דלקת מפרקים ניוונית (אוסטאוארתריטיס) וכאבי גב

דלקת מפרקים ניוונית (אוסטאוארתריטיס) קשורה קשר הדוק לכאבי צוואר וגב. דלקת מפרקים ניוונית היא פתולוגיה כרונית של המפרקים המאופיינת בהרס ואובדן אפשרי של סחוס מפרקי בהתאם לשינויים אחרים במפרקים, כולל היפרטרופיה של העצם (היווצרות אוסטאופיטים). התסמינים כוללים התפתחות הדרגתית של כאב שמתגבר או מופעל על ידי פעילות, נוקשות שמשתפרת בפחות מ-30 דקות מתחילת הפעילות, ולעתים רחוקות, נפיחות במפרקים. האבחון מאושר על ידי רנטגן. הטיפול כולל אמצעים פיזיים (כולל שיקום), תרופות וניתוח.

דלקת מפרקים ניוונית היא מחלת המפרקים הנפוצה ביותר, שתסמיניה מופיעים בעשור ה-4-5 לחיים והם כמעט גלובליים בגיל 180. רק מחצית מאלה הסובלים מאוסטאוארתריטיס מראים תסמינים של המחלה. עד גיל 40, דלקת מפרקים ניוונית מתרחשת אצל גברים עקב פציעה. נשים שורטות בין הגילאים 40 ל-70, ולאחר מכן היחס בין גברים לנשים משתווה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

פתופיזיולוגיה של דלקת מפרקים ניוונית

למפרקים תקינים יש מעט חיכוך במהלך תנועה והם אינם נשחקים בשימוש רגיל, שימוש יתר או פציעה. לסחוס ההיאליני אין כלי דם, עצבים או כלי לימפה. הוא מורכב מ-95% מים ומטריצה חוץ-תאית ורק מ-5% כונדרוציטים. לכונדרוציטים יש את מחזור התא הארוך ביותר (בדומה לתאי מערכת העצבים המרכזית ותאי שריר). בריאות הסחוס ותפקודו תלויים בלחץ ושחרור מתחלפים במהלך נשיאת משקל ושימוש (לחץ דוחף מים החוצה מהסחוס אל חלל המפרק ולתוך הנימים והוורידים, בעוד ששחרור מאפשר לסחוס להתיישר, לספוג מים ולספוג חומרים מזינים חיוניים).

דלקת מפרקים ניוונית מתחילה בנזק לרקמות עקב טראומה מכנית (למשל, קרע במניסקוס), דליפה של מתווכים דלקתיים מהנוזל הסינוביאלי לסחוס, או שיבוש בחילוף החומרים של הסחוס. נזק לרקמות מגרה את הכונדרוסטאום לתקן את עצמו, מה שמגביר את הסינתזה של פרוטאוגליקנים וקולגן. עם זאת, ייצור האנזימים הגורמים נזק לסחוס, כגון ציטוקינים דלקתיים, הנמצאים בדרך כלל בכמויות קטנות, גם הוא גובר. מתווכים דלקתיים יוזמים מעגל דלקתי שמגרה עוד יותר את הכונדרוציטים ותאי הרירית, ובסופו של דבר מוביל לפירוק הסחוס. הכונדרוציטים עוברים אפופטוזיס. ככל שהסחוס נהרס, העצם החשופה מתקשה וטרשתית.

דלקת מפרקים ניוונית (אוסטאופורוזיס) משפיעה על כל רקמות המפרק. עצם תת-סב...

דלקת מפרקים ניוונית של עמוד השדרה עלולה לגרום לעיבוי וריבוי ניכרים של הרצועה האורכית האחורית בגובה הדיסק, מה שמוביל לדחיסה של חוט השדרה הגחוני; היפרטרופיה והיפרפלזיה של הליגמנטום הפלוויום גורמות לעיתים קרובות לדחיסה של חוט השדרה האחורי. לעומת זאת, הגרעינים הקדמיים והאחוריים של שורש השדרה ועצב השדרה המשותף מוגנים יחסית היטב בפתח הבין-חולייתי, שם הם תופסים רק 25% מהשטח הפנוי והמוגן היטב.

