סרטן המעי הגס

סרטן המעי הגס מדורג כיום במקום השלישי מבין סוגי הסרטן האחרים.

סרטן המעי הגס מהווה 98-99% מכלל סוגי סרטן המעי, בעיקר אדנוקרצינומה, פחות שכיחים הם צורות מוצקות, ריריות ודלקתיות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בארצות הברית, סרטן המעי הגס היה הסרטן השני בשכיחותו לאחר גידולי עור ממאירים. מבין שאר הנגעים הממאירים של המעי הגס, גידולים ממאירים שולטים, ומהווים 95-98%, על פי מחברים שונים.

סרטן המעי הגס משתנה מאוד ברחבי העולם, כאשר השיעורים הנמוכים ביותר נמצאים באפריקה (1.6-5.9 מקרים לכל 100,000 איש), שיעורים ממוצעים בדרום ומזרח אירופה (23.6-33.8 מקרים לכל 100,000 איש), והשיעורים הגבוהים ביותר במערב אירופה ובצפון אמריקה (46.3-51.7 מקרים לכל 100,000 איש).

מבחינת מגמות זמן, חלה ירידה בשכיחות בשנים האחרונות בארצות הברית ובמדינות אירופה כמו פורטוגל, יוון, איטליה וספרד. במקביל, רוב המדינות המתפתחות חוו עלייה בשכיחות גידולים אלה הן אצל גברים והן אצל נשים.

סרטן המעי הגס משפיע על גברים בתדירות כפולה מנשים. מיקום הגידול הנפוץ ביותר הוא המעי הגס הסיגמואידי (25-30%), ובמיוחד החלחולת (כ-40%). חלק מהמחברים מצביעים על שכיחות גבוהה למדי (בהתבסס על תצפיותיהם) של סרטן המעי הגס. כל שאר חלקי המעי הגס מושפעים מסרטן בתדירות נמוכה בהרבה. נתונים אלה שונים במקצת בין מחברים שונים, אך באופן לא משמעותי - בין 3 ל-6-8% (עבור החלק העולה של המעי הגס, עקמומיות הכבד והטחול, המעי הגס הרוחבי והחלק היורד שלו).

סרטן המעי הגס נפוץ הרבה פחות באפריקה, אסיה ודרום אמריקה מאשר באירופה ובצפון אמריקה, ככל הנראה בשל בעיות כלכליות ותוחלת חיים נמוכה עוד יותר באזורים שהוזכרו לעיל (וסרטן המעי הגס מופיע בעיקר בקרב אנשים מבוגרים). כמו כן, מקובל לחשוב שבמדינות מפותחות יותר מבחינה כלכלית, שכיחות גבוהה יותר של סרטן המעי הגס נובעת ממספר מאפיינים תזונתיים, דבר שאושר על ידי מחקרים של מספר רב מאוד של מחברים (צריכה גבוהה יותר של שומן ובשר מן החי, חומרים משמרים מסוימים למזון וכו'), וכן שחרור של חומרים רעילים מסוימים לאוויר ולמים על ידי מפעלים תעשייתיים, אשר בעלי השפעה מסרטנת.

בהסבר ההבדלים בשכיחות סרטן המעי הגס באזורים שונים בעולם, חשובים גם כמה הבדלים בפלורת החיידקים המאכלסת את המעי הגס של עמים שונים, המוסברים על ידי תזונה, צריכה מועדפת של מזונות מסוימים, וזה, כידוע, קובע במידה רבה את אופי פלורת המעיים, שחלק מהמינים שלה עשויים להפריש חומרים בעלי פעילות מסרטנת במהלך חייהם. ככל הנראה, גם מסורות העיבוד הקולינרי של מזון בקרב עמים שונים חשובות.

במקביל, נקבע כי חומרים מסרטנים הנמצאים בריכוזים נמוכים מאוד במוצרי מזון מסוימים (אפלטוקסינים, תרכובות N-ניטרו, פחמימנים ארומטיים פוליציקליים וכו'), וחומרים מסרטנים שעשויים להיווצר במהלך הכנת מזון זה, צריכה שיטתית של מוצרים אלה בדרך כלל מגבירה את שכיחות סרטן הוושט, הקיבה והכבד ויש לה השפעה מועטה על העלייה בסרטן המעי הגס. לכן, ניתן להניח שסוגים מסוימים (זנים) של חיידקים מייצרים חומרים מסרטנים במהלך פעילותם החיונית מאלה "שפירים לחלוטין", כלומר שאין להם השפעה מסרטנת כשלעצמם, תוצרי עיכול מזון המגיעים למעי הגס ונשארים בו למשך זמן רב (עד ליציאה הבאה). ואכן, זני חיידקים מסוימים מסוגלים לייצר חומרים מסרטנים ומוטגניים (מתילאזוקסיאתנול, פנולים נדיפים, פירולידין וכו') ומכילים את האנזימים המתאימים. ייצור חומרים מסרטנים במעי הגס על ידי מיקרואורגניזמים אלה תלוי באופי התזונה; לפיכך, עלייה בתכולת הסובין במזון מסייעת להפחית את ייצור החומרים המסרטנים ולהפחית את שכיחות סרטן המעי הגס.

ישנה הצעה שאצל חלק מהעמים שאוכלים בעיקר מזונות צמחיים בעלי נפח גדול, יציאות מתרחשות בתדירות גבוהה יותר מאשר אצל תושבי אירופה וצפון אמריקה, וכתוצאה מכך זמן המגע של חומרים מסרטנים אפשריים עם רירית המעי הגס מצטמצם, ספיגתם מצטמצמת, ולכן תדירות הנגעים הקרצינומטיים של המעי הגס מצטמצמת.

מצד שני, קיימת דעה שעצירות מגבירה את הסיכון לסרטן המעי הגס. עם זאת, מכיוון שסרטן המעי הגס שכיח יותר בגיל מבוגר, וכך גם עצירות, קשה לבודד את ההשפעה הספציפית של כל אחד מהגורמים הללו על שכיחות התפתחות הסרטן.

סרטן המעי הגס יכול להופיע בכל גיל, כולל בילדות ובגיל ההתבגרות. עם זאת, הוא מתגלה לרוב בקבוצות גיל מבוגרות יותר: בגילאי 60-69 ו-70-79 - 28% ו-18%, בהתאמה. מעניין לציין כי בקרב אנשים בקבוצת הגיל המבוגרת ביותר (80-89 שנים ומעלה), שכיחותו יורדת שוב בחדות, ומתקרבת לזו של צעירים; הסיבות לדינמיקה זו של שכיחות סרטן בקרב קשישים וזקנים אינן ברורות.

לפיכך, חקר האפידמיולוגיה של סרטן המעי הגס והמאפיינים הקשורים לגיל של שכיחותו אינם מאפשרים לנו לבטא דעות ברורות ומשכנעות מספיק לגבי האטיולוגיה והפתוגנזה של מחלה זו.

אם ננסה לקשר את הופעת גידולים ממאירים עם שינויים מקומיים באיבר הפגוע, אז קודם כל עלינו לזכור תהליכים דלקתיים כרוניים ומחלות טרום סרטניות כביכול.

על רקע דלקת קוליטיס כיבית לא ספציפית בארה"ב, בריטניה ומדינות סקנדינביה, ההסתברות לפתח סרטן המעי הגס עולה פי 8-30, והוא מופיע בגיל צעיר יותר מאשר באוכלוסייה הכללית (בממוצע 20 שנה קודם לכן); שיעור ההישרדות של 5 שנים של חולים אלה לאחר ניתוח נמוך כמעט פי 3.

חשיבותו של הגורם התורשתי אינה מוטלת בספק, בפרט תוארו מקרים רבים של סרטן המעי הגס בצאצאים, שבמשפחותיהם נצפו בעבר מקרים של לוקליזציה זו של גידול ממאיר. בצורות מסוימות של פוליפים תורשתיים משפחתיים (תסמונת גרדנר, פוליפים נעורים משפחתיים של המעי הגס), ניוון הפוליפים לסרטן, אם לשפוט לפי הספרות, נצפה בשכיחות גבוהה ביותר - עד 95% ומעלה.

מבין הסכנות התעשייתיות, התלות של שכיחות סרטן המעי הגס באסבסטוזיס מתגלה בצורה הברורה ביותר. אין ספק שחשיפה כרונית לקרינה חשובה גם להתפתחות גידולים ממאירים, כולל גידולים במעי הגס.

ראוי לציין צורה מיוחדת של סרטן המעי הגס - מה שנקרא סרטן מרובה ראשוני (הופעה בו זמנית של גידולים סרטניים במיקומים שונים, במקרה זה במעי הגס), המתרחש, על פי מחברים שונים, בכ-5% מהמקרים. הופעה בו זמנית של מוקדי גידול במספר אזורים מצביעה בעקיפין על סיבה אחת למקורם.

לפיכך, למרות שפע ההשערות, הגורמים והפתוגנזה של סרטן המעי הגס, כמו גם סרטן באופן כללי, נותרים לא ברורים, אם כי כל העובדות וההנחות הנ"ל יכולות במידה מסוימת להסביר את שכיחות הסרטן הגבוהה יותר באזורים מסוימים בהשוואה לאחרים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורם ל סרטן המעי הגס

ישנם חוקרים הסבורים שסרטן המעי הגס "מתרחש רק ברקמה שעברה שינוי פתולוגי של הקרום הרירי - כתוצאה מתהליכים דלקתיים, שחיקתיים-כיביים וצלקתיים, מה שמוביל לתגובה פתולוגית של האפיתל ותורם להתפתחות גידול".

נקבע כי אדנומות של המעי הגס יכולות לגרום להתפתחות סרטן. יחד עם זאת, מספר מחברים מציינים תלות מעניינת: ככל שגודל האדנומה גדול יותר, כך גדלה הסבירות לממאירות שלה; הסיכון הגדול ביותר לממאירות הוא עבור מה שנקרא אדנומות וילות.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

גורמי סיכון

גורמים תזונתיים ממלאים תפקיד חשוב בהתפתחות סרטן המעי הגס, במיוחד צריכת שומן מן החי, היעדר סיבים צמחיים במזון ואורח חיים יושבני. כתוצאה מכך, כמות קטנה של כימה נכנסת למעי הגס (מה שמפחית באופן רפלקסיבי את הפעילות המוטורית של המעי) עם תכולה גבוהה של מרה, חומצות שומן ושומנים ניטרליים. שינויים אלה בהרכב הכימי של תוכן המעי, אשר נע באיטיות דרך המעי ונמצא במגע ממושך עם הקרום הרירי, בנוסף להשפעה הישירה של גירוי, גורמים להפרעות במיקרופלורה, אשר בתורה משנה את הרכב האנזימים ממקור מיקרוביאלי (בטא-גלוקורונידאז, אלפא-דהידרואוקסידאז וכו'). השינויים המצוינים קשורים באופן כללי לעלייה בתדירות התהליכים התפקודיים, הדלקתיים, וחשוב מכל, הגידולים במעי הגס.

לאחרונה, נחשבו חומרים מסוימים כבעלי תכונות מגנות מפני סרטן המעי הגס.

אלה כוללים: חומצה אסקורבית, סלניום, ויטמינים A, בטא-קרוטן, ויטמין E.

