פגמים בלסת התחתונה: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

בהתאם לאטיולוגיה, כל הפגמים בלסת התחתונה מחולקים לשתי קבוצות עיקריות: פגמים כתוצאה מירי ופגמים שאינם כתוצאה מירי. קבוצת הפגמים הראשונה אופיינית בעיקר לתקופת מלחמה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מה גורם לפגמים בלסת התחתונה?

בתקופת שלום, נצפים בדרך כלל פגמים שאינם ירי בלסת התחתונה. הם נובעים כתוצאה מכריתה או כריתה של הלסת (עקב גידול שפיר או ממאיר), הארכתה במהלך תיקון תת-התפתחות, לאחר אוסטאומיאליטיס או כריתת רצף נרחבת ובזבזנית, לאחר טראומה מקרית וכו'.

התמונה הקלינית של פגם בלסת התחתונה תלויה במיקומו ובהיקף שלו, בנוכחות התכווצויות צלקות בין שברי הלסת, בנוכחות שיניים על שברי עצם ושיניים אנטגוניסטיות בלסת העליונה, בשלמות העור באזורים סמוכים וכו'. על פי הסיווג שפותח על ידי VF Rudko, נבדלים סוגי הפגמים הבאים בלסת התחתונה:

1. פגמים באמצע האזור;
2. פגמים בחלקים הצדדיים של הגוף;
3. פגמים משולבים של החלקים האמצעיים והצדדיים של הגוף;
4. פגמי ענף וזווית;
5. פגמים ביניים וסך הכל בגוף;
6. היעדר ענף או איבר גוף;
7. פגמים מרובים.

ב.ל. פבלוב מחלק פגמים בלסת התחתונה ל-3 קבוצות ו-8 תת-קבוצות:

• מחלקה I - פגמים סופניים (עם שבר עצם חופשי אחד);
• מחלקה II - פגמים לאורך הלסת (עם שני שברי עצם חופשיים);
• דרגה III - פגמי לסת כפולים (דו-צדדיים) (עם שלושה שברי עצם חופשיים).

בכיתות I ו-II, המחבר מזהה שלוש תת-קטגוריות: עם שימור של קטע הסנטר, עם אובדן חלקי (עד האמצע) שלו, ועם אובדן מלא; ובכיתה III, שתי תת-קטגוריות: עם שימור וללא שימור של קטע הסנטר.

הסיווגים הנ"ל אינם מתחשבים בנוכחות שיניים על שברי הלסת, התכווצות צלקות בין השברים וכו'. לכן, הם אינם יכולים לסייע למנתח בבחירת שיטת יצירת מצע לשתיל, שיטת קיבוע תוך-אוראלי של שברים לאחר ניתוח וכו'. בהקשר זה, הסיווגים המוצעים על ידי רופאי שיניים אורתופדיים, המייחסים חשיבות רבה לנוכחות שיניים על שברי הלסת התחתונה, נבדלים לטובה, שכן הדבר פותר את בעיית קיבוע שברי הלסת ומבטיח מנוחה להשתלה בתקופה שלאחר הניתוח.

על פי סיווג KS Yadrova, פגמי ירי מחולקים לשלוש קבוצות:

1. עם תזוזה לא יציבה של שברים (ללא צלקת מקוצרת או עם קיצור קל);
2. עם תזוזה מתמשכת של שברים (עם צלקת מקוצרת);
3. שברים שלא נרפאו בצורה נכונה עם אובדן חומר עצם בלסת התחתונה (עם קיצור הלסת).

כל אחת מקבוצות אלו מחולקת, בתורה, לתת-הקבוצות הבאות:

1. פגם יחיד בחלק הקדמי של גוף הלסת התחתונה;
2. פגם יחיד בחלק הצדדי של גוף הלסת התחתונה;
3. פגם בודד של ענף או ענף עם חלק מגוף הלסת התחתונה;
4. פגם כפול של הלסת התחתונה.

סיווג זה, הקרוב לסיווג של VF Rudko, גם אינו משקף את נוכחותן או היעדרן של שיניים על שברי גוף הלסת.

