אבחון תסמונת ייצור חוץ רחמי של ACTH

נוכחות של תסמונת של ectopic הייצור של ACTH יכול להיות חשוד עם הגידול המהיר בחולים של חולשת שרירים hyperpigmentation מוזר. התסמונת מתפתחת בין 50 ל -60 שנות חיים בתדירות שווה אצל גברים ונשים, בעוד שמחלת איטנקו-קושינג מתחילה בין 20 ל -40 שנים, ובנשים יש פי 3 יותר מאשר אצל גברים. היא ברוב המקרים חולה של נשים לאחר הלידה. התסמונת של ייצור אקטופי AKTG, הנגרמת על ידי קרצינומה של תאי הערוץ, להיפך, שכיחה יותר בקרב מעשנים צעירים. זה לא לעתים קרובות כי תסמונת הייצור ectopic של ACTH הוא ציין אצל ילדים ואנשים בגיל מתקדם.

מקרה נדיר של תסמונת של ייצור חוץ רחמי של הורמון אדרנוקורטיקוטרופי, שנגרם על ידי נפרובלסטומה, תוארה אצל ילדה יפנית בת 5 שנים. תוך חודשיים הילד פיתח השמנת יתר של הקושינגויד, העגלגלות של הפנים, החשיכה של העור, ההתפתחות המינית הייתה עקבית עם הגיל. לחץ הדם העורקי עלה ל 190/130 מ"מ כספית. תוכן אשלגן בפלסמה היה 3.9 mmol / l. נמצאה עליה משמעותית ב- 17-ACS ו- 17-CS בשתן יומי. הפרוגרפיה תוך וריידית הראתה הפרה של התצורה של הכליה השמאלית, ובארטריוגרפיה סלקטיבית של הכליה, זוהתה הפרה של זרימת הדם של החלק התחתון. הניתוח הסיר את הגידול - נפרובלסטומה, גרורות לא זוהו. הגידול סינתז "ACTH" גדול, בטא lipotropin, ביתא אנדורפין ו-שחרור corticotropin- כמו פעילות. לאחר הסרת הגידול בכליה, הסימפטומים של hypercorticosis נסוג, ואת הפונקציה של בלוטות יותרת הכליה מנורמל.

האבחנה של התסמונת של ייצור אקטופ אקטופי מורכבת מתופעות קליניות של המחלה, קביעת תפקוד המערכת ההיפותלמית-אדרנאלית והאבחון האקטואלי של הגידול האקטופי.

מאפיינים קליניים של קושינג של טיפוסי של גידולים מחוץ לרחם הם בהעדר השמנת יתר, חולשת שרירים בולטת, היפרפיגמנטציה של העור, נפיחות בפנים, בגפיים, תסמינים של הרעלת הסרטן. במקרים של התפתחות התסמונת של ייצור אקטופי של ACTH עם ביטויים טיפוסיים של היפרפורטיזם, המחלה מתפתחת תוך מספר חודשים והיא בעלת אופי חמור. אצל חלק מהחולים, המחלה יכולה להתפתח לאט, כמו במקור יותרת המוח. גרסאות אלה של הקורס הקליני של תסמונת הפרשת אקטופי של ACTH קשורות עם סוג של הפרשת גידולים, שכן גידולים חוץ רחמיים יכולים להפריש צורות של ACTH עם פחות ופחות פעילות מאשר ACTH.

תפקוד האדרנל התסמונת של הפרשת אקטופי של הורמון אדרנוקורטיקוטרופי מאופיין בגידול משמעותי שנתן 17 ו- ACS 17-KS, רמות גבוהות מאוד של קורטיזול בפלזמת שיעורים מוגברים של corticosterone ואת הפרשת קורטיזול בהשוואה לצורות אחרות של hypercortisolism. אם שיעור הפרשת קורטיזול מחלת קושינג נע על 100 מ"ג / יום, כאשר אקטופי גידולים הוא 200-300 מ"ג / יום.

