שבר בלסת התחתונה: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

בתקופת שלום, שכיחות פגיעות פנים היא 0.3 מקרים לכל 1000 איש, ושיעור הטראומה בלסתות בקרב כלל הפגיעות עם נזק לעצם באוכלוסייה העירונית נע בין 3.2 ל-8%. במקביל, שברים בעצמות הפנים נצפים ב-88.2%, פגיעות ברקמות רכות - ב-9.9% וכוויות בפנים - ב-1.9% מהמקרים.

מספר החולים עם פגיעות פנים בתקופת שלום נע בין 11% ל-25% מכלל המאושפזים במרפאת הלסתות, כאשר פגיעות בעצמות הפנים מהוות כ-15.2% מכלל שברי עצמות הגוף.

הנפוצים ביותר הם שברים בודדים בלסת התחתונה (79.7%), אחריהם שברים בלסת העליונה (9.2%), אחריהם שברים בעצמות האף (4.6%), לאחר מכן שברים בעצמות הזיגומטיות וקשתות הזיגומטיות (4.1%), ורק 2.4% מהמקרים נצפו שברים בשתי הלסתות. בקרב החולים עם שברים בלסת, 83.7% היו אנשים עם פגיעות בודדות בלסת התחתונה, 8% - בלסת העליונה, ו-8.3% מהקורבנות היו עם פגיעות בשתי הלסתות.

מה גורם לשבר בלסת?

בתקופת שלום, שברים בלסת נגרמים לרוב כתוצאה ממכות וחבלות מנפילות, דחיסה (פגיעות בעבודה), קטטות וכו'. שברים בלסת מתרחשים לעיתים קרובות בתאונות דרכים. באזורים כפריים, שברים בלסת יכולים להתרחש כתוצאה ממכה מפרסת סוס, ידית של טרקטור "ישן" וכו'.

שברים מירי בלסתות הם נדירים יחסית ובדרך כלל נובעים מטיפול לא נכון בנשק (בדרך כלל כלי נשק ציד), מתיחות של ילדים וכו'. בשנים האחרונות, פצעי ירי מכוונים בפנים על ידי עבריינים הפכו שכיחים יותר.

בין הגורמים לנזק ללסת העליונה, גם טראומה ביתית שולטת, אם כי במידה פחותה במקצת.

לעיתים ישנן פגיעות "רפואיות" בלסת העליונה בצורת ניקוב תחתית הסינוסים העליונים, המתרחשות במהלך תהליך עקירת השן (בדרך כלל טוחנות גדולות או קטנות).

פגיעות משולבות בלסתות העליונות והתחתונות ובאזורים אחרים בגוף מהוות 14% מכלל הפגיעות המכניות המשולבות. לרוב, הן נגרמות מתאונות דרכים (52%), נפילות מגובה (25%) ופגיעות במשק הבית (17%). פגיעות בעבודה מהוות רק 4%, פצעי ירי מקריים - 1.3% וסיבות אחרות - 0.7% מהמקרים.

שכיחות פגיעות בלסתות אצל גברים בהשוואה לנשים (8:1, 9:1) מוסברת על ידי תעסוקתם הרבה יותר בייצור תעשייתי וחקלאי, תחבורה, וכן שימוש לרעה באלכוהול (13.6-27.3% מהמקרים).

נזק לעצמות הפנים נצפה לרוב בחודשי הקיץ-סתיו, במקביל לתקופת החופשות והתיירות, ופחות לעתים קרובות בחורף.

תסמינים של שבר בלסת התחתונה

תסמינים של שבר בלסת התחתונה תלויים במידת התזוזה של השברים, מספר שברי הלסת, נוכחות או היעדר זעזוע מוח או חבלה במוח, נזק לרקמות הרכות של הפנים וחלל הפה, נוכחות נזק לעצמות אחרות של הפנים, בסיס הגולגולת וכו'.