גורמים תורשתיים ממלאים גם הם תפקיד חשוב בהתפתחות של כ-20% ממקרי סרטן המעי הגס והרקטום, ומגדילים את הסיכון להופעתו פי 2-3 בקרב קרובי משפחה בדם.

קוליטיס כיבית היא גורם סיכון ידוע היטב לסרטן המעי הגס. אם המחלה נמשכת יותר מ-20 שנה וכל המעי הגס מושפע, ההסתברות לפתח גידול עולה ל-24%.

מצבים טרום סרטניים כוללים גם פוליפים, פוליפוזיס משפחתי מפושט של המעי הגס, תסמונת גרדנר, תסמונת פויץ-יגהרס, תסמונת טורק, תסמונת קרונקייט-קנדה, פוליפוזיס נעורים משפחתי, כמו גם אדנומות וילות, דיברטיקולוזיס, מחלת קרוהן, פיסטולות פאראקטליות (1% מהמקרים) וסדקים אנאליים כרוניים שלא טופלו.

שיעור הגילוי של פוליפים אדנומטוטיים במעי הגס נע בין 1.6 ל-12%. במהלך קולונוסקופיה מלאה, מתגלים פוליפים וגידולים וילי ב-20-50% מהאנשים מעל גיל 50, וככל שקבוצת הגיל מבוגרת יותר, כך שיעור הגילוי גבוה יותר. פוליפים אדנומטוטיים בודדים נחשבים למחלה טרום סרטנית אופציונלית, ואדנומטוזה מפושטת היא מחלה טרום סרטנית מחייבת.

ישנה התפתחות איטית של פוליפים מהמבנה הפשוט ביותר ועד דרגות שונות של אטיפיה ודיספלזיה של הקרום הרירי ועד להתפתחות סרטן (ב-70% מהמקרים). תהליך זה אורך לפחות 5 שנים, ובממוצע 10-15 שנים. מדד הממאירות עבור פוליפים בודדים הוא 1:35, עבור פוליפים מרובים - 1:3.

גידולי וילות הם תצורות אקסופיטיות בעלות צורה עגולה או מוארכת, עם משטח קטיפתי אופייני. זאת בשל שפע הוילות. ככלל, גידול וילות הוא בודד. ישנן צורות גבשושיות וזוחלות של גידולי וילות. הגידול הגבשושי ממוקם על בסיס רחב, ולפעמים הופך לגבעול. לצורה הזוחלת אין אף צומת גידול אחד.

פוליפוזיס מפושט מופיע בגיל טרום-הבגרות, אך מחזור ההתפתחות המלא מסתיים בגיל 20-25, ובגיל 40, ממאירותו מתרחשת ב-100% מהמקרים. אדנומטוזיס תורשתי של המעי הגס מאופיין בפוטנציאל גבוה לממאירות. במקרים לא מטופלים, המוות מתרחש בממוצע בגיל 40-42, כלומר כמעט 25 שנים מוקדם יותר מאשר בסרטן המעי הגס הרגיל.

תסמונת פויץ-יגהרס היא פוליפוזיס מלא של המעי הגס, בשילוב עם פיגמנטציה של מלנין על עור הפנים (לחיים, סביב הפה), רירית השפתיים וחלל הפה, עור גב האצבעות ומפרקים קטנים, סביב פתחים טבעיים. סרטן המעי הגס מתפתח בכ-38% מהמקרים עם תסמונת זו.

בחולים עם פוליפוזיס משפחתי, תסמונת טורק כוללת מדולובלסטומות וגליובלסטומות (גידולים של מערכת העצבים המרכזית). התמונה הקלינית נשלטת על ידי תסמינים נוירולוגיים, ורק לאחר מכן על ידי תסמיני פוליפוזיס.

תסמונת גרדנר, שתוארה בשנת 1953, מאופיינת בשילוב של פוליפים אדנומטיים של המעי הגס, אנומליות דנטליות, אוסטאומות מרובות של הלסתות והגולגולת, גידולים מרובים של רקמות רכות (בעיקר מסוג פיברומה); לחולים רבים יש פיברומות מרובות במזנטריום של המעי הדק, ליפומות של הרקמה התת עורית ואזורים אחרים.

ביטויים חיצוניים של תסמונת גרדנר מקדימים לעיתים קרובות את התפתחות הפוליפים ב-10-20 שנים. כ-10-15 שנים לאחר הופעת פוליפים במעי הגס, מתפתח ניוון סרטני.

תסמונת קרונקייט-קנדה היא פוליפוזיס לא תורשתי של מערכת העיכול אצל מבוגרים הקשורה להיפרפיגמנטציה של העור, ויטיליגו כתמי, התקרחות, ניוון ציפורניים, בצקת, טטניה, גלוסיטיס וקטרקט.

האטיולוגיה של תסמונת זו אינה ידועה. קיים חשד לזיהום או לחוסר חיסוני. התמונה הקלינית מאופיינת בחלבון בשתן, התקרחות, פיגמנטציה של העור ושינויים בציפורניים. אובדן אלבומין קשור לייצור מוגבר של ריר ונמקים מרובים בקצות הפוליפים. מבחינה קלינית, הדבר מתבטא בשלשולים, ירידה במשקל, כאבי בטן, אנורקסיה, חולשה, דימום תקופתי במהלך עשיית צרכים והקאות. התמותה היא 60%. קרצינומות של המעי הגס מתפתחות ב-15% מהחולים.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

פתוגנזה

לרוב, סרטן מתפתח במעי הגס הסיגמואידי (50% מהמקרים) ובמעי הגס (15% מהמקרים), ופחות במקטעים אחרים (מעי גס עולה - 12%, כיפוף ימין - 8%, מעי גס רוחבי - 5%, כיפוף שמאל - 5%, מעי גס יורד - 5% מהמקרים).

בפי הטבעת, החלק האמפולרי מושפע לרוב מסרטן (73.8% מהמקרים), בתדירות נמוכה יותר החלק הסופראמפולרי (23.3% מהמקרים) והחלק האנאלי (2.9% מהמקרים).

סרטן המעי הגס מופיע בקרום הרירי. הגידול מתפשט מעט לאורך דופן המעי. מעבר לגבולות הנראים לעין, אפילו עם סרטן אנדופיטי, הוא מזוהה במרחק של לא יותר מ-4-5, לרוב 1-2 ס"מ.

לאחר שכל שכבות דופן המעי גדלו, תהליך הגידול מתפשט לרקמות ולאיברים הסובבים. גדיל של העומנטום הגדול, המעי הדק או המסנטריום שלו עלול להיקשר לאזור המעי הגס שנפגע מהגידול.

בעקבות התפתחות הידבקויות דלקתיות, מתרחשת חדירת גידול לאיברים המחוברים למעי הגס. לעיתים קרובות, הגידול מתפשט לכיוון המסנטריום של המעי הגס. אצל גברים, סרטן פי הטבעת מתפשט לרוב לחרכובות הזרע ולבלוטת הערמונית, ואצל נשים - לרחם ולנרתיק.

מאפיין ספציפי של סרטן המעי הגס הוא התפשטות מקומית ארוכה למדי של הגידול (כולל צמיחה לאיברים ורקמות מסביב) בהיעדר גרורות לבלוטות לימפה אזוריות, אשר עשויות להופיע מאוחר למדי.

סרטן המעי הגס מחולק (AM Ganichkin) לשתי קבוצות גדולות לפי המבנה המקרוסקופי שלו: 1) אקסופיטי ו-2) אנדופיטי.

הצורות הבאות של סרטן המעי הגס נחשבות אקסופיטיות:

1. גידול דמוי פוליפ על גבעול;
2. גבשושי, בעל בסיס רחב, בצורת פטרייה, בולט לתוך לומן המעי; עלול לגרום לכיב;
3. וילי-פפילרי, בצורת כרובית, המורכב מכמה צמתים בגדלים שונים.

בפי הטבעת, ניתן להבחין גם בגידול דמוי פלאק, כאשר לצומת שטוח בחלק המרכזי העליון יש את אותם המידות כמו בקצוות. יש לו משטח שטוח או אפילו קעור.

נבדלות הצורות האנדופיטיות הבאות של סרטן המעי הגס:

1. כיב בצורת כיב שטוח עם קצוות מורמים ברורים; יכול לכסות בצורה מעגלית את המעי, ולגרום להיצרות לומן שלו;
2. מפושט-חודרני, חודר לכל עובי דופן המעי הגס ללא גבולות ברורים, וגורם להיצרות של לומן.

צורות אקסופיטיות של סרטן שכיחות יותר במחצית הימנית של המעי הגס, הן גושים, פוליפואידים וילוס-פפילריים; הגידול גדל לתוך חלל המעי. גידולים אנדופיטיים שכיחים יותר במחצית השמאלית של המעי הגס. הם בצורת צלחת וחודרים בצורה מפושטת, במקרה האחרון הם לרוב מכסים את המעי בצורה מעגלית ומצמצמים את חלל המעי.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

תסמינים סרטן המעי הגס

לסרטן המעי הגס תסמינים שונים, הם תלויים במבנה ובמיקום הגידול. התקופה הראשונית ("גידול סרטני מוקדם") היא בדרך כלל אסימפטומטית, ואם מתגלה, אז בעיקר רק במהלך בדיקה שגרתית או במהלך רקטוסקופיה, קולונוסקופיה, איריגוסקופיה או בדיקה דיגיטלית של המעי, הנערכת עקב חשד למחלה אחרת או קיימת של המעי הגס.

מעט מאוחר יותר, כאשר סרטן המעי הגס מגיע לגודל גדול למדי ומופיעים סימנים ראשונים של הרעלת סרטן ותסמינים מסוימים המצביעים על קושי בהעברת תוכן דרך המעי הגס, מופיעים מספר תסמינים כלליים ולא ספציפיים, כגון חולשה חסרת מוטיבציה, אובדן תיאבון, ירידה במשקל, "אי נוחות במעיים" (כבדות לאחר אכילה, נפיחות וכאב מעורפל בבטן, גרגור, גזים, צואה לא יציבה וכו'). בהמשך, התסמינים של נזק גידולי למעי הופכים ברורים יותר.

סרטן המעי הגס בצד ימין מופיע לעיתים קרובות עם דימום מעיים, אנמיה היפוכרומית, ולעתים קרובות כאב. במקרים מסוימים, מישוש יכול לזהות גידול גבשושי, שלמרות גודלו הגדול למדי בשלב זה, בדרך כלל אינו חוסם את המעי, ולכן תסמינים של חסימת מעיים אינם שכיחים עבור לוקליזציה זו של הגידול. זה מתאפשר גם על ידי התוכן הנוזלי של המחצית הימנית של המעי הגס, העובר בחופשיות דרך האזור הצר.

סרטן המעי הגס בצד שמאל יוצר לעתים קרובות היצרות בצורת טבעת של חלל הגידול; הגידול מוחש בתדירות נמוכה יותר, יכול לגרום לכאבי התכווצויות בבטן, שלשולים ועצירות לסירוגין, ולפעמים תמונה של חסימה חסימתית חלקית. במקרה זה, נצפית נפיחות מוגבלת של המחצית השמאלית של הבטן ופריסטלטיקה מעיים גלויה. במקרים מסוימים, הצואה מקבלת צורה דמוית סרט או מראה של "צואת כבשים". הכאב מופיע מוקדם יותר כאשר הגידול ממוקם בטבעת האנאלית, כאשר הוא ממוקם באמפולה של פי הטבעת, הוא מופיע בתקופה מאוחרת יותר. גידולים בפי הטבעת מלווים בהפרעות יציאה. גידולים בפי הטבעת הדיסטלית מזוהים בקלות על ידי בדיקה דיגיטלית.

