שברים בלסת התחתונה אצל ילדים: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

שבר בלסת התחתונה נצפה לרוב אצל בנים בגילאי 7 עד 14 שנים, כלומר בתקופה של ניידות ופעילות מיוחדות, כאשר שורשי שיני החלב נספגים ונוצרים שורשי שיניים קבועות.

לעיתים רחוקות יותר, שבר בלסת התחתונה נצפה בגילאי 15 עד 16 שנים, כאשר פעילותם של בנים מופחתת במידה מסוימת, הנשיכה הקבועה כבר נוצרה, אך עדיין אין שיני בינה. לעיתים רחוקות הרבה יותר, שברים בלסת התחתונה מתרחשים אצל בנים בגילאי 3 עד 6 שנים, כאשר בקיעת שיני החלב כבר הסתיימה, והשיניים הקבועות עדיין לא החלו.

[ 1 ]

מה גורם לשברים בלסת אצל ילדים?

שברים אצל בנות נצפים כתוצאה מפגיעות מקריות בתדירות שווה בכל קבוצות הגיל.

הגורמים לשברים בלסת התחתונה הם כדלקמן: חבורות, מכות; נפילה מעצים, גגות, סולמות, גדרות; פגיעה מרכב (מכוניות, עגלות וכו'). השברים הקשים ביותר אצל ילדים מתרחשים בעת פגיעה מרכב, פציעות ספורט ופציעות רחוב.

מספר משמעותי של ילדים עם שברים בלסת התחתונה סובלים מפגיעה מוחית טראומטית, שברים בעצמות או נזק לרקמות רכות בגפיים ובגו.

אבחון ותסמינים של שבר בלסת התחתונה אצל ילדים

קשה לאבחן שברים בלסת התחתונה אצל ילדים, מכיוון שלא תמיד ניתן ליצור קשר עם הילד. בנוסף, תגובת הילד לפגיעה אינה מספקת, אך התכונות ההסתגלותיות של גוף הילד בולטות יותר. לכן, ילדים עם שברים בלסת התחתונה מקדישים תשומת לב ראשונית לקושי בתנועותיה, כאב בעת דיבור ובליעה. קשה לשפוט את נוכחות השברים לפי המראה, מכיוון שהנפיחות גוברת במהירות אצל ילדים, ומחליקה את צורת הפנים, האופיינית לסוג מסוים של שבר. לכן, קל הרבה יותר לאבחן שבר בשעות הראשונות לאחר הפציעה, כלומר לפני התפתחות בצקת בפנים (מכיוון שנפיחות ברקמות אינה מאפשרת אבחון נזק לעצם באמצעות מישוש), כאשר כל התסמינים האמינים של שבר בלסת התחתונה אצל ילדים מזוהים בקלות - ניידות חריגה של הלסת התחתונה, קרפיטוס, תזוזה של שברי עצם, סגר לקוי (אם שיניים כבר בקעו), ריור רב.

במקרה של נפיחות משמעותית ברקמות, מבוצעת צילום רנטגן. עם זאת, במקרה של שבר או סדק תת-פריאוסטאלי, במיוחד באזור הזווית או הענף של הלסת, ייתכן שהוא לא יספק מידע מדויק. במקרים אלה, מומלץ לבצע צילום רנטגן במספר הקרנות. יש לקחת בחשבון שתלוי בכיוון הקרניים, תמונת מיקום השברים מעוותת במידה מסוימת, ותזוזתם בצילום הרנטגן נראית פחות משמעותית מאשר במציאות. בעת קריאת צילום הרנטגן, יש לשים לב לקשר בין קווי השבר לבין יסודות השיניים הקבועות, שכן תזוזת יסודות השן על ידי השברים עלולה להוביל לאחר מכן למותם או לאנומליות בבקיעת השיניים הקבועות.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

סיווג שבר בלסת התחתונה אצל ילדים

ק.א. מלניקוב מחלק שברים בלסת התחתונה לקבוצות הבאות.

א. שברים בגוף:

• א. סינגלים:
  • אזור מרכזי;
  • קטע צדדי;
  • אזורי פינה.
• ב. כפול:
  • אזור מרכזי;
  • קטע צדדי;
  • חלק מרכזי, צדדי או אזור פינה.

II. שברי ענפים:

• א. סינגלים:
  • ענפים ממש;
  • תהליך קונדילרי;
  • תהליך קורונואידי.
• ב. כפול:
  • ענפים ממש;
  • הענף עצמו, הקונדילר או תהליך העטרה.
• ג. דו-צדדי:
  • ענפים ממש;
  • צווארי הלסת התחתונה.