תסמינים של דלקת מפרקים ניוונית

דלקת מפרקים ניוונית מתחילה בהדרגה במפרק אחד או יותר. כאב הוא תסמין מוקדם, שלעיתים מתואר ככאב עמוק. הכאב בדרך כלל מחמיר ממשקל הגוף (במצב זקוף) ומוקלה במנוחה, אך בסופו של דבר הופך לקבוע. נוקשות מורגשת עם התעוררות או לאחר מנוחה, אך נמשכת פחות מ-30 דקות ומוקלת בתנועה. ככל שדלקת מפרקים ניוונית מתקדמת, תנועת המפרק מוגבלת ומופיעים כאב וקרפיטוס או חריקות במפרק. ריבוי סחוס, עצם, רצועות, גידים, קפסולה וסינוביום, בשילוב עם דרגות שונות של תפליט מפרק, מובילים בסופו של דבר להגדלת המפרק האופיינית לאוסטאוארתריטיס. בסופו של דבר עשויה להתפתח התכווצות כיפוף. במקרים נדירים, עלולה להתפתח סינוביטיס חמורה וחמורה.

המפרקים הנפגעים ביותר באוסטאוארתריטיס מוכללת הם המפרקים הבין-פלנגאליים הדיסטליים, המפרקים הבין-פלנגאליים הפרוקסימליים (מתפתחים בלוטות הברדן ובושאר), המפרק הקרפומטקרפלי הראשון, הדיסקים הבין-חולייתיים ומפרקי הזיגואפופיזה של חוליות הצוואר והמותן, המפרק המטא-קרפופלנגאלי הראשון, הירך והברך.

דלקת מפרקים ניוונית של עמוד השדרה הצווארי והמותני עלולה לגרום למיאלופתיה או רדיקולופתיה. התסמינים הקליניים של מיאלופתיה הם בדרך כלל קלים. רדיקולופתיה עשויה להיות ניכרת קלינית אך אינה שכיחה מכיוון ששורשי העצבים והגנגליונות מוגנים היטב. אי ספיקה של עורק חוליות, אוטם חוט השדרה ודחיסה של הוושט על ידי אוסטאופיטים עשויים להתרחש אך אינם שכיחים. תסמינים של דלקת מפרקים ניוונית עשויים לנבוע גם מעצם התת-סומבית, מבנים רצועות, סינוביום, בורסה פריארטיקולרית, קפסולות, שרירים, גידים, דיסקים ופריאוסטאום, מכיוון שלכולם יש נוסיצפטורים. לחץ ורידי מוגבר מתחת לעצם התת-סומבית במח העצם עלול לגרום לכאב (המכונה לעיתים "אנגינה עצם").

דלקת מפרקים ניוונית של הירך גורמת לירידה הדרגתית בטווחי התנועה.

הכאב יכול להיות מורגש באזור המפשעה, באזור הטרוכנטר הגדול (הסחוס המדיאלי) ולבטא את עצמו בברך. כאשר הסחוס של מפרק הברך אובד (הסחוס המדיאלי אובד ב-70% מהמקרים), הרצועות נחלשות והמפרק מאבד יציבות, כאב מקומי נובע מהרצועות והגידים.

רגישות במישוש וכאב בתנועות פסיביות הם תסמינים מאוחרים יחסית. התכווצויות שרירים וקווי כאב מתחזקים את הכאב. חסימה מכנית עקב נוכחות גופים רופפים בחלל המפרק או מניסקוס הממוקם בצורה לא תקינה יכולה להוביל לחסימה (נעילה) של המפרק או לחוסר יציבות שלו. כמו כן יכולים להתפתח תת-פריקה ועיוותים.

דלקת מפרקים ניוונית שחיקתית של כף היד עלולה לגרום לסינוביטיס ולהיווצרות ציסטות.

זה משפיע בעיקר על המפרקים הבין-פלנגאליים הדיסטליים והפרוקסימליים. המפרק הקרפופטאקרפלי הראשון מעורב ב-20% ממקרי דלקת מפרקים ניוונית של כף היד, אך המפרקים המטא-קרפופלאנגאליים ושורש כף היד בדרך כלל חסכים.

כיצד מסווגים דלקת מפרקים ניוונית?