ACTH פלזמה התוכן הוא אינדיקטור חשוב לאבחון של תסמונת חוץ רחמית. הרמה שלו עולה בדרך כלל מ 100 ל 1000 pg / ml ומעלה. כמעט שליש מהחולים עם תסמונת הפרשת אקטופי של ACTH יכולים להיות בעלייה זהה ברמת ההורמון הזה, כמו במקרה של מחלת איטנקו-קושינג.

בתכנית האבחון, הגידול בתכולת Corticotropin מעל 200 pg / ml ותוצאות של סלקציה סלקטיבית של תוכן הורמון הורמון אדלוקורטיקופי ב ורידים שונים חשובים בתסמונת של ייצור ACTH חוץ רחמי. תפקיד חשוב באבחון התסמונת של ייצור ectopic של ACTH הוא היחס בין ריכוז ACTH המתקבל על ידי צנתור של הסינוס הזמני התחתון לרמה שנקבעה בו זמנית של ההורמון ב וריד הפריפריה. אינדיקטור זה עבור גידולים ectopic הוא 1.5 ומטה, ואילו במקרה של מחלת איטנקו-קושינג הוא משתנה בין 2.2 ל 16.7. החוקרים מאמינים כי השימוש במדד ACTH המתקבל בסינוס הזמני הנמוך יותר אמין מאשר בווריד הצוואר.

לקבלת אקטואלי אקטואלי של גידול ectopic, צנתור מדרדר של הנבוב נמוך ונמוך מעולה משמש, ודם נלקח מן בלוטות יותרת ימין ושמאל הוא נסוג בנפרד. מחקרים על התוכן של ACTH בדגימות אלה מאפשרים לזהות גידול ectopic.

תסמונת ACTH מחוץ לרחם בגלל גידול של לשד הכליה, זוהה על ידי קביעת ACTH בדם ורידים שהושג במהלך הצנתור המדרדר של הווריד הנבוב הנח. זה הוכיח כי הגידול מפריש ACTH ו MCG. ברוח, בדם הזורם מבלוטת יותרת הכליה התקינה, רמת ACTH היה גבוהה יותר מזה מהשמאל. אבחנה נעשתה: גידול של בלוטת יותרת הכליה הימנית. בדיקה היסטולוגית חשף paraganglioma שמקורם לשד הכליה ו היפרפלזיה קליפת יותרת הכליה. איתור הפרשת תסמונת ACTH אקטופי של mediastinum, תריס, לבלב ואיברים אחרים יהיה זמין בקביעת ACTH בדם, שהושג על ידי ניקוז הריאות ומערכת ורידי טחול. אם גידולים אקטופי מעורבים hypercortisolism, הוא בדרך כלל לא נצפתה תגובה של מערכת-הכליה יותרת המוח dexamethasone, ו metapyron lizinvazopressina. זאת בשל העובדה כי הגידול עצמאי מפריש ACTH, אשר בתורו מגרה את הפרשת ההורמונים על ידי קליפת יותרת הכליה וגורם לו היפרפלזיה. Hypercortisolemia מעכב את הפרשת ACTH יותרת המוח. לכן, לאחר כניסתה של קורטיקוסטרואידים אקסוגניים (dexamethasone) וממריצים ACTH (metopirona ו-וזופרסין ליזין) הפרשת הורמון אדרנוקורטיקוטרופי ברוב החולים עם תסמונת של ייצור ACTH אקטופי אינו מופעל או עכבות. עם זאת, במספר הדיווחים על מקרים שבהם חולים עם גידולים אקטופי ACTH הצליח להפחית את רמת הדם 17-OCS בשתן לאחר מתן תוך ורידי ובעל פה של מינונים גבוהים של dexamethasone. חלק מהחולים מגיבים לניהול של methopyrone. תגובה חיובית dexamethasone ו- metopiron מסומנת כאשר הגידול אקטופי מפריש corticotropin. זאת בשל שתי סיבות: ושימור יחסים ההיפותלמוס-היפופיזה והאפשרות של תאי הגידול הראשוני להגיב metopiron, כלומר, הפחתה של רמות הקורטיזול פלזמה ...

