פריקה קדמית של הלסת התחתונה: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

בהתאם לכיוון תזוזה של ראש הלסת התחתונה, הפריקה מחולקת לקדמית (הראש מוזז קדימה) ואחורית (הראש מוזז אחורה), חד-צדדית ודו-צדדית. תזוזה קדמית של הלסת התחתונה מתרחשת בתדירות גבוהה יותר. תזוזה של הראש פנימה או החוצה נצפית לעיתים רחוקות מאוד, רק כאשר הפריקה משולבת עם שבר של הזיז הקונדילרי (שבר-פריקה).

פריקות של הלסת התחתונה מהוות 1.5 עד 5.7% מכלל הפריקות; הן מתרחשות בתדירות גבוהה יותר אצל נשים בגילאי 20 עד 40, מכיוון שהמנגנון הרצוע של מפרקיהן אינו חזק מספיק, והגומה המנדיבולרית של העצם הטמפורלית בעלת עומק רדוד.

[ 1 ]

מה גורם לתזוזה של הלסת התחתונה הקדמית?

בהתאם לתדירות ההופעה, פריקות מחולקות לאקוטיות ולרגילות.

התרחשותן של פריקות קדמיות מקריות (חריפות) מתאפשרת על ידי:

1. הרפיה של מנגנון הרצועה-קפסולרית;
2. דפורמציה (היפרטרופיה) של אלמנטים מפרקיים;
3. שינויים בצורה, בגודל ובמבנה של הדיסק הבין-מפרקי.

פריקות הרגליות של הלסת התחתונה נגרמות כתוצאה מעיוות כלשהו של הלסתות, אנומליות בסגירת השיניים (לדוגמה, צאצאים עם אובדן שיניים טוחנות).

פריקה קדמית של הלסת התחתונה מתרחשת בדרך כלל כתוצאה מפתיחה מוגזמת של הפה במהלך פיהוק, צרחות, הקאות, עקירת שיניים, נשיכת חתיכת מזון גדולה, ולעיתים נצפית במהלך בדיקת קיבה, אינטובציה של קנה הנשימה, ותחת הרדמה במהלך טרכאוברונכוסקופיה.

פריקה טראומטית של הלסת התחתונה מתרחשת בדרך כלל כתוצאה ממכה בלסת התחתונה: במכה סגיטלית לסנטר המורד, מתרחשת פריקה דו-צדדית, ובמכה מהצד, מתרחשת פריקה חד-צדדית בצד בו ניתנה המכה.

תסמינים של פריקה קדמית של הלסת התחתונה

פריקה קדמית של הלסת התחתונה מאופיינת בתזוזה קדימה של ראש הלסת התחתונה ביחס לפקעת המפרקית של העצם הטמפורלית, וכתוצאה מכך הפה פתוח (במיוחד רחב - בתזוזה דו-צדדית), הסנטר מוזז קדימה ומטה (בתזוזה דו-צדדית), המטופל חווה כאב חמור יותר או פחות. הדיבור קשה, הלעיסה בלתי אפשרית, הרוק זורם מהפה, וקשה, ולפעמים בלתי אפשרי, לסגור את השפתיים. במקרה של תזוזה חד-צדדית של הלסת התחתונה, הסנטר עם החותכות המרכזיות והפרנולום של השפה התחתונה מוזז לצד הבריא; הפה חצי פתוח, ניתן לסגור את השפתיים. תנועות הלסת התחתונה אפשריות רק כלפי מטה, והפה נפתח עוד יותר. שקע נקבע לפני הטרגוס של האוזן, ובליטה נקבעת מתחת לקשת הזיגומטית לפני הפקעת המפרקית של העצם הטמפורלית עקב תזוזה של ראש הלסת התחתונה לתוך הגומה התת-טמפורלית. הקצה האחורי של ענף הלסת נוטה לכיוון אלכסוני, זווית הלסת מתקרבת לתהליך המסטואידי של העצם הזמנית.

צילום רנטגן צידי של מפרק הלסת התחתונה מראה כי ראש הלסת התחתונה שנקטע ממוקם לפני הפקעת המפרקית של העצם הטמפורלית.

תוצאות וסיבוכים של פריקה קדמית של הלסת התחתונה

אם ההפחתה וקיבוע הלסת לאחר מכן מבוצעים בזמן (בתוך השעות הקרובות לאחר הפריקה), לא נצפים סיבוכים. רק במקרים מסוימים נצפה כאב בזמן הלעיסה למשך זמן רב, אשר מסולק באמצעות פיזיותרפיה. אם ההפחתה לא מבוצעת בזמן, הטיפול בפריקה של הלסת התחתונה הוא משימה קשה יותר.