יש לציין כי הפרעות ביוכימיות קשות מתרחשות בדם של הקורבנות מיד לאחר הפציעה; תכולת ה-ATP, האלומיניום, הטיטניום, הטרנספרין, פעילות הצרולופלזמין, פוספטאז אלקליין ודהידרוגנאז לקטט כולל עולה באופן פרופורציונלי לחומרת השבר וכתוצאה מכך, למצבו הכללי של המטופל (VP Korobov et al., 1989). כל אלה ונסיבות נוספות (גיל, מחלות רקע) מסבירות את העובדה שברוב המטופלים, שברים בלסת התחתונה מאופיינים בחומרת המחלה הקלינית באופן משמעותי, במיוחד כאשר שלמות העצם נפגעת בשניים, שלושה או יותר מקומות, יש זעזוע מוח, או יש קרע ומעיכה של הרקמות הרכות סביב הלסת התחתונה. לכן, יש צורך לאסוף אנמנזה בזהירות ובפירוט רב (מהמטופל או מהאדם המלווה), תוך שימוש בכל המסמכים הזמינים: תעודה, תמצית מההיסטוריה הרפואית, הפניה, דוח תאונה תעשייתית.

במקרה של שברים בודדים בלסת התחתונה, המטופלים מתלוננים על תחושת כאב המופיעה מיד לאחר הפגיעה, חוסר יכולת לסגור את השיניים, קושי בדיבור, שיבוש פעולת הלעיסה, אובדן רגישות שטחית של עור הפנים והרירית של חלל הפה. במקרה של פגיעות חמורות יותר (כפולות, משולשות, מרובות), מתווספות תלונות על קושי בבליעה, במיוחד בשכיבה על הגב, ואפילו בנשימה.

בעת איסוף אנמנזה מקורבן הנמצא במצב של שכרות אלכוהולית, יש לקחת בחשבון אי דיוקים אפשריים (מכוונים או לא מכוונים) בנוגע לזמן, נסיבות הפגיעה, משך אובדן ההכרה וכו'. יש לזכור כי לצורך עבודתו העתידית של נציג גופי החקירה, יש לתעד את המידע הבא בהיסטוריה הרפואית: הזמן המדויק של הפגיעה; שם משפחה, שם פרטי, שם פטרונימי של האדם שגרם לפגיעה ועדים לכך; היכן, מתי, על ידי מי ניתנה עזרה ראשונה ומהותה; אילו תרופות הקורבן נטל באופן פנימי, תת עורי או תוך שרירי וכו'.

כאשר חולה עם פגיעה מסובכת (אוסטאומיאליטיס, סינוסיטיס, המטומה מוגלתית, פלגמון, דלקת ריאות וכו') מאושפז בבית חולים, יש צורך לברר מתי התרחש הסיבוך, אילו אמצעים ננקטו נגדו, היכן ועל ידי מי; יחד עם זאת, על הרופא להקפיד על זהירות דאונטולוגית, במיוחד בבדיקת חולה קשה עם חום גוף גבוה, קשיי נשימה, דיבור וכו'. יש לאסוף את האנמנזה במהירות האפשרית על מנת למנוע החמרה במצבו של המטופל ולא לבזבז את הזמן הדרוש לנקיטת אמצעים יעילים נגד סיבוכים.

תסמינים של שבר בלסת התחתונה:

1. אסימטריה בפנים עקב בצקת או דימום ברקמות רכות באזור השבר החשוד;
2. כאב בעת מישוש העצם;
3. ככלל, בדרגות שונות, ישנה תזוזה בולטות וניידות של שברים (עם בדיקה דו-ידנית מדוקדקת);
4. סגר לקוי;
5. הגברת העירור החשמלי של השיניים.

