שבר בקרסול עם נקע

שבר עקורה בקרסול מוגדר כאשר יש תזוזה של שברי העצמות השבורות.[1]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שברים בקרסול שכיחים ומהווים עד 10% מכלל פציעות העצמות, ושכיחותם עולה בעשורים האחרונים. לפי מומחים זרים, השכיחות השנתית של שברים בקרסול היא כ-190 שברים ל-100,000. אנשים, ורוב הנפגעים הם נשים מבוגרות וגברים צעירים (פעילים פיזית וספורטאים). [2]על פי מחקר אוכלוסין ארצי בשוודיה, לשברים דו-קרסוליים סגורים היה שיעור שכיחות שנתי של 33 ל-100,000 שנות אדם ו-20 עד 40 ל-100,000 שנות אדם בדנמרק. [3]מעניין לציין ששכיחות השיא של שברים trimalleolar היא בין 60 ל-69 שנים, והפכה לסוג השני בשכיחותו של שבר בקרסול בקבוצת גיל זו.

פציעות סופינציה-רוטציה (עד 60%) ופציעות סופינציה-אדדוקציה (יותר מ-15%) מגיעות במקום הראשון, ואחריהן פציעות עם פנייה מוגזמת פנימה של כף הרגל ובו-זמנית נסיגה או סיבוב חיצוני של כף הרגל.

במקרה זה, כמעט 25% מהמקרים הם שברים בשני הקרסוליים (חיצוניים ופנימיים) ו-5-10% הם שברים משולשים.[4]

גורם ל שבר בקרסול עקירה

המשטחים המפרקיים של האפיפיזה הדיסטלית (חלקים מעובים תחתונים) של השוקה והפיבולה (כמו גם המשטחים הקמורים מכוסי הסחוס של גוף הטלוס) יוצרים את מפרק הקרסול . האפיפיזה הדיסטלית של השוקה יוצרת את הקרסול המדיאלי (הפנימי), והחלק התחתון של הפיבולה יוצר את הקרסול הצידי (החיצוני). כמו כן, החלק האחורי של הקצה המרוחק של השוקה נחשב לקרסול האחורי.

הגורמים העיקריים לשברים בקרסול עקורים הם טראומות ממקורות שונים (במהלך ריצה, קפיצה, נפילה, פגיעה חזקה). ישנם סוגים כגון שברי supination - עם סטייה מוגזמת של כף הרגל כלפי חוץ; שברי פרונציה - עם פנייה פנימה של כף הרגל, העולה על משרעת התנועה הטבעית; סיבובי (רוטציוני), כמו גם שברי כפיפה - עם אדדוקציה ו/או אבדוקציה מוגזמת של כף הרגל במהלך כפיפתה הכפויה.

לרוב שברים של הקרסול המדיאלי, המלווים בעקירה של שבר חלקו, הם תוצאה של היפוך או סיבוב חיצוני. ושבר של הקרסול הצדי עם עקירה יכול להיות שבר של הפיבולה ממש מעל מפרק הקרסול. זהו הסוג הנפוץ ביותר של שבר בקרסול שעלול להתרחש אם כף הרגל אסופה או מפותלת.

יכול להיות שבר בקרסול בימאלי או כפול עקירה - שבר גם של הקרסול הצדי וגם של הקרסול המדיאלי. ושבר עקירה בשני הקרסוליים נחשב בעיני אורטופדים למקרה החמור ביותר. וקרסול משולש (trimalleolar) או שבר בקרסול משולש עם נקע כולל לא רק את הקרסול הפנימי והחיצוני, אלא גם את החלק התחתון של הקרסול האחורי של השוקה.[5]

גורמי סיכון

גורמי סיכון לשברים בקרסול כוללים:

