עצב אולנרי צבט

כאשר עצב האולנרי, אחד משלושת העצבים העיקריים של היד, נצבט, הוא מתפתח לנגע דחיסה הנקרא מונונאורופתיה של הגפה העליונה; קוד ICD-10 שלו הוא G56.2. נוירופתיה דחיסה היא אחד ההיבטים המעניינים ביותר, אך גם המאתגרים ביותר, של ניתוחי כף יד. נוירופתיה דחיסה או לכידה מתרחשת כאשר עצב נדחס או נצבט בשלב כלשהו לאורך מהלכו בגפה העליונה. זה יכול להוביל לשינוי בתפקוד, ואם לא מטופל, יכול לגרום להגבלה משמעותית של תפקוד היד. לכן, חשוב לאבחן ולטפל במצבים אלה מוקדם. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

לכידת עצב האולנרי במרפק היא הנוירופתיה השנייה בשכיחותה בזרוע. המצב יכול להפריע קשות לחיי היומיום ולעבודה. עם זאת, מחקרים אפידמיולוגיים שלוקחים בחשבון גורמי סיכון הם נדירים. [ 2 ]

השכיחות המדויקת של לחץ על עצב האולנרי אינה ידועה, אך ניסיון קליני מצביע על כך שלחץ על עצב האולנרי במרפק הוא הגורם השני בשכיחותו לנוירופתיה בגפיים העליונות. עם זאת, מונדלי ערך מחקר רטרוספקטיבי באמצעות אלקטרומיוגרפיה והעריך את השכיחות השנתית הסטנדרטית של לחץ על עצב האולנרי במרפק כ-20.9 לכל 100,000.[ 3 ] שכיחות לחץ על עצב האולנרי מוערכת ב-1% בארצות הברית.[ 4 ]

מומחים מציינים כי מבין המונונוירופתיות ההיקפיות, הנפוצה ביותר היא תסמונת התעלה הקרפלית, המתרחשת כאשר עצב כף היד החציוני נצבט; השנייה היא תסמונת התעלה הקוביטלית, המתרחשת כאשר עצב האולנרי נצבט במפרק המרפק.

גורם ל לכידת עצב האולנרי

כאשר נוירולוגים מזהים את הגורמים העיקריים ללכידה של עצב האולנרי (nervus ulnaris), הם מדגישים, לרוב, את מקורו הטראומטי עקב נזק בגובה האמה (קוד S54.0 לפי ICD-10), המסווגת כפגיעה בעצב היקפי. צביטה יכולה להיות גם תוצאה של פגיעה בחגורת הכתף; שבר בקונדיל או באפיקונדיל של עצם הזרוע; חבורה קשה במרפק (במיוחד מכה ישירה לחלקו הפנימי); פריקה או שבר של מפרק המרפק; פגיעות בשורש כף היד.

לעיתים קרובות, צלקות מקומיות נוצרות לאחר פציעות; עקב ריפוי לא תקין של השבר, מבני העצם מעוותים, ומתרחשות התכווצויות פוסט-טראומטיות של רקמות רכות לאורך העצב.

סיבות נפוצות לדחיסה כוללות כיפוף ממושך של המרפק ומאמץ מכני מוגזם - כיפוף חוזר ונשנה של המרפק או שורש כף היד (תנועה חוזרת ונשנית אינטנסיבית); השענות על המרפק (לחץ על עצם האולנה) למשך פרקי זמן ארוכים.

אם עצב נצבט במפרק המרפק - במנהרה שמאחורי החלק הפנימי של המרפק - זה מאובחן כתסמונת המנהרה הקוביטלית. [ 5 ]

מומחים לוקחים בחשבון נוכחות של עיוותים מולדים ונרכשים של מפרק המרפק - ולגוס או מרפק וארוס, מה שמוביל לצביטה של עצב האולנרי. קוביטוס ולגוס הוא עיוות שבו האמה המורחבת לאורך הגוף סוטה ממנו (ב-5-29 מעלות). מרפק ולגוס מולד נצפה בתסמונת טרנר או נונאן, ונרכש יכול להיות סיבוך של שבר בקונדיל הצידי של עצם הזרוע. עיוות הקוביטוס וארוס מתבטא בסטייה של חלק מהאמה המורחבת לכיוון קו האמצע של הגוף.

לכידה כרונית של עצב האולנרי כשהוא עובר דרך פרק כף היד גורמת לתסמונת התעלה האולנרית, תסמונת תעלת גייון או תסמונת התעלה הקרפלית האולנרית.

