שבר בקרסול עם פריקה

שבר בקרסול מוגדר כאשר יש תזוזה של שברי העצם השבורים. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שברים בקרסול שכיחים ומהווים עד 10% מכלל פגיעות העצם, ושכיחותם נמצאת במגמת עלייה בעשורים האחרונים. על פי מומחים זרים, שכיחות השנתית של שברים בקרסול היא כ-190 שברים לכל 100,000. אנשים, ורוב הנפגעים הם נשים מבוגרות וגברים צעירים (פעילים גופנית וספורטאים). [ 2 ] על פי מחקר אוכלוסייה ארצי בשוודיה, שברים סגורים בקרסול דו-צדדי או משולש היו בעלי שיעור שכיחות שנתי של 33 לכל 100,000 שנות אדם ו-20 עד 40 לכל 100,000 שנות אדם בדנמרק. [ 3 ] מעניין לציין, ששיא שכיחות השברים הטרימליאוליריים הוא בין הגילאים 60 ל-69, והופך לסוג השני בשכיחותו של שבר בקרסול בקבוצת גיל זו.

פגיעות של סופינציה-סיבוב (עד 60%) וסופינציה-אדוקציה (מעל 15%) מגיעות ראשונות, ולאחר מכן פגיעות עם סיבוב מוגזם פנימה של כף הרגל ונסיגה או סיבוב חיצוני בו זמנית של כף הרגל.

במקרה זה, כמעט 25% מהמקרים הם שברים בשני הקרסוליים (חיצוניים ופנימיים) ו-5-10% הם שברים משולשים. [ 4 ]

גורם ל של שבר בקרסול עקורה

המשטחים המפרקיים של האפיפיזות הדיסטליות (החלקים התחתונים המעובים) של עצם השוקה והשוקית (כמו גם המשטחים הקמורים המכוסים בסחוס של גוף הטאלוס) יוצרים את מפרק הקרסול. האפיפיזה הדיסטלית של עצם השוקה יוצרת את הקרסול המדיאלי (הפנימי), והחלק התחתון של עצם השוקה יוצר את הקרסול הצידי (החיצוני). כמו כן, החלק האחורי של הקצה הדיסטלי של עצם השוקה נחשב לקרסול האחורי.

הגורמים העיקריים לשברים בקרסול עקורים הם טראומות ממקורות שונים (במהלך ריצה, קפיצה, נפילה, פגיעה חזקה). ישנם סוגים כגון שברי סופינציה - עם סטייה מוגזמת של כף הרגל החוצה; שברי פרונציה - עם סיבוב פנימה של כף הרגל, שחורג מהאמפליטודה הטבעית של התנועה; שברי סיבוב (סיבוב), כמו גם שברי כיפוף - עם אדוקציה ו/או חטיפה מוגזמים של כף הרגל במהלך כיפוף כפוי.

לרוב, שברים בקרסול המדיאלי, המלווים בתזוזה של חלק ממנו, הם תוצאה של היפוך או סיבוב חיצוני. ושבר בקרסול הצידי עם תזוזה יכול להיות שבר של הפיבולה ממש מעל מפרק הקרסול. זהו הסוג הנפוץ ביותר של שבר בקרסול שיכול להתרחש אם כף הרגל כפופה או מעוותת.

יכול להיות שבר בקרסול דו-מליאולי או כפול - שבר של הקרסול הצידי והקרסול המדיאלי. ושבר תזוזה של שני הקרסוליים נחשב על ידי אורתופדים למקרה החמור ביותר. ושבר משולש בקרסול (טרימליאולי) או שבר משולש בקרסול עם פריקה כופה לא רק את הקרסול הפנימי והחיצוני, אלא גם את החלק התחתון של הקרסול האחורי של עצם השוקה. [ 5 ]

גורמי סיכון

גורמי סיכון לשברים בקרסול כוללים:

• ירידה בצפיפות המינרלים בעצם באוסטאופניה, אוסטאופורוזיס או היפרפעילות של בלוטת התריס;
• עומס פיזי מוגבר על מפרקי הקרסול;
• משקל גוף מופרז;
• גיל המעבר (לנשים);
• מחלות מפרקי הקרסול, בפרט דלקת מפרקים ניוונית, דלקת מפרקים ניוונית מעוותת או דלקת טנובגיניטיס במפרק הקרסול;
• היחלשות הרצועות המחברות את עצם השוקה התחתונה והשוקית (סינדזמוזיס בין-שוקה דיסטלית) הקשורה להטיית כף הרגל ופציעות תכופות בקרסול;
• חוסר יציבות כרוני בקרסול, המתפתח עם תפקוד לקוי של גיד השוקה האחורי (ומוביל לכפות רגליים שטוחות נרכשות אצל מבוגרים), בנוכחות נוירופתיה פריפרית סוכרתית - עם חולשת שרירים במפרק הקרסול ועיוות כף הרגל (המוביל לאובדן שיווי משקל תכוף);
• חוסר מיקום כף הרגל ועיוותים בכף הרגל במחלות מערכתיות.

פתוגנזה

ללא קשר למיקום השבר, הפתוגנזה של הפגיעה בשלמות העצם נובעת מההשפעה המעוותת עליהן של אנרגיית פני השטח של הפגיעה (או פעולה מכנית אחרת), שעוצמתה גבוהה מהחוזק הביומכני של רקמת העצם. פרטים נוספים על מנגנון הופעת השברים בפרסום - שברים: מידע כללי

תסמינים של שבר בקרסול עקורה

התסמינים הקליניים של שבר בקרסול זהים לתסמינים של שבר בקרסול. הסימנים הראשונים דומים - בצורת כאב חריף, שטף דם, עיוות של מפרק הקרסול ושינוי בתנוחת כף הרגל, הגבלה חדה של תנועת כף הרגל עם חוסר יכולת מוחלט להישען על הרגל הפגועה.

בצקת מסיבית מתפתחת מהר מאוד גם לאחר שבר בקרסול שזז, הכולל את הרקמות הרכות של כף הרגל כולה וחלק מהרגל התחתונה. [ 6 ]

אם הפגיעה בשלמות מבני העצם אינה מלווה בקרע ברקמות רכות, מאובחן שבר סגור של הקרסול עם תזוזה של השברים.

כאשר שברים שנעקרו פורצים דרך רקמות רכות ועור ויוצאים לחלל הפצע שנוצר, מוגדר שבר פתוח של הקרסול עם תזוזה של השברים. בשבר כזה, נצפים דימום פנימי ודימום בעוצמה משתנה.

ופגיעה בשלמות העצם עם יותר משלושה שברים ללא קרע ברקמות רכות היא שבר סגור של הקרסול עם תזוזה, ועם קרע ברקמות רכות הוא שבר פתוח של הקרסול.

טפסים

שבר טרימליאולי בקרסול כרוך בדרך כלל בחלק הדיסטלי של הפיבולה (הקרסול הצידי), הקרסול המדיאלי והקרסול האחורי. מערכת הסיווג הראשונה לשברי קרסול, שפותחה על ידי פרסיבל פוט, הבחינה בין שברים בקרסול יחיד, כפול ושברי קרסול משולש. למרות שניתן לשחזר אותה, מערכת הסיווג לא הבחינה בין שברים יציבים לשברים לא יציבים. [ 7 ], [ 8 ] לאגה-הנסן פיתחה מערכת סיווג לשברים בקרסול המבוססת על מנגנון הפגיעה. [ 9 ] היא מתארת את מיקום כף הרגל בזמן הפגיעה ואת כיוון הכוח המעוות. [ 10 ] בהתאם לחומרת הפגיעה בקרסול, מבחינים שלבים שונים (I-IV). על ידי מתן מידע נוסף על יציבות הפגיעה, סיווג לאגה-הנסן הפך למערכת סיווג נפוצה לפגיעות בקרסול. על פי סיווג לאגה-הנסן, ניתן לסווג שבר טרימליאולי בקרסול כ-SE IV או PE IV. אבל מערכת הסיווג של לאגה-הנסן הועמדה בספק בגלל שחזור לקוי ואמינות נמוכה בין- ובתוך-ניסויים. [ 11 ]

אחד הסיווגים הנפוצים ביותר לשברים בקרסול הוא סיווג ובר, המבדיל בין שברים פרינאוס הקשורים לסינדזמוזיס טיביאלי-מלאולרי. 40 למרות שלמערכת הסיווג של ובר יש מהימנות גבוהה בין-ותוך-צופה, היא אינה מספקת לשברים מרובים בקרסול. [ 12 ]