תוצאות וסיבוכים של פריקה קדמית כרונית של הלסת התחתונה

התוצאות של פריקות כרוניות של הלסת התחתונה הן בדרך כלל חיוביות. אם לא נעשה שימוש מספק במכונותרפיה לאחר הניתוח, עלולה להתפתח התכווצות של הלסת התחתונה.

אבחנה מבדלת של פריקה קדמית של הלסת התחתונה

יש להבדיל בין פריקה קדמית חד-צדדית של הלסת התחתונה לבין שבר חד-צדדי של הלסת התחתונה, שבו אין תסמין של תנועת הסנטר קדימה ולצד הבריא.

יש להבחין בין פריקה קדמית דו-צדדית של הלסת התחתונה לבין שבר דו-צדדי של הזיזים הקונדילריים או ענף הלסת התחתונה עם תזוזה של שברים. במקרה זה, מומלץ לשקול את שבעת הסימנים הבאים:

1. בשני המקרים הנשיכה פתוחה, אך במקרה של פריקה הסנטר וכל קבוצת השיניים הקדמית נדחקים קדימה, ובמקרה של שבר הם מוזזים אחורה. במקרה של פריקה פניו של המטופל פרוגנתיים, ובמקרה של שבר הם פרוגנתיים.
2. לחולה עם שבר יש טווח תנועה גדול יותר של הלסת, והמגבלה בפתיחת הפה נובעת מכאב. במקרה של פריקה, רק פתיחה נוספת מסוימת של הפה אפשרית, אם כי החולה אינו חווה כאב משמעותי בעת ניסיון להזיז את הלסת התחתונה.
3. במקרה של שבר, הקצוות האחוריים של ענף הלסת התחתונה ממוקמים אנכית ודיסטלית יותר מאשר במקרה של פריקה.
4. כאשר מיששים את החלק העליון של הקצה האחורי של ענף הלסת, ניתן לזהות את העיוות שלו וכאב מקומי (במקום שבר העצם), שאינם קיימים בחולים עם פריקה.
5. במקרה של שבר ותזוזה של הלסת התחתונה, אין תחושה של ניידות של ראשי הלסת התחתונה בעת מישוש דרך תעלות השמיעה החיצוניות; עם זאת, במקרה של שבר (ללא תזוזה של ראש המפרק), אין שקע לפני הטרגוס.
6. מבחינה רדיוגרפית, במקרה של שבר שאינו מלווה בפריקה, ראש הלסת התחתונה נמצא במקומו הרגיל, ובמקרה של פריקה, הוא יוצא מהגבעול הגלנואידי וממוקם מול הפקעת המפרקית.
7. במקרה של שבר בלסת התחתונה, בניגוד לפריקת לסת תחתונה, צל פער השבר נראה בצילום הרנטגן.

הפרוגנוזה עבור פריקה חריפה היא חיובית, שכן קל לאבחון ולטפל בה ברוב החולים.

סיבוכים של פריקה חריפה של הלסת התחתונה כוללים לרוב התקפים חוזרים ונקעים רגילים.

[ 2 ], [ 3 ]

תיקון של פריקה קדמית של הלסת התחתונה

שיטת היפוקרטס

המטופל יושב על כיסא נמוך או שרפרף כשגבו מופנה לגב הכיסא או לקיר (כך שאזור העורף של הראש יתמוך היטב). במקרה זה, הלסת התחתונה של המטופל צריכה להיות מעט גבוהה יותר (עד 10 ס"מ) מגובה הגפיים העליונות המורדות של הרופא העומד מול המטופל. עמידה בתנאי זה מאפשרת לרופא להשיג הרפיה מוחלטת של שרירי הלעיסה של המטופל במאמץ מינימלי.