• ירידה בצפיפות המינרלים של העצם באוסטיאופניה, אוסטאופורוזיס או יתר פעילות בלוטת התריס;
• לחץ פיזי מוגבר על מפרקי הקרסול;
• משקל גוף מופרז;
• גיל המעבר (לנשים);
• מחלות מפרקי הקרסול, בפרט דלקת מפרקים ניוונית, דלקת מפרקים ניוונית מעוותת או מפרק קרסול טנובאגיניטיס ;
• היחלשות של הרצועות המקשרות את השוקה התחתונה והפיבולה (סינדסמוזיס אינטרטיביאלי דיסטלי) הקשורה להטיה תכופה של כף הרגל ופציעות בקרסול;
• אי יציבות כרונית בקרסול, המתפתחת עם חוסר תפקוד של גיד השוקה האחורי (ומוביל לכפות רגליים שטוחות נרכשות אצל מבוגרים), בנוכחות נוירופתיה היקפית סוכרתית - עם חולשת שרירים במפרק הקרסול ועיוות כף הרגל (מה שמוביל לאובדן שיווי משקל תכוף);
• תקלה בכף הרגל ועיוותים בכף הרגל במחלות מערכתיות .

פתוגנזה

ללא קשר ללוקליזציה של השבר, הפתוגנזה של הפרת שלמות העצם נובעת מההשפעה המעוותת עליהם של אנרגיית פני השטח של השפעה (או פעולה מכנית אחרת), שעוצמתה גבוהה מהחוזק הביומכני של רקמת העצם.. פרטים נוספים על מנגנון התרחשות השבר בפרסום - שברים: מידע כללי

תסמינים שבר בקרסול עקירה

התסמינים הקליניים של שבר בקרסול זהים לתסמינים של שבר בקרסול . הסימנים הראשונים דומים - בצורת כאב חריף, המטומה נשפכת, עיוות של מפרק הקרסול ושינוי בתנוחת כף הרגל, הגבלה חדה של תנועת כף הרגל עם חוסר יכולת מוחלט להישען על הרגל הפגועה.

בצקת מסיבית מתפתחת מהר מאוד גם לאחר שבר עקירה בקרסול המערב את הרקמות הרכות של כל כף הרגל וחלק מהרגל התחתונה.[6]

אם ההפרה של שלמות מבני העצם אינה מלווה בקרע של רקמות רכות, מאובחן שבר סגור של הקרסול עם עקירה של השברים.

כאשר שברים עקורים פורצים דרך רקמות רכות ועור ויוצאים לחלל הפצע שנוצר, מוגדר שבר פתוח של הקרסול עם עקירה של השברים. בשבר כזה נצפים דימום פנימי ודימום בעוצמה משתנה.

והפרה של שלמות העצם עם יותר משלושה שברים ללא קרע של רקמות רכות היא שבר רסיסי סגור של הקרסול עם עקירה, ועם קרע של רקמות רכות הוא שבר פתוח של רסיסי.

טפסים

שבר בקרסול טרימאלי כולל בדרך כלל את החלק המרוחק של הפיבולה (קרסול לרוחב), הקרסול המדיאלי והקרסול האחורי. מערכת הסיווג הראשונה של שברים בקרסול, שפותחה על ידי Percival Pott, הבחינה בין שברי קרסול בודדים, כפולים ומשולשים. למרות שניתן לשחזר, מערכת הסיווג לא הבחינה בין שברים יציבים לשברים לא יציבים. [7], [8]Laughe-Hansen פיתחה מערכת סיווג לשברים בקרסול המבוססת על מנגנון הפציעה. [9]הוא מתאר את מיקום כף הרגל בזמן הפציעה ואת כיוון הכוח המעוות. [10]בהתאם לחומרת הפציעה בקרסול, מובחנים שלבים שונים (I-IV). על ידי מתן מידע נוסף על יציבות הפציעה, סיווג Laughe-Hansen הפך למערכת סיווג נרחבת עבור פציעות קרסול. על פי סיווג Laughe-Hansen, ניתן לסווג שבר בקרסול טרימאלי כ-SE IV או PE IV. אבל מערכת הסיווג של Laughe-Hansen הוטל בספק בגלל יכולת שחזור לקויה ואמינות נמוכה בין ותוך ניסויים.[11]

אחד הסיווגים הנפוצים ביותר של שברים בקרסול הוא סיווג Weber, המבדיל בין שברים פרונאליים הקשורים לסינדמוזה של הטיביאל-מנדלר. 40 למרות שלמערכת הסיווג של Weber יש מהימנות בין-תוך-צופים גבוהה, היא אינה מתאימה לשברים מרובים בקרסול.[12]

