תסמונת ייצור ACTH אקטופית - סקירת מידע

בשנת 1928, תיאר וו.ה. בראון לראשונה חולה עם סרטן ריאות מסוג תאי שיבולת שועל, אשר הראו ביטויים קליניים של היפרקורטיקום: השמנת יתר אופיינית, סטריא, שיעור יתר ותסמונת עלייה במשקל וגלוקוזוריה. נתיחה שלאחר המוות גילתה בלוטות יותרת הכליה מוגדלות. מאוחר יותר התקבלו ראיות לכך שגידולים שונים יכולים להפריש חומרים דמויי ACTH. בשנת 1960 התגלו פפטידים בעלי פעילות אדרנוקורטיקוטרופית בגידולי ריאות. דבר זה הוביל לזיהוי מחלה חדשה בשם "תסמונת ייצור ACTH אקטופית".

גידולים של בלוטות אנדוקריניות ואיברים שאינם אנדוקריניים יכולים להפריש חומרים פעילים ביולוגית שונים ומלווים בהופעת תסמינים קליניים מסוימים. תוארו גידולים המייצרים ACTH, ADH, פרולקטין, הורמון יותרת תריס, קלציטונין והורמונים משחררים שונים. תדירות ההפרשה ההורמונלית האקטופית עדיין אינה ידועה היטב. הוכח כי 10% מכלל החולים בסרטן ריאות סובלים מהפרשה אקטופית של הורמונים שונים. אחת הראשונות שתוארו הייתה תסמונת ייצור ACTH אקטופית, והיא הנפוצה ביותר מבין תסמונות דומות אחרות.

גורמים לתסמונת ייצור ACTH אקטופית

תסמונת היפרקורטיציזם הנגרמת על ידי ייצור ACTH אקטופי נמצאת בגידולים של איברים שאינם אנדוקריניים ובלוטות אנדוקריניות. לרוב, תסמונת זו מתפתחת בגידולים בחזה (סרטן ריאות, סרטן קרצינואידי וסרטן הסימפונות, תימומות ממאירות, קרצינואידים ראשוניים של התימוס וגידולים אחרים במדיאסטינום). בתדירות נמוכה יותר, התסמונת מלווה בגידולים של איברים שונים: בלוטת הפרוטידס, בלוטת הרוק, כיס המרה והשתן, ושט, קיבה, מעי גס. התפתחות התסמונת במלנומה ובלימפוזרקומה תוארה. ייצור ACTH אקטופי נמצא גם בגידולים של הבלוטות האנדוקריניות. הפרשת ACTH נמצאת לעיתים קרובות בסרטן איי לנגרהנס. סרטן מדולרי של בלוטת התריס, פאוכרומוציטומה ונוירובלסטומה מופיעים באותה תדירות. בתדירות נמוכה בהרבה, ייצור ACTH אקטופי מזוהה בסרטן צוואר הרחם, השחלות, האשכים ובלוטת הערמונית. כמו כן, נמצא כי בגידולים ממאירים רבים המייצרים ACTH, לא נצפים ביטויים קליניים של היפרקורטיציזם. נכון לעכשיו, הגורמים לייצור ACTH בגידולי תאים טרם נמצאו. על פי הנחתו של פירס משנת 1966, המבוססת על תפיסת מערכת APUD, קבוצות של תאים שנוצרו מרקמת עצבים קיימות לא רק במערכת העצבים המרכזית, אלא גם באיברים רבים אחרים: הריאות, בלוטת התריס והלבלב, אזור האורוגניטלים וכו'. תאי הגידולים של איברים אלה, בתנאים של צמיחה בלתי מבוקרת, מתחילים לסנתז חומרים הורמונליים שונים.

גורמים ופתוגנזה של תסמונת ייצור ACTH אקטופית

תסמינים של תסמונת ACTH אקטופית

תסמינים של תסמונת ייצור ACTH אקטופית הם דרגות שונות של היפרקורטיציזם. במקרה של התקדמות מהירה של תהליך הגידול וייצור גבוה של הורמונים על ידי קליפת האדרנל, מתפתחת תסמונת איטסנקו-קושינג האופיינית. לחולים יש הצטברות מוגזמת של שומן תת עורי בפנים, בצוואר, בגו ובבטן. הפנים מקבלות מראה של "ירח מלא". הגפיים הופכות דקות יותר, העור מתייבש, מקבל צבע סגול-ציאנוטי. פסים אדומים-סגולים "מתיחה" מופיעים על עור הבטן, הירכיים והמשטחים הפנימיים של הכתפיים. נצפית היפרפיגמנטציה כללית וחיכוך של העור. היפרטריכוזיס מופיע על עור הפנים, החזה והגב. יש נטייה לפורונקולוזיס ואריסיפלס. לחץ הדם עולה. השלד אוסטאופורוטי, במקרים חמורים ישנם שברים בצלעות ובחוליות. סוכרת סטרואידית מאופיינת בעמידות לאינסולין. היפוקלמיה בדרגות שונות תלויה במידת ההיפרקורטיציזם. התפתחות התסמינים שלו תלויה בפעילות הביולוגית ובכמות ההורמונים המופרשים על ידי הגידול ומופרשים על ידי קליפת האדרנל קורטיזול, קורטיקוסטרון, אלדוסטרון ואנדרוגנים.

אחד התסמינים האופייניים והקבועים של תסמונת ACTH חוץ רחמית הוא חולשת שרירים מתקדמת. היא מתבטאת בעייפות מהירה, עייפות קשה. זה נצפה במידה רבה יותר בגפיים התחתונות. השרירים הופכים רפויים ורכים. חולים אינם יכולים לקום מכיסא או לטפס במדרגות ללא סיוע. לעתים קרובות, חולשה פיזית אצל חולים אלה מלווה בהפרעות נפשיות.