ג. שברים משולבים של הגוף והענף:

• א. חד צדדי ודו צדדי:
  • גופים וענפים של הלסת;
  • הגוף ותהליך הקונדילר או העטרה.

שברים בתהליכים הקונדילריים אצל ילדים מסווגים לא רק לפי מאפיינים אנטומיים - "גבוהים", "נמוכים", - אלא גם לפי מידת תזוזה של השברים (AA Levenets, 1981), ו-GA Kotov ו-MG Semenov (1991), בהתבסס על האינטרסים של בחירה נכונה של שיטת טיפול וחיזוי עיוותים אפשריים של פני הילד בעתיד, מחלקים אותם לפי נוכחות או היעדר נזק לפריאוסטאום, כמו גם לפי גודל זווית העיוות של התהליך ("לא משמעותי" - עד 25-30 מעלות; "משמעותי" - מעל 30 מעלות מצביע על נוכחות של שבר-פריקה) ולפי רמת קו השבר ("גבוה" או "נמוך").

אצל ילדים, שברים בודדים של גוף הלסת התחתונה (באזור המרכזי) הם הנפוצים ביותר; הרבה פחות שכיחים הם שברים כפולים של הגוף ושברים משולבים של הגוף והענף.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טיפול בשבר בלסת התחתונה אצל ילדים

טיפול בילדים עם שברים בלסת התחתונה צריך להתחיל בטיפול מונע נגד טטנוס, טיפול כירורגי ראשוני עם קיבוע מיידי של שברים ומרשם של טיפול אינטנסיבי באנטיביוטיקה רחבת טווח.

בחירת שיטת קיבוע השברים נקבעת על פי מיקום ואופי השבר (לינארי, מפורק, מרובה עם תזוזה של שברים וכו'), גיל הילד, נוכחות שיניים יציבות על שברי הלסת, מצבו הכללי של הקורבן וכו'.

אצל ילדים מתחת לגיל 3, עקב חוסר האפשרות להשתמש בסדים דנטליים מחוטי תיל, משתמשים בכיסוי סדים, המיוצרים מחוץ למעבדה ובתוך המעבדה. יש לקחת טביעות לא עם גבס, אלא עם מסת טביעות.

אם אין שיניים על הלסת, סד החניכיים משולב עם תחבושת. אצל ילדים מתחת לגיל שנה, הלסת גדלה תוך 2.5-3 שבועות. במהלך תקופה זו, הילד חובש סד ואוכל מזון נוזלי.

אם יש שיניים בודדות על הלסת, הן משמשות כתמיכה; מגן הפה עשוי (לפי שיטת RM Frigof) מפלסטיק מתקשה במהירות.

במקרה של שברים אצל ילדים בגילאי 3 עד 7 שנים, במקרים מסוימים, ניתן להשתמש בסדים מתכתיים עשויים אלומיניום דק למתיחה בין-לסתיים או לקיבוע בלסת אחת (לפי שיטת SS Tigerstedt).

קיבוע חוץ-אוראלי באמצעות מכשירים, כמו אוסטאוסינתזה פתוחה, ישמש בילדים רק במקרה של פגמים בגוף הלסת או במקרים בהם לא ניתן לכוונן ולקבע שברי לסת בדרך אחרת. במקרה זה, יש לנקוט משנה זהירות, ולבצע מניפולציות רק באזור קצה גוף הלסת, כדי לא לפגוע בראשי השיניים ובשורשים הלא מעוצבים של שיניים שבקועות.

בהתבסס על ניסיון המרפאה שלנו, ניתן להניח שבמקרה של שברים בתהליכים השריריים עם קיצור של ענף הלסת של יותר מ-4-5 ס"מ, מומלץ לבצע אוסטאוסינתזה עקיפה (חוץ-מוקדית) באמצעות מכשירים לטיפול בשברים בלסת התחתונה, המאפשרים הסרה וקיבוע של שברים.

NI Loktev ואחרים (1996) במקרה של שבר בתהליך הקונדילרי עם פריקה של ראש המפרק מבצעים אוסטאוטומיה אנכית של ענף הלסת, מסירים את השבר האחורי שלו ואת ראש המפרק מהפצע, מבצעים (מחוץ לפצע הניתוח) הידוק תוך-גרמי של השברים באמצעות סיכה, ומקבעים את הניתוח לענף באמצעות 1-2 תפרים.