מחקרים ביו-מכניים וקליניים הובילו לפיתוח מערכות סיווג לקרסול המדיאלי והאחורי. ניתן לסווג שברים בקרסול המדיאלי על פי Herscovici וחב', המבחינים בארבעה סוגים (AD) של שברים בהתבסס על צילומי רנטגן anteroposterior. [13]זוהי המערכת הסטנדרטית הנוכחית עבור הקרסול המדיאלי, אך היא אינה מתאימה לשברים מרובים בקרסול. [14]האינדיקציות לטיפול כירורגי בשברים בקרסול המדיאלי תלויות דווקא במידת העקירה והאם זה חלק משבר בקרסול לא יציב.

ניתן לסווג את הקרסול האחורי לפי Haraguchi, Bartonicek או מייסון. הראשון פיתח מערכת סיווג מבוססת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) לשברים בקרסול אחוריים המבוססת על פרוסות CT רוחביות. [15]מייסון וחב' שינו את הסיווג של Haraguchi על ידי ציון חומרת השבר והפתומניזם. [16]Bartoníček et al. הציע מערכת סיווג ספציפית יותר מבוססת CT שלוקחת בחשבון גם את היציבות של מפרק השוקה-טיביאלי ואת שלמות החריץ הפרונאלי. [17]מערכות סיווג הקרסול האחורי הללו יכולות לקבוע טיפול ניתוחי או שמרני נוסף, אך אינן יכולות לאפיין באופן מלא את סוג השבר התלת ראשי.

סיווג AO/OTA מבחין בין שברים פרונאליים מסוג A (אינפרסינדסמוטי), B (טרנססינדסמוטי) ו-C (על-סינדסמוטי). [18]בנוסף, שברים מסוג AO/OTA B2.3 או B3.3 הם שברים טרנס-סינדסמוטיים של הפיבולה עם שבר של השוליים האחוריים והקרסול המדיאלי. הדבר נכון גם לגבי שברים מסוג AO/OTA C1.3 ו-C2.3 הכוללים את כל שלושת הקרסוליים. ניתן להוסיף חידודים נוספים כדי להבהיר את היציבות של הסינדסמוזיס או הנגעים הקשורים (למשל, שחפת Le For-Wagstaffe). אין תיאור של התצורה של שברים בקרסול המדיאלי והאחורי בסיווג AO/OTA. זה ראוי לציון מכיוון שגודל הפרגמנט האחורי ותזוזה הם גורמים שיש לקחת בחשבון בעת ​​בחירת טיפול.[19]

באופן אידיאלי, מערכת סיווג צריכה להיות בעלת מהימנות גבוהה בין ובתוך חוקרים, להיות מוכרת רחבה, רלוונטית לחיזוי וישימה במחקר ובקליניקה. מערכת הסיווג המקיפה ביותר היא סיווג AO/OTA. הוא מוכר ברבים, קל לשימוש בפרקטיקה קלינית ומספק מידע על סוג השבר התלת ראשי בדגש על הפיבולה. עם זאת, גורם חשוב, התצורה של שבר הקרסול האחורי, אינו מיוצג בסיווג AO/OTA.

סיבוכים ותוצאות

סיבוכים והשלכות אפשריים של סוג זה של שבר כגון:

• זיהום של הפצע (במקרה של שבר פתוח);
• התכווצות הקרסול;
• עיוות של מפרק הקרסול עקב מיקום מחדש לא מדויק של שברים עם התפתחות של ארתרוזיס פוסט-טראומטית;
• התחדשות רקמת עצם מתקנת לקויה המובילה להיווצרות המפרק השגוי כביכול ;
• נקעים פוסט טראומטיים בכף הרגל ;
• איחוי לא תקין של השבר (למשל, הטיית הטלוס כלפי חוץ), מקשה על ההליכה;
• התפתחות של תסמונת הדחה של הקרסול עם הפרעה של המכניקה הרגילה שלו.

אבחון שבר בקרסול עקירה

האבחנה של שבר בקרסול המלווה בנקע נקבעת בבדיקה קלינית.