תסמיני סרטן המעי הגס מאופיינים בחמש תסמונות עיקריות:

1. תסמונת תסמינים פונקציונליים ללא הפרעות מעיים;
2. עם הפרעות מעיים;
3. תסמונת חסימת מעיים;
4. תסמונת פריקה פתולוגית;
5. הפרות של המצב הכללי של המטופלים.

התסמונת הראשונה כוללת כאבי בטן ואי נוחות במעיים (אובדן תיאבון - מיון מזון, בחילות, גיהוקים, תחושות לא נעימות בפה, הקאות חד פעמיות, נפיחות ותחושת כבדות באזור האפיגסטרי).

כאבי בטן מופיעים ברוב החולים (עד 90%) - התסמינים הראשונים של סרטן המעי הגס והמעי הגס. הכאב יכול להיות קבוע, לוחץ, כואב, לפעמים עם התכווצויות. זריקה הפוכה של תוכן המעי עקב שיבוש התפקוד המוטורי של מנגנון הנעילה האילוצקלי מובילה להתכווצויות ספסטיות של המעי, המתבטאות קלינית בכאב באזור הכסל הימני.

תהליך דלקתי בגידול עצמו וסביבו יכול גם לגרום לכאב. כאשר הכאב ממוקם באזור כיפוף הכבד, המעי הגס הרוחבי, יש לבצע אבחנה מבדלת עם דלקת כיס מרה, החמרה של מחלת כיב פפטי. אם הכאב ממוקם באזור הכסל הימני, יש לשלול דלקת חריפה של התוספתן.

תסמינים ראשוניים של סרטן המעי הגס סרטן המעי הגס - אי נוחות במעיים: בחילות, גיהוקים, צניחה לא נעימה בפה, הקאות, נפיחות תקופתית, תחושת כבדות ומלאות באזור האפיגסטרי. התסמינים המפורטים של סרטן המעי הגס ממקדים את תשומת ליבם של חולים, ולעתים קרובות רופאים, במחלות הקיבה וכיס המרה.

תופעות אי הנוחות במעיים מוסברות על ידי קשרים נוירו-רפלקסיים של אזור האילאוצקל עם איברים אחרים בחלל הבטן. התהליך הדלקתי המלווה את הגידול הסרטני, כמו גם ספיגת תוצרי ריקבון ותוכן המעי דרך רירית המעי הגס המשתנה, מובילים להפרעות תפקודיות של הקיבה, התריסריון והלבלב, המתבטאות באותם תסמינים.

תסמונת הפרעת המעי כוללת תסמינים של סרטן המעי הגס המצביעים על תפקוד לקוי חמור של המעי הגס: עצירות, שלשולים, עצירות לסירוגין עם שלשולים, נפיחות ורשרושים בבטן. הגורם להפרעות מעיים הוא תפקוד מוטורי לקוי, שיתוק, או לחלופין, פריסטלטיקה מואצת במעיים.

סימנים קליניים של הפרעות מעיים נצפים לרוב בסרטן של החצי השמאלי של המעי הגס. זאת בשל העובדה שגידולים אנדופיטיים של החצי השמאלי מובילים במהירות להיצרות האזור הפגוע במעי.

התקדמות תהליך הגידול מובילה להיצרות של לומן המעי ולשיבוש פתיחות המעי. מכיוון שקוטר לומן החלקים הימניים של המעי הגס גדול כמעט פי 2 מקוטר החלקים השמאליים שלו, היצרות לומן המעי בסרטן החצי הימני ושיבוש פתיחות המעי מתרחשת הרבה יותר לאט, למעט גידול של המסתם האילאוצקלי, שם חסימה יכולה להתרחש מוקדם למדי.

לכן, חסימת מעיים לרוב מסבכת (בכ-73% מהמקרים) סרטן של החצי השמאלי, ופחות לעתים קרובות סרטן של החצי הימני של המעי הגס.

חסימה מוחלטת באזור הגידול היא נדירה, אך סימני חסימה מופיעים כאשר חלל הגידול מצטמצם ל-1.0 - 0.6 ס"מ. חסימת מעיים מתפתחת בדרך כלל בשלבים מאוחרים של סרטן, אך במקרים מסוימים היא זו שמביאה חולים למוסדות רפואיים.

מבין התסמינים של סרטן המעי הגס, יש לתת חשיבות רבה להפרשה פתולוגית. הפרשה של דם, ריר ומוגלה עם צואה במהלך עשיית צרכים היא התסמין האופייני ביותר לסרטן פי הטבעת, אך ניתן לראותה גם בסרטן המעי הגס, במיוחד במחצית השמאלית שלו.

ניתוח תצפיות קליניות מראה כי דם בצואה עשוי להופיע לא רק בשלבים מאוחרים של הסרטן. בסרטן אקסופיטי, דם עשוי להופיע גם בשלבים מוקדמים; בצורות אנדופיטיות, הפרשות פתולוגיות נצפות בתדירות נמוכה יותר. הפרשות רבות בסרטן המעי הגס הן נדירות. אובדן דם יומי בממוצע הוא כ-2 מ"ל.

נצפות הפרות במצב הכללי של החולים. בין הביטויים המוקדמים, בולטים תסמינים של סרטן המעי הגס כגון אנמיה, חום, חולשה כללית, חולשה ורזון. תמונה זו אופיינית ביותר לסרטן של המחצית הימנית של המעי הגס, במיוחד המעי הגס והמעי הגס העולה.

חולים עם תחושה טובה לכאורה חווים חולשה כללית, חולשה, עייפות מוגברת ועייפות מהירה. לאחר מכן, נצפית חיוורון של העור, בדיקות דם מגלות אנמיה היפוכרומית, ולפעמים חום (טמפרטורת גוף 37.5 מעלות צלזיוס) הוא הסימן הראשון היחיד לסרטן המעי הגס.

עלייה בטמפרטורה (עד 39 מעלות צלזיוס) כתסמין ראשוני היא נדירה יחסית מבין הסימנים הקליניים של סרטן המעי הגס, וככל הנראה נגרמת על ידי מוקדים תגובתיים לדלקת סביב הגידול, רקמה רטרופריטונאלית, בלוטות לימפה אזוריות, כמו גם ספיגת תוצרי ריקבון של הגידול.

לדברי רוב הרופאים, התפתחות אנמיה (המוגלובין מתחת ל-90 גרם/ליטר) קשורה לשיכרון כתוצאה מספיגת תוצרי ריקבון של הגידול ותכולת המעי הנגועה, אך לא ניתן לשלול השפעות נוירו-רפלקסיות מהחלק האילאוצקלי של המעי, מה שמוביל לשיבוש בתפקוד ההמטופויאטי.

בשליש מחולי הסרטן, אנמיה היא הסימן הקליני היחיד לנוכחות של תהליך ממאיר. אנמיה היפוכרומית כמחלה עצמאית ניתנת לאבחון כאשר סרטן של המחצית הימנית של המעי הגס נשלל קלינית, רדיולוגית ואפילו כירורגית.

ירידה במשקל מתרחשת במקרים מתקדמים של סרטן בשילוב עם תסמינים אחרים ואינה בעלת משמעות עצמאית רבה. בין ההפרעות הכלליות בגוף החולה בסרטן, יש לכלול גם תסמין כזה כמו אובדן התכונות הפלסטיות של רקמת החיבור, המתבטא בהופעה חסרת סיבה של בקעים בדופן הבטן.

בנוסף לחמש קבוצות התסמינים המפורטות לעיל, יש לשים לב לסימפטום אובייקטיבי חשוב של סרטן המעי הגס - גידול מוחשי. נוכחות של גידול מוחשי מצביעה ישירות על תמונה קלינית בולטת של סרטן המעי הגס, אך אין פירוש הדבר שטיפול כירורגי רדיקלי אינו אפשרי. הגידול נקבע על ידי בדיקה אובייקטיבית כמעט בכל חולה שלישי, לרוב בסרטן המעי הגס והמעי הגס העולה, כיפוף הכבד, ולעתים רחוקות יותר במעי הגס הסיגמואידי.

גילוי זהיר וממוקד של ביטויים קליניים ראשוניים מאפשר לא רק לחשוד, אלא גם, בעזרת בדיקה מפורטת ומתאימה, לזהות סרטן המעי הגס בזמן.

מהלך וסיבוכים

מהלך המחלה מתקדם בהדרגה. אנמיה עולה, שקיעת דם עולה, חום מופיע, קכקסיה של הסרטן מתקדמת. לעתים קרובות, ריר ומוגלה מופיעים בצואה. ככל שהגידול גדל, הוא יכול לגדול לתוך לולאות מעיים סמוכות, עיוות ואיברים סמוכים, ובמקרים מסוימים, עקב תגובת הצפק והופעת הידבקויות, נוצר קונגלומרט גדול למדי.

תוחלת החיים של חולים ללא טיפול היא 2-4 שנים. מוות מתרחש כתוצאה מתשישות או מסיבוכים: דימום מעיים חזק, ניקוב מעיים, ולאחר מכן התפתחות דלקת הצפק, חסימת מעיים, וכן מהשלכות של גרורות.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

שלבים

ישנם 4 שלבים של סרטן המעי הגס:

1. גידול קטן המוגבל לשכבה הרירית או התת-רירית;
2. גידול שגדל לתוך שכבת השרירים ואפילו לתוך הממברנה הסרוזית, אך אין לו גרורות קרובות או מרוחקות;
3. גידול ששלח גרורות לבלוטות הלימפה האזוריות;
4. גידול שמתפשט לאיברים סמוכים או שיש בו גרורות מרובות.

הסיווג הבינלאומי לפי שיטת TNM משקף בצורה מדויקת יותר את כל המגוון של תהליך הגידול הראשוני והגרורות.

בהתאם לגודל הגידול הראשוני, מבחינים בין Tis (קרצינומה באתר) ל-T1-T4. היעדר או נוכחות של גרורות בבלוטות לימפה אזוריות ומרוחקות מסווגות כ-N0-N1 ו-N4 (קטגוריות N2 ו-N3 אינן בשימוש); היעדר או נוכחות של גרורות מרוחקות - כ-M0 ו-Mi. דירוג היסטופתולוגי של סרטן משמש גם (על פי בדיקה היסטולוגית של ביופסיות) - Gi, G2 ו-G3, שמשמעותו דרגת התמיינות גבוהה, בינונית ונמוכה של תאי סרטן.

אונקולוגים משתמשים בסיווג זה בגרסה מפורטת אף יותר.