אגב, שתי התסמונות יכולות להיות אידיופתיות. קרא עוד:

• סוגי נוירופתיה אולנרית
• תסמונות מנהרה

גורמי סיכון

כמה גורמי סיכון לפגיעה בעצב האולנרי כוללים:

• דלקת מפרקים שגרונית;
• דלקת פרקים במרפק, דלקת מפרקים ניוונית או ארתרוזיס מעוותת;
• נפיחות של מפרק המרפק;
• דלקת של הגידים (דלקת בגיד);
• כונדרומטוזיס סינוביאלית;
• ציסטה סינוביאלית (היגרומה או גנגליון) באזור שורש כף היד;
• נוכחות של אוסטאופיטים סופראקונדילריים;
• אוסטאומה, היפרוסטוזיס קורטיקלית, ליפומה ומומים אחרים;
• נוכחות של אנומליות שרירים בגפיים העליונות, לדוגמה, ל-12-15% מהאנשים יש שריר קצר נוסף, ה-anconeus epitrochlearis, העובר מעל עצב האולנרי, וחוצה את עצב האולנרי מאחורי המנהרה הקוביטלית.
• מין זכר ושבר במרפק גורמים להתפתחות לחץ על עצב האולנרי במפרק המרפק. [ 6 ], [ 7 ]
• עישון נמצא כגורם סיכון להתפתחות לחץ על עצב האולנרי.[ 8 ]

פתוגנזה

המאפיינים האנטומיים והטופוגרפיים של עצב האולנרי, שהוא אחד מחמשת הענפים הסופיים של מקלעת הברכיאל (הצרור האמצעי של החלק התת-בריחי), מסבירים במידה רבה את הפתוגנזה של הצביטה שלו, שכן ישנם אזורים של דחיסה פוטנציאלית לאורך מהלך העצב.

מנקודת ההתחלה שלו, עצב האולנרי עובר במורד המשטח המדיאלי של עצם הזרוע; במרכז הזרוע, העצב עובר דרך המחיצה הבין-שרירית המדיאלית (הנקראת ארקדת סטראת'רס) ועובר בתוך שריר התלת-ראשי. לעיתים, עצב האולנרי עלול להיצבט כאן, מכיוון שהוא מעוגן בחלק התחתון של הזרוע על ידי שריר התלת-ראשי.

באזור מפרק המרפק, העצב עלול להיצבט כשהוא עובר דרך החריץ הסופרקונדילרי (sulcus nervi ulnaris). ולעתים קרובות מאוד, הצביטה מתרחשת בתעלת האולנרית (canalis ulnaris) או במנהרה הקוביטלית: בלטינית, ulna היא עצם האולנה, ו-cubitus הוא המרפק.

מנהרה זו ממוקמת בין האפיקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע (humerus) לאולקרנון (olecranon) ויש לה "גג" אלסטי של קשת גידית - רצועה טרילמינרית מיופאציאלית (fascia of the ulnar canal or ligament of Osborn). כאשר הזרוע כפופה במרפק, צורת התעלה משתנה והיא מצטמצמת בחצי, מה שמוביל לדחיסה דינמית של עצב האולנרי.

העצב האולנרי יורד לאורך האמה דרך שרירי כופף שורש כף היד והפרונטורים של האמה, ונכנס ליד דרך המנהרה הסיבית-גרמית של שורש כף היד באורך של עד 4 ס"מ - תעלת גיאון, וזהו גם לוקליזציה אופיינית של דחיסה של עצב האולנרי. צביטה בתעלה זו היא תוצאה של דחיסה מוגזמת מבחוץ כאשר שורש כף היד כפוף. עם זאת, מנגנון הצביטה של עצב האולנרי באזור שורש כף היד שונה בנוכחות שריר ארוך חריג של כף היד (musculus aberrant palmaris longus).

תסמינים לכידת עצב האולנרי

עצב האולנרי מספק אנרגיה לזרת, מחצית מהקמיצה, ועצבוב חושי של העור באזור ההיפותנרי (הגבעה השרירית בכף היד (מתחת לזרת)) ובאזור הגבי של היד. הוא גם שולט ברוב השרירים הקטנים של היד (המעורבים בכיפוף ויישור של הפלנגות המדיאליות והדיסטליות של האצבעות) ובשני השרירים הגדולים של האמה הקדמית אשר מכופפים ומושכים את היד בשורש כף היד ותומכים בכוחות האחיזה של הגפיים העליונות.