אוסטאוסינתזה עם סיכות באמצעות מכשיר AOCh-3 מסומנת בילדים עם מספר שיניים לא מספיק, במהלך החלפתן, עם שברים דו-צדדיים של הלסת התחתונה, עם שברים עם חיבור שרירים בין השברים, כמו גם עם שברים מרוסקים ולא ריפויים כראוי. הסיבוכים לאחר אוסטאוסינתזה מלעורית עם סיכות מתכת הם פחותים פי שניים, ושהות הילדים במרפאה קצרה יותר (בממוצע, 8 ימים פחות) מאשר בטיפול בשיטות שמרניות. בנוסף, השימוש בסיכות אינו משפיע על ריפוי השבר, אזורי הגדילה והתפתחות יסודות השן.

צוין כי התחדשות העצם בפער השבר מתרחשת מהר יותר במקרים בהם השבר ממוקם רחוק מנבט השן; עם זאת, אם בזמן חיתוך השברים, שלמותו נפגעת, הנבט נדבק, וזה יכול להוביל להיווצרות ציסטה או להתפתחות אוסטאומיאליטיס טראומטית.

הטיפול בשברים משולבים בלסת מתבצע על פי אותם עקרונות כמו אצל מבוגרים, אולם אצל ילדים יש צורך לעתים קרובות יותר להשתמש בתפר עצם או בהצמדה על הלסת התחתונה, מכיוון שקשה להניח סדים דנטליים עקב גודלם הקטן של כתרי השיניים.

יש לקבע את הלסת העליונה באמצעות סד פלסטיק אישי עם חישורים דקים בצורת שפם וקרסים חיצוניים, המאפשרים מתיחה בין-לסתיים באמצעות סדים פלסטיק עם ווים המופעלים על הלסת התחתונה (לדוגמה, על פי VK Pelipas).

תוצאות וסיבוכים בטיפול בילדים עם פגיעות בפנים, בשיניים ובלסת

אם מתחילים טיפול ייעודי בזמן (בתוך 24-48 השעות הראשונות לאחר הפציעה) והשיטה נבחרת בצורה נכונה, ההחלמה מתרחשת במסגרת הזמן הרגילה (בין 2.5 ל-8 שבועות, תלוי במורכבות השבר).

אם הטיפול אינו ניתן בזמן או שאינו נכון, עלולים להתרחש סיבוכים מוקדמים או מאוחרים (אוסטאומיאליטיס, סגר לקוי, עיוותים של קווי המתאר של הלסת, נוקשות בלסת התחתונה, אנקילוזיס וכו'). יש לזכור כי אצל ילדים מתחת לגיל שנה, יש להשאיר את התקני הקיבוע (סדים) במקומם למשך 2.5-3 שבועות, אצל ילדים בגילאי שנה עד 3 שנים - 3-4 שבועות, מגיל 3 עד 7 שנים - 3-5 שבועות, מגיל 7 עד 14 שנים - 4-6 שבועות, ומעל גיל 14 שנים - 6-8 שבועות.

משך הקיבוע נקבע על פי אופי השבר ומצבו הכללי של הילד.

תוצאה חיובית של טיפול בתקופה הקרובה לאחר שבר לא תמיד נמשכת בעתיד, שכן בתהליך התפתחות שיני הילד והלסת התחתונה, ניתן לזהות עיכוב בבקיעת שיניים בודדות, התפתחות של חלק מהלסת או שלמה עקב נזק לאזור הגדילה בזמן הפציעה, אוסטאוסינתזה או סיבוך דלקתי (אוסטאומיאליטיס של הלסת, דלקת פרקים, סינוסיטיס, זיגומטיטיס, פלגמון, אנקילוזיס וכו'). צלקות מחוספסות יכולות להתפתח באזור הפציעה, דבר המעכב את התפתחות הרקמות הרכות ועצמות הפנים.

כל זה מוביל לסגר לקוי ולקווי מתאר של הפנים, המחייבים טיפול אורתודונטי או כירורגי בשילוב עם פיצוי אורתופדי על אלמנטים שאבדו במערכת הלעיסה.

נתוני תצפית של מחברים רבים מאשרים את היתרון של טיפול כירורגי בשברים-פריקות של תהליך הקונדילר על פני טיפול שמרני (אורתופדי).

מניעת סיבוכים בשברים בלסת התחתונה אצל ילדים

מניעת סיבוכים בשברים בלסת התחתונה אצל ילדים צריכה להיות מכוון למניעת סיבוכים בעלי אופי דלקתי, הפרעות גדילה והתפתחות של הלסת התחתונה, והפרעות התפתחותיות ובקיעת יסודות השיניים הקבועות.

