שבר פתוח

אם נוצר פצע פתוח מעל אתר שבר בעצם, כלומר, הפרה של שלמותה האנטומית, אז זהו שבר פתוח, אשר, כמו שבר סגור, מסווג כפגיעה: לפי ICD-10, מחלקה XIX, קוד - S00-S99.

גודל הפצע משתנה מדקירה קטנה בעור ועד לקרע נרחב של כל שכבות העור ופער של רקמות רכות פגועות, לעתים קרובות עם הפרדתן וחשיפת שברי עצם היוצאים לחלל הפצע הפתוח.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורם ל שבר פתוח

הגורמים לשבר פתוח הם השפעה טראומטית חיצונית חזקה (מעוותת) של אנרגיית הרס שיורית במהלך פגיעה, נפילה, התנגשות, דחיסה מואצת וכו'. רוב המצבים הספציפיים שבהם כל ההשפעות הללו באות לידי ביטוי ידועים לכולם ואין צורך לפרט אותם: זוהי רשימה ארוכה למדי, הכוללת את כל התאונות.

ללא קשר לאופן שבו מקרה זה התרחש, הפתוגנזה של שבר עצם שלדי קשורה לעובדה שכוח הפעולה החיצונית (אנרגיית פני השטח הסגולית) על מבנה שלדי מסוים ברגע השבר עולה בהרבה על גבול החוזק הביומכני של העצם - יכולתה לעמוד באנרגיית הפגיעה (שרקמת העצם סופגת בדיוק כמו כל חומר אחר). ההתנגדות הביומכנית של העצם היא ויסקואלסטית באופייה, ובנוסף, משתנה בהתאם לקצב הפעלת הכוחות: בקצבי פעולה מכניים גבוהים, רקמת העצם שומרת על יותר אנרגיה, מה שמוביל להרס המבנה הגבישי השכבתי שלה.

הגורמים לשברים בעצמות נובעים גם מכך שמבנה העצם הטרוגני בכיוונים הרוחביים והאורכיים, וכתוצאה מכך לעצם תכונות מכניות שונות כאשר היא נטענת לאורך צירים שונים. ורוב השברים הם תוצאה של פגיעה בו זמנית בעצם בכמה כיוונים.

לפיכך, מתיחה מובילה לשבר רוחבי, עם פעולה אורכית של דחיסה דינמית - שבר אלכסוני (אלכסוני). לדוגמה, שבר פתוח של עצם הירך, ככלל, מתרחש עם דפורמציה בכיפוף, כאשר כוחות הדחיסה והמתח הפועלים זה כלפי זה משולבים. אך, מכיוון שהעצמות אינן סימטריות, לא ניתן לאזן את מאמצי הדחיסה והמתיחה, והעצם נשברת.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים שבר פתוח

הסימנים הראשונים לשבר פתוח בכל מיקום הם כאב חד וחמור (עד להתפתחות הלם כאב), עיוות של הגפה השבורה ודימום עקב נזק לכלי הדם.

תסמינים המופיעים במהירות של שבר פתוח בכל מיקום כוללים היווצרות בצקת (גם המפרק הסמוך מתנפח) והמטומות באתר השבר.

כאשר מתרחש שבר פתוח בגפיים התחתונות (ירך, שוק, קרסול) או שבר פתוח באגן, האדם משותק וחש קהות מסוימת בגפה (עקב נזק עצבי) וחולשה כללית. העור מחוויר, מתחילה צמרמורת. לדברי טראומטולוגים, סימן אופייני לשבר פתוח של העצמות הצינוריות של הגפיים הוא ניידות שברי העצם וצליל ריסוק בעת מישוש אתר השבר.

שבר פתוח בגולגולת מלווה בדליפת נוזל מוחי שדרתי מחלל התת-עכבישי (דרך האוזניים והאף), אובדן הכרה ודימום מהאספנים הוורידיים של הדורה מאטר הסמוכים לעצמות. אם העצם הטמפורלית נשברת, מתרחש דימום מהאוזן, והיא מפסיקה לשמוע. דימום מהאוזניים והאף, כמו גם ליקוריאה (הפרשת נוזל מוחי שדרתי מהאף) מתרחשים עם שברים פתוחים של עצמות העורף, האתמואיד והספנואיד של הגולגולת.