לכן, כתוצאה מהצביטה שלו, מתעוררים תסמינים מוטוריים, חושיים או מעורבים - מוטוריים-חושיים. במקרה זה, הסימנים הראשונים הם חושיים, המתבטאים באובדן רגישות של האצבע הקמיצה והזרת ובנימול, כלומר, נימול או עקצוץ (בולטים במיוחד כאשר המרפק כפוף).

תסמינים מוטוריים כוללים חולשת שרירים (היחלשות אחיזה) וקושי בתיאום האצבעות המעוצבבות על ידי עצב האולנרי. כאשר הוא נצבט במפרק המרפק, מופיע כאב עצבי בעוצמה ובמשך משתנים באזור המרפק, לעתים קרובות מקרין לכתף. דחיסה בתוך תעלת גיאון מובילה לחולשת שרירים ולאובדן רגישות בצד החיצוני הצידי והדורסלי של היד.

קטגוריות של תפקוד לקוי של מערכת העצבים (מקגוואן [ 9 ] ודלון [ 10 ])

• תפקוד עצבי קל כרוך בפרשתזיות לסירוגין וחולשה סובייקטיבית.
• תפקוד לקוי בינוני מלווה בהפרעות תנודות לסירוגין וחולשה מדידה.
• תפקוד לקוי חמור מאופיין בפרשתזיות מתמשכות וחולשה מדידה.

מידע נוסף במאמר: תסמיני נזק לעצב האולנרי וענפיו.

סיבוכים ותוצאות

ללא קשר למיקום של לכידת עצב האולנרי, ההשלכות עשויות להיות נזק חלקי סגור לסיבים של הגזע שלו (אקסונוטמזיס) או נזק פתוח חמור יותר לכל הגזע, הפרינאוריום והאפיניוריום (נוירומזיס). בהתאם לכך, סיבוכים כגון:

• נוירופתיה אולנרית;
• איסכמיה ופיברוזיס של עצב האולנרי;
• נזק למעטפת המיאלין של האקסונים, מה שמוביל להפסקת העברת דחפים עצביים.

שיתוק מאוחר של עצב האולנרי (ושיתוק של הגפה) ודלדול שרירים בלתי הפיך - ניוון שרירים (אמיוטרופיה) של היד גם הם אפשריים.

אבחון לכידת עצב האולנרי

אבחון פגיעה זו מתחיל באנמנזה, בדיקה גופנית של המטופל וניתוח התסמינים הקיימים. מספר בדיקות נוירודינמיות מיוחדות משמשות להערכת מידת הפגיעה בניידות של חלקים שונים בגפה ורמת הגירעון התחושתי.

מבחנים פרובוקטיביים: [ 11 ]

• מבחן טינל לאורך עצב האולנרי
• בדיקת כיפוף מרפק.
• מבחן פרובוקציה בלחץ (כאשר מופעל לחץ ישיר על המנהרה הקוביטלית למשך 60 שניות) ו
• מבחן משולב של כיפוף לחץ במרפק.

מבחן טינל חיובי רגיש רק ב-70%, בעוד שמבחן כיפוף המרפק רגיש ב-75% לאחר 60 שניות. עם זאת, לאחר 60 שניות, מבחן הלחץ רגיש ב-89%, ומבחן כיפוף המרפק והלחץ המשולבים רגיש ב-98%. ניתן להשתמש בתוצאות בדיקה אלו בשילוב כדי לאבחן טוב יותר תסמונת התעלה הקוביטלית.

גורמים מוקדמים:

• שבר סופראקונדילרי בילדות (שיתוק עצב האולנרי מאוחר)
• לחץ כרוני של הלוקס ולגוס
• שברים במרפק המטופלים ללא השתלת עצב אולנרי (שברים באולקרנון, שברים בעצם עצם הזרוע, שברים סופראקונדילריים מדיאליים).

