תסמונת אנטי-פוספוליפידים ונזק לכליות

תסמונת אנטי-פוספוליפידים (APS) היא קומפלקס תסמינים קליניים ומעבדתיים הקשורים לסינתזה של נוגדנים לפוספוליפידים (aPL) ומאופיינים בפקקות ורידיות ו/או עורקיות, הפלה כרונית וטרומבוציטופניה. המחלה תסמונת אנטי-פוספוליפידים תוארה לראשונה על ידי ג'. יוז בשנת 1983 בחולים עם זאבת אדמנתית מערכתית, ובסוף שנות ה-90 של המאה ה-20 היא נקראה "תסמונת יוז" כהוקרה על תפקידו של המדען בחקר פתולוגיה זו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

תסמונת אנטי-פוספוליפידים, בדומה לזאבת אדמנתית מערכתית, מתפתחת בעיקר בגיל צעיר, אצל נשים פי 4-5 יותר מאשר אצל גברים, אולם לאחרונה נצפתה נטייה לעלייה בשכיחות תסמונת אנטי-פוספוליפידים ראשונית אצל גברים. השכיחות האמיתית של תסמונת אנטי-פוספוליפידים באוכלוסייה טרם נקבעה במלואה. תדירות גילוי נוגדנים לפוספוליפידים אצל אנשים בריאים היא בממוצע 6 (0-14)%, אולם טיטר גבוה שלהם, הקשור להתפתחות פקקת, נרשם אצל פחות מ-0.5% מהאנשים הבריאים.

אצל נשים עם פתולוגיה מיילדת חוזרת, נוגדנים אלה מתגלים ב-5-15% מהמקרים. אצל חולות עם זאבת אדמנתית מערכתית, תדירות גילוי נוגדנים לפוספוליפידים היא בממוצע 40-60%, אולם, ביטויים קליניים של תסמונת אנטי-פוספוליפידים מתפתחים בתדירות נמוכה יותר: תדירות הסיבוכים התרומבוטיים אצל חולות עם נוכחות נוגדנים לפוספוליפידים בזאבת אדמנתית מערכתית מגיעה ל-35-42%, בעוד שבהיעדרם היא אינה עולה על 12%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורם ל תסמונת אנטי-פוספוליפידים

הגורמים לתסמונת אנטי-פוספוליפידית אינם ידועים. לרוב, תסמונת אנטי-פוספוליפידית מתפתחת במחלות ראומטיות ואוטואימוניות, בעיקר בזאבת אדמנתית מערכתית.

עלייה ברמת הנוגדנים לפוספוליפידים נצפית גם בזיהומים חיידקיים וויראליים ( סטרפטוקוקים וסטפילוקוקים, שחפת, HIV, ציטומגלווירוס, נגיפי אפשטיין-בר, הפטיטיס C ו-B ומיקרואורגניזמים אחרים, אם כי פקקת אצל חולים כאלה מתפתחת לעיתים רחוקות), גידולים ממאירים ושימוש בתרופות מסוימות (הידרלזין, איזוניאזיד, גלולות למניעת הריון, אינטרפרונים).

נוגדנים אנטי-פוספוליפידים הם אוכלוסייה הטרוגנית של נוגדנים לגורמים אנטיגניים של פוספוליפידים טעונים שלילית (אניוניים) ו/או לחלבוני פלזמה הקושרים פוספוליפידים (קופקטור). משפחת הנוגדנים האנטי-פוספוליפידים כוללת נוגדנים הגורמים לתגובת וסרמן חיובית כוזבת; נוגדני קרישה מסוג זאבת (נוגדנים המאריכים את זמן קרישת הדם במבחנה בבדיקות קרישה תלויות פוספוליפידים); נוגדנים המגיבים עם קרדיוליפין aPL ופוספוליפידים אחרים.