על פי התמונה המקרוסקופית, ישנה צורה אקסופיטית של סרטן (בדרך כלל בחלקים הימניים של המעי הגס) ואנדופיטית (בדרך כלל בחלקים השמאליים של המעי הגס). סרטן אקסופיטי הוא גידול גבשושי, בדרך כלל יושב על בסיס רחב וגדל לתוך חלל המעי, בדרך כלל מדובר בסרטן פוליפואידי או פפילרי. במהלך הגדילה, הגידול יכול לפעמים לגרום לחסימה חלקית או מלאה של המעי, פני השטח שלו יכולים להפוך לנמקיים, מה שמוביל לדימום במעיים. סרטן אנדופיטי מתפשט לאורך דופן המעי, לעתים קרובות עוטף אותו בצורה טבעתית, ולכיוון הצפק. הגידול הוא צורה כיבית או חרישית של סרטן. בדיקה היסטולוגית מגלה לרוב אדנוקרצינומה, הרבה פחות - סרטן מוצק ורירי.

גרורות לבלוטות הלימפה האזוריות נצפות לעיתים קרובות רק בשלבים המאוחרים של המחלה. גרורות מרוחקות נמצאות לרוב בכבד.

סרטן פי הטבעת לרוב מקומי באמפולה, ניתן למצוא צורות כיבית, פפילומטוטיות, פטרייתיות וחודרות. הצורה ההיסטולוגית של סרטן פי הטבעת יכולה להיות שונה גם כן: אדנוקרצינומה, ג'לטיני, סרטן מוצק, ולעתים רחוקות יותר - סרטן תאי קשקש. ככל שהגידול גדל, הוא גדל לאיברים שכנים: שלפוחית השתן, הרחם, עצם הסקרום. סרטן פי הטבעת שולח גרורות לבלוטות הלימפה האזוריות, לעמוד השדרה ולכבד.

סרטן המעי הגס יכול להיות ממוקם בכל אחד מחלקיו, אך לרוב בפי הטבעת. פי הטבעת מחולק בדרך כלל לחלק האמפולרי התחתון, כ-5 ס"מ, חלק האמפולרי האמצעי (5-10 ס"מ) וחלק האמפולרי העליון (10-15 ס"מ). המעי הגס הסיגמואידי הוא החלק השני בשכיחותו, והמעי הגס הוא השלישי. במעי הגס, כל אחד משלושת חלקיו יכול להיות מושפע, אך הגידול ממוקם לרוב בזוויות הכבד והטחול. ככלל, הגידול גדל כצומת בודד, אך גם סרטן רב-מרכזי יכול להתפתח, בדרך כלל קשור גנטית לפוליפוזיס.

סיווג קליני של סרטן המעי הגס לפי TNM (IPRS, 2003)

T - גידול ראשוני:

Tx - נתונים לא מספיקים להערכת הגידול הראשוני;

T0 - הגידול הראשוני לא נקבע;

טיס - תוך-אפיתליאלי או עם פלישה לרירית;

T1 - הגידול חודר דרך דופן המעי אל תת-רירית המעי;

T2 - הגידול חודר לשכבה השרירית של דופן המעי;

T3 - הגידול חודר לרקמה תת-סחוסית או לרקמה של אזורים שאינם מכוסים בצפק של המעי הגס והרקטום;

T4 - הגידול פולש לצפק הבטני או מתפשט ישירות לאיברים ומבנים סמוכים.

בלוטות הלימפה האזוריות הן הפרקוליות והפרה-רקטליות, כמו גם בלוטות הלימפה הממוקמות לאורך עורקי הכסל הפנימיים, המעי הגס הימני, המעי הגס האמצעי, המעי הגס השמאלי, המעי הגס התחתון והעורקים הרקטליים העליונים (טחורים).

Nx - נתונים לא מספיקים להערכת בלוטות לימפה אזוריות;

N0 - אין סימנים של נגעים גרורתיים של בלוטות הלימפה האזוריות;

N1 - גרורות ב-1-3 בלוטות לימפה אזוריות; N2 - גרורות ב-4 בלוטות לימפה אזוריות או יותר. M - גרורות מרוחקות:

Mx - נתונים לא מספיקים לקביעת גרורות מרוחקות;

M0 - אין סימנים של גרורות מרוחקות; M1 - יש גרורות מרוחקות.

קיבוץ לפי שלבים

שלב 0 - זה לא M0

שלב א'

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

שלב ב'

• ט"ז N0 M0
• T4 N0 M0

שלב ג'

• כל T N1 M0
• כל T N2 M0

שלב IV - כל T כל NM

שלב הדיוקס (Dukes stage) ג'. דיוקס (1932) זיהה ארבעה שלבים של סרטן המעי הגס:

• א. הגידול ממוקם בקרום הרירי של דופן המעי, מבלי לגדול לשכבות אחרות. קבוצה זו כוללת גידולים פוליפואידים, קלים להסרה עם משטח כיבי.
• ב. הגידול כיב, גדל דרך כל שכבות דופן המעי ואף מקובע, אך בדרך כלל לא נצפות גרורות בבלוטות הלימפה האזוריות.
• ג. הגידול הוא מאותו אופי כמו בקבוצה "B", אך עם נוכחות של גרורות בבלוטות הלימפה האזוריות.
• ד. קבוצה זו מיוצגת על ידי גידול ראשוני עם גרורות לאיברים מרוחקים.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

סיווג קליני של סרטן אנאלי לפי TNM (IPRS, 2003)

T - גידול ראשוני:

Tx - נתונים לא מספיקים להערכת הגידול הראשוני;

T0 - הגידול הראשוני לא נקבע;

Tis - קרצינומה טרום-פולשנית;

T1 - גידול בגודל הגדול ביותר של עד 2 ס"מ;

T2 - גידול בגודל הגדול ביותר של עד 5 ס"מ;

TZ - גידול בגודל הגדול ביותר מ-5 ס"מ;

T4 - גידול בכל גודל, הגדל לאיברים סמוכים: נרתיק, שופכה, שלפוחית השתן (מעורבות של סוגר שרירי אחד אינה מסווגת כ-T4). N - בלוטות לימפה אזוריות:

Nx - נתונים לא מספיקים להערכת בלוטות לימפה אזוריות;

N0 - אין סימנים של נגעים גרורתיים של בלוטות הלימפה האזוריות;

N1 - גרורות בבלוטות הלימפה הפריקטליות;

N2 - גרורות בבלוטות הלימפה האיליאקיות או המפשעתיות בצד אחד;

N3 - גרורות בבלוטות הלימפה הפרירקטליות והמפשעתיות ו/או בבלוטות הלימפה הכסל ו/או המפשעתיות משני הצדדים.

קיבוץ לפי שלבים

שלב 0

• זה לא M0

שלב א'

• T1 N0 M0

שלב ב'

• T2 N0 M0
• ט"ז N0 M0

שלב IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• ט"ז N1 M0
• T4 N0 M0

שלב IIIB

• T4 N1 M0
• כל T N2, N3 M0

שלב ד'

• כל T כל NM

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

טפסים

באופן קלאסי, על פי הצעתו של AM Ganichkin (1970), נבדלות שש צורות קליניות של סרטן המעי הגס:

1. אנמיה רעילה-אנמית, המאופיינת בדומיננטיות של הפרעות כלליות ואנמיה היפוכרומית מתקדמת;
2. אנטרקוליטי, המאופיין במכלול תסמינים של הפרעות מעיים דומיננטיות;
3. דיספפטיקה, שבה שולטות הפרעות תפקודיות של מערכת העיכול; חולים כאלה נבדקים לעיתים קרובות עם אבחנה של "דלקת קיבה", "כיב פפטי", "סרטן קיבה", "דלקת לבלב כרונית";
4. חסימתית, המאופיינת בהופעה מוקדמת של קומפלקס סימפטומים של חסימת מעיים;
5. פסאודו-דלקתית, בין הביטויים הקליניים הראשוניים שבהם מתבטאים תסמיני התהליך הדלקתי בחלל הבטן: כאבי בטן, גירוי של הצפק ומתח של שרירי דופן הבטן, עלייה בטמפרטורה, עלייה בלוקוציטוזיס ועלייה ב-ESR; קומפלקס תסמינים זה הוא ביטוי קליני של התהליך הדלקתי, שלעתים קרובות מלווה בסרטן המעי הגס;
6. גידול לא טיפוסי, המאופיין בנוכחות גידול מוחשי בחלל הבטן עם תסמינים קליניים מועטים של המחלה.

צורות מקרוסקופיות ודפוסי גדילה

בהתאם לאופי הצמיחה, נבדלות הצורות הבאות של סרטן המעי הגס:

1. אקסופיטי - דמוי פלאק, פוליפוני, גדול-פקעתי;
2. סרטן מעבר (אקסו- ואנדופיטי) - בצורת צלחת;
3. אנדופיטית - אנדופיטית-כיבית ומפושטת-מסננת

סרטן אקסופיטי נצפה לרוב במחצית הימנית של המעי הגס ובחלק האמפולרי של פי הטבעת. צמיחה אנדופיטית אופיינית יותר לסרטן במחצית השמאלית של המעי הגס ובחלק הרקטוסיגמואידי.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

מבנה מיקרוסקופי

על פי הסיווג ההיסטולוגי הבינלאומי של גידולי מעיים (מס' 15 של ארגון הבריאות העולמי, ז'נבה, 1981), נבדלים הסוגים הבאים של סרטן המעי הגס:

1. אדנוקרצינומה;
2. אדנוקרצינומה רירית (מוקוסית);
3. קרצינומה של תאי טבעת החותם;
4. קרצינומה של תאי קשקש;
5. קרצינומה של תאי קשקש בלוטיים;
6. סרטן לא מובחן;
7. סרטן שאינו ניתן לסווג.

אדנוקרצינומה מהווה יותר מ-90% מכלל הקרצינומות במעי הגס וברקטום. הגידול בנוי מאפיתל בלוטי לא טיפוסי, ויוצר מבנים שונים - צינורי, אצינרי, פפילרי. במקרה זה, דרגות שונות של התמיינות סרטנית אפשריות.

אדנוקרצינומה מובחנת מאוד מאופיינת בסימנים היסטולוגיים וציטולוגיים של אפיתל ראשוני תקין, בעוד שהמבנים הבלוטיים של הגידול אחידים, בנויים מקולונוציטים סופגים, ביניהם תאי פאנת' וקולצ'יצקי. יש כמות מספקת של הפרשה בלומן של הבלוטות. אדנוקרצינומה מובחנת בצורה גרועה מאופיינת בסימנים היסטולוגיים וציטולוגיים הדומים רק במעורפל לאפיתל תקין - התאים פולימורפיים ביותר, מספר רב של מיטוזות אטיפיות נצפה. תאי גביע אינם מזוהים. הבלוטות היוצרות תאים אלה נבדלות גם הן בגיוון רב. אדנוקרצינומה מובחנת במידה בינונית היא סרטן אשר, על פי קבוצת סימנים היסטולוגיים, תופסת עמדה ביניים בין גידולים מובחנים היטב לגידולים מובחנים בצורה גרועה.

סרטן רירי הוא אדנוקרצינומה המאופיינת בייצור ריר בולט. ישנם שני סוגים של גידול זה. הסוג הראשון - לגידול מבנה בלוטי, המוצין נמצא בלומן של הבלוטות, האחרונות דומות ל"אגמים" מלאים ריר; בנוסף, המוצין נמצא בסטרומה של הגידול. הסוג השני - הגידול בנוי מחוטים או קבוצות של תאים המוקפים ריר. בשני סוגי סרטן הרירי, יש צורך להעריך את מידת ההתמיינות לפי אותם קריטריונים כמו באדנוקרצינומה.