תסמינים ייחודיים של שבר פתוח בלסת התחתונה: חוסר יכולת לסגור את הפה, דם או שטף דם בחלל הפה, רוק דמי, השיניים התחתונות עלולות להיות שבורות. ראו גם - שבר בלסת התחתונה

אם מתרחש שבר פתוח באף, אז על רקע תסמונת כאב עז, נצפים דימומים מהאף (אולי שחרור של ריר מהמעברים לאף), המטומות באזור גשר האף והסינוסים הספנואידים, נפיחות של הקרום הרירי של מעברי האף עם אובדן היכולת לנשום דרך האף.

טפסים

סיווג קפלן-מרקובה של שברים פתוחים קובע את מידת הנזק לרקמות במקרים של שיבוש שלמות העצמות הצינוריות, תוך זיהוי קטגוריות (A, B ו-C) עם תת-קטגוריות (I, II, III, IV):

קטגוריה A – פגיעה מקומית קלה: IA (גודל פצע קטן מ-1.5 ס"מ), IIA (גודל פצע מ-2 עד 9 ס"מ), IIIA (גודל פצע מעל 10 ס"מ);

קטגוריה B – פצעים חתוכים וחבולים של רקמות רכות בדרגת חומרה בינונית: IB (גודל פצע עד 1.5 ס"מ), IIB (פצע 2-9 ס"מ), IIIB (מעל 10 ס"מ);

קטגוריה B - פגיעות קשות של רקמות רכות ומעיכות: IB (עם פצע עד 1.5 ס"מ), IIB (2-9 ס"מ), IIIB (מעל 10 ס"מ).

קטגוריות AIV, BIV ו-BIV הן שברים פתוחים עם פירוק עצם, הרס של שטחים גדולים של רקמות רכות ונזק לכלי דם גדולים.

סיווג גוסטילו-אנדרסון של שברים פתוחים קובע גם את חומרת שבר הגפה על סמך גודל הפצע, רמת הזיהום שלו, מידת הנזק לרקמות הרכות ורמת הזיהום:

• סוג I – שבר קצר רוחבי או אלכסוני פשוט, פצע בקוטר <1 ס"מ, נקי כמעט לחלוטין, נזק לרקמות הרכות מינימלי (ללא ריסוק);
• סוג II - פצע באורך של 1 ס"מ עד 10 ס"מ, פצע חתוך עם זיהום בינוני וללא ריסוק משמעותי של רקמות רכות;
• סוג III - שברים סגמנטליים פתוחים עם פצע קרע נרחב >10 ס"מ, נזק לרקמות רכות ומידת זיהום הפצע משמעותיים, כלי הדם ניזוקו גם הם;
  • סוג IIIA - שברים עם פצע מזוהם, ריסוק נרחב של רקמות רכות וחשיפה בינונית של קרום העצם;
  • סוג IIIB - שברים עם פצע מזוהם קשות, ריסוק נרחב של רקמות רכות וחשיפה משמעותית של קרום העצם; נדרש שיקום כלי דם כדי לשמר את הגפה.

ללא קשר לגודל הפצע, סיווג זה של שברים פתוחים כולל אוטומטית שבר פתוח מקטעי עם תזוזה, שבר פתוח מפצע ירי, שברים בגפיים בתאונות תחבורה ופציעות מזוהמות באדמה בעבודה חקלאית כסוג III. זה כולל גם קטיעות טראומטיות ושברים פתוחים שאירעו 8 שעות לפני הפנייה לטיפול רפואי.

יש לזכור כי הופעת פגם בעור וברקמות הרכות כתוצאה מאותה פגיעה טראומטית שהובילה לשבר בעצם מוגדרת בטראומטולוגיה קלינית כשבר פתוח ראשוני. וכאשר העור והרקמות הרכות ניזוקים משברי עצם, השבר הפתוח נקרא בדרך כלל משני, ובמקרים כאלה הפצע מהניקוב קטן (אם כי אין בכך כדי לשלול את הזיהום שלו).