[ 12 ], [ 13 ]

תסמינים תסמונת אנטי-פוספוליפידים

התסמינים של תסמונת אנטי-פוספוליפידים מגוונים למדי. הפולימורפיזם של הביטויים הקליניים נקבע על ידי מיקום התרומבוסים בוורידים, עורקים או כלי דם קטנים תוך-איבריים. ככלל, תרומבוזות חוזרות או במיטת הווריד או העורקית. השילוב של חסימה תרומבוטית של כלי דם היקפיים וכלי דם של מיטת המיקרו-מחזור הדם יוצר תמונה קלינית של איסכמיה מרובת איברים, מה שמוביל לכשל מרובה איברים אצל חלק מהחולים.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

טפסים

כיום, מובחנת תסמונת אנטי-פוספוליפידית משנית, הקשורה בעיקר לזאבת אדמנתית מערכתית, וראשונית, המתפתחת בהיעדר כל מחלה אחרת, וככל הנראה, היא צורה נוזולוגית עצמאית. גרסה מיוחדת של תסמונת אנטי-פוספוליפידית נחשבת קטסטרופלית, הנגרמת על ידי נזק תרומבו-חסימתי חריף בעיקר לכלי הדם של המיקרו-מחזור הדם של איברים חיוניים (לפחות שלושה בו זמנית) עם התפתחות של אי ספיקת איברים מרובה בתקופה של מספר ימים עד מספר שבועות. תסמונת אנטי-פוספוליפידית ראשונית מהווה 53%, משנית - 47%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

אבחון תסמונת אנטי-פוספוליפידים

מאפיינים אופייניים לתסמונת אנטי-פוספוליפידים הם טרומבוציטופניה, בדרך כלל בינונית (ספירת טסיות דם היא 100,000-50,000 ב-1 מיקרוליטר) ואינה מלווה בסיבוכים דימומיים, ואנמיה המוליטית חיובית לקומבס. במקרים מסוימים, מצוין שילוב של טרומבוציטופניה ואנמיה המוליטית (תסמונת אוונס). בחולים עם נפרופתיה הקשורה לתסמונת אנטי-פוספוליפידים, במיוחד בתסמונת אנטי-פוספוליפידים קטסטרופלית, התפתחות של אנמיה המוליטית שלילית לקומבס (מיקרואנגיופתית) אפשרית. בחולים עם נוכחות של נוגד קרישה של זאבת בדם, קיימת עלייה בזמן התרומבופלסטין החלקי המופעל ובזמן הפרותרומבין.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

יַחַס תסמונת אנטי-פוספוליפידים

הטיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפידים ובנזק כלייתי אינו מוגדר בבירור, שכן עד כה אין מחקרים השוואתיים מבוקרים גדולים הבוחנים את יעילותם של משטרי טיפול שונים עבור פתולוגיה זו.

• בטיפול בחולים עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד משנית בהקשר של זאבת אדמנתית מערכתית, משתמשים בגלוקוקורטיקואידים ובתרופות ציטוסטטיות במינונים הנקבעים על פי פעילות המחלה. דיכוי פעילות המחלה הבסיסית, ככלל, מוביל להיעלמות הסימנים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד. בתסמונת אנטי-פוספוליפיד ראשונית, לא משתמשים בגלוקוקורטיקואידים ובתרופות ציטוסטטיות.
• למרות העובדה שטיפול בגלוקוקורטיקואידים ובתרופות ציטוסטטיות מוביל לנורמליזציה של טיטר ה-aPL ולהיעלמות נוגדי הקרישה של זאבת בדם, הוא אינו מבטל היפר-קרישה, ופרדניזולון אף מגביר אותה, מה ששומרת על תנאים לפקקת חוזרת במאגרי כלי דם שונים, כולל מיטת כלי הדם הכלייתיים. בהקשר זה, בטיפול בנפרופתיה הקשורה לתסמונת אנטי-פוספוליפיד, יש צורך לרשום נוגדי קרישה כמונותרפיה או בשילוב עם חומרים נוגדי טסיות. על ידי ביטול הגורם לאיסכמיה כלייתית (חסימה טרומבוטית של כלי דם תוך-כלייתיים), נוגדי קרישה מסוגלים לשקם את זרימת הדם הכלייתית ולהוביל לשיפור בתפקוד הכליות או להאט את התקדמות אי ספיקת הכליות, דבר הדורש אישור במהלך מחקרים הבודקים את היעילות הקלינית של נוגדי קרישה ישירים ועקיפים בחולים עם נפרופתיה הקשורה לתסמונת אנטי-פוספוליפיד.