שבר בקרסול עם נקע

שבר בקרסול עקורים מוגדר כאשר יש עקירה של שברי העצם השבורים. [1]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שברים בקרסול נפוצים ומהווים עד 10% מכל פגיעות העצם, ושכיחותן הולכת וגוברת בעשורים האחרונים. על פי מומחים זרים, השכיחות השנתית של שברים בקרסול היא כ-190 שברים לכל 100,000. אנשים, ורובם שנפגעו הם נשים קשישות וגברים צעירים (פעילים וספורטאים גופניים). [2] על פי מחקר באוכלוסייה בפריסה ארצית בשבדיה, שברים דו-או משולשים סגורים היו שיעור שכיחות שנתי של 33 לכל 100,000 שנה ו 20 עד 40 לכל 100,000 שנה בדנמרק. [3] באופן מעניין, שכיחות השיא של שברים טרימאלולריים היא בין גיל 60 עד 69, והופכת לסוג השני הנפוץ ביותר של שבר בקרסול בקבוצת גיל זו.

סיבוב עליון (עד 60%) והכנסת-על-מינון (יותר מ-15%) מגיעים ראשונים, ואחריהם פציעות עם סיבוב מוגזם של כף הרגל ונסיגה סימולטנית או סיבוב חיצוני של כף הרגל.

במקרה זה, כמעט 25% מהמקרים הם שברים של שני הקרסוליים (חיצוניים ופנימיים) ו- 5-10% הם שברים משולשים. [4]

גורם ל שבר בקרסול עקירה

המשטחים המפרקים של האפיפיזות הדיסטליות (חלקים מעבים תחתונים) של השוקה והפיבולה (כמו גם משטחי הקמור המכוסים הסחוס של גוף הטאלוס) יוצרים את קרסול. האפיפיזה הדיסטלית של השוקה יוצרת את הקרסול המדיאלי (הפנימי), והחלק התחתון של הפיבולה יוצר את הקרסול לרוחב (חיצוני). כמו כן, החלק האחורי של הקצה הדיסטלי של השוקה נחשב לקרסול האחורי.

הגורמים העיקריים לשברים בקרסול עקורים הם טראומות ממקורות שונים (במהלך ריצה, קפיצה, נפילה, השפעה חזקה). ישנם סוגים כמו שברים בגימור - עם סטייה מוגזמת של כף הרגל מבחוץ; שברים בפרונציה - עם סיבוב פנימי של כף הרגל, חורגים ממשרעת התנועה הטבעית; סיבוב (סיבוב), כמו גם שברים בכפיפה - עם תכרה מוגזמת ו/או חטיפה של כף הרגל במהלך הכיפוף הכפוי שלה.

לרוב שברים של הקרסול המדיאלי, המלווים בעקירה של שבר מחלקו, הם תוצאה של התבוננות או סיבוב חיצוני. ושבר של הקרסול לרוחב עם תזוזה יכול להיות שבר של הפיבולה ממש מעל מפרק הקרסול. זהו הסוג הנפוץ ביותר של שבר בקרסול שיכול להתרחש אם כף הרגל תחובה או מעוותת.

יכול להיות שבר בקרסול בימלולרי או עקורים כפולים - שבר של הקרסול לרוחב וגם של הקרסול המדיאלי. ושבר עקורים של שני הקרסוליים נחשב על ידי אורתופדיסטים כמקרה החמור ביותר. וקרסול משולש (Trimalleolar) או שבר בקרסול משולש עם ניתוק כרוך לא רק בקרסול הפנימי והחיצוני, אלא גם בחלק התחתון של הקרסול האחורי של השוקה. [5]

גורמי סיכון

גורמי סיכון לשברים בקרסול כוללים:

• ירידה בצפיפות מינרלים בעצמות באוסטאופניה, אוסטאופורוזיס או יתר של בלוטת התריס;
• לחץ גופני מוגבר על מפרקי הקרסול;
• משקל גוף מוגזם;
• גיל המעבר (לנשים);
• מחלות מפרקי קרסול, בפרט דלקת מפרקים ניוונית, עיוות דלקת מפרקים ניוונית או דלקת טנובגיניטיס מפרק קרסול;
• היחלשות הרצועות המחברות בין השוקה התחתונה והפיבולה (סינדסמוזה בין-ביניים דיסטלית) הקשורים להפחתת כפות רגליים תכופות ופגיעות בקרסול;
• חוסר יציבות בקרסול כרוני, המתפתח עם תפקוד לקוי של הגיד השוקה האחורי (ומוביל לכפות רגליים שטוחות שנרכשו אצל מבוגרים), בנוכחות נוירופתיה היקפית סוכרתית - עם חולשת שרירים במפרק הקרסול ובעיוות כף הרגל (מה שמוביל לאובדן איזון תכוף);
• Malposition Foot ו- עיוותים ברגל במחלות מערכתיות.

פתוגנזה

ללא קשר ללוקליזציה של השבר, הפתוגנזה של הפרה של שלמות העצם נובעת מההשפעה המעוותת עליהם על אנרגיית ההשפעה של פני השטח (או פעולה מכנית אחרת), שחוזקה גבוה יותר מהחוזק הביומכני של רקמת העצם. פרטים נוספים על מנגנון התרחשות השבר בפרסום - שברים: מידע כללי

תסמינים שבר בקרסול עקירה

התסמינים הקליניים של שבר בקרסול זהים ל תסמינים של שבר בקרסול. הסימנים הראשונים דומים - בצורה של כאב חריף, המטומה שנשפכה, עיוות של מפרק הקרסול ושינוי במיקום כף הרגל, הגבלה חדה של תנועת כף הרגל עם חוסר יכולת מוחלט להישען על הרגל הפגועה.

בצקת מאסיבית מתפתחת גם במהירות רבה לאחר שבר בקרסול עקורים המערב את הרקמות הרכות של כף הרגל כולה וחלק מהרגל התחתונה. [6]

אם הפרה של שלמות מבני העצם אינה מלווה בקרע ברקמות רכות, מאובחנת שבר סגור של הקרסול עם תזוזת השברים.

כאשר שברים עקורים פורצים דרך רקמות רכות ועור ויוצאים לחלל הפצע שהתקבל, שבר פתוח של הקרסול עם תזוזת השברים מוגדרת. בשבר כזה נצפים דימום פנימי ודימום בעוצמה משתנה.

והפרה של שלמות העצם עם יותר משלושה שברים ללא קרע ברקמות רכות היא שבר בפיזור סגור של הקרסול עם תזוזה, ועם קרע רקמות רכות הוא שבר פתוח בפיצול.

טפסים

שבר בקרסול טרימאלולרי כרוך בדרך כלל בחלק הדיסטלי של הפיבולה (קרסול לרוחב), קרסול מדיאלי וקרסול אחורי. מערכת סיווג השברים בקרסול הראשונה, שפותחה על ידי Percival Pott, המובחנת בין שברים בקרסול יחיד, כפול-כפול ושלש. למרות שניתן לשחזר, מערכת הסיווג לא הבחינה בין שברים יציבים ולא יציבים. [7], [8] Laughe-Hansen פיתח מערכת סיווג לשברים בקרסול על בסיס מנגנון הפציעה. [9] הוא מתאר את מיקום כף הרגל בזמן הפציעה וכיוון הכוח המעוות. [10] תלוי בחומרת הפציעה בקרסול, נבדלים שלבים שונים (I-IV). על ידי מתן מידע נוסף על יציבות הפציעה, סיווג Laughe-Hansen הפך למערכת סיווג נרחבת לפגיעות בקרסול. על פי סיווג Laughe-Hansen, ניתן לסווג שבר בקרסול טרימאלולרי כ- SE IV או PE IV. אולם מערכת הסיווג של Laughe-Hansen נחקרה בגלל השחזור לקוי ואמינות בין-ניסיונית נמוכה. [11]

אחד הסיווגים הנפוצים ביותר של שברים בקרסול הוא סיווג WEBER, המבדיל שברים הנקביים הקשורים לסינדסמוזה של טיביאל-מלולארית. 40 למרות שלמערכת סיווג WEBER יש אמינות גבוהה בין-שרים, היא אינה מספקת עבור שברים בקרסול מרובים. [12]

מחקרים ביומכניים וקליניים הובילו להתפתחות מערכות סיווג לקרסול המדיאלי והאחורי. ניתן לסווג שברים בקרסול מדיאלי על פי הרסוביצ'י ואח ', המבדילים בין ארבעה סוגים (A-D) של שברים המבוססים על רדיוגרפים אנטרופוסטוריים. [13] זוהי המערכת הסטנדרטית הנוכחית לקרסול המדיאלי, אך היא אינה מספקת לשברים מרובים בקרסול. [14] האינדיקציות לטיפול כירורגי בשברים בקרסול מדיאלי די תלויים במידת העקירה והאם זה חלק משבר בקרסול לא יציב.

