ארתרוסקופיה של הקרסול

על פי ספרות מקומית וזרה, פגיעות במפרקי הקרסול מהוות 6 עד 21% מפגיעות במערכת השרירים והשלד. למרות ארסנל הכלים הגדול העומד לרשות טראומטולוגים מודרניים, התדירות הגבוהה של תוצאות טיפול לא מספקות עבור פתולוגיה זו בטיפול שמרני היא 17%, ובטיפול כירורגי - 11%.

נזק לתצורות העצם והרקמות הרכות מוביל להתפתחות שינויים משניים במפרק, תהליכים ניווניים-דיסטרופיים, ארגון מחדש מבני של רקמות פגועות ושלמות של מפרק הקרסול, מה שמוביל בסופו של דבר לחוסר תפקודו ולחוזרותו.

התמונה הרדיולוגית של נזק לעצם נחקרה היטב. עם זאת, לא ניתן לקבוע מספר הפרעות תוך-מפרקיות באמצעות שיטות רדיולוגיות בלבד. אלה כוללות נקעים ברצועות, פגיעות בסחוס המפרקי בטראומה חריפה, ובטראומה כרונית - כונדרומלציה, ציסטות, גופים תוך-מפרקיים.

עם התערבות פתוחה, הסיכון להתקדמות פתולוגיית המפרק מחמיר: הופעת תהליך דלקתי, חוסר יציבות לאחר הניתוח במפרק הקרסול, הגבלת תנועה גוברת, כאבים בקרסול, סינוביטיס, התכווצות, ולפעמים התפתחות של אנקילוזיס. חולים עם פגיעות שונות במפרק הקרסול, ככלל, סובלים מהפרעת הליכה, הם חווים כאב בעמידה ממושכת, ואינם יכולים לנעול נעליים רגילות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אינדיקציות והתוויות נגד לארתרוסקופיה של הקרסול

האינדיקציות לארתרוסקופיה של הקרסול הן כדלקמן:

• כאב שאטיולוגיה לא ידועה;
• סינוביטיס, דימום;
• חסימות מפרקים (גופים תוך-מפרקיים);
• שברים טרנסכונדרליים וניתוקי סחוס;
• תסמינים ראשוניים של ארתרוזיס מעוות;
• אוסטאוכונדריטיס דיסקאנס;
• שינויים בסחוס בתסמונת הפגיעה;
• כונדרומטוזיס;
• דַלֶקֶת פּרָקִים;
• שברים בקרסול;
• חוסר יציבות במפרקים;
• ארתרודזה.

התוויות נגד יחסית:

• זיהום עור;
• מחלות דלקתיות ברקמות פארא-ארטיקולריות;
• שלבים חמורים של ארתרוזיס מעוות;
• מצב סומטי מורכב של המטופל.

גישות ארתרוסקופיות

בארתרוסקופיה אבחנתית וניתוחית של מפרק הקרסול, נעשה שימוש בשלוש גישות קדמיות ושתיים אחוריות, המשמשות בשילובים שונים להחדרת הארתרוסקופ והמכשירים. הגישות הקדמיות ממוקמות לאורך חלל המפרק הקדמי.

הגישה האנטרו-מדיאלית (הפנימית הקדמית) ממוקמת 0.5 ס"מ מתחת למרווח המפרק, במידה מסוימת מדיאלית לגיד שריר השוקה הקדמי, לרוחב המלאולוס המדיאלי, קרוב לקצה המדיאלי של כיפת הטלוס. קיים סיכון לפגיעה לענף הסופי של שריר ה-n. saphenous וה-v. saphenous.

הגישה הקדמית-חיצונית משמשת כפתח ראשי לביצוע ארתרוסקופיה. היא ממוקמת 0.5 ס"מ דיסטלי לחלל המפרק, מעט לרוחב גיד האצבע החמישית, מדיאלי למלאולוס הצידי, קרוב לחלק הצידי של כיפת הטאלוס. נזק אפשרי לענף העורי החיצוני של עצב הפרונאוס.

הגישה האנטרו-צנטרלית ממוקמת 0.5 ס"מ דיסטלי לחלל המפרק, בין הגיד הארוך של האצבע הגדולה לגיד של שריר השוקה הקדמי. קיים סיכון לפגיעה בעצב הפרונאלי העמוק ובעורק השוקה הקדמי.

הגישה האחורית-צדדית (posterolateral) היא הפורטל האחורי היחיד המומלץ. הוא ממוקם 1 ס"מ מתחת לגישות הקדמיות ו-0.5 ס"מ דיסטלי לחלל המפרק, בסמוך לגיד אכילס. קיימת אפשרות נזק לגיד ה-v. saphenous ול-n. surahs.

הגישה האחורית-פנימית (posteromedial) ממוקמת 0.5 ס"מ דיסטלי לחלל המפרק, מעט מדיאלי לקצה גיד אכילס ברמה זו. גישה זו אינה מומלצת עקב חוסר יעילותה והסיכון הגבוה לפגיעה במבני התעלה הטרסלית (עצב ועורק הירך האחורי).

תמונה מלאה למדי של מפרק הקרסול אפשרית משתי גישות קדמיות תוך שימוש בארתרוסקופ בקוטר 4.5 מ"מ עם זווית צפייה של 30°.

באמצעות הגישות המפורטות, ניתן לבחון 95% ממרחב המפרקים: המשטחים המפרקיים של עצם השוקה והטאלוס, שני הקרסוליים, מפרקי הטלוקסילריים, רצועת הדלתא, הרצועות הטלופיבולריות, כיסים סינוביאליים.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טכניקה לביצוע ארתרוסקופיה של הקרסול

ההליך מתבצע בהרדמה ספינלית או הולכתית. תנוחת המטופל על שולחן הניתוחים היא שכיבה על הגב. הגפה המיועדת לניתוח מקובעת בגובה השליש האמצעי של שוק ומוחזקת לשולחן הניתוחים בתמיכה מיוחדת בגובה של 20 ס"מ. לאחר טיפול בשדה הניתוח, מתבצעת ארתרוסקופיה של מפרק הקרסול בשתי גישות: קדמית וקדמית. במקביל, העוזר מותח את מרווח המפרק של מפרק הקרסול על ידי מתיחה על כף הרגל (שיטת הסחה ידנית). ניתן להשתמש גם בשיטות הסחה נוספות: הסחה על ידי מתיחת שרוול (באמצעות משקולת) ובעזרת מכשירים ואביזרים (לדוגמה, מסיח מוט). ערך ההסחה האופטימלי הוא 7-8 מ"מ.

ראשית, נבדקים החלק הקדמי ולאחר מכן החלק האחורי של המפרק. לאחר החדרת הארתרוסקופ לחלל מפרק הקרסול, נבדקים המשטחים המפרקיים של עצם השוקה והטאלוס, שני המלאולים, מפרקי הטלו-קסילריים, רצועת הדלתא, רצועות הטלו-פיבולריות והכיסים הסינוביאליים. במקרה של סימנים ראשוניים של ארתרוזיס מעוות, מבוצעים אבלציה בתדירות גבוהה וגילוח של המשטח המפרקי; אם קיימים גופים תוך-מפרקיים, הם מוסרים. במקרה של דיסקציה של אוסטאוכונדריטיס של הטאלוס, נעשה שימוש באבלציה בתדירות גבוהה של הסחוס של הטאלוס.