תסמינים של תסמונת ACTH אקטופית

אבחון תסמונת ייצור ACTH אקטופית

נוכחות של תסמונת ייצור ACTH חוץ רחמי יכולה להיות חשודה על ידי עלייה מהירה בחולשת שרירים והיפרפיגמנטציה מוזרה אצל חולים. התסמונת מתפתחת לרוב בין גיל 50 ל-60, בשכיחות שווה אצל גברים ונשים, בעוד שמחלת איטסנקו-קושינג מתחילה בין גיל 20 ל-40, ובנשים פי 3 יותר מאשר אצל גברים. ברוב המקרים, נשים חולות לאחר לידה. לעומת זאת, תסמונת ייצור ACTH חוץ רחמי הנגרמת על ידי קרצינומה של תאי גרם שכיחה יותר אצל גברים צעירים מעשנים. תסמונת ACTH חוץ רחמית נצפית לעיתים רחוקות אצל ילדים וקשישים.

מקרה נדיר של תסמונת ייצור הורמון אדרנוקורטיקוטרופי חוץ רחמי הנגרמת על ידי נפרובלסטומה תואר בילדה יפנית בת 5. תוך חודשיים, הילדה פיתחה השמנת קושינגואידית, עגלגלות פנים, התכהות העור והתפתחות מינית תואמת גיל. לחץ הדם עלה ל-190/130 מ"מ כספית, תכולת האשלגן בפלזמה הייתה 3.9 מילימול/ליטר. עלייה משמעותית ב-17-OCS ו-17-CS זוהתה בשתן היומי. פיאלוגרפיה תוך ורידית הראתה תצורה חריגה של הכליה השמאלית, וארטיוגרפיה כלייתית סלקטיבית גילתה פגיעה במחזור הדם בחלקה התחתון. הגידול, נפרובלסטומה, הוסר במהלך הניתוח, ולא זוהו גרורות. הגידול סינתז ACTH "גדול", בטא-ליפוטרופין, בטא-אנדורפין ופעילות דמוית משחרר קורטיקוטרופין. לאחר הסרת הגידול בכליה, תסמיני ההיפרקורטיקוטרופיים נסוגו ותפקוד בלוטת יותרת הכליה חזר לקדמותו.

אבחון תסמונת ייצור ACTH אקטופית

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

טיפול בתסמונת ייצור ACTH אקטופית

טיפול בתסמונת ייצור ACTH חוץ רחמי יכול להיות פתוגנטי וסימפטומטי. הראשון כרוך בהסרת הגידול - מקור ה-ACTH ובנרמול תפקוד קליפת האדרנל. בחירת הטיפול בתסמונת ייצור ACTH חוץ רחמי תלויה במיקום הגידול, בהיקף תהליך הגידול ובמצבו הכללי של המטופל. הסרה רדיקלית של הגידול היא סוג הטיפול המוצלח ביותר עבור חולים, אך לעתים קרובות לא ניתן לבצע אותה עקב אבחון מקומי מאוחר של הגידול החוץ רחמי ותהליך גידול נרחב או גרורות נרחבות. במקרים של אי-ניתנות לניתוח הגידול, משתמשים בטיפול בקרינה, כימותרפיה או שילוב של שניהם. טיפול סימפטומטי מכוון לפצות על תהליכים מטבוליים אצל חולים: סילוק חוסר איזון אלקטרוליטים, ניוון חלבונים ונורמליזציה של מטבוליזם הפחמימות.

הרוב המכריע של הגידולים הגורמים לתסמונת ייצור ACTH חוץ רחמי הם ממאירים, ולכן נקבע טיפול בקרינה לאחר הסרתם הכירורגית. MO Tomer ועמיתיו תיארו מטופל בן 21 עם התפתחות קלינית מהירה של היפרקורטיזם הנגרם על ידי קרצינומה של התימוס. תוצאות הבדיקה אפשרו לשלול את מקור ההפרשה העודפת של ACTH. גידול במדיאסטינום זוהה באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת של בית החזה. לפני הניתוח ניתנו מטופירון (750 מ"ג כל 6 שעות) ודקסמתזון (0.25 מ"ג כל 8 שעות) כדי להפחית את תפקוד קליפת האדרנל. גידול של 28 גרם בתימוס הוסר במהלך הניתוח. לאחר הניתוח, נקבעה הקרנה חיצונית של המדיאסטינום במינון של 40 Gy למשך 5 שבועות. כתוצאה מהטיפול, המטופל השיג רמיסיה קלינית וביוכימית. מחברים רבים רואים בשילוב של שיטות כירורגיות והקרנות עבור גידולים במדיאסטינום את השיטה הטובה ביותר לטיפול בגידולים חוץ רחמיים.

טיפול בתסמונת ייצור ACTH אקטופית

מניעת תסמונת ייצור ACTH חוץ רחמי

תסמונת ייצור ACTH חוץ רחמי שכיחה הרבה יותר בקרב גברים מעשנים ונגרמת מסרטן הריאות, הסמפונות והמדיאסטינום. בהקשר זה, המאבק בעישון יכול למלא תפקיד חיובי במניעת המחלה.

פרוגנוזה לתסמונת ACTH אקטופית

הפרוגנוזה ברוב המקרים גרועה, תלויה במידת הממאירות של התהליך, התפשטותו, חומרת ההיפרקורטיציזם וזמן האבחון. רוב החולים מאבדים את כושרם לעבוד.