ניתן לסווג את הקרסול האחורי על פי הרגוצ'י, ברטוניצ'ק או מייסון. הראשון פיתח מערכת סיווג מבוססת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) לשברים בקרסול אחורי על בסיס פרוסות רוחביות של CT. [15] Mason et al שינו את הסיווג של הרגוצ'י על ידי ציון חומרתו והפתומכניות של השבר. [16] Bartoníček et al. הציע מערכת סיווג מבוססת CT ספציפית יותר שמובילה גם בחשבון את היציבות של המפרק טיבלי-טיבלי ואת שלמות החריץ הנקבי. [17] מערכות סיווג קרסול אחוריות אלה יכולות לקבוע טיפול אופרטיבי או שמרני נוסף, אך אינן יכולות לאפיין באופן מלא את סוג השבר של התלת ראשי.

סיווג ה- AO/OTA מבדיל בין סוג A (infrasyndesmotic), B (transsyndesmotic) ו- C (suprasyndesmotic) שברים peroneal. [18] בנוסף, שברים מסוג AO/OTA מסוג B2.3 או B3.3 הם שברים טרנסינדסמוטיים של הפיבולה עם שבר של השוליים הפוסטולטרליים והקרסול המדיאלי. כך גם בשברים AO/OTA מסוג C1.3 ו- C2.3 בהם מעורבים שלושת הקרסוליים. ניתן להוסיף חידודים נוספים כדי להבהיר את יציבות הסינדסמוזה או הנגעים הנלווים אליו (למשל, שחפת Le for-wagstaffe). אין תיאור של התצורה של שברים בקרסול מדיאליים ואחוריים בסיווג AO/OTA. זה ראוי לציון מכיוון שגודל השברים האחורי והעקירה הם גורמים שיש לקחת בחשבון בבחירת הטיפול. [19]

באופן אידיאלי, מערכת סיווג צריכה להיות בעלת אמינות גבוהה בין חוקרים ובתוכם, להיות מוכרים באופן נרחב, רלוונטית לחיזוי ויישומים במחקר ובמרפאה. מערכת הסיווג המקיפה ביותר היא סיווג AO/OTA. זה מוכר באופן נרחב, קל לשימוש בפרקטיקה הקלינית ומספק מידע על סוג השבר של טריקפס עם דגש על הפיבולה. עם זאת, גורם חשוב, התצורה של שבר הקרסול האחורי, אינה מיוצגת בסיווג AO/OTA.

סיבוכים ותוצאות

סיבוכים ותוצאות אפשריות של שבר מסוג זה כגון:

• זיהום בפצע (במקרה של שבר פתוח);
• קרסול חוזה;
• עיוות של מפרק הקרסול עקב מיקום מחדש לא מדויק של שברים עם פיתוח ארתרוזיס פוסט-טראומטי;
• התחדשות רקמת עצם עצם פגומה המובילה להיווצרות מה שנקרא מפרק שווא;
• רגיל פוסט-טראומטי נקעים ברגל;
• מיזוג לא תקין של השבר (למשל, הטיה של הטאלוס כלפי חוץ), מה שמקשה על ההליכה;
• פיתוח תסמונת ההדחה של הקרסול עם הפרעה במכניקה הרגילה שלה.

אבחון שבר בקרסול עקירה

האבחנה של שבר בקרסול המלווה בניתוק נקבעת על ידי בדיקה קלינית.