פשוט בלתי אפשרי לערוך סיווג מקיף של פגמים בלסת התחתונה שיהיה קומפקטי ונוח לשימוש מעשי. לכן, האבחון צריך לציין רק את המאפיינים האופייניים העיקריים של הפגם: מקורו, מיקומו והיקפו (בסנטימטרים או עם כיוון לשיניים). באשר למאפיינים אחרים של הפגם בלסת התחתונה, המופיעים בסיווגים שונים ובעלי חשיבות רבה ללא ספק, יש לציין אותם, אך לא באבחון, אלא בתיאור המצב המקומי: צמצום צלקות של שברים זה לזה, התכווצות צלקות של שבר קצר (ענף הלסת), נוכחות של תהליך אוסטאומיאליטי לא שלם, מספר ויציבות השיניים על כל שבר ועל הלסת העליונה (נוסחה דנטלית, מפורטת בטקסט), נוכחות פגם עור באזור גוף וענף הלסת, עיוותים צלקות של הלשון, הפרוזדור ורצפת חלל הפה. פגמים בלסת הנובעים מפגיעות ירי משולבים לעתים קרובות עם התכווצויות צלקות של הלשון ורצפת הפה, מה שמקשה מאוד על הדיבור. על המנתח לבחון היטב את מצב הרקמות הרכות באזור הפגם בלסת התחתונה על מנת לקבוע מראש האם הן מספיקות ליצירת מיטת השתלה מלאה.

קצות שברי הלסת עשויים להיות קוצים סקלרוטיים חדים או בצורת מסור (עם גשר ביניהם, כביכול). קוצים אלה מכוסים בצלקות מחוספסות, אשר קשה להפרידן מהעצם מבלי לפגוע ברירית הפה. ישנן עדויות לכך שבפסאודוארתרוזיס של הלסת התחתונה עם פגם בעצם, נקבע היסטולוגית אזור של קורות עצם חדשות שנוצרו, שהן המשך של הקורות הישנות של השכבה הספוגית. החידוש של קורות אלה מתרחש באופן מטאפלסטי, ובחלקו אוסטאובלסטי. תהליך זה לרוב אינו מתבטא מספיק, כך שקליוס העצם בין אפילו שברים הממוקמים קרוב יחסית מפסיק להתפתח, מה שמוביל בסופו של דבר לאי-איחוד השברים וליצירת מה שנקרא מפרק "שקרי".

פגם בלסת התחתונה גורם להפרעות קשות בתפקודי לעיסה, בליעה ודיבור. עם פגם בחלק הסנטר של הלסת התחתונה, המטופל סובל מנסיגת לשון מתמדת, וחוסר יכולת לישון על הגב.

אם פגם העצם משולב עם פגם ברקמות הסובבות, נצפית ריור מתמיד.

אם יש פגם בחלק הסנטר, שני החלקים מוזזים פנימה ולמעלה; אם יש פגם בחלק הצידי של גוף הלסת, החלק הקצר (החסר שיניים) נמשך קדימה ופנימה, והארוך נמשך למטה ופנימה. במקרה זה, הסנטר מוזז לצד הפגוע, וזווית הלסת התחתונה בצד זה יורדת פנימה.

טיפול בפגמים בלסת התחתונה

טיפול בפגמים בלסת התחתונה הוא, ככלל, משימה כירורגית מורכבת, שפתרונה מטופל על ידי מנתחים ואורתופדים מצטיינים ממדינות שונות במשך למעלה מ-100 שנה.

החלפה אורתופדית של פגמים

החלפה אורתופדית של פגמים בלסת התחתונה שימשה לראשונה את לארי בשנת 1838, שיצר תותבת כסף לאזור הסנטר. עד היום, במקרים בהם טיפול כירורגי נדחה או נראה בלתי אפשרי, אורתופדים משתמשים בסוגים שונים של תותבות וסדים המקובעים לשיניים או לחניכיים.