אבחון אינסטרומנטלי מבוצע: צילום רנטגן של המרפק או שורש כף היד (לגילוי חריגות במבני העצם); אולטרסאונד של העצבים; אלקטרומיוגרפיה (חקר הולכה עצבית). [ 12 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת צריכה לקחת בחשבון את נוכחותם של תסמינים נוירולוגיים דומים ב: תסמונת התעלה הקרפלית הקשורה לדחיסה של העצב המדיאני של כף היד; לכידת עצב רדיאלי (עם התפתחות תסמונת סופינטור או תסמונת פרוז); תסמונת קיילו-נווין; אפיקונדילגיה מדיאלית (מרפק גולף); רדיקולופתיה וספונדילוזיס של עמוד השדרה הצווארי; פלקסופתיה ברכיאלית; פולינוירופתיה פריפרית; תסמונת מוצא בית החזה (תסמונת שריר סקלן); טרשת אמיוטרופית צידית; תסמונת פנקוסט-טוביאס בסרטן ריאות, גידולי עצם ראשוניים.

יַחַס לכידת עצב האולנרי

תסמונת התעלה הקוביטלית הקלה ניתנת לטיפול שמרני לעיתים קרובות. קיימת נטייה להחלמה ספונטנית בחולים עם תסמינים קלים ו/או לסירוגין אם ניתן להימנע מסיבות מעוררות ומנוחה מספקת.

על פי סקירת Cochrane Database Syst Review (2016), טיפול בלכידה של עצב האולנרי דורש בעיקר הסרת עומסים פיזיים מהגפה הפגועה וקיבועה באמצעות סד. ייתכן שיהיה צורך להגביל את הפעילות המקצועית אם תסמיני תסמונות המנהרה מחמירים במהלך העבודה. [ 13 ]

תרופות ללכידה של עצב האולנרי משמשות להקלה על כאב ונפיחות, והן בדרך כלל תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות. כל הפרטים נמצאים בחומרים:

• כדורים לנוירלגיה
• טיפול בנוירופתיה של הגפיים העליונות
• טיפול בכאב נוירופתי

למרות שקורטיקוסטרואידים יעילים מאוד, זריקותיהם בדרך כלל אינן בשימוש עקב הסיכון הגבוה לנזק עצבי.

עיסוי לעצב אולנרי מכוון לשחרור לחץ עליו והוא יעיל בהקלה על תסמינים. בפרט, עיסוי של שרירים מתוחים ומקוצרים ולאחר מכן מתיחות להארכתם מסייע בהקלה על לחץ על העצבים.

כדי למנוע נוקשות במרפק ובשורש כף היד, נעשה שימוש בתרגילים טיפוליים לעצבים תפוסים באולנריה, כלומר, תרגילים מיוחדים לשמירה על טונוס שרירים והרחבת טווח התנועה, אשר נלמדים למטופלים על ידי מומחה לפיזיותרפיה. כל מכלול הפיזיותרפיה חשוב לשיקום התפקוד המוטורי ולהגברה הדרגתית של כוח השרירים שאבד. פרטים נוספים בפרסום - פיזיותרפיה לדלקת עצב ונוירלגיה של עצבים היקפיים.

במקרים חמורים, כמוצא אחרון, הם פונים להתערבות כירורגית (הרחבת המנהרה הקוביטלית, דקומפרסיה עם טרנספוזיציה עצבית, אפיקונדיקטומיה וכו'). [ 14 ]

טיפול בתרופות עממיות כולל מריחת קרח על המרפק או שורש כף היד (לכאב ונפיחות), כמו גם נטילת חליטות מים או תמציות אלכוהול מצמחים בעלי פעילות נוגדת חמצון ונוירו-פרוטקטיבית, כגון גינקו בילובה, מרווה (Salvia officinalis) ובזיליקום (Ocimum basilīicum).

מְנִיעָה

אמצעים למניעת לכידת עצב האולנרי כוללים הימנעות ממאמץ ממושך על מפרקי המרפק ופרקי כפות הידיים, הפסקה מעת לעת של תנועות מונוטוניות הכרוכות במבנים אנטומיים אלה (יישור הזרועות), שינה עם מרפקים ישרים, פעילות גופנית אפשרית (להגברת כוח השרירים) ופנייה מיידית לרופא אם מופיע לפחות אחד מהתסמינים המפורטים לעיל.

תַחֲזִית

התלות של הפרוגנוזה במידת הדחיסה של העצב ובביקור בזמן אצל נוירולוג אינה מותנית. לכן, אם תסמיני הצביטה קלים, אז בכמעט 90% מהחולים, טיפול שמרני בזמן מוביל להסרתם ולשיקום כל תפקודי עצב האולנרי. עם תסמינים בולטים יותר ועיכוב בפנייה לעזרה רפואית, הטיפול מביא תוצאה חיובית רק ב-38% מהמקרים.