המרכיב העיקרי שלו הוא אבחון אינסטרומנטלי, כולל צילום רנטגן של מפרק הקרסול בהקרנות שונות. במקרה של בהירות לא מספקת של צילומי הרנטגן, נעשה שימוש בטומוגרפיה ממוחשבת. בנוסף, מבוצעת הדמיית דופלר על מנת להעריך את זרימת הדם בכף הרגל, ומבוצעת הדמיית תהודה מגנטית של מפרק הקרסול להערכת נזקי הרצועה ומצב המשטחים המפרקים.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת נעשית עם נקע בקרסול, קרע ברצועת הקרסול, קרע בגיד אכילס, שבר בקרסול ללא תזוזה ושבר טלוס.

יַחַס שבר בקרסול עקירה

בחירת שיטת הטיפול ותזמון הקיבוע הניתוחי תלויים במורכבות השבר, שלמות הרקמה הרכה ומידת הבצקת.

עם תזוזה מינימלית של חלקי עצם במקרה של שבר סגור, מיקום מחדש סגור של שברי עצם אפשרי עם יישום של סד או תחבושת גבס, גם עבור immobilization של מפרק הקרסול שימוש אורתוזיס פנאומטי (מגף עם אניה מתנפחת).

עם זאת, ברוב המקרים נדרש טיפול כירורגי על מנת להבטיח איחוד תקין של שבר עם פריקה של יותר מ-2 מ"מ, המורכב ממיקום מחדש וקיבוע של שברי העצם על ידי אוסטאוסינתזה של מתכת - אוסטאוסינתזה תוך אוסתית או מלעורית באמצעות מבנים מיוחדים עשויים אל חלד. פלדה או טיטניום. [20]וגם כאשר העקירה מינימלית, אתה לא יכול להסתדר בלי התערבות כירורגית במקרה של חוסר יציבות בקרסול מאושרת רדיולוגית. [21],[22]

שיקום

במקרה של שבר עקירה בקרסול, מסגרת הזמן לאיחוי עצם היא חודש וחצי עד חודשיים, אך זה עשוי לקחת יותר זמן - עד שלושה עד ארבעה חודשים.

מאחר ומטופלים אינם רשאים להעמיס על הרגל הפגועה במשך 4-6 שבועות ואינם יכולים להישען עליה, ניתנת חופשת מחלה לאחר שבר עקורה בקרסול למשך כל תקופת הטיפול בה.

במהלך השיקום, בזמן שמפרק הקרסול נמצא בגבס, מומלץ להשאיר את הרגל הפגועה בישיבה בזווית ישרה. הריפוי מקודם על ידי תרגילים לאחר שבר בקרסול עקירה, אשר, לפני הסרת הגבס או קיבוע שברי המבנה, מוגבלים למתח שרירים סטטי (שוק, ירך, gluteal) ודחיסה-שחרור של אצבעות הרגליים (המשפר את הדם מחזור הדם ומפחית נפיחות).

בתנאי שהעצם החלימה היטב, על המטופלים לבצע את התרגילים הבאים לאחר שבר עקירה בקרסול:

• בזמן ישיבה, להאריך ולכופף את הרגל במפרק הברך, להאריך אותה אופקית;
• עומדים על הרצפה, נשענים על גב הכיסא, הזיזו את הרגל הצידה ואחורה.

לאחר הסרת הגבס, ישיבה למעלה כדי להרים את החלק הקדמי של כף הרגל, תוך שמירה על העקבים על הרצפה; להעלות ולהוריד את העקבים, נשען על בהונות הרגליים; לבצע תנועות סיבוביות של העקבים, כף הרגל כולה, וכן גלגול כף הרגל מהבהונות לעקבים ובחזרה.

מְנִיעָה

האם ניתן למנוע שבר בקרסול? דרך אחת היא לחזק את רקמת העצם על ידי קבלת מספיק ויטמין D, סידן ומגנזיום, ולשמור על תקינות מנגנון הרצועה על ידי פעילות גופנית (או לפחות הליכה יותר).

תַחֲזִית

נכון להיום, אין מחקרי תוצאה ארוכי טווח של שבר מבודד בקרסול עקורה, אך יש לזכור כי מדובר בפגיעה מפרקית מורכבת שהפרוגנוזה שלה נקבעת לפי סוג השבר, איכות הטיפול בו ונוכחות /היעדר סיבוכים.