מחקרים ביומכניים וקליניים הובילו לפיתוח מערכות סיווג לקרסול המדיאלי והאחורי. ניתן לסווג שברים בקרסול המדיאלי לפי הרסקוביצ'י ועמיתיו, המבחינים בין ארבעה סוגים (AD) של שברים על סמך צילומי רנטגן קדמיים ואחוריים. [ 13 ] זוהי המערכת הסטנדרטית הנוכחית לקרסול המדיאלי, אך היא אינה מספקת לשברים מרובים בקרסול. [ 14 ] האינדיקציות לטיפול כירורגי בשברים בקרסול המדיאלי תלויות במידה רבה במידת התזוזה ובשאלה האם מדובר בחלק משבר קרסול לא יציב.

ניתן לסווג את הקרסול האחורי לפי Haraguchi, Bartonicek, או Mason. הראשון פיתח מערכת סיווג מבוססת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) לשברים בקרסול האחורי, המבוססת על פרוסות רוחביות CT. [ 15 ] Mason ועמיתיו שינו את הסיווג של Haraguchi על ידי ציון חומרת השבר ומנגנון המחלה. [ 16 ] Bartonicek ועמיתיו הציעו מערכת סיווג ספציפית יותר המבוססת על CT, שלוקחת בחשבון גם את יציבות המפרק הטיביאלי-טיביאלי ואת שלמות החריץ הפרונאלי. [ 17 ] מערכות סיווג אלו של הקרסול האחורי יכולות לקבוע טיפול ניתוחי או שמרני נוסף, אך אינן יכולות לאפיין באופן מלא את סוג שבר התלת-ראשי.

סיווג AO/OTA מבחין בין שברים פרינאוס מסוג A (אינפרא-סינדסמוטיים), B (טרנס-סינדסמוטיים) ו-C (סופר-סינדסמוטיים). [ 18 ] בנוסף, שברים מסוג AO/OTA מסוג B2.3 או B3.3 הם שברים טרנס-סינדסמוטיים של הפיבולה עם שבר בשוליים האחוריים ובקרסול המדיאלי. הדבר נכון גם לגבי שברים מסוג C1.3 ו-C2.3 של AO/OTA הכוללים את שלושת הקרסוליים. ניתן להוסיף חידודים נוספים כדי להבהיר את יציבות הסינדסמוזה או נגעים נלווים (למשל, טוברוזיטי Le For-Wagstaffe). אין תיאור של תצורת שברים בקרסול המדיאלי והאחורי בסיווג AO/OTA. ראוי לציין זאת מכיוון שגודל השבר האחורי ותזוזה הם גורמים שיש לקחת בחשבון בעת בחירת טיפול. [ 19 ]

באופן אידיאלי, מערכת סיווג צריכה להיות בעלת אמינות גבוהה בין ובתוך חוקרים, להיות מוכרת באופן נרחב, רלוונטית לחיזוי, וישימה במחקר ובקליניקה. מערכת הסיווג המקיפה ביותר היא סיווג AO/OTA. היא מוכרת באופן נרחב, קלה לשימוש בפועל הקליני, ומספקת מידע על סוג השבר בשריר התלת-ראשי בדגש על הפיבולה. עם זאת, גורם חשוב, התצורה של שבר הקרסול האחורי, אינו מיוצג בסיווג AO/OTA.

סיבוכים ותוצאות

סיבוכים והשלכות אפשריים של שבר מסוג זה כגון:

• זיהום של הפצע (במקרה של שבר פתוח);
• התכווצות בקרסול;
• עיוות של מפרק הקרסול עקב מיקום לא מדויק של שברים עם התפתחות ארתרוזיס פוסט-טראומטית;
• פגיעה בשיקום רקמת העצם המשקמת המובילה להיווצרות של מה שנקרא מפרק מזויף;
• נקעים פוסט-טראומטיים בכף הרגל;
• איחוי לקוי של השבר (למשל, הטיית הטאלוס כלפי חוץ), מה שמקשה על ההליכה;
• התפתחות תסמונת ההדחה של הקרסול עם שיבוש המכניקה הרגילה שלו.

אבחון של שבר בקרסול עקורה

האבחנה של שבר בקרסול המלווה בפריקה נקבעת על ידי בדיקה קלינית.