קרצינומה של תאי טבעת חותם היא גידול המורכב אך ורק מתאי טבעת חותם, אשר הציטופלזמה שלהם מכילה תוכן רירי.

קרצינומה של תאי קשקש במעי הגס ובמעי הגס הסיגמואידי היא נדירה ביותר. היא נמצאת בעיקר באזור המעבר בין החלחולת לתעלה האנאלית. הגידול בנוי מתאי אפיתל קשקשיים לא טיפוסיים, המאופיינים בגשרים בין-תאיים וקרטין - תוך תאיים (סרטן שאינו מקרטיני) וחוץ תאיים (סרטן מקרטיני). סרטן קרטיני של תאי קשקש הוא גידול נדיר ביותר.

קרצינומה של תאי קשקש היא וריאנט גידול נדיר ביותר המורכב משני מרכיבים: אדנוקרצינומה וקרצינומה של תאי קשקש. לעיתים נצפים מוקדים קטנים של טרנספורמציה של תאי קשקש באדנוקרצינומה.

סרטן לא ממוין הוא גידול הבנוי מתאי אפיתל לא טיפוסיים שאינם מכילים ריר ואינם יוצרים בלוטות. תאי הגידול הם לרוב פולימורפיים, לעיתים מונומורפיים, ויוצרים שכבות וגדילים המופרדים על ידי סטרומה דלה של רקמת חיבור.

אם הגידול שזוהה היסטולוגית אינו שייך לאף אחת מהקטגוריות שהוזכרו ומתוארות לעיל, הוא נקרא סרטן שאינו ניתן לסיווג.

הסיווג של ארגון הבריאות העולמי (WHO) (1981) מזהה גם קבוצה של גידולים של התעלה האנאלית ופי הטבעת. סוגי הסרטן ההיסטולוגיים הבאים מזוהים בתעלה האנאלית:

1. קשקשי;
2. סרטן דמוי תאי בסיס (בזלואיד);
3. מוקואפידרמואיד;
4. אדנוקרצינומה;
5. לא מובחן;
6. לא מסווג.

קרצינומה של תאי קשקש לרוב בעלת מבנה שאינו מקרניזציה, ולעתים רחוקות מאוד - מקרניזציה. סרטן הדומה לתאי בסיס (בזלואיד) מומלץ לכנות "סרטן קלואקוגני", בהתאם למורפולוגיה, הוא משתנה גם בהתאם למידת ההתמיינות. סרטן מוקואפידרמואידי הוא שילוב של תאים אפידרמואידיים יוצרי ריר ותאים ביניים. אדנוקרצינומה בתעלה האנאלית מחולקת ל-3 סוגים: סוג רקטלי, אדנוקרצינומה של בלוטות פי הטבעת ואדנוקרצינומה בפיסטולה פי הטבעת.

כדי להעריך את מידת הממאירות של סרטן המעי הגס, בנוסף לסוג ההיסטולוגי ומידת ההתמיינות של הסרטן, יש לקחת בחשבון את עומק הפלישה לדופן, פולימורפיזם תאי, פעילות מיטוטית, תגובה לימפוציטית ופיברובלסטית של הסטרומה, ואת צורת התפשטות הגידול.

סרטן המעי הגס שולח גרורות בלימפוגניות לבלוטות לימפה אזוריות ובצורה המטוגנית לכבד. במקרים של סרטן מתקדם, גרורות המטוגניות מתגלות לעיתים בעצמות, בריאות, בלוטות יותרת הכליה והמוח. עם זאת, ככלל, לוקליזציה כזו של בלוטות גידול משניות היא נדירה, ולעתים קרובות יותר, אפילו במקרה של תוצאה קטלנית, התהליך מוגבל לנזק לכבד. במקרים מסוימים, גרורות השרשה אפשריות בצורה של קרצינומטוזיס פריטונאלית.

סיווג היסטולוגי בינלאומי של גידולי מעיים

גידולים אפיתליאליים.

1. אדנוקרצינומה (75-80% מהמקרים). על פי הסיווג ההיסטולוגי הבינלאומי של ארגון הבריאות העולמי, מידת ההתמיינות שלה מצוינת (התמיינות גבוהה, בינונית, חלשה).
2. אדנוקרצינומה רירית (עד 10-12% מהמקרים).
3. קרצינומה של תאי טבעת חותם (עד 3-4%).
4. קרצינומה של תאי קשקש (עד 2%).
5. סרטן לא מובחן.
6. קרצינואידים.
7. קרצינואיד-אדנוקרצינומה מעורבת.

לא-אפיתליאלי (גידולים מזנכימליים).

1. גידול סטרומלי במערכת העיכול (GIST).
2. ליומיוסרקומה.
3. אנגיוסרקומה.
4. סרקומה של קפוסי.
5. סַרטַן הַעוֹר.
6. לימפומה ממאירה.
7. נוירילומה ממאירה (שוואנומה).

לרוב הגידולים הממאירים של המעי הגס יש מבנה של אדנוקרצינומה (כ-90% מהחולים), בתדירות נמוכה יותר - אדנוקרצינומה רירית (סרטן רירי), סרטן תאי טבעת החותם (סרטן רירי), תאי קשקש (קרטיניזציה ולא קרטיניזציה) וסרטן לא מובחן.

סיבוכים ותוצאות

הסיבוך השכיח ביותר הוא חסימת מעיים, המתפתחת כתוצאה מחסימה של לומן המעי על ידי גידול. היא מתרחשת ב-10-15% מהחולים. התפתחות חסימה חסימתית בסרטן של המחצית השמאלית של המעי הגס נצפית פי 4-6 יותר מאשר בסרטן של המחצית הימנית. במקרים נדירים, חסימת מעיים יכולה להיגרם כתוצאה מהתפשטות של גידול אקסופיטי הגדל, וולבולוס של לולאת המעי המושפעת מהגידול.

דלקת ברקמות המקיפות את הגידול מתפתחת ב-12-35% מהחולים. במקרה זה, מתפתחת תמונה קלינית של מורסה או פלגמון. אם התהליך הפתולוגי ממוקם בצקום, הוא יכול להתקדם במסווה של דלקת התוספתן חריפה בשלב של חדירת התוספתן.

צורות חמורות של מהלך קליני כוללות גידולים סרטניים המסובכים על ידי ניקוב דופן המעי (2-5% מהמקרים). ניקוב הגידול עשוי להתרחש לכיוון דופן הבטן או החלל הרטרופריטונאלי, כמו גם לחלל הבטן החופשי; במקרים נדירים, ניקוב עקיף של הגידול לחלל הבטן מתרחש באמצעות פריצת דרך של מורסה הממוקמת סביב הגידול.

אצירה ארוכת טווח של צואה צפופה עלולה להוביל להיווצרות פצעי לחץ בדופן המעי ישירות מעל הגידול ולקרע של הדופן (ניקוב דיאסטטי - ניקוב מהצפה). התמונה הקלינית של ניקוב דיאסטטי מאופיינת בחומרת מהלך מסוימת. העלייה בתמונה הקלינית של חסימת מעיים עם התפתחות פתאומית של דלקת הצפק אלימה היא אינדיקטור לניקוב כתוצאה ממתיחה יתר של המעי.

ככל שסרטן המעי הגס מתפתח, הוא מתפשט לאיברים סמוכים (ב-15-20% מהמקרים). כאשר הגידול גדל לרקמה הפריאנרלית, לשופכן ולכליה, מתווספות הפרעות דיסוריות, המטוריה בינונית ואלבומינוריה. כאשר נוצרת פיסטולה שלפוחית המעי הגס, עלולה להופיע פנאומטוריה ואפילו צואה.

פלישה לחלק הרטרופריטונאלי של התריסריון והלבלב מאופיינת קלינית בעלייה בכאב, הופעת שלשולים, בחילות, הקאות והידרדרות במצבו הכללי של המטופל. פיסטולות פנימיות עם פלישה לסרטן המעי הגס נפתחות לעיתים קרובות למעי הדק, לשלפוחית השתן ולקיבה, אך אנסטומוזות פתולוגיות יכולות להיווצר גם עם התריסריון, כיס המרה ובין חלקים שונים של המעי הגס.

כאשר סרטן המעי הגס מתפשט לקיבה, חולים חווים תחושת כבדות באזור האפיגסטרי, בחילות, גיהוקים והקאות תקופתיות. כאשר הרחם וגפיו גדלים, מופיעים כאבים בבטן התחתונה, המחזור החודשי מופרע, ומופיעה הפרשה נרתיקית דמית או רירית מוגלתית.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

גרורות בסרטן המעי הגס

גרורות מתרחשות דרך מסלולים לימפוגניים (30% מהמקרים), המטוגניים (50% מהמקרים) והשתלה (20% מהמקרים).

המסלול העיקרי של גרורות בסרטן המעי הגס הוא לימפוגני, כאשר בלוטות הלימפה מסדר ראשון, הממוקמות בנקודת החיבור של המסנטריום לדופן המעי, מושפעות ראשונות. לאחר מכן, בלוטות הלימפה באזור חלוקת כלי הדם המסנטריים מושפעות, ואף מאוחר יותר, בלוטות הלימפה של שורש המסנטריום.

האזורים העיקריים של גרורות אזוריות של סרטן פי הטבעת זוהו על ידי מיילס בשנת 1908. הוא הראה כי התפשטות תהליך הגידול מתרחשת בשלושה כיוונים: עולה, לרוחב ויורד.

התפשטות לימפוגנית של סרטן פי הטבעת מתרחשת לאורך כלי הלימפה העליונים של פי הטבעת אל קשרי הרחם האנורקטליים, ומשם אל בלוטות הלימפה הממוקמות בבסיס העורק המסנטרי התחתון, ומשם אל בלוטות הלימפה הפאראאורטליות והפרהאורטליות הרטרופריטונאליות. גרורות של סרטן פי הטבעת אפשריות גם הן לאורך עורקי הטחורים האמצעיים אל בלוטות הלימפה האיליאקיות, וכן באופן רטרוגרדי לאורך עורקי הטחורים התחתונים אל בלוטות הלימפה המפשעתיות. לדברי מחברים שונים, בלוטות לימפה אזוריות בסרטן המעי הגס והפי הטבעת מושפעות ב-40-60% מהמקרים.

גרורות עולות כוללות את בלוטות הרקטום, הרקטום העליון והמזנטריאל התחתון, התפשטות צידית משפיעה על בלוטות הרקטום האמצעיות, האטם, הכסל הפנימי והכסל המשותף, ופיזור יורד משפיע על בלוטות הלימפה במפשעה.

מספר דפוסים של גרורות בסרטן פי הטבעת זוהו בהתאם לאזור בו נמצא הגידול. ההערכה היא שבמקרה של סרטן החלק האמפולרי העליון, בלוטות הלימפה לאורך פי הטבעת העליון, עורקי המזנטריאל התחתונים ואבי העורקים מושפעות לרוב מגרורות, במקרה של סרטן החלקים האמפולריים התחתונים והאמצעיים - בלוטות הלימפה האיליאקיות ובלוטות האגן, ובמקרה של סרטן אנאלי - בלוטות הלימפה המפשעתיות של המעי.