כשפניו אל המטופל, הרופא עוטף את אגודלי שתי ידיו במפיות גזה או בקצוות מגבת ומניח אותם על משטחי הלעיסה הימניים והשמאליים של השיניים הטוחנות (אם הן חסרות, על הזחלים האלוואולריים); בעזרת ארבע האצבעות האחרות הוא אוחז בלסת הפרוקה מלמטה. בלחיצה הדרגתית ובזהירות עם האגודלים כלפי מטה ועם השאר כלפי מעלה (על הסנטר), הרופא משיג עייפות והרפיה של שרירי הלעיסה ודוחף בכוח את ראשי הלסת התחתונה כלפי מטה - מעט מתחת לגובה החורים המפרקיים. לאחר מכן, הוא מזיז את הלסת בצורה חלקה לאחור כך שראשי המפרקים שקועים בגבעולי הגלנואיד. חזרת הראשים למיקומם הרגיל מלווה בצליל נקישה אופייני (עקב החלקה מהירה שלהם מהחורים אל תוך הגבעולי) ובהידוק רפלקס של הלסתות.

לכן, כאשר מזיזים את הלסת לאחור, על הרופא להזיז בו זמנית במהירות את אגודלי שתי הידיים לכיוון הלחיים (לתוך חלל שיווי המשקל) כדי להימנע מנשיכה. במקרה של פריקה דו-צדדית, שני הראשים מופחתים בו זמנית או תחילה בצד אחד ולאחר מכן בצד השני.

השיטה ההיפוקרטית - פ.וו. חודורוביץ'

מכיוון שאגודלים עטופים במפית הופכים למגושמים וחוש המישוש הופך עמום, הציע פ.וו. חודורוביץ' להכניס את האגודלים לפרוזדור הפה ולהניח אותם לא על השיניים הטוחנות הגדולות, אלא על הקווים האלכסוניים החיצוניים של הלסת התחתונה בגובה השיניים הטוחנות הגדולות באופן כזה שפלנגות הציפורניים תופסות את הפתחים הרטרומולריים (משולשים) ונחות עם קצותיהן על הקצוות הקדמיים של ענפי הלסת. אצבעות המורה אוחזות בפינות, והשאר - בגוף הלסת. בעת הכנסת ראשי הלסת התחתונה לפתחי הגלנואידים, אגודלי הרופא במקרה זה אינם יכולים להילכד בין שיני המטופל, מכיוון שהם נשארים בפתחי הגלנואידים עד לסיום המניפולציה.

אם, בתהליך של ביטול פריקה דו-צדדית, רק ראש מפרק אחד של הלסת התחתונה מצטמצם, ומיקום השני נשאר שגוי (פריקה), על הרופא להמשיך לצמצם אותו כמו בפריקה חד-צדדית.

חשוב לקחת בחשבון שככל שהמטופל מפותח פיזית טוב יותר או נרגש יותר, כך לוקח לשרירי הלעיסה להתעייף יותר זמן ונדרש זמן רב יותר לאיפוס הלסת התחתונה.

במקרה של כאב חמור בקפסולות המפרק המתוחות, במנגנון הרצועות ובשרירי הלעיסה, קשה למדי לכוונן את הלסת התחתונה. במקרים כאלה, יש לבצע הרדמה אזורית לפי ד"ר ברשה-MD דובוב, ואם לא ניתן לעשות זאת, יש לדחוף את ראשי הלסת לאט לאחור, תוך הסחת דעתו של המטופל.

לאחר ביטול הפריקה, יש לקבוע את הלסת התחתונה למשך 10-15 ימים באמצעות תחבושת דמוית מתלה או מתלה פלסטיק סטנדרטי עם מתיחה אלסטית למכסה הראש. במהלך תקופת קיבוע זו, על המטופל לאכול אוכל קצוץ.

שיטת GL Blekhman-Yu. ד' גרשוני

מהות השיטה של ג.ל. בלכמן היא שהרופא לוחץ בעזרת אצבעותיו המורות על הזחלים העוקצניים של הלסת התחתונה הבולטים (במהלך פריקה) בפרוזדור הפה בכיוון אחורה ומטה. הכאב שנוצר מוביל להרפיה רפלקסית של שרירי הלעיסה; הלסת ממוקמת מחדש תוך מספר שניות.

יו. ד. גרשוני שינה את שיטתו של ג.ל. בלכמן באופן הבא. באמצעות מישוש דרך עור הלחיים, מעט מתחת לעצמות הזיגומטיות, נקבע מיקום ראשי הזיזים העוקצניים של הלסת התחתונה ומופעל עליהם לחץ בעזרת האגודלים בכיוון האחורי והמטה. זה מבטל את הצורך בכוח פיזי רב, אין צורך בעוזר, וניתן לבצע את ההקטנה בכל תנוחה של המטופל ובכל תנאי. ניתן ללמד שיטה זו במהירות לא רק לעובדים רפואיים, אלא גם לקרובי משפחה של מטופלים. נקודה חשובה היא שההקטנה מתבצעת מבלי להכניס אצבעות לפיו של המטופל. שיטה זו מתאימה במיוחד לקשישים וסניליים.