דלקת מפרקים ניוונית מסווגת כראשונית (אידיופטית) או משנית לסיבות ידועות. דלקת מפרקים ניוונית ראשונית עשויה להיות ממוקמת במפרק ספציפי (למשל, כונדרומלציה פטלה היא צורה קלה של דלקת מפרקים ניוונית המופיעה אצל מבוגרים צעירים). אם דלקת מפרקים ניוונית ראשונית כוללת מספר מפרקים, היא מסווגת כדלקמן מפרקי מפרקים ניווניים כלליים ראשוניים. דלקת מפרקים ניוונית ראשונית מחולקת בדרך כלל לפי מיקום הנגע (למשל, יד, כף רגל, ברך, ירך). דלקת מפרקים ניוונית משנית נובעת ממצבים המשנים את סביבת הסחוס. אלה כוללים טראומה משמעותית, הפרעות סחוס מולדות, פגמים מטבוליים (למשל, המוכרומטוזיס, מחלת וילסון), דלקת פרקים פוסט-זיהומית, אנדוקרינופתיות, שינויים נוירופתיים, מחלות הפוגעות במבנה ובתפקוד התקינים של הסחוס ההיאליני (למשל, דלקת מפרקים שגרונית, גאוט, כונדרוקלקצינוזיס).

אבחון של דלקת מפרקים ניוונית

יש לחשוד באוסטאוארתריטיס בחולים עם הופעה הדרגתית של תסמינים וסימנים, במיוחד במבוגרים. כאשר יש חשד לאוסטאוארתריטיס, יש לצלם צילומי רנטגן של המפרקים הסימפטומטיים ביותר. צילומי רנטגן בדרך כלל מראים אוסטאופיטים שוליים, היצרות מרווח המפרקים, צפיפות עצם תת-סחובית מוגברת, ציסטות תת-סחובית, שיפוץ עצם ועלייה בנוזל המפרק. צילומי רנטגן של הברך בעמידה הם הרגישות ביותר להיצרות מרווח המפרקים.

בדיקות מעבדה הן נורמליות באוסטאוארתריטיס, אך ייתכן שיהיה צורך בהן כדי לשלול הפרעות אחרות (למשל, דלקת מפרקים שגרונית) או כדי לאבחן הפרעות הגורמות לאוסטאוארתריטיס משנית. אם כמות הנוזל הסינוביאלי מוגברת באוסטאוארתריטיס, בדיקתו עשויה לסייע בהבחנה בין אוסטאוארתריטיס לדלקת מפרקים דלקתית; באוסטאוארתריטיס, הנוזל הסינוביאלי הוא צלול, צמיג, ומכיל לא יותר מ-2,000 לויקוציטים לכל 1 מיקרוליטר. דלקת מפרקים ניוונית המשפיעה על מפרקים במקומות יוצאי דופן צריכה לעורר חשד לאופיה המשני; מחקרים במצב זה צריכים להיות מכוונים לזיהוי ההפרעה הראשונית (למשל, אנדוקרינית, מטבולית, ניאופלסטית, ביומכנית).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

טיפול באוסטאוארתריטיס

דלקת מפרקים ניוונית (אוסטאוארתריטיס) בדרך כלל מתקדמת מעת לעת אך לעיתים נעצרת או נסוגה ללא סיבה נראית לעין. מטרות הטיפול הן להפחית כאב, לשמור על טווח תנועה של המפרקים ולמטב את תפקוד המפרקים והתפקוד הכללי. הטיפול העיקרי באוסטאוארתריטיס כולל פיזיותרפיה (הנחיה), מכשירי תמיכה, אימוני כוח, גמישות וסיבולת; ושינוי הפעילות היומיומית. טיפול מסייע באוסטאוארתריטיס כולל תרופות נוגדות דלקת מפרקים ניוונית (NSAIDs) (למשל, דיקלופנק, לורנוקסיקאם), טיזנידין וניתוח.