בשנת חולה בסרטן המעי הגס זוהה מוצרים CRH, שבתורו מגורה יותרת המוח kortikotrofy, וזה הוביל לשימור היכולת של בלוטת יותרת המוח להגיב ירידה ברמות הקורטיזול הנגרמת על ידי metopirona המינוי. החוקרים מציעים גם הסבר שני לתגובה החיובית של החולים לתרופה זו. גורם הוריד corticotropin, המיוצר על ידי הגידול ectopic, מגרה את הפרשת ACTH בו, אשר גורם hyperplasia adrenal. Hypercortisolemia לחלוטין מדכא את ההיפותלמוס, יותרת המוח פונקציה. לכן, העלייה ACTH בתגובה metopirone לא מתרחשת ברמה של בלוטת יותרת המוח, אבל הגידול (במקרה זה, עבור סרטן המעי הגס). מערכת היפותטית של יחסים פיזיולוגיים אפשריים בגידולים ectopic בין מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה לבין גידול המייצר KRG-ACTH ניתנת. בתנאים אלה, הורמוני הגידול מגרים בו זמנית את תפקוד בלוטות יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה בגוף המטופל. לפיכך, הפונקציה שלהם מושפעת גירוי כפול - ACTH יותרת המוח וגידול. העיקרון של "משוב" אינו נכלל בין הגידול לבין בלוטות האדרנל. המורכבות של אבחנה של תסמונת הייצור ectopic של ACTH גם כי בכמה גידולים יש הפרשת תקופתיים של קורטיקוטרופין וקורטיקוסטרואידים. המנגנון של תופעה זו עדיין לא נחקרה במלואה, אך היא קשורה להתפתחות לא אחידה של הגידול או עם דימום המתרחש בגידולים ectopic. היו מספר מקרים של הפרשת הורמונים תקופתיים על ידי תאים קרצינואידים של הריאות, תימוס ופחרומוציטומה.

זה אפשרי כי מחזוריות של הפרשת שנצפתה בגידולים עם ACTH ectopic הייצור משפיע על תוצאות הבדיקות עם dexamethasone ו methopyron. לכן, הפרשנות של הנתונים המתקבלים היא לפעמים קשה, למשל, עם עלייה פרדוקסלית של סטרואידים במינויו של dexamethasone.

אבחון מקומי של גידולים חוץ רחמיים הוא מורכב. בנוסף לקביעה הסלקטיבית של ACTH, נעשה שימוש בשיטות שונות של רנטגן לחקר וטומוגרפיה ממוחשבת למטרה זו. החיפושים צריכים להתחיל עם מחקר של החזה כאזור של לוקליזציה השכיחה ביותר של גידולים ectopic. כדי לקבוע את הקבוצה העיקרית של גידולים של החזה (הריאות ואת הסמפונות), בדיקה טומוגרפית של הריאות משמש. לעתים קרובות מוקדים של סרטן השחלות של איבר זה הם קטנים מאוד, מאובחן גרוע ומאוחר, לעתים קרובות לאחר הסרת בלוטת יותרת הכליה, 3-4 שנים לאחר הופעת התסמונת. גידולים מתמטיים (thymoma, chemodectomes) נראים בדרך כלל על הרדיוגרפיות לרוחב או מזוהים באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת. גידולי בלוטת התריס מזוהים בעת סריקה עם ¹³¹ 1 או טקטום כמו "אזורים" קר. בחצי מהמקרים של גידולים הממוקמים בחזה, סרטן השורש הריאות תא מזוהה, במקום השני בתדירות של גידולים של התימוס, ולאחר מכן קרצינואידים הסימפונות.