גרורות לימפטיות הן אחת הסיבות לכך שהסבירות להישנות לאחר ניתוח סרטן פי הטבעת גבוהה מאוד. לכן, בניתוח סרטן פי הטבעת, מערכת הניקוז הלימפטי תמיד נחשבה לאחת המטרות העיקריות, שהשפעתה עליה עשויה לשפר את התוצאות לטווח ארוך.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

גרורות המטוגניות

התפשטות סרטן באמצעות דם מבוססת על תהליך של אמבוליזציה של דרכי יציאה ורידיות מאיברים שנפגעו מגידולים ממאירים על ידי תאי סרטן. חדירת תאי סרטן לכלי הדם ורידיים מתרחשת בעיקר כתוצאה מחדירה והרס של דפנות כלי הדם על ידי הגידול. כידוע, עיקר הדם הוורידי דרך הוורידים המזנטריים העליונים והתחתונים נכנס לווריד הפורטלי ורק מהפי הטבעת הדיסטלי זורם לווריד הנבוב התחתון. המאפיינים האנטומיים המצוינים של מערכת הדם של המעי הגס מסבירים מדוע סרטן בלוקליזציה זו שולח גרורות בעיקר לכבד. גרורות סינכרוניות לכבד מתפתחות ב-10-15% מהחולים בסרטן המעי הגס. המקום השני בשכיחות גרורות מרוחקות תופסות את הריאות, וגרורות הן לרוב מרובות. גרורות לריאות בסרטן המעי הגס נמצאות במהלך נתיחות שלאחר המוות של חולים שנפטרו ב-22.3% מהמקרים.

בתדירות נמוכה יותר מאשר בכבד ובריאות, אך עדיין יחסית תכופה, סרטן המעי הגס שולח גרורות לעצמות השלד: לעמוד השדרה המונבוסקרלי, עצמות האגן, הצלעות, עצם החזה, עצם הירך, עצם הבריח והמוח.

גרורות השרשה

כאשר עובי דופן המעי כולו גדל והגידול מגיע לקרום הסרוזי, ניתן להשתיל תאי סרטן על פני הצפק, על פני הקרום הרירי הבריא בחלקים הפרוקסימליים או הדיסטליים של המעי הנמצאים מהגידול, וכן על האיברים והרקמות הסובבים אותו.

תאי הגידול לרוב נצמדים לצפק הקודקודי או הבטני, ומתבטאים עד מהרה בפריחה מרובת אופיינית דמויות דוחן עליו. הגושים צפופים למגע ובדרך כלל בעלי צבע אפרפר-לבן. נוזל מיימת מופיע בחלל הבטן, שלרוב בעל אופי דימומי.

אבחון סרטן המעי הגס

לאבחון סרטן המעי הגס יש את המטרות העיקריות הבאות:

• קביעת מיקום סרטן המעי הגס, היקפו, דפוס גדילה אנטומי ומבנה מורפולוגי;
• קביעת שכיחות מקומית ורחוקה של תהליך הגידול;
• הערכת מצבו הכללי של המטופל ותפקודם של איברים ומערכות חיוניות.

בדיקת המטופל מתחילה במחקר מעמיק של תלונות והיסטוריה של המחלה. במהלך הבדיקה הגופנית יש לשים לב לצבע העור, למצב בלוטות הלימפה ההיקפיות, ובמיוחד אלו המפשעתיות. בעת מישוש הבטן ניתן לזהות תצורה דמוית גידול, ככלל, עם גידולים גדולים, כמו גם חדירה כואבת, המצביעה על תוספת דלקת. בחולים רזים ניתן למשש את הכבד שנפגע מגרורות.

הבדיקה האובייקטיבית מסתיימת במישוש של פי הטבעת, ובנשים - בבדיקה נרתיקית. בדיקה דיגיטלית יעילה ב-70% מהמטופלות. אם מגיעים לגידול באמצעות אצבע, ניתן לקבוע את מיקומו מהקצה, כמו גם את הניידות ביחס למבנים הסובבים.

רקטומנוסקופיה מאפשרת לאבחן סרטן של החלחולת והמעי הגס הסיגמואידי התחתון, לקבוע את היקף הסרטן, את צורת הגדילה האנטומית, וגם לקחת ביופסיה לקביעת המבנה המורפולוגי של הגידול.

בדיקת רנטגן של המעי הגס מאפשרת לזהות עד 90% מהגידולים. בריום סולפט משמש לרוב כחומר ניגוד. ניתן ליטול את חומר הניגוד דרך הפה ולאחר מכן מנוטרת תנועתו דרך מערכת העיכול באמצעות בדיקות רנטגן חוזרות ונשנות. חומר ניגוד ניתן לרוב באמצעות חוקן. הטכניקה של בדיקת רנטגן כזו (איריגוסקופיה) מורכבת מהשלבים הבאים:

• מחקר של קווי המתאר של המעי כאשר הוא מלא היטב בניגוד;
• מחקר על הקלה של הקרום הרירי לאחר ריקון חלקי של המעי;
• בדיקה לאחר הכנסת אוויר למעי (ניגוד כפול).

סימנים רנטגניים של סרטן המעי הגס:

• חסימה של לומן המעי עם עיוות בולט של קווי המתאר;
• היצרות של לומן המעי;
• פגם במילוי;
• "נישה" שטוחה בקווי המתאר של המעי;
• שינויים בהקלה של רירית המעי;
• היעדר פריסטלטיקה בחלק המעי המשתנה;
• נוקשות דופן המעי;
• הפרת פינוי חומר ניגוד.

קולונוסקופיה היא שיטה אנדוסקופית לבדיקת המעי הגס. שיטת אבחון זו זמינה עבור גידולים בקוטר של עד 1 ס"מ, אשר מתגלים לעתים קרובות במהלך איריגוסקופיה. למרבה הצער, לא תמיד ניתן לבצע קולונוסקופיה מלאה. בהקשר זה, יש לבדוק את המעי הגס כולו באמצעות קולונוסקופיה ואיריגוסקופיה כאחד. הדבר חשוב במיוחד במקרה של נגעים מרובים במעי הגס, כאשר גידול הממוקם דיסטלי מצמצם את חלל המעי ואינו מאפשר לקולונוסקופ לעבור מעבר לאתר ההיצרות. לפיכך, גידולים הממוקמים מעל מאובחנים במהלך ניתוח או, גרוע מכך, לאחריו. יש לאמת מורפולוגית את האבחון החזותי במהלך קולונוסקופיה.

תיאורטית, השיטה האידיאלית להערכת קריטריון T היא אולטרסאונד אנדוסקופי. קולונוסקופיה אולטרסאונד מוצעת כשיטה לבירור האבחנה של גידולים אפיתליאליים של המעי הגס, המאפשרת, על פי קריטריונים אנדוסונוגרפיים, להבחין בין גידולים שפירים וממאירים, לקבוע את עומק חדירתם לדופן המעי ולקבוע את נוכחותן של גרורות בבלוטות הלימפה האזוריות.

בעזרת קולונוסקופיה באולטרסאונד ניתן לקבל מידע אבחוני שלא היה נגיש בעבר מבחינת אופיו, נפחו ואיכותו:

• גילוי והערכה המבוססים על סמיוטיקה אנדוסקופית ידועה של גידולים שונים במעי הגס, קביעת אופיים, גודלם, סוג גידולם, קבלת שברי רקמה למחקר מורפולוגי;
• קביעת היעדר או נוכחות של פלישת גידול (כולל הערכת עומקה) של הגידול שזוהה לעובי דופן המעי הגס;
• קביעת השכיחות המקומית של גידולים ממאירים שזוהו, מעורבות איברים ורקמות הסמוכים לאזור הפגוע של דופן המעי, ובלוטות לימפה אזוריות סביב המעי.

נקבע כי הרגישות של קולונוסקופיה באולטרסאונד באבחנה המבדלת של גידולים אפיתליאליים של המעי הגס היא 96.7%, הספציפיות היא 82.4%.

קביעה נכונה של עומק פלישת הגידול לדופן המעי הגס אפשרית ב-75.4% מהמקרים, כאשר התוצאות הטובות ביותר מתקבלות בעת קביעת פלישת T3 ו-T4, כאשר הדיוק האבחוני היה 88.2% ו-100%, בהתאמה.

דיוק הקולונוסקופיה באולטרסאונד בזיהוי בלוטות לימפה אזוריות הוא 80.3%, הרגישות היא 90.9% והספציפיות היא 74.4%. בהערכת אופי בלוטות הלימפה הפריקלוניות שנצפות באמצעות סימני אולטרסאונד, דיוק האבחון הוא 63.6%.

נחקרו יכולות הרזולוציה של קולונוסקופיה באולטרסאונד ושיטות אבחון אינסטרומנטליות אחרות בהיבט השוואתי.

בכל קריטריוני הערכת היעילות, קולונוסקופיה באולטרסאונד עדיפה על השיטה השגרתית (הדיוק גבוה ב-9.5%, הרגישות גבוהה ב-8.2% והספציפיות גבוהה ב-11.8%). מבחינת יעילות האבחון, קולונוסקופיה באולטרסאונד עולה גם על שיטת הרנטגן לבדיקת גידולים במעי הגס. הדיוק של קולונוסקופיה באולטרסאונד היה גבוה ב-6.7%, הרגישות גבוהה ב-20% והספציפיות גבוהה ב-10%.

לפיכך, קולונוסקופיה באולטרסאונד היא השיטה האינפורמטיבית, הלא פולשנית, החוזרת והבטוחה ביותר לאבחון אובייקטיבי של גידולים אפיתליאליים של המעי הגס, אשר יעילותה האבחנתית עולה משמעותית על זו של כל שיטות האבחון החומרתיות והאינסטרומנטליות השגרתיות המשמשות עד כה באונקולוגיה קלינית.

יכולתה של טומוגרפיה ממוחשבת (CT) לזהות חדירת גידול דרך דופן המעי מוגבלת מאוד בהשוואה ל-EUS. ואכן, הרגישות הטובה של CT (82-89%) מלווה בספציפיות נמוכה (51%), בעיקר בשל העובדה שלגידול יש קצה חיצוני בעל צורה לא סדירה המוקף ברקמת שומן בצקתית סביב פי הטבעת, מה שמוביל להערכת יתר של שלב ההתפשטות.

דימות תהודה מגנטית גרעינית (NMR) אינו יכול להעריך חדירת גידול לדופן פי הטבעת בדיוק גבוה, אך, בדומה ל-CT, הוא נותן מושג טוב על מעורבות הרקמות והמבנים הסובבים אותו ומנבא גרורות בבלוטות הלימפה האזוריות ב-81-82% מהמקרים.

בנוגע להערכת קריטריון N, ניתן להשיג מידע ספציפי באמצעות EUS, CT של האגן ו-MRI. מחקרים ספציפיים יותר כגון לימפנגיוגרפיה, לימפוסצינטיגרפיה אינטרסטיציאלית (עם תמיסת קולואידית Tc-99t אנטימון טריסולפיד מוזרקת לעומק של 4 ס"מ לכל גומת פי הטבעת), לימפוסצינטיגרפיה רקטלית (עם Tc-99t - תמיסת קולואידית סטנוס גופרתי מוזרקת לתת-רירית החלחולת באמצעות מחט מיוחדת דרך רקטוסקופ), ואימונולימפוסצינטיגרפיה רקטלית עם נוגדנים חד שבטיים משמשים לשיפור דיוק האבחון של גרורות בבלוטות הלימפה.