אם לחולה יש פגיעות לא רק בלסתות ובפנים, אלא גם באיברים אחרים, יש לבצע את הבדיקה יחד עם המומחים הנדרשים (רופא אף אוזן גרון, רופא עיניים, נוירולוג, מטפל וכו') על מנת למזער את זמן הבדיקה לפני מתן הסיוע המוסמך הנדרש. בדיקה, מישוש, בדיקת פצעים ופיסטולות פצעים יש לבצע בחדר ההלבשה, תוך הקפדה קפדנית על דרישות האספסיס והחיטוי וניסיון לחסוך למטופל ככל האפשר.

הבדיקה מאפשרת לנו לקבוע:

1. אופי האסימטריה בפנים - עקב נזק לעצמות ולרקמות רכות, המטומה, חדירת דם או בצקת (שגבולותיהן, כמו גם הסגר הלא נכון, צריכים להיות מתוארים בבירור בהיסטוריה הרפואית);
2. נוכחות של קרעים בקרום הרירי של החניכיים, הלשון ורצפת הפה;
3. הצטברות קרישי דם בפנים, בפה ובמעברי האף;
4. דליפת נוזל מוחי שדרתי מהאוזניים והאף.

באמצעות מישוש ניתן לקבוע את הגורם לאסימטריה בפנים (בצקת, תזוזה של שברי עצם, חדירה, ליחה, מורסה, אמפיזמה). תמרון המישוש הבא מאפשר לזהות שבר בלסת התחתונה: אגודל יד ימין של הרופא צריך לכסות את החצי הימני של גוף הלסת התחתונה, והאצבע המורה - את השמאלית; בלחץ קל על הסנטר יש כאב באזור השבר של הגוף, הזווית או הענף של הלסת התחתונה. על ידי החדרת אצבעות המורה לתעלות השמיעה החיצוניות של המטופל (עם פני השטח הפלמריים של הפלנגות הדיסטליות קדימה) ובקשה מהמטופל לפתוח ולסגור את פיו או להזיז את הסנטר שמאלה וימינה, הרופא יכול לקבוע את מידת וסימטריית הניידות של ראשי הלסת התחתונה. אם אחד מהם אינו מוחש מתחת לאצבע, זה מצביע על תזוזה קדמית של הלסת התחתונה או שבר-תזוזה של הזיז הקונדילרי. במקרה של תזוזה דו-צדדית, ראשי הלסת התחתונה אינם מוחשים משני הצדדים.

הנתונים המתקבלים במהלך בדיקה אובייקטיבית של המטופל (בדיקה, מישוש, טונומטריה, תרמומטריה, קביעת דופק, האזנה, כלי הקשה וכו') נרשמים בהיסטוריה הרפואית. לאחר קביעת אבחנה ראשונית, הרופא רושם מחקרים נוספים (במידת הצורך) וטיפול.

מאחר ושברים בלסת התחתונה משולבים לעיתים קרובות עם זעזוע מוח או חבלה חמורה או קלה של המוח, כל חולה עם שבר בלסת התחתונה צריך להתייעץ עם נוירולוג.

בבדיקת מטופל עם פגיעה בלסת, יש לשים לב לדופק וללחץ הדם. במקרים אלה, תסמינים כגון פגיעה בהכרה, אמנזיה, כאב ראש, סחרחורת, בחילות והקאות יכולים לשמש לחשוד בפגיעה קרניו-מוחית.

בנוסף, חולים עם שברים בלסת התחתונה חווים לעיתים קרובות דלקת עצבית טראומטית של ענפי עצב הטריגמינל, הנגרמת משינויים ניווניים בסיבים העצבים ומאופיינת בפרשתזיה, היפר- או הרדמה של השיניים, השפה התחתונה וכו'.

בטווח הארוך, דלקת עצב טראומטית מובילה לעיתים קרובות להרס עצם הן באזור השבר והן באזורים מרוחקים ממנו. לכן, גילוי בזמן (באמצעות שיטות בדיקה נוירולוגיות ואלקטרודונטו-אבחון) וטיפול בהפרעות נוירולוגיות הם בעלי חשיבות רבה.