אבחון וטיפול של חולים עם תסמונת ACTH אקטופי שנגרמו מורכבי לבלב גידול. לעתים קרובות הגידול הוא ממצא מקרי. לסימפטומים של המחלה יש מספר מאפיינים. לפיכך, בחולים עם תסמונת של סרטן carcinoid ואת הלבלב קושינג עם גרורות מרובות בעוד כמה חודשים פיתחו תסמינים קושינג באים לידי ביטוי, אחד הביטויים אשר היה בַּסֶסֶת hypokalemic, היפרפיגמנטציה של העור, חולשת שרירים מתקדמת. הירידה החדה תוכן אשלגן של סרום ניתן לייחס את הפרשת קורטיזול במהירות גבוהה (10 פעמים יותר מאשר בריא) ו corticosterone (ב 4-לקפל מעל לנורמה).

אבחון דיפרנציאלי של התסמונת של ייצור חוץ רחמי של ACTH. תופעות קליניות של היפראקורטיות דומות לאטיולוגיה שונה של המחלה - מחלת איזנקו-קושינג, גידול בלוטת יותרת הכליה - גלוקוסטרומה ותסמונת AKTG חוץ-רחמית. לאחר 45 שנים אתה יכול לחשוד מקור נוסף של hypercorticism, ולא מחלה Itenko-Cushing. פיגמנטציה אינטנסיבית היפוקלמיה מובהק כמעט תמיד תואמים את התסמונת של ייצור ectopic של ACTH, אם כי ב 10% מהחולים היפרפיגמנטציה מתרחשת במקרה של איטנקו- Cushing של המחלה. בחולים עם גידול של קליפת האדרנל, זה לא קורה. היפוקלמיה מבוטאת יכולה להתרחש הן במקרה של מחלת איזקו-קושינג והן עם גלוקוסטרומה בחולים קשים.

קריטריונים אבחנתיים דיפרנציאליים עבור hypercortisy

אינדיקטורים	מחלת איטנקו-קאשינג	קורטיקוסטרומה	תסמונת של ייצור ectopic של ACTH
ביטויים קליניים של hypercortisy	הביע	הביע	ניתן לבטא לא לגמרי
גיל החולים	20-40 שנים	20-50 שנה	40-70 שנה
מלסמה	הבעה קלה, נדירה	חסר	אינטנסיבי
אשלגן בפלסמה	רגיל או מופחת	רגיל או מופחת	מופחת באופן משמעותי
ACTH בפלסמה	עד 200 pg / ml	לא נקבע	100-1000 pg / ml
קורטיזול בפלסמה	מוגברת על ידי 2-3 פעמים	מוגברת על ידי 2-3 פעמים	גדל 3-5 פעמים
17-OC בשתן	מוגברת על ידי 2-3 פעמים	מוגברת על ידי 2-3 פעמים	גדל 3-5 פעמים
תגובה Dexamethasone	חיובי או שלילי	שלילי	חיובי או שלילי
תגובה למטרופירון	חיובי או שלילי	שלילי	חיובי או שלילי

קריטריון אבחון מדויק יותר הוא קביעת ACTH בפלסמה. עם מחלת Isenko-Cushing, רמת ההורמון עולה לעיתים קרובות בשעות אחר הצהריים ובלילה, ככלל, אין להגדיל מעל 200 pg / ml. בחולים עם גידולים של קליפת האדרנל, ACTH הוא גם לא זוהה, או נשאר בתוך גבולות רגילים. עם תסמונת של ectopic הייצור, ACTH- מדדים של adrenocorticotropic תוכן הורמון ברוב החולים מעל 200 pg / ml. גובה משמעותי של מחלת קושינג של ACTH מזוהה וריד הצוואר ואת סינוס זמני, תוך גידולים אקטופי זיהוי של ריכוז גבוה של ACTH בווריד תלוי במיקום הגידול.

תוכן הקורטיזול בפלסמה בשתן 17 שווה ACS ב שתן מוגברת עם מחלת קושינג ו glyukosteromah והגדילה משמעותית בחולים עם תסמונת מוצרים אקטופי ACTH. חשיבות רבה עבור אבחנה דיפרנציאלית הם בדיקות עם dxamethasone ו methopyron.