המרכיב העיקרי שלו הוא אבחון אינסטרומנטלי, כולל צילום רנטגן של מפרק הקרסול בתחזיות שונות. במקרה של בהירות לא מספקת של הרדיוגרפים, משתמשים בטומוגרפיה ממוחשבת. בנוסף, הדמיית דופלר מתבצעת כדי להעריך את זרימת הדם בכף הרגל, ומבוצעת הדמיית תהודה מגנטית של מפרק הקרסול כדי להעריך את נזק הרצועה ואת מצב המשטחים המפרקים.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה דיפרנציאלית נעשית עם נקע בקרסול, קרע ברצועת קרסול, קרע בגיד אכילס, שבר בקרסול ללא תזוזה ושבר טאלוס.

יַחַס שבר בקרסול עקירה

הבחירה בשיטת הטיפול ותזמון הקיבוע הכירורגי תלויים במורכבות השבר, שלמות הרקמות הרכות ומידת הבצקת.

עם תזוזה מינימלית של חלקי עצם במקרה של שבר סגור, מיקום מחדש סגור של שברי עצם אפשרי באמצעות יישום של תחבושת סד או גבס, גם לצורך אי-ניוון של מפרק הקרסול שימוש פנאומטי אורתוזיס (אתחול עם אניה מתנפחת).

עם זאת, ברוב המקרים, נדרש טיפול כירורגי בכדי להבטיח איחוד נכון של שבר עם ניתוק של יותר מ-2 מ"מ, המורכב ממיקום מחדש וקיבוע של שברי העצם על ידי אוסטאוסינתזה מתכתית-intraosseous או מרחב אוסטאוסנתזה של מפלגה פרטית באמצעות מבנה מיוחד. [20] ואפילו כאשר העקירה מינימלית, אינך יכול להסתדר ללא התערבות כירורגית במקרה של חוסר יציבות בקרסול רדיולוגית. [21], [22]

שיקום

במקרה של שבר בקרסול עקורים, מסגרת הזמן לאיחוי עצם היא חודש וחצי עד חודשיים, אך היא עשויה להימשך זמן רב יותר עד שלושה עד ארבעה חודשים.

מכיוון שאסור לחולים להעמיס את הרגל הפצועה במשך 4-6 שבועות ואינם יכולים להישען עליה, חופשת מחלה לאחר שניתנה שבר בקרסול עקורים לכל תקופת הטיפול שלה.

במהלך השיקום, בעוד שמפרק הקרסול נמצא בצוות, מומלץ לשמור על הרגל הפצועה במצב ישיבה בזווית ימנית. הריפוי מקודם על ידי תרגילים לאחר שבר בקרסול עקורים, שלפני הסרת הגבס או תיקון שברי המבנה, מוגבלים למתח שרירים סטטי (עגל, ירך, גלוטאלי) וחסרת דחיסה של אצבעות הרגליים (המשפרות את זרימת הדם ומפחיתה את הנפיחות).

בתנאי שהעצם נרפאה היטב, המטופלים צריכים לבצע את התרגילים הבאים לאחר שבר בקרסול עקורים:

• תוך כדי ישיבה, הרחב וכופף את הרגל במפרק הברך, ומרחיב אותה אופקית;
• עומד על הרצפה, נשען על גב הכיסא, הזיז את הרגל לצד ובגב.

לאחר הסרת צוות השחקנים, כשהוא מתיישב להרים את החלק הקדמי של כף הרגל, שמירה על העקבים על הרצפה; הרם והוריד את העקבים, נשען על אצבעות הרגליים; בצע תנועות סיבוב של העקבים, כף הרגל כולה, כמו גם גלגלות את כף הרגל מהבהונות לעקבים ולגב.

מְנִיעָה

האם ניתן למנוע שבר בקרסול? אחת הדרכים היא לחזק את רקמת העצם על ידי קבלת מספיק ויטמין D, סידן ומגנזיום, ולשמור על מכשירי הרצועה במצב תקין על ידי פעילות גופנית (או לפחות הליכה יותר).

תַחֲזִית

נכון להיום, אין מחקרי תוצאות ארוכות טווח על שבר בקרסול עקורים מבודדים, אך יש לזכור כי מדובר בפגיעה מפרקית מורכבת שפרוגנוזה שלה נקבעת על ידי סוג השבר, איכות הטיפול בו ונוכחות/היעדר סיבוכים.