לא פחות חשוב לקבוע את רגישות המיקרופלורה לאנטיביוטיקה במקרה של שבר פתוח, שכן כל השברים בלסת התחתונה בתוך קשת השיניים התחתונה נגועים במיקרופלורה פתוגנית של חלל הפה, בעיקר סטפילוקוקים וסטרפטוקוקים, אשר אצל מחצית מהחולים עמידים לתרופות בקטריוסטטיות.

סיווג שברים בלסת התחתונה

שברים בלסת התחתונה שאינם מירי עשויים להיות פתוחים כלפי חוץ ולתוך חלל הפה. שברים הממוקמים בתוך קשת השן בדרך כלל פתוחים לתוך חלל הפה כתוצאה מקרע של החניכיים הסמוך היטב לזרז האלוואולרי. הם עשויים להיות גם סגורים, במיוחד אם הם ממוקמים בתוך ענף הלסת התחתונה.

נבדלים בין סוגי השברים הבאים: שלמים ולא שלמים (סדק); יחיד, כפול ומרובה; חד-צדדי ודו-צדדי; ליניארי ושברים מרוסקים; עם נוכחות שיניים על השברים ובהיעדר שיניים. שברים שאינם מירי כמעט אף פעם לא מלווים בהיווצרות פגם בחומר העצם.

על פי הספרות ועל פי המרפאה שלנו, שברים בלסת התחתונה מתרחשים לרוב באזור הזוויות שלה (57-65%), זיזי הלסת התחתונה (21-24%), קדם-טוחנות וניבים (16-18%), טוחנות גדולות (14-15%) ולעתים רחוקות ביותר באזור החותכות.

בפועל, שבר בלסת התחתונה יכול להתרחש בכל חלק ממנה, לכן הייצוג הסכמטי של המיקום השולט של שברים בלסת התחתונה באזור הזווית והפתחים הנפשיים, כמו גם במקומות אחרים של "התנגדות פחותה", חייב להיות מוכר כמותנה.

את התדירות המשמעותית של שברים באזור הזרועות הקונדילריות ובזוויות הלסת התחתונה ניתן להסביר על ידי שכיחות הטראומה הביתית כיום, שבה המכה נופלת בעיקר על אזור הסנטר וזוויות הלסת התחתונה, כלומר בכיוונים הקדמיים והצדדיים. הלסת התחתונה היא עצם שטוחה, אך אי אפשר לדבר על נוכחותם של מקומות בעלי התנגדות מינימלית בחלקיה הבודדים רק על סמך המבנה האנטומי, מבלי לקחת בחשבון את כיוון ומקום הפעלת הכוח הטראומטי.

ללסת התחתונה יש צורת קשת; באזור הזוויות, הטוחנות הגדולות, הענפים ובסיסי הזחלים הקונדילריים, חתך הרוחב שלה דק מאוד, ובכיוון הקדמי-אחורי, חתך הרוחב של אזורים אלה גדול כמעט פי 3. לכן, במכות מהצד, שבר בלסת התחתונה במקומות המצוינים אפשרי גם כתוצאה מהפעלת כוח קטן יחסית, ובמכות רוחביות לאזור הזווית, שן הבינה מחלישה את ההתנגדות של אזור זה של העצם, ובמכות המכוונות מלפנים לאחור, להיפך, היא מגבירה את כוחה, "עובדת" על דחיסה.

אזור הכלבים הוא המקום בעל ההתנגדות המינימלית של הלסת התחתונה רק במהלך פגיעות רוחביות, שכן בשל האורך המשמעותי של השורש, מסת חומר העצם כאן מצטמצמת, במיוחד בצדדים הלשוניים והווסטיבולריים.

כאשר מכים אותה מלפנים לאחור, שן הכלב, כמו שן בינה, "עובדת" על דחיסה, מגבירה את חוזק העצם ועומדת בפני הכוח המכני של הפגיעה.