המרכיב העיקרי שלו הוא אבחון אינסטרומנטלי, כולל צילום רנטגן של מפרק הקרסול בהשלכות שונות. במקרה של חוסר בהירות של צילומי הרנטגן, נעשה שימוש בטומוגרפיה ממוחשבת. בנוסף, מבוצעת הדמיית דופלר להערכת זרימת הדם בכף הרגל, ודימות תהודה מגנטית של מפרק הקרסול להערכת נזק לרצועות ומצב משטחי המפרקים.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת נעשית עם נקע בקרסול, קרע ברצועת הקרסול, קרע בגיד אכילס, שבר בקרסול ללא תזוזה ושבר בטאלוס.

יַחַס של שבר בקרסול עקורה

בחירת שיטת הטיפול ועיתוי הקיבוע הכירורגי תלויים במורכבות השבר, בשלמות הרקמות הרכות ובמידת הבצקת.

עם תזוזה מינימלית של חלקי עצם במקרה של שבר סגור, מיקום מחדש סגור של שברי עצם אפשרי באמצעות יישום סד או תחבושת גבס, גם לצורך קיבוע מפרק הקרסול משתמשים באורתוזיס פנאומטי (מגף עם בטנה מתנפחת).

ברוב המקרים, עם זאת, נדרש טיפול כירורגי כדי להבטיח חיבור תקין של שבר עם פריקה של יותר מ-2 מ"מ, הכולל מיקום מחדש וקיבוע של שברי העצם באמצעות אוסטאוסינתזה מתכתית - אוסטאוסינתזה תוך-גרמית או מלעורית באמצעות מבנים מיוחדים עשויים נירוסטה או טיטניום. [ 20 ] וגם כאשר העקירה מינימלית, לא ניתן להסתדר ללא התערבות כירורגית במקרה של חוסר יציבות בקרסול שאושר רדיולוגית. [ 21 ], [ 22 ]

שיקום

במקרה של שבר בקרסול שנעקר, מסגרת הזמן לאיחוי עצם היא חודש וחצי עד חודשיים, אך היא עשויה להימשך זמן רב יותר - עד שלושה עד ארבעה חודשים.

מאחר וחולים אינם מורשים להעמיס את הרגל הפצועה במשך 4-6 שבועות ואינם יכולים להישען עליה, ניתנת חופשת מחלה לאחר שבר בקרסול עקורה למשך כל תקופת הטיפול בה.

במהלך השיקום, כאשר מפרק הקרסול בגבס, מומלץ לשמור על הרגל הפגועה בישיבה בזווית ישרה. הריפוי מקודם על ידי תרגילים לאחר שבר בקרסול שזז, אשר, לפני הסרת הגבס או קיבוע שברי המבנה, מוגבלים למתח שרירים סטטי (שוק, ירך, ישבן) ודחיסה-שחרור של האצבעות (מה שמשפר את זרימת הדם ומפחית נפיחות).

בהנחה שהעצם החלימה היטב, על המטופלים לבצע את התרגילים הבאים לאחר שבר בקרסול שנוצר עקב עקירה:

• בזמן ישיבה, יש למתח ולכופף את הרגל במפרק הברך, תוך מתיחה אופקית;
• עומדים על הרצפה, נשענים על גב הכיסא, מזיזים את הרגל הצידה ואחורה.

לאחר הסרת הגבס, יש לשבת ולהרים את החלק הקדמי של כף הרגל, תוך שמירה על העקבים על הרצפה; להרים ולהוריד את העקבים, להישען על אצבעות הרגליים; לבצע תנועות סיבוביות של העקבים, את כל כף הרגל, וכן לגלגל את כף הרגל מהאצבעות לעקבים וחזרה.

מְנִיעָה

האם ניתן למנוע שבר בקרסול? דרך אחת היא לחזק את רקמת העצם על ידי צריכת כמות מספקת של ויטמין D, סידן ומגנזיום, ולשמור על מנגנון הרצועות במצב תקין על ידי פעילות גופנית (או לפחות הליכה מרובה).

תַחֲזִית

נכון להיום, אין מחקרי תוצאות ארוכי טווח של שבר מבודד בקרסול, אך יש לזכור שמדובר בפגיעה מפרקית מורכבת שהפרוגנוזה שלה נקבעת על ידי סוג השבר, איכות הטיפול בו ונוכחות/היעדר סיבוכים.