצאה מטראומה או ניתוח קודם גם שוללות את האפשרות לבצע ארתרוסקופיה.

השמנת יתר חמורה היא התווית נגד יחסית לארתרוסקופיה של הירך. בצפיפות קיצונית של רקמות רכות, אפילו עם מכשירים ארוכים, ייתכן שיהיה בלתי אפשרי להגיע לחלל המפרק.

מחלות המתבטאות כהרס של מפרק הירך נחשבות גם הן להתווית נגד לארתרוסקופיה.

סיבוכים אפשריים במהלך ארתרוסקופיה של מפרק הירך ואמצעי זהירות

• זיהום תוך-מפרקי (מוגלות של פצע ארתרוסקופי, קוקסיטיס, אלח דם ).
• במהלך הניתוח, על מנת למנוע התפתחות של מוגלות בתקופה שלאחר הניתוח, יש להקפיד על כללי האספסיס והחיטוי.
• בתקופות שלפני הניתוח ובתחילת הניתוח, ניתן לרשום אנטיביוטיקה רחבת טווח.
• נזק לסחוס המפרקי במהלך החדרת מכשירים ארתרוסקופיים.
• כדי להימנע מסיבוך זה, יש צורך להכניס מכשירים לחלל מפרק הירך ללא תנועות פתאומיות ומאמץ.
• תסמונת כאב זמנית.
• כדי להקל על כאבים בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח (היום הראשון), נקבעים משככי כאבים נרקוטיים.
• לאחר מכן, המטופלים מקבלים תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות למשך 5-7 ימים.
• במהלך ארתרוסקופיה, קיים סיכון לשבירה של המכשור הארתרוסקופי, מה שמוביל לצורך להוציא את הגוף הזר מחלל המפרק.
• כדי למנוע סיבוך זה, יש לוודא מתיחה מספקת של מרווח המפרק - עד 10-15 מ"מ.
• אם שבר גורם להיווצרות גוף זר חופשי במפרק, חשוב מאוד לשמור על מיקום המפרק ללא שינוי כדי לא לאבד את הראייה של השבר וכדי להיות מסוגלים לתפוס ולהוציא אותו בעזרת מלחציים במהירות האפשרית.
• פגיעות מתיחה של צרור העצבים כלי הדם והמנגנון הקפסולרי-ליגמנטי.
• כדי למנוע סיבוך זה, יש להימנע מהסחת דעת בכוח. לפני הניתוח, המטופל שוכב במשך 15-20 דקות על שולחן הניתוחים עם הסחת דעת מינימלית.
• אקסטרווזציה של נוזלים.
• כדי למנוע חדירת נוזל השטיפה לרקמה התת עורית, יש להקפיד על הכללים הבאים:
  • אין לאפשר ללחץ במערכת השטיפה לעלות מעל לרמה הרגילה;
  • יש לנתק את אספקת הנוזלים למערכת השטיפה אם קצה הארתרוסקופ יוצא בטעות מחלל המפרק.

שיקום לאחר ניתוח ארתרוסקופיה של מפרק הירך

בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, חשוב לספק למטופל הקלה מספקת בכאב. עוצמת הכאב תלויה בפתולוגיה הספציפית ובהיקף ההתערבות הכירורגית שבוצעה במהלך ארתרוסקופיה של הירך. לדוגמה, לאחר הסרת גופים תוך-מפרקיים חופשיים, המטופל כמעט ואינו חש כאב לאחר הניתוח, ואי הנוחות לאחר הניתוח פחותה בהרבה מאשר לפניו. לעומת זאת, לאחר ארתרוסקופיה שוחקת עקב נזק לסחוס, המטופל חווה כאב עז יותר מיד לאחר הניתוח. ביום הראשון לאחר הניתוח, ניתנת הקלה בכאב באמצעות משככי כאבים נרקוטיים, ולאחר מכן המטופלים מקבלים תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות למשך 5-7 ימים (קטופרופן 100 מ"ג 2-3 פעמים ביום).

מיד לאחר ניתוח ארתרוסקופי, מניחים שקית קרח על אזור מפרק הירך. ניסיונות הגוף לשמר חום על ידי כיווץ כלי הדם השטחיים של העור מובילים לירידה בחדירות הנימים ולהפחתת הדימום. זה משנה את התגובה הביולוגית של הרקמות לפציעה, ומפחית דלקת, נפיחות וכאב. קרח משמש למשך 15-20 דקות כל 3 שעות במשך 24 השעות הראשונות, ולפעמים למשך 2-3 ימים.

התחבושות מוחלפות למחרת לאחר הניתוח. התחבושות מוחלפות כל יומיים. התפרים מוסרים 7 ימים לאחר הניתוח. בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, המטופלים מורשים לשבת. זאת בשל העובדה שכאשר מפרק הירך כפוף, הקפסולה שלו מתרופפת, כך שהמטופלים מרגישים בנוח יותר בישיבה. מומלץ לקום באמצעות קביים ביומיים הראשונים לאחר הניתוח, אך מבלי להפעיל משקל על הגפה המנותחת. טיפול שיקום תפקודי מתחיל ביום השני לאחר הניתוח. תוכנית השיקום היא אישית לכל מטופל, תלויה בפתולוגיה ובהיקף ההתערבות הכירורגית.