באשר להוצאת חומרים זרים בין שברי הלסת התחתונה מבחינה היסטורית, היא מתחילה בתותבות גומי ובמרווחי תיל, המשמשים יותר לקיבוע מאשר למילוי הפגם. לאחר מכן, נעשה שימוש למטרה זו בתותבות אלופלסטיות אחרות: לוחות מתכת (כולל זהב), תכשירים אקריליים, כגון AKR-7, ספוגים מפוליוויניל ופוליאתילן, תותבות עשויות ויטליום, פוליאקרילט, סגסוגת כרום-קובלט-מוליבדן, טנטלום ומתכות אחרות.

ניתן למקם אקספלנטים כאלה בין שברי הלסת התחתונה באופן זמני בלבד, מכיוון שהם אינם מסוגלים לגדול יחד עם שברי עצם. בנוסף, לעיתים קרובות מתעוררים סיבוכים בצורת נקבים ופיסטולות על הקרום הרירי או העור, ולכן יש להסיר את האקספלנטים. לכן, חומרים אלופלסטיים משמשים רק להחלפה זמנית של פגמים בלסת התחתונה על מנת לשמר את המצע להשתלת עצם נוספת (כאשר לא ניתן לבצעה בו זמנית עם כריתת הלסת התחתונה) ולמנוע עיוות משמעותי לאחר הניתוח באזור קטע הלסת שנכרת.

בפיתוח השתלת עצם של פגמים בלסת התחתונה, ניתן להבחין במספר תקופות שבמהלכן מנתחים חיפשו שיטות שיקלו על המטופל השתלת עצם אוטואוסטאופלסטית הנדרשת להחלפת פגם הלסת, כלומר מטראומה נוספת ב"אתר התורם" - בית החזה, ציצית הכסל וכו'. אלה כוללות שיטות קסנו ואלופלסטיה, כמו גם את השיטות העדינות ביותר של אוטואוסטאופלסטיה של הלסת התחתונה. נפרט את העיקריות שבהן.

החלפה קסנופלסטית של פגמים

החלפה קסנופלסטית של פגמים בלסת התחתונה משחררת את המטופל מניתוח נוסף - שאילת חומר עצם מצלע וכו'. סוג זה של ניתוח פלסטי החל להיות בשימוש בתחילת המאה ה-19, אך השימוש הנרחב בו נאלץ להיזנח עקב חוסר התאימות הביולוגית של חומר קסנופלסטי.

כדי להתגבר על מכשול זה, חלק מהמחברים מציעים לטפל מראש בקסנובון באתילנדאמין, ולאחר מכן כל הרכיבים האורגניים של העצם מתמוססים והחלק הנותר מורכב רק ממלחים אנאורגניים גבישיים ואמורפיים.

אלופלסטיה

אלופלסטיה של הלסת התחתונה נמצאת בשימוש מזה זמן רב; לדוגמה, לקסר ביצע שני ניתוחים כאלה בשנת 1908. אך כולם הסתיימו, ככלל, בכישלון מוחלט לא רק בגלל אי-התאמה של רקמות, אלא גם בגלל הקשיים הגדולים בביצוע השתלת עצם מיידית מאדם אחד לאחר. לכן, מנתחים החלו לנקוט בשיטות שונות של טיפול כימי ושימור שברי הלסת התחתונה של גופת אדם ("os purum" - "עצם טהורה" ו-"os novum" - "עצם חדשה").

השימוש הניסיוני והקליני ב"עצם טהורה" על ידי א.ס. מלביץ' (1959) תוך שימוש בשיטה שונה של א.א. קרבצ'נקו הוביל את המחבר למסקנה שרק בתנאי כריתה תת-פריאוסטאלית של הלסת התחתונה (עקב גידול שפיר), מבלי לפתוח את חלל הקרנית, ניתן להחליף את פגם העצם שנוצר ב"עצם טהורה" בהצלחה. הצורך בתנאים הנ"ל, כמו גם המורכבות (אופי רב-שלבי) ומשך ההכנה של השתלות