רוב החולים עם מינויו של מחלת קושינג ב 2 מ"ג dexamethasone 4 פעמים ביום במשך 2 ימים, ירידה ברמת 17-ACS בשתן יומי של יותר מ 50% אבל 10% מהחולים של תגובה כזו לא נצפתה. עם glucosteromes, ירידה בתוכן של 17-ACS לאחר הממשל של dexamethasone אינו מתרחש. בחולים עם תסמונת של ectopic הייצור, את התגובה ACTH כדי dexamethasone, כמו גידולים adrenocortical, הוא שלילי, אבל בכמה, זה עשוי להיות חיובי. התגובה למטובירון ברוב החולים עם מחלת Isenko-Cushing היא חיובית, אך ב -13% מהחולים ניתן לקבל תגובה שלילית. עם glucosteromas - תמיד שלילי, עם גידולים ectopic, בדרך כלל שלילי, אבל אצל חלק מהחולים יש גם חיובי.

לא בכל המקרים של היפרפורטיזם קל למצוא את הגורם שגורם לו. לדוגמה, קשה מאוד לשים אבחנה דיפרנציאלית בין קרצינומה של בלוטת יותרת המוח ואת התסמונת של ectopic הייצור של ACTH. JD Fachinie et al. ציינה מטופל עם גידול ממאיר של בלוטת יותרת המוח, אבל עם נתונים קליניים ומעבדה, כמו בתסמונת של ייצור אקטופ אקטופי. אצל גבר בגיל העמידה על רקע הרזיה, לחץ דם מוגבר, מלסמה כללית, אלקלוזיס היפוקלמי, היפרגליקמיה, עלייה משמעותית בקורטיזול חופשי בשתן וב- ACTH בפלסמה. רמת הקורטיזול בפלסמה ו- 17-ACS בשתן גדל באופן פרדוקסלי עם ניהול של dexamethasone והשתנה בדרך כלל עם מינויו של methopyrone. התוכן ACTH ב וריד הצוואר והפריפריה היה זהה. על pneumoencephalography ו אנגיוגרפיה הצוואר, גידול של האוכף הטורקי עם צמיחה suprasellar זוהה. בבדיקות היסטולוגיות של הגידול שהוסר, נמצאה אדנומה בזו-פטרלית של דפנות יותרת המוח עם תמונה ציטולוגית של קרצינומה. כך, במקרה זה, איטנקו- Cushing של המחלה נגרמה על ידי גידול ממאיר של בלוטת יותרת המוח.

הסימפטומים היו דומים לתסמונת של ייצור אקטופ אקטופי. נתונים של pneumoencephalography מותר לאבחן כראוי.

זה קשה באותה מידה להבדיל glucosteroma מן התסמונת של ייצור אקטופי ectopic. DE Schteingart et al. תיאר את המטופל בגיל 41 עם המרפאה של Isenko-Cushing תסמונת. הגורם hypercortisolemia היה גידול של adullal medulla כי מפריש ACTH. זיהוי בלוטות יותרת הכליה היפרפלסטית וקביעת ACTH בוורידים הזורמים מהאדרנל אפשרה לקבוע את הגידול של מדולה האדרנל.

אבחנה דיפרנציאלית בין Ithenko- Cushing של המחלה, glucosteroma ו ectopic הגידול לפעמים קשה מאוד. בחלק מהחולים זה יכול להיות מועבר שנים לאחר adrenalectomy. עבור כל צורות של hypercorticism, אבחון המוקדם הוא הכרחי, שכן hypercortisolemia הוא איום גדול על הגוף. גידול Ectopic מאופיין על ידי קורס ממאיר גרורה. אבחון מאוחר של התסמונת של אקטופיים AKTH הייצור מגביל את יישום אמצעי הטיפול.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]