לוקליזציה של שבר פתוח

טראומה של מערכת השרירים והשלד - שבר פתוח של הגפיים - יכולה להשפיע על עצמות הפיבולה, השוקה ועצם הירך הצינורית של הגפיים התחתונות; עצם עצם הזרוע, עצם האולנה או עצם הרדיוס של הגפיים העליונות.

שבר פתוח של עצם הירך - הקצה הפרוקסימלי של עצם הירך, גוף (דיאפיזה) של עצם הירך; שברים סופראקונדילריים וסופראקונדילריים; שבר פתוח של הקרסול (עצמות מפרק הקרסול).

שבר פתוח של עצם הזרוע הוא שבר של גוף עצם הזרוע או שבר סופראקונדילרי של עצם הזרוע.

שבר פתוח באמה הוא פגיעה באולנה או באולקרנון (קצה העצם); ייתכן גם שבר פתוח ברדיוס. עם זאת, בפציעות קשות, גם האולנה וגם הרדיוס נשברים בו זמנית.

שבר פתוח של עצם הבריח הוא נדיר מאוד, וברוב המקרים - עקב נפילה על הצד או על ידיים מושטות - עצם הבריח נשברת בשליש האמצעי של הדיאפיזה.

שבר פתוח באגן מאובחן במקרים של שברים בעצמות טבעת האגן - הערווה, הכסל, הסיאטיקה, עצם הסקרום - אם השברים מנקבים את העור.

שבר פתוח בגולגולת הוא שבר בעצמות קשת הגולגולת (נוירוקרניום); לרוב, שברים פתוחים (עם שקע של שבר עצם) נסבלים בעצמות הרקה והקודקוד הדקות יותר, בעצם האתמואיד ובאזור פתח העורף הסמוך לבסיס הגולגולת. ושבר פתוח בלסת, שבר בקשת האורביטלית ושבר פתוח באף הם השברים הפתוחים הנפוצים ביותר בעצמות הפנים של הגולגולת.

[ 9 ], [ 10 ]

סיבוכים ותוצאות

מהי הסכנה בשבר פתוח? הסכנה העיקרית היא שפגיעה כזו מלווה בדימום ודימומים פנימיים, מה שמוביל לאובדן דם משמעותי. כמו כן, עם שברים מורכבים כאלה, מתרחשת הלם כאב טראומטי, וזיהום חודר לפצע. הזיהום, בתורו, כרוך בנמק של רקמות רכות והתפתחות של נמק גזים וספסיס.

עם כל לוקליזציה של שבר פתוח, ייתכנו השלכות וסיבוכים מסוימים.

ראשית, הסיבוכים כוללים תזוזה של שברי עצם, המוגדרת באבחנה כשבר פתוח עם תזוזה. התזוזה יחסית למיקום הפיזיולוגי של העצם יכולה להיות אורכית, לרוחב, בזווית, עם סיבוב שברי עצם, וגם משולבת. כתוצאה מתזוזה של שברים, ישנה הפרה או קרע של שרירים, גידים, כלי דם וסיבי עצב. בנוסף, עלולה להיות אוולסיה - ניתוק של שבר עצם (רסיס) מהמסה העיקרית של רקמת העצם.

בין ההשלכות השליליות הכלליות של שברים פתוחים, מומחים מציינים את סגירת לומן כלי הריאות או המוח על ידי חלקיקי שומן ממוח העצם של עצמות צינוריות שנכנסו לדם (תסחיף שומן), מה שמוביל למוות.

המטומה תוך-מוחית ודימום מוחי מלווים שברים פתוחים של עצמות הגולגולת.

כתוצאה מפגיעה בעצבים היקפיים, מתפתחים סיבוכים נוירולוגיים בדרגות חומרה שונות. לדוגמה, במקרים של שבר באזור הפורמן מגנום, מופרעת ההולכה של העצבים הואגוס, ההיפוגלוסוס והגלוסופרינגיאליים, מה שגורם להפרעות דיבור, בליעה ונשימה.

עקב קרע בעצב הירך בשבר פתוח של עצם הירך, חסימה של פשיטת הרגל, ולאחר שבר פתוח של עצם השוקה, לעיתים קרובות בלתי אפשרי ליישר את כף הרגל ולהישען על העקב בזמן הליכה. ושבר פתוח של עצם הרדיוס יכול לגרום לתפקוד לקוי של עצב הרדיוס, ואז מתעוררות בעיות בפשיטת היד והאצבעות.

סיבוכים של שבר פתוח בקרסול עשויים לכלול אוסטאוארתריטיס פוסט-טראומטית ומעוותת של הקרסול, היווצרות מפרק מזויף באזור איחוי העצם והתפתחות של פריקה הרגלית של כף הרגל. שבר פתוח באמה עלול לגרום לאיחוי של הרדיוס עם האולנה.

שבר פתוח באגן עלול לגרום להמטומות בחלל הרטרופריטונאלי ועלול גם לגרום לסיבוכים כגון קרע בשלפוחית השתן, בשופכה או ברקטום; שבר של עצם הזרוע עלול לגרום לקיצור הרגל בצד השבר ולהגבלה משמעותית של ניידותה במפרק הירך.

השלכות וסיבוכים כגון אף או מחיצת אף עקומים, נשימה לקויה באף, דלקת בעצב הטריגמינלי אופייניים לשבר פתוח באף. שבר פתוח עם תזוזה של עצם הלסת התחתונה יכול לשבש את סגירת קשתות השיניים ולעוות את הנשיכה.

בנוסף, עבור כל השברים הפתוחים, במיוחד אלו עם תזוזה ואבולזיה, קיים סיכון להתפתחות דלקת ונמק של רקמת העצם - אוסטאומיאליטיס פוסט-טראומטית.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

אבחון שבר פתוח

עבור טראומטולוגים ומנתחים, פציעות מסוג זה הן ברורות מאליהן. ואבחון של שבר פתוח, שמתחיל בבדיקה כאשר הקורבן מאושפז בחדר מיון או במחלקת טראומה, אינו גורם לקשיים.

עם זאת, רק אבחון אינסטרומנטלי יכול לקבוע במדויק את היקף הנזק לעצמות ולרקמות רכות, כמו גם לזהות את נוכחותן של תזוזות ושברים - בדיקת המטופל באמצעות צילום רנטגן (התמונה חייבת להיעשות בשתי השלכות), טומוגרפיה ממוחשבת, ובמקרה של שברים בעצמות הגולגולת - MRI.

ראה - אבחון של פגיעה מוחית טראומטית

[ 15 ], [ 16 ]

יַחַס שבר פתוח

עזרה ראשונה הניתנת במקום הפציעה לשבר פתוח מורכבת מהפעולות הבאות:

• יש צורך לעצור את הדימום: במקרה של דימום עורקי חמור - על ידי הנחת חוסם עורקים מעל אזור השבר והפצע (המציין את זמן הנחתו), במקרה של דימום קל - תחבושת לחץ על אזור הפצע;
• יש לכסות את הפצע מעל השבר בתחבושת סטרילית, אך אין לגעת בשום דבר בפצע עצמו;
• תן לקורבן כל משכך כאבים.

עזרה ראשונה לשבר פתוח ניתנת עד להגעת צוות האמבולנס. במהלך תקופה זו, לא מומלץ להעביר נפגע עם שבר פתוח בירך, באגן או בגולגולת למיקום אחר, על מנת ששברי עצם לא יפגעו באזורים גדולים יותר של רקמות רכות.

כדי למנוע תזוזה של שברי עצם, קיבוע נכון של עצם נדרש עבור שברים פתוחים. לדוגמה, כאשר הרדיוס שבור, מונח סד המחזיק לא רק את עצמות האמה במצב חוסר תנועה, אלא גם את המפרקים - המרפק ושורש כף היד. ובמקרה של שבר בשוק, יש לקבוע את מפרקי הברך והקרסול באמצעות סד העשוי מחומרים מאולתרים.

אם לקורבן יש שבר פתוח בעצמות האגן, יש להניח אותו כך שחלק הגוף מעל המותניים מורם מעט, ומתחת לברכיים (כך שהן כפופות למחצה) יש צורך בהגבהה קטנה, שניתן להכין אותה מבגד מגולגל.

במקרה של שבר פתוח בלסת התחתונה, קיבוע ההובלה מתבצע על ידי קשירת הלסת מעל הראש, והקורבן מועבר בשכיבה.

בהתחשב במורכבות הפגיעה, הטיפול בשברים פתוחים מתבצע בצורה מקיפה.

טיפול בפצעים הכרחי – ראה פרטים נוספים – טיפול בפצעים פתוחים, הקלה בכאב, טיפול אנטי דלקתי, מיקום מחדש – איחוד (התאמה) מדויקת מבחינה אנטומית של שברי עצם – וקיבועם בצורה המתאימה ביותר לכל מקרה.

זה יכול להיות גבס או סד פלסטיק - כאשר יש שבר פתוח של הגפיים ללא תזוזה. אבל בנוכחות תזוזה ושברי עצם (בפרט, עם שבר פתוח של עצם הירך או עצם השוקה), הם פונים למתיחה שלדית תחת עומס (מתיחה), מה שמבטיח את מיקומם היציב ובכך מקדם ריפוי תקין של השבר.

ברוב המקרים, טיפול כירורגי נחוץ לטיפול נכון בפצע ולביצוע יישור מדויק ביותר של העצמות השבורות. לאחר מיקום מחדש אנטומי, נדרש קיבוע, ולשם כך, מנתחי טראומה מחזיקים במאגר סיכות, פינים, מלחציים וצלחות מיוחדות. המכשיר המפורסם ביותר המשמש לקיבוע חיצוני של שברי עצם הוא מכשיר איליזארוב. למרות שחלוץ ה-KDO - אוסטאוסינתזה בדחיסה-דיסטרקציה (כלומר, מיקום מחדש כירורגי של שברים עם מבני קיבוע) - הוא המנתח הבלגי אלבין למבוט, שעבד בהולנד, ואשר, בתחילת המאה ה-20, השתמש במכשיר הדחיסה-דיסטרקציה המתכתי הראשון שפיתח - קיבוע חיצוני חד-צדדי פשוט לעצם שבורה.

לאחר ריפוי העצם, מוסרים מבני הקיבוע ותופרים את הרקמות הרכות. טיפול כירורגי בשברים פתוחים כולל גם ביטול נזק לעצבים ההיקפיים, שניתן לבצע במועד מאוחר יותר - תוך שלושה חודשים לאחר הפציעה (לאחר זיהוי תפקודים לקיים מסוימים). ניתוחים כאלה מבוצעים על ידי נוירוכירורגים.

טיפול תרופתי בשברים פתוחים

טיפול תרופתי בשברים פתוחים מתבצע באמצעות חומרים אנטיבקטריאליים, משככי כאבים, מפחיתים גודש, מעוררי מערכת החיסון ונוירו-פרוטקטיביים.

באמצעות אנטיביוטיקה - אמוקסיקלב, צפאזולין, צפטריאקסון, מטרונידזול (פלאגיל) וכו' - רופאים מונעים או מפחיתים משמעותית סיבוכים דלקתיים. אמוקסיקלב ניתן דרך הווריד במינון של 1.2 גרם (לילדים מתחת לגיל 12 במינון של 0.03 גרם לקילוגרם משקל) במרווחים של לא יותר מ-8 שעות. מנה בודדת של צפאזולין היא 0.5-1 גרם (למבוגרים), הניתנת באותו אופן. תופעות הלוואי של כל האנטיביוטיקה של התרופות הנזכרות כוללות בחילות, שלשולים ודלקת מעיים; אורטיקריה; שינויים בדם (אנמיה ולוקופניה); רמות מוגברות של אנזימי כבד וחנקן בשתן.

כדי להקל על הכאב, משתמשים בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) בזריקה או דרך הפה: אינדומטצין, קטופרופן, איבופרופן וכו'. לפיכך, ניתן לתת אינדומטצין תוך שרירית במשך שבועיים - פעם או פעמיים ביום (60 מ"ג), ולאחר מכן ניתן לעבור לנטילת טבליות - 25 מ"ג פעמיים ביום, תמיד לאחר הארוחות. בין תופעות הלוואי של NSAIDs נמנות כאב ראש, תופעות במערכת העיכול עם כאבי בטן. לכן, תרופות אלו אינן נפוצות בנוכחות מחלות כיביות של מערכת העיכול, כמו גם בהיסטוריה של אסתמה של הסימפונות.

תרופות לייצוב נימיות משמשות נגד בצקת, כגון מתיל אתיל פירידינול או L-ליזין אקסינט. L-ליזין ניתן דרך הווריד פעם ביום במינון של 5-10 מ"ל (פעמיים ביום עבור פגיעה ראשונית פתוחה) למשך 3-7 ימים; המינון לילדים מחושב על סמך משקל הגוף. תרופה זו אינה משמשת באי ספיקת כליות ובמקביל לאנטיביוטיקה של צפלוספורין; במקרים נדירים, ייתכנו תופעות לוואי בצורה של תגובה אלרגית.

בנוסף, במקרה של שברים פתוחים - כדי לעורר את חילוף החומרים של רקמות והתחדשות של רקמות פגועות - מומלץ להשתמש בחומר האימונומודולטורי טימלין. זריקות תוך שריריות של תרופה זו (מינון יחיד בין 5 ל-20 מ"ג) נעשות פעם ביום; מהלך הטיפול נמשך עד חמישה ימים.

סידן גלוקונאט וסידן הידרוקסיאפטיט (אוסטאוגנון) מסייעים בשיקום רקמת העצם ובקיבוע הסידן בה. לאחר שברים, מומלץ ליטול אוסטאוגנון פעמיים ביום (1-2 טבליות) למשך 2.5-3 חודשים. תרופה זו אינה מותרת לשימוש בבעיות בכליות ובחולים מתחת לגיל 18.

התרופה גליאטילין (Cereton) היא נוירו-פרוטקטור ומשמשת לשיקום עצבים היקפיים פגועים, במיוחד בשברים פתוחים ופגיעות קרניו-מוחיות אחרות: כמוסה אחת ביום; במקרים חמורים, התרופה משמשת באופן פרנטרלי (בטפטופים תוך ורידיים).

שיקום לאחר שבר פתוח

משך תקופת השיקום, המתחילה לאחר הסרת הסד או מנגנון הדחיסה-הסחת הדם, כמו גם הפרוגנוזה למצב נוסף, תלויים במיקום השבר הפתוח ובמידת מורכבותו.

המכלול המודרני של אמצעי שיקום המסייעים בשיקום תפקודים פיזיולוגיים למבני השלד הפגועים כולל מגוון הליכים פיזיותרפיים, תרגילים טיפוליים מיוחדים, עיסוי, וכן מכנותרפיה או פיתוח פסיבי ממושך של מפרקים - תנועה פסיבית רציפה, טיפול CPM.

שיטה זו, אשר הקונספט שלה נוצר על ידי המנתח האורתופדי הקנדי רוברט ב. סולטר בשנות ה-70, נועדה לפתח מפרקים לאחר פציעות באמצעות מכשירים מיוחדים. מכשירי CPM מאלצים את המפרקים להתכופף במידה קבועה מראש ללא השתתפות כוח השרירים של המטופל. במקרה זה, מידת כיפוף המפרקים עולה ככל שהשיקום לאחר שבר פתוח מתקדם, וטווח התנועה מתרחב בהדרגה.

רופאי שיקום ממליצים לאכול נכון במהלך תקופת ההחלמה לאחר שבר פתוח, לצרוך מספיק חלבון, ויטמינים A, C, D וקבוצה B, כמו גם מוצרי חלב עשירים בסידן ומוצרים המכילים זרחן (שמנים צמחיים, קטניות, שיבולת שועל, שקדים, אגוזים).