לבסוף, בנוגע להערכת קריטריון M, ידוע כי גרורות סינכרוניות בכבד מתפתחות ב-10-15% מהחולים בסרטן פי הטבעת, המתבטאות בכאב ברבע הימני העליון של הבטן: היפוכונדריה ימין, חזה אחורי ימין או כתף ימין. הכאב יכול להיות כרוני או חריף, הנגרם מדימום או נמק של גרורות. ניתן לאבחן הגדלת כבד במהלך בדיקה קלינית שגרתית של חולים ללא תלונות. אקוטומוגרפיה של הכבד (אולטרסאונד) היא השיטה הראשונה באבחון גרורות, אם כי היא פחות מדויקת מ-CT או MRI, במיוחד בחולים עם נגעים מפושטים של פרנכימת הכבד, מכיוון שפיברוזיס וצלקות של הרקמה יכולים להסתיר את נוכחותם של גידולים קטנים. עם זאת, אין להשתמש ב-CT ו-MRI כאשר אין אינדיקציות ברורות. חולים שאצלם מתגלות גרורות בכבד באמצעות אולטרסאונד צריכים לעבור ביופסיה מחט עורית לפני הניתוח לתכנון טוב יותר של הטיפול הכירורגי.

כדי לתכנן טיפול ולקבוע את הפרוגנוזה של המחלה, יש צורך לקבוע את המאפיינים של התוקפנות הביולוגית של גידולים בעלי קצב גדילה שונה, וכתוצאה מכך, מאפיינים קינטיים וקליניים שונים.

החשובים ביותר כאן הם סמנים אופרטיביים כגון CEA, דרגת התמיינות, מדדי התפשטות תאים, פלואידיות DNA. בדיקת האנטיגן הקרצינומבריוני (CEA) שימושית ומהווה בסיס לניטור המטופל ומסייעת בפרוגנוזה. ואכן, קיים מתאם ברור בין רמת ה-CEA לפני הניתוח, ההתמיינות ושלב המחלה. בגידולים בעלי התמיינות גבוהה, נצפית עלייה ב-CEA ב-61% מהמקרים, ובגידולים בעלי התמיינות נמוכה רק ב-3.5% מהמקרים. בנוסף, מדדי CEA מתואמים עם שלבי תהליך הגידול (ככל שהשלב מתקדם יותר, כך ה-CEA גבוה יותר).

דרגת ההתמיינות של תאי הגידול (G) היא פרמטר טרום ניתוחי שימושי נוסף שיכול לסייע בהערכה ביולוגית של גידולי המעי הגס. כיום, מוכרות ארבע דרגות של התמיינות: G1 - גידולים ממוינים היטב; G2 - גידולים ממוינים במידה בינונית; G3 - גידולים ממוינים בצורה גרועה; G4 - גידולים לא ממוינים. סיווג זה מבוסס על ניתוח של קריטריונים גסטופתולוגיים שונים של תאי גידול, כגון אינדקס מיטוטי, אובדן קוטביות גרעינית, גודל גרעין, היפרכרומטיזם, אטיפיה בלוטית ותאית, פלאומורפיזם ופולשנות. כ-20% מגידולי החלחולת ממוינים היטב, 50% ממוינים במידה בינונית, ו-30% הנותרים ממוינים בצורה גרועה ולא ממוינים. יש להדגיש כי דרגת ההתמיינות מתואמת בבירור עם נוכחות גרורות בבלוטות הלימפה: ואכן, גרורות בבלוטות הלימפה נצפות ב-G1, G2 ו-G3-4 ב-25, 50 ו-80% מהמקרים, בהתאמה.

מחקר של היסטוגרמות ציטומטריית זרימה של DNA סרטן המעי הגס והרקטום הושווה לגודל הגידול, שלב הסרטן של דיוק, דרגת התמיינות, רמת CEA לפני הניתוח והישרדות המטופל. במחקר דיפלואידי של DNA בגידולים, הפרוגנוזה הייתה גרועה יותר מבחינה סטטיסטית (p = 0.017) עם DNA לא דיפלואידי בהשוואה ל-DNA דיפלואידי, אך הפרוגנוזה הגרועה ביותר הייתה עם DNA טטרפלואידי בתאי הגידול.

בדיקת סרטן המעי הגס

עדיין מחפשים דרכים ואמצעים לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס ומחלות טרום סרטניות. יעילות ביצוע בדיקות מונעות לגילוי מחלות מעי גס אינה מוטלת בספק. עם זאת, במהלך הבדיקות, הרופא מתמודד עם מספר קשיים, בעיקר הסתייגותו של אדם בריא כמעט לעבור הליכים כגון רקטוסקופיה, קולונוסקופיה וכו'. לכן יש צורך לפתח מחקר קל ליישום מבחינה ארגונית. כיום, בדיקה כזו היא בדיקת דם סמוי בצואה, שפותחה בתחילת שנות ה-60, ומאז 1977 הוכנסה לפרקטיקה קלינית נרחבת. שיטה זו מבוססת על תגובת הגוואיקול הידועה, ששודרגה על ידי גרגור ונקראת "בדיקת המוקוס".

כיום, בדיקת ההמוקולט היא בדיקת הסקר היחידה לסרטן המעי הגס. היא קלה לביצוע ואינה דורשת הוצאות גדולות. בדיקה זו נמצאת בשימוש נרחב באירופה ובארה"ב, כמו גם בדרום מזרח אסיה ויפן. בדיקת ההמוקולט מסייעת להפחית את התמותה מסרטן המעי הגס ב-14-18%.

יש לבצע בדיקת סקר לסרטן המעי הגס לפחות פעם בשנתיים. אם התוצאה חיובית, יש לבצע קולונוסקופיה לכל חולה.

מאחר שסרטן המעי הגס מתפתח בעיקר מפוליפים, אותם ניתן לאתר גם באמצעות בדיקת המוקולט, ניתן לשקול שיטה זו לא רק כדרך לאתר סרטן מוקדם, אלא גם כדרך למניעתו. גילוי וטיפול בפוליפים במעי הגס הם אמצעי מניעה חשוב בהפחתת סרטן החלחולת והמעי הגס.

בדיקת סקר נוספת לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס הוצעה בארצות הברית. השיטה מבוססת על ניתוח ריר שנלקח מהפי הטבעת. ריר הצבוע בריאגנט שיף משנה את צבעו בנוכחות ניאופלזיה במעי הגס. השיטה פשוטה, זולה, מהירה ואינה נותנת אחוז גדול של תוצאות חיוביות שגויות ושליליות שגויות. הבדיקה מגיעה עם ערכה ליישומה.

לאחרונה, עורר עניין רב בפיתוחים של חוקרים מקומיים וזרים המאפשרים סינון גנטי של סרטן המעי הגס. תאי סרטן המעי הגס מופרשים עם הצואה, מה שמספק הזדמנות פוטנציאלית לגילוי מוקדם של המחלה בשיטה לא פולשנית.

השיטה מבוססת על גילוי גנים מוטנטיים TP53, BAT26, K-KA5 ב-DNA של תאי גידול המעי הגס שבודדו מצואה והוגברו באמצעות תגובת שרשרת פולימראזית (PCR). שיטה זו נמצאת בשלבי פיתוח, אך עם השגת רגישות וספציפיות מקובלות, כמו גם עלות, סיכוייה מבטיחים מאוד.

לאחרונה הוצע מחקר קופרולוגי של קינאז M2-פירובט בגידול לבדיקת סרטן המעי הגס. שיטה זו מאפשרת גילוי גידולים שאינם מדממים במעי הגס, והיא רגישה וספציפית ביותר. תוצאות השימוש בטכניקה זו טרם תוארו בספרות הרוסית.

כדי לשפר את איכות האבחון, יש צורך להכניס בדיקות סקר לפרקטיקה הקלינית עם שימוש לאחר מכן בשיטות רדיולוגיות ואנדוסקופיות, וכן לבצע פיתוח מדעי נוסף של קריטריונים המאפשרים היווצרות קבוצת סיכון גבוהה.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון מבדל של סרטן המעי הגס מתבצע עם נגעים שחפתיים של המעי, גידולים שפירים, פוליפים וסרקומה של המעי הגס. לעיתים, בעת מישוש המעי הגס, מתגלה צורה עגולה, אשר רופא חסר ניסיון מעריך מיד כגידול סרטני, אולם לעתים קרובות מדובר בהצטברות צואה בלבד במעי, ולמחרת ה"גידול" שכבר מיששו אינו נקבע. אם הגידול מישוש באזור הכסל הימני, ייתכן שמדובר בחדירה אפנדיקולרית.

יַחַס סרטן המעי הגס

סרטן המעי הגס מטופל בניתוח. בכימותרפיה, 5-פלואורורציל ופלואורופור ניתנים במקרים שאינם ניתנים לניתוח; התרופה הראשונה נותנת את התוצאה הטובה ביותר ברוב המקרים. עם זאת, השפעת הכימותרפיה קצרת מועד ונצפית רק במחצית מהחולים בסרטן המעי הגס.

במקרים מסוימים, טיפול בקרינה מתבצע לפני או אחרי הניתוח. עם זאת, יעילות טיפול זה נמוכה. במקרים מתקדמים, כאשר לא ניתן לבצע ניתוח רדיקלי (כריתה של האזור הפגוע) ופתיחות המעי נפגעת, מבוצע ניתוח פליאטיבי, הכולל כיבוי האזור הפגוע במעי על ידי הפעלת אנסטומוזיס מעקף או, במקרה של סרטן פי הטבעת, על ידי הפעלת פי הטבעת פראטרנטורליס. טיפול תרופתי סימפטומטי במקרים מתקדמים מצטמצם למרשם תרופות נוגדות עוויתות, ובמקרה של כאב חמור מאוד - משככי כאבים נרקוטיים. במקרה של דימום ואנמיה היפוכרומית, חומרים המוסטטיים, תכשירי ברזל ועירויי דם יעילים.

טיפול בסרטן המעי הגס כרוך בניתוח.

לפני ניתוח במעי הגס, מטופלים זקוקים להכנה טרום ניתוחית שמטרתה ניקוי המעי. בשנים האחרונות, פורטרן מומס ב-3 ליטר מים משמש דרך הפה להכנת המעי. שטיפת מעי אורתוגרדית משמשת גם על ידי החדרת 6-8 ליטר של תמיסה איזוטונית דרך צינור המותקן בתריסריון. פחות נפוץ, משתמשים בדיאטה נטולת סיגים וחוקני ניקוי.

טיפול כירורגי בסרטן המעי הגס תלוי במיקום הגידול, בנוכחות או בהיעדר סיבוכים וגרורות, ובמצבו הכללי של המטופל. בהיעדר סיבוכים (ניקוב, חסימה) וגרורות, מבוצעות ניתוחים רדיקליים - הסרת החלקים הנגועים של המעי יחד עם המסנטריום ובלוטות הלימפה האזוריות.