[ 4 ]

סילוקציה של פריקה קדמית כרונית של הלסת התחתונה

לעיתים קרובות קשה מאוד או בלתי אפשרי לתקן פריקה קדמית כרונית של הלסת התחתונה באותו אופן כמו פריקה טרייה. פריקות של הלסת התחתונה שחוזרות שוב ושוב לאורך תקופות זמן ארוכות עשויות גם הן להיות בלתי ניתנות לצמצום. במקרים כאלה, יש לנסות לתקן את הלסת התחתונה באמצעות שיטת פופסקו, שהיא כדלקמן. המטופל מונח על גבו, הפה נפתח לרווחה ככל האפשר, וגלילי תחבושת מגולגלים היטב בקוטר של 1.5-2 ס"מ מוכנסים בין השיניים הטוחנות; לחיצה מתמדת על הסנטר עם היד מלמטה למעלה, ראשי הלסת התחתונה מורדמים. לאחר מכן לחץ על הסנטר מלפנים לאחור.

לאחר שינוי מיקומם של הראשים, מניחים תחבושת מעגלית או מתלה משתק למשך 2-3 שבועות, ולאחר מכן נותנים מינון ומכונותרפיה הדרגתית.

בחולים עם פריקה כרונית, הלסת בדרך כלל מוקצרת בהרדמה כללית או בהרדמה מקומית מוגברת (על פי ברשה-MD דובוב). בטיפול בפריקות כרוניות קשות להפחתה, משתמשים במרפי שרירים קצרי טווח (ליסטנון, דיטילין) תוך ורידי בשילוב עם הרדמה כללית. אם ניסיון כזה לא צלח, ההפחתה מתבצעת בדרך כלל בניתוח, תוך חשיפת קצה חריץ הלסת התחתונה עם חתך של 2-2.5 ס"מ לאורך הקצה התחתון של הקשת הזיגומטית. אוחזים בענף הלסת בחריץ חצי הירח בעזרת וו חזק, מושכים אותו כלפי מטה, ולאחר מכן, בלחיצה על הסנטר, מזיזים את ראש הלסת לאחור ובכך מתקינים אותו בגומה המנדיבולרית. אם דיסק מפרק מעוות מונע מיקום מחדש, הוא מוסר. לאחר הקטנת ראש הלסת, הפצע נתפר שכבה אחר שכבה.

אם כריתה כזו אינה ניתנת לביצוע עקב שינויים צלקתיים גסים סביב המפרק ובחלל המפרק עצמו, כריתה מתבצעת של ראש הלסת התחתונה ומיד לאחר ריפוי הפצע נקבעת מכנותרפיה אקטיבית ופסיבית, תוך שימוש במכשירים סטנדרטיים למטרה זו.

להפחתת פריקות קשות להפחתה וכרוניות של הלסת התחתונה, מוצעת שיטה המבוססת על האפשרות להשתמש במכשיר המשמש לטיפול בשברים בתהליכים הקונדילריים של הלסת התחתונה, שכן מכשיר זה מאפשר הורדת ראש הענף הפרוק של הלסת. זה תואר לעיל. להפחתת פריקה של הלסת התחתונה, אחד מווסת הקיבוע מוכנס מתחת לקשת הזיגומטית, וידית הוו השנייה מונחת על קצה החריץ של הלסת התחתונה. לאחר מכן, בורג הכוונון משמש להורדת ענף הלסת, מה שמוביל להפרדת המגע של המשטח האחורי של ראש המפרק עם המשטח הקדמי של פקעת המפרק ולמיקום הנקודה העליונה של ראש המפרק מתחת לנקודה התחתונה של פקעת המפרק. ההפחתה מושלמת על ידי הטיית מוט התמיכה של המכשיר, מה שמוביל לתנועת הראש לכיוון גומת הגלנואיד המנדיבולרית ולאחר מכן הרמה של הענף והכנסת הראש לתוך הגומה. המכשיר מאפשר הורדה הדרגתית ומדודה של ענף הלסת, מה שמונע קרע ונזק לרצועות המפרקיות.

[ 5 ]