א. מניעת סיבוכים פוסט-טראומטיים בעלי אופי דלקתי כוללת את האמצעים הבאים:

1. הרדמה מקומית (הולכה או הסננה) מיד לאחר הפציעה וקיבוע זמני (הובלה) של השברים.
2. במידת האפשר, יישור מוקדם של שברי הלסת וקיבועם באמצעות תחבושות, מתלה, כובע ראש ומכשירים אחרים עם קיבוע קבוע מאוחר (כתוצאה ממצבו הכללי החמור ביותר של הקורבן) של השברים.
3. תפירה מוקדמת של חניכיים פגועות (כפי שמצוין).
4. קיבוע מוקדם של שברי לסת תחתונה באמצעות מכשירים ושיטות שאינם גורמים לטראומה נוספת ללסת התחתונה, הפרעות במחזור הדם ובעצבוב (קיבוע באמצעות מגני פה, סדים דנטליים, קשירת חוט, רצועת סנטר, תפר עוטף עם סד דנטלי-חניכי, אוסטאוסינתזה ללא חיתוך קרום העצם או כל הרקמות הרכות בקצות השברים).
5. אמצעים אנטי דלקתיים - חיטוי חלל הפה (עקירת שיניים זמניות וקבועות עם עששת מסובכת מרווח השבר, טיפול בשיניים זמניות וקבועות עם עששת לא מסובכת, היגיינת פה), שטיפת רווח השבר בתמיסות חיטוי, חסימות אנטיביוטיות-נובוקאין (מקומיות), אנטיביוטיקה (דרך הפה, תוך שרירית או תוך ורידית); טיפול להפחתת רגישות, אמצעי פיזיותרפיה.
6. נרמול של זרימת דם ועצבוב לקויים באזור הפציעה באמצעות טיפול תרופתי (הפרין, פרוזרין, דיבזול, תיאמין, פנטוקסיל ותרופות אחרות), שימוש באמצעי פיזיותרפיה (טיפול מגנטי), טיפול גופני, גירוי חשמלי בזרם ישר או שימוש בשיטת גירוי חשמלי ביולוגי מבוקר.
7. טיפול בדיאטה.

השינויים הביוכימיים בדם של מבוגרים עם שבר בלסת התחתונה, שזוהו על ידי VP Korobov ואחרים (1989) (ומפורטים בפרק 1), בולטים במיוחד אצל ילדים. לכן, כפי שמציינים המחברים, השימוש (בטיפול מורכב בילדים) בקואמיד שימושי במיוחד, מכיוון שהוא מקדם את האצת איחוי שברי העצם. מינון התרופה, הנלקח דרך הפה על ידי הילד 3 פעמים ביום, צריך להיקבע לפי משקל הילד. ניתן גם לרשום פרמיד, אך קואמיד מנרמל הפרעות ביוכימיות בצורה אינטנסיבית יותר מפרמיד.

II. מניעת הפרעות פוסט-טראומטיות בגדילה והתפתחות של הלסת התחתונה כרוכה במספר נקודות:

1. ניתן לבצע יישור מוקדם של שברי הלסת התחתונה במקרה של שברים באזור הגוף והזווית על מנת לשחזר את הצורה האנטומית הנכונה ולהשתמש במכשירים אורתודנטיים כדי לאבטח את השברים וליישר אותם במיקום הנכון אם אי אפשר ליישר אותם באופן ידני.

• א. לאחר מיקום נכון של השברים, מומלץ לבצע בדיקות מונעות פעמיים בשנה; אם מתגלות סטיות בהתפתחות הלסת התחתונה וחוסר סגר, נקבע טיפול אורתודונטי מוקדם ככל האפשר.
• ב. כאשר שברים מתאחים במיקום שגוי, טיפול אורתודונטי מתבצע לאחר הסרת המכשירים והאביזרים המקבעים את השברים, או מיד לאחר השבירה.
• ב. משך הטיפול האורתודונטי נקבע על פי אופי העיוות של הלסת התחתונה ומצב הנשיכה: לאחר שחזור הנשיכה הראשונית וצורת הלסת, הטיפול האורתודונטי מופסק, אך מתבצעת השגחה מרפאתית עד לתקופת היווצרות הנשיכה הקבועה; שאלת הצורך בחוזר על טיפול אורתודונטי מוכרעת בשלבי השגחה נוספים בהתאם להתפתחות הלסת התחתונה ולמיקום השיניים הקבועות הבקיעות.
• ז. עד להיווצרות נשיכה קבועה, יש צורך במעקב 1-2 פעמים בשנה עד שהקורבנות יגיעו לגיל 15.