במקרה של סרטן במחצית הימנית של המעי הגס, מבוצעת ניתוח כריתה ימנית (הסרת האיליאום הסופי באורך 15-20 ס"מ, המעי הגס הצקום, החצי העולה והחצי הימני של המעי הגס הרוחבי), ומשלימים את הניתוח בהצבת אנסטומוזיס איליאו-רוחבית מקצה לקצה או מצד לצד. במקרה של סרטן בשליש האמצעי של המעי הגס הרוחבי, מבוצעת כריתה של המעי הגס הרוחבי, ומשלימים אותה בהצבת קולו-קולו-אנסטומוזיס מקצה לקצה. במקרה של סרטן במחצית השמאלית של המעי הגס, מבוצעת ניתוח כריתה שמאלי (הסרת חלק מהמעי הגס הרוחבי, המעי הגס היורד וחלק מהמעי הגס הסיגמואידי) עם הצבת סיגמואידוסטומיה רוחבית. במקרה של סרטן המעי הגס הסיגמואידי, מבוצעת כריתה של המעי עם הסרת בלוטות לימפה אזוריות.

בנוכחות סיבוכים כגון חסימת מעיים, ניקוב או דלקת עם התפתחות דלקת הצפק, מבוצעות כריתות דו-שלביות של המעי הגס עם הסטה חיצונית של תוכן המעי. הניתוח הנפוץ ביותר הוא ניתוח הרטמן. הניתוח מוצע לטיפול בסרטן המעי הגס הסיגמואידי ובחתך הרקטו-סיגמואידי. כריתת המעי מתבצעת בתפירה הדוקה של החלק הדיסטלי והוצאת החלק הפרוקסימלי כקולוסטומיה. שחזור רציפות המעי מתבצע לאחר זמן מסוים בהיעדר הישנות או גרורות.

בנוכחות גידול שאינו ניתן לניתוח או גרורות מרוחקות, מבוצעים ניתוחים פליאטיביים למניעת חסימת מעיים: כריתות פליאטיביות, הטלת אנסטומוזיס אילאו-טרנסברסית מעקפת, אנסטומוזיס סיגמואידית רוחבית או קולוסטומיה.

כימותרפיה לאחר ניתוח לסרטן המעי הגס נקבעת לחולים כאשר הגידול חדר לכל עובי דופן המעי וכאשר יש גרורות בבלוטות הלימפה האזוריות. בשלב מתקדם של המחלה, גישות הכימותרפיה תלויות במצבו הכללי של המטופל והן אינדיבידואליות. במצב זה, היא מכוונת לשיפור איכות החיים.

השיטה העיקרית לטיפול בסרטן המעי הגס נותרה כירורגית. ניתוחים רדיקליים לסרטן פי הטבעת מכוונים להסרת הגידול ובלוטות הלימפה האזוריות.

עקרונות מודרניים של טיפול כירורגי בסרטן המעי הגס הם:

• הסרת החלק הפגוע של המעי בגוש אחד עם הרקמה וצרור העצבים-וסקולריים, עם קשירה גבוהה של כלי הדם, נסיגה 10 ס"מ מעל הגידול ו-5 ס"מ מתחת לגידול עבור המעי הגס ולפחות 2 ס"מ עבור פי הטבעת;
• יש לבצע באופן אקוטי ניתוח מזורקטומיקומי מלא (הסרת פי הטבעת עם הרקמה הסובבת, מבנים עצביים-וסקולריים ובלוטות לימפה המוגבלות על ידי פאשיה ויסצרלית);
• כדי להבטיח שולי כריתה צידיים בסרטן פי הטבעת, יש צורך להסיר את המזורקטוס מבלי לפגוע בעצבים האוטונומיים של האגן (עצבי ההיפוגסטריים, עצבי סקראל ומקלעת האגן). הסרת גידולים באזור האמפולרי האמצעי והתחתון של פי הטבעת צריכה להיות מלווה בכריתת מזורקטומית מלאה, בעוד שבמקרה של סרטן באזור האמפולרי העליון, מספיק להגביל את כריתת המזורקטוס ל-5 ס"מ דיסטלי מהגידול;
• במקרה של סרטן מקומי של הרקטום הדיסטלי (T1-2 N0M0), הממוקם מעל 2 ס"מ מקו הדנטלי, מותר לבצע התערבויות משמרות סוגרים עם בקרה מורפולוגית חובה של קצוות הכריתה.

הפרוצדורות הנפוצות ביותר לטיפול בסרטן פי הטבעת הן כריתה בטנית-ופרינלית של החלחולת, כריתה קדמית של החלחולת, כריתה בטנית-אנלית של החלחולת עם הורדת המעי הגס הסיגמואידי (או המעי הגס הרוחבי), וניתוח הרטמן (כריתה חסימתית).

בחירת הניתוח הרדיקלי לסרטן פי הטבעת נקבעת בעיקר על ידי מרחק הגידול מפי הטבעת. אם הגידול ממוקם במרחק של פחות מ-6-7 ס"מ מפי הטבעת, נעשה שימוש בכריתת פי הטבעת באמצעות ניתוח בטני-אופרינאלי. אם הגידול ממוקם במרחק של יותר מ-6-7 ס"מ מפי הטבעת, ניתן לבצע ניתוחים משמרי סוגרים (כריתה בטני-אופרינאלית עם הורדת המעי הגס הסיגמואידי).

אם הגידול ממוקם גבוה יותר מ-10-12 ס"מ מפי הטבעת, מומלץ לבצע כריתה קדמית של החלחולת. כריתה טרנס-בטנית של החלחולת והמעי הגס הסיגמואידי עם הנחת קולוסטומיה חד-חביתית (ניתוח הרטמן, כריתה חסימתית) מבוצעת אם הגידול ממוקם גבוה יותר מ-10-12 ס"מ מפי הטבעת ואי אפשר לבצע כריתה קדמית של החלחולת מסיבה זו או אחרת (לדוגמה, במהלך ניתוח חירום המבוצע עקב חסימת מעיים, כאשר ההתערבות מתבצעת על מעי לא מוכן).

ניתוחים פליאטיביים מבוצעים כאשר מתפתחים תסמינים חמורים של חסימת מעיים וניתוח רדיקלי אינו אפשרי. הם כוללים הנחת קולוסטומיה כפולה או קולוסטומיה סיגמואידית על דופן הבטן הקדמית באזור הכסל השמאלי.

למרות ספקות רבים לגבי הצדקת השימוש בטכנולוגיות לפרוסקופיות בטיפול במחלות ממאירות, שיטות זעיר פולשניות מוצגות בהדרגה בהתערבויות לסרטן המעי הגס. יש לציין כי כיום, הספרות המקצועית מכילה נתונים על ניסיון משמעותי למדי בביצוע כריתות קדמיות לפרוסקופיות לסרטן.

ניסיון ראשוני מראה כי השימוש בהתערבויות בסיוע לפרוסקופי בפי הטבעת עבור גידולים ממאירים מוצדק ומתאים. השימוש בטכנולוגיות לפרוסקופיות מוביל לירידה במספר הסיבוכים לאחר הניתוח, לירידה בחומרת תסמונת הכאב ולירידה בצורך במשככי כאבים נרקוטיים. טכנולוגיות לפרוסקופיות מאפשרות ביצוע התערבויות בפי הטבעת בהתאם לכל העקרונות האונקולוגיים, תוך הבטחת הגבולות והנפחים הנדרשים של הכריתות. השפעה שלילית מסוימת על התועלת הצפויה של ניתוחים לפרוסקופיים נצפית כאשר יש צורך לבצע חתכים מיני-לפרוטומיים להסרת המעי הגס שנכרת.

כדי לגבש החלטה סופית לגבי מקומן ותפקידן של התערבויות לפרוסקופיות בניתוחי סרטן פי הטבעת, יש להמתין לתוצאות של מחקרים השוואתיים אקראיים פרוספקטיביים רב-מרכזיים הנערכים כעת.

בסרטן פי הטבעת הדיסטלי בשלב III, כלומר כאשר הגידול פלש לכל שכבות דופן המעי וגדל לרקמת שומן, כמו גם במקרה של נגעים גרורתיים בבלוטות הלימפה האזוריות, משתמשים בשיטות טיפול משולבות לשיפור התוצאות ארוכות הטווח. זאת בשל העובדה ששיעור ההישנות המקומית לאחר טיפול כירורגי בסרטן פי הטבעת הוא 20-40%.

התפשטות הגידול מעבר לפאשיה הוויסצרלית של החלחולת היא אינדיקציה לטיפול קרינתי לפני הניתוח. במקרה של מעורבות של בלוטות לימפה אזוריות, יש להשלים את הטיפול הקרינתי לפני הניתוח עם כימותרפיה או טיפול קרינתי לאחר הניתוח.

כיום, מדענים מחפשים שיטות המאפשרות להגדיל את מינון הקרינה המועבר לגידול ולאזורי הגרורות האזוריים שלו, תוך הגנה בו זמנית על רקמות בריאות. טיפול קרינתי היפוקסי הוא שיטה כזו. נקבע כי בתנאים היפוקסיים, הגוף הופך עמיד יותר לתוקפנות קרינה. לכן, תערובת גז היפוקסית המכילה 91% חנקן ו-9% חמצן (HGS-9) החלה לשמש כמגן קרינה.

באופן כללי, טיפול קרינתי אינטנסיבי לפני ניתוח באמצעות תערובת גז היפוקסית (HGM-9) מאפשר עלייה של 25% במינון המוקדי הכולל הניתן לגידול ולאזורים עם גרורות אזוריות אפשריות, מבלי להגדיל את מספר וחומרת תגובות הקרינה הכלליות.

הגדלת מינוני הקרינה למינון כולל של 25 Gy משפרת את שיעורי ההישרדות לאחר חמש שנים של חולים בהשוואה לטיפול כירורגי רדיקלי ב-16.4% (מרכז המחקר הרוסי לחקר הסרטן נ.נ. בלוקין).

הקרנות משמשות להשפיע על הגידול ועל דרכי התפשטותו הישירה, כלומר אזורי גרורות לימפוגניות אזוריות, וכימותרפיה מסייעת להשמדת גרורות תת-קליניות.

משטר הטיפול של מאיו קליניק, שילוב של 5-פלואורורציל ולוקוברין, הפך לשימוש נרחב ברחבי העולם לכימותרפיה לסרטן המעי הגס. שילוב זה מגדיל משמעותית את שרידות החולים ומשמש לרוב כטיפול סטנדרטי.

הופעתם של ציטוסטטיקה חדשה (טקסנים, גמציטבין, מעכבי טופומראז I, טירפזמין, UFT וכו') פותחת אפשרויות למחקר על אופטימיזציה של טיפול כימותרפי באמצעות קרינה.

תַחֲזִית

הישרדות של חמש שנים תלויה בעיקר בשלב המחלה, במבנה ההיסטולוגי ובדפוס הגדילה של הגידול. הפרוגנוזה טובה יותר אם הניתוח מבוצע בשלבים I-II של המחלה, עם גידול אקסופיטי, במיוחד אם יש לו דרגת התמיינות גבוהה. הפרוגנוזה פחות טובה בחולים צעירים, במיוחד עם סרטן אנאלי.

שיעור ההישרדות לחמש שנים של חולים בסרטן פי הטבעת עם גרורות אזוריות הוא 42.7%, בעוד שבהיעדר גרורות הוא עומד על 70.8%.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]