יש להתחיל בטיפול שיקומי באוסטאוארתריטיס לפני הופעת סימני נכות. תרגילים (תנועות שונות, איזומטריות, איזוטוניות, איזוקינטיות, יציבתיות, כוח) שומרים על בריאות הסחוס ומגבירים את עמידות הגידים והשרירים לעומסים מוטוריים. תרגילים יכולים לעיתים לעצור או אף לקדם את ההתפתחות ההפוכה של דלקת מפרקים ניוונית של הירך והברך. יש לבצע תרגילי מתיחה מדי יום. קיבוע למשך זמן ארוך יותר או פחות יכול לתרום להתכווצויות ולהחמרה של המהלך הקליני. עם זאת, מנוחה מסוימת (4-6 שעות ביום) יכולה להיות מועילה לשמירה על איזון בין פעילות ומנוחה.

שינוי בפעילויות היומיומיות עשוי להיות מועיל. לדוגמה, מטופל עם דלקת מפרקים ניוונית של עמוד השדרה המותני, הירך או הברך צריך להימנע מכיסאות רכים עמוקים ותנוחות הקשורות לעומס יתר ביציבה וקושי בעמידה. שימוש קבוע בכרית ברכיים מקדם התפתחות של התכווצויות ויש להימנע מכך. על המטופל לשבת עם גב ישר מבלי להחליק בכיסא, לישון על מיטה קשה ולהשתמש במכשירים לכוונון נוח של מושב הנהג עם הטיה קדימה, לבצע התעמלות יציבתית, לנעול נעליים נוחות עם תמיכה טובה לכף הרגל או נעלי ספורט, ולהמשיך לעבוד ולפעילות גופנית.

טיפול תרופתי הוא תוספת לתוכנית הגופנית. אצטמינופן במינונים גדולים מ-1 גרם ליום עשוי להפחית כאב ולהיות בטוח. עם זאת, ייתכן שיידרש טיפול משכך כאבים חזק יותר.

ניתן לשקול תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) אם למטופל יש כאב עמיד או סימני דלקת (סומק, היפרתרמיה מקומית). ניתן להשתמש ב-NSAIDs במקביל למשככי כאבים אחרים (למשל, טיזנידין, טרמדול, אופיואידים) כדי להשיג שליטה טובה יותר בכאב ובתסמינים.

מרפי שרירים (בדרך כלל במינונים נמוכים) לעיתים רחוקות מועילים בהפחתת כאב מהשרירים העוויתיים התומכים במפרק האוסטאוארתריטי. עם זאת, אצל אנשים מבוגרים הם עלולים לגרום ליותר תופעות לוואי מתועלת.

קורטיקוסטרואידים דרך הפה אינם ממלאים תפקיד. עם זאת, קורטיקוסטרואידים תוך-מפרקיים מסייעים בהפחתת כאב ובהגדלת טווח התנועה של המפרק כאשר קיים תפליט סינוביאלי או דלקת. אין להשתמש בתרופות אלו יותר מ-4 פעמים בשנה בכל מפרק פגוע.

ניתן להזריק היאלורונידאז סינתטי (אנלוג של חומצה היאלורונית, מרכיב תקין במפרק) למפרק הברך כדי להפחית כאב לאורך זמן (מעל שנה). הטיפול באוסטאוארתריטיס מתבצע בסדרה של 3 עד 5 זריקות שבועיות.

באוסטאוארתריטיס של עמוד השדרה, הברך או המפרק הקרפומטקרפלי הראשון, ניתן להשתמש באפשרויות שונות להקלה על כאבים ולשיקום תפקוד, אך שמירה על ניידות צריכה לכלול תוכניות אימונים ספציפיות. באוסטאוארתריטיס ארוזיבית, ניתן לבצע תרגילי טווח תנועה במים חמים כדי לסייע במניעת התכווצויות. אפשרויות נוספות להקלה על כאב כוללות דיקור, גירוי עצבי חשמלי טרנסקוטי וטיפול מקומי בקפסאיצין. יש לשקול ניתוח למינקטומיה, אוסטאוטומיה והחלפת מפרק מלאה רק כאשר טיפולים לא ניתוחיים נכשלים.

גלוקוזאמין סולפט 1500 מ"ג ליום כנראה מפחית כאב ושחיקה של מפרקים, כונדרויטין סולפט 1200 מ"ג ליום עשוי גם הוא להפחית כאב. יעילותם טרם הוכחה. מחקרים ניסויים מעריכים את האפשרות של השתלת כונדרוציטים.