2. שימוש בשיטות אורתופדיות לקיבוע הלסת התחתונה עם טיפול אורתודונטי מוקדם ועומס תפקודי במקרה של שברים בתהליך הקונדילרי (ללא תזוזה של שברים או עם תזוזה קלה שלהם ותזוזה חלקית של ראש הלסת התחתונה).

• א. התקנים אורתודנטיים מותקנים מיד לאחר הפציעה או 2-3 שבועות לאחריה למשך עד שנה.
• ב. במהלך קיבוע אורתופדי, יש צורך להשיג תזוזה קדמית של הלסת התחתונה על מנת להפחית את העומס על ראש המפרק המתהווה, לשמור אותו במיקומו הנכון ולהפעיל את תהליכי האוסטאוגנזה האנצ'ונדרלית.
• ב. עלייה במשך הטיפול האורתודונטי או מינוי קורס חוזר מתבצעים בהתאם לאינדיקציות, בהתאם ליעילות
  האמצעים שבוצעו בתקופה הפוסט-טראומטית.
• ז. עבור סוגי השברים בתהליך הקונדילר המצוינים אצל ילדים, מומלץ מעקב ממושך במרפאה עד להגיעם לגיל 12-15 שנים עם בדיקה כל 6 חודשים.

3. יישום שיטות טיפול כירורגיות לשברים של תהליך הקונדילר עם פריקה של ראשו או שברים מרוסקים של הראש: אוסטאוסינתזה, יישום מלעורי של המנגנון שתוכנן על ידי MM Solovyov ואחרים לביצוע אוסטאוסינתזה בדחיסה-דיסטרציה, החזרת הראש עם תפירת קפסולת המפרק ותפירת שריר הפטריגואיד הצידי לפי NA Plotnikov, השתלת עצם של תהליך הקונדילר עם מרשם מוקדם של טיפול אורתודונטי ועומס תפקודי.

• א. מומלץ לבצע גישה רטרומניבולרית לתהליך הקונדילרי מבלי לנתק את שרירי המלעסטר ושריר הפטריגואיד המדיאלי.
• ב. טיפול אורתודונטי.

4. שימור ראשי שיניים אם הם קיימים באזור שבר הלסת התחתונה. יש להסיר את ראשי השן לא לפני 3-4 שבועות לאחר הפגיעה במקרה של דלקת מוגלתית מתמשכת באזור השבר (כתוצאה מנמק של ראשי השן), שאושרה על ידי רנטגן.

ג. מניעת הפרעות פוסט-טראומטיות של התפתחות ובקיעת ראשוני שיניים קבועות כוללת את השלבים הבאים.

1. יישור שברי הלסת במיקום הנכון;
2. טיפול אנטי דלקתי;
3. השגחה וטיפול אמבולטוריים על ידי אורתודנט במקרה של בעיות בבקיעת שיניים ובמיקוםן;
4. טיפול רמינרליזציה, שימוש בתכשירים המכילים פלואוריד או לכה המכילה פלואוריד לטיפול בשיניים;
5. ניטור התפתחות מערכת העצבים הדנטלית באמצעות נתוני אלקטרו-אודונטודיאגנוסטיקה.

כדי ליישם המלצות למניעת סיבוכים פוסט-טראומטיים בשברים בלסת התחתונה אצל ילדים, יש צורך לבצע את הצעדים הבאים:

1. ארגון חדרי שיקום במרפאות שיניים אזוריות (פרובינציאליות), עירוניות ובין-מחוזיות לילדים או במחלקות ילדים של מרפאות שיניים בערים ובמרכזים אזוריים גדולים;
2. לימוד סעיפים העוסקים במתן טיפול חירום לילדים עם פגיעות בלסתות ובשיניים בבתי חולים אזוריים, מחוזיים ועירוניים (קורסי התמחות ברפואת שיניים כירורגית וכירורגיית לסתות);
3. ארגון בערים רפובליקניות ואזוריות (אובלסטיות) של כפיפות מחלקות לסתות ופצעים מאושפזות בילדים למתן טיפול ייעודי;
4. ארגון משרדים למתן טיפול כירורגי חירום לילדים בבתי חולים אזוריים (מחוזיים) הכפופים להם, בהם יש מחלקת אשפוז של פה ולסת;
5. הכשרת רופאי שיניים לעבודה במחלקת אשפוז ולסתות ילדים במסגרת ההתמחות הקלינית של מחלקות רפואת שיניים לילדים;
6. ארגון מחזורי התמחות ברפואת שיניים ילדים ויישור שיניים עבור מנתחי לסתות של המדינה, האזור והטריטוריה.