אזור החלק העליון של תהליך הקונדילר, שחתכו רחב יותר מאשר בחלק הקדמי-אחורי, הוא מקום בעל עמידות חלשה למכות המכוונות מלפנים לאחור. במכות צדדיות, שברים מתרחשים כאן לעיתים רחוקות מאוד; הם ממוקמים בדרך כלל בבסיס תהליך הקונדילר ויש להם כיוון אלכסוני: מלמעלה למטה ומבפנים החוצה, כלומר הם תואמים את המבנה והכיוון של השכבות הקורטיקליות של אזור זה.

לפיכך, הזחלים הקונדילריים (אזור הבסיס והצוואר), זוויות הלסת התחתונה וארובות השיניים 83|38 הם הפחות עמידים בפני פגיעות קדמיות-אחוריות ופגיעות מהצד.

במקרה של פגיעה בעבודה, העצם הטראומטי נע במהירות גבוהה בהרבה מאשר במקרה של פגיעה ביתית. לכן, הלסת התחתונה ניזוקה ישירות במקום הפעלת הכוח הפועל, וחלקיה האחרים, עקב אינרציה, אינם עוברים עיוותים משמעותיים שגורמים לשבר, קרע או דחיסה. עקב כך, שברים בעבודה הם בדרך כלל ישירים עם ריסוק של חלק מהלסת. אם הפעולה הטראומטית איטית יחסית (דחיסה של הלסת), השבר מתרחש כמו במקרה של פגיעה ביתית, כלומר לא רק במקום הפעלת הכוח, אלא גם באזורים מרוחקים, אפילו בצד הנגדי (שברים משתקפים).

שבר טראומטי (ביתי או אטיולוגיה אחרת) של הלסת התחתונה מתרחש לעיתים באזורים עם חוזק מופחת עקב הרס עצם על ידי התהליכים הפתולוגיים שהוזכרו לעיל; שברים באזור, למשל, ציסטה רדיקולרית יכולים להיות ליניאריים או מפורקים.

חשוב מאוד לברר האם השבר בלסת התחתונה הוא יחיד או מרובה, שכן שברים מרובים (כפולים, משולשים וכו') קשים במיוחד לטיפול. שברים בודדים מתרחשים ב-46.7%, כפולים - ב-45.6% (ברוב המכריע - שבר אחד מימין ואחד משמאל), משולשים - ב-4.7%, מרובים - ב-2.1% מהנפגעים; שברים בודדים של תהליך האלוואולרי מהווים 0.9% מהמקרים. באשר לנפגעים עם פגיעות משולבות בפנים, בלסתות ובאזורים אחרים בגוף, ביניהם, אנשים עם שברים בלסת התחתונה מהווים רק 12.7%, לסתות עליונות - 10.3%, שתי הלסתות - 4.5%, עצמות זיגומטיות - 12.4%, עצמות אף - 4.8%, ורק רקמות רכות של הפנים, השיניים, הלשון - 55.3%.

שברים בודדים של הלסת התחתונה ממוקמים בדרך כלל בין השיניים השביעיות והשמיניות, באזור הפינות, הזיזים הקונדילריים, בין השיניים השנייה לשלישית.

שברים כפולים שכיחים ביותר באזור הכלב וזרז הקונדילר, הכלב וזווית הלסת התחתונה, קדם-טוחנות וזווית הלסת התחתונה.

שברים משולשים ממוקמים לרוב באזור שני הזחלים הקונדילריים ובאזור הכלב, או שני הזחלים הקונדילריים ובין החותכות המרכזיות.

[ 1 ], [ 2 ]

אבחון שבר בלסת התחתונה

האבחון מבוסס על קביעת מיקום השבר ואופי תזוזה של השברים; התזוזה תלויה במידת חוסר האיזון של המתיחה של שרירי הלעיסה, כיוון פער השבר, מספר השיניים שנותרו על שברי הלסת וגורמים נוספים.

כדי להבהיר את האבחנה של שבר בלסת התחתונה, יש צורך לבצע צילום רנטגן בשתי הקרנות (קדמי ואחורי וצידי) או אורתופנטומוגרפיה. בדיקה כזו חשובה במיוחד במקרה של שברים בתהליכים הקונדילריים, בענפים ובזוויות של הלסת התחתונה, מכיוון ששברים בלוקליזציה זו מתרחשים בכל קורבן שני או שלישי ולעתים קרובות אינם מסומנים בצורה גרועה בצילומי רנטגן, וחופפים את חוליות הצוואר, את ענף הלסת התחתונה ואת עצמות בסיס הגולגולת.

במקרים רבים של שברים בזרז הקונדילרי, האבחנה הנכונה נקבעת רק לאחר בדיקה רנטגן של המטופל; ככל שקו השבר גבוה יותר בזרז, כך צילום הרנטגן שכבה אחר שכבה אינדיקטיבי יותר.

כדי להבהיר את אופי השבר והמחלת של הזיז הקונדילרי של הלסת התחתונה, כדאי מאוד להשתמש (EN Ryabokon, 1997) בטומוגרפיה ממוחשבת במכשיר SRT-100, ולהמחיש את מפרק הלסת הרקתית בטומוגרפיית תהודה מגנטית Obraz-1 (יצרן - NPO Agregat).

בנזק מבודד לתהליך האלוואולרי, רק אזורים מוגבלים של קשת השן עוברים תזוזה, דבר שניתן לזהות בקלות באמצעות רנטגן תוך-אוראלי.

כאשר מאבחנים "שבר בלסת", יש צורך לקבוע במדויק את מיקומו, אופיו (לינארי, חתוך), נוכחות או היעדר תזוזה של שברי עצם. לא מקובל, למשל, לנסח את האבחנה באופן הבא: "שבר בגוף הלסת התחתונה מימין", "שבר מרכזי בלסת התחתונה", "שבר בלסת עליונה" וכו'. האבחנה תמיד קובעת את שיטת הטיפול. יש המבינים את המונח "שבר מרכזי" כשבר בין החותכות המרכזיות, בעוד שאחרים - שבר בתוך ארבע חותכות. היכן מתחיל גוף הלסת והיכן הוא מסתיים? על פי האנטומיה, גוף הלסת הוא כל החלק האופקי שלה מהפינה השמאלית לפינה הימנית. וחלק מהמחברים מאמינים שגוף הלסת מתחיל מהכלב ומסתיים בשן הבינה. באשר לשברים בחלק הסנטר של גוף הלסת, הם נקראים לעתים קרובות שברים מרכזיים.

בהתאם למיקום, יש להבחין בין סוגי השברים הבאים.

1. חציון - עובר בין החותכות המרכזיות;
2. חותכת - בין החותכות הראשונות והצדדיות;
3. כלב - רץ לאורך קו שן הכלב;
4. נפשי - עובר בגובה הפתח הנפשי;
5. גוף הלסת - לרוב בתוך שקעי השיניים החמישית, השישית והשביעית ובקצה האמצעי של שקע השן השמינית;
6. זוויתי, כלומר, עובר מאחורי או ליד שקע השן השמינית התחתונה, כלומר בתוך השליש התחתון של ענף הלסת;
7. ענפי הלסת - בתוך השליש האמצעי והעליון שלה;
8. בסיס תהליך הקונדילר;
9. צוואר הרחם, או הצוואר, העובר באזור צוואר התהליך הקונדילרי של הלסת התחתונה;
10. שבר-פריקה - שילוב של שבר בתהליך הקונדילרי עם פריקה של ראש הלסת התחתונה;
11. כלילי - באזור התהליך העקורנואידי של הלסת התחתונה.

לאחר שסימנו את שבר הלסת התחתונה, יש צורך לציין את מיקומו בסוגריים באמצעות הייעוד המקובל של השן לאורך השקע שלה הוא עובר, או השיניים שביניהן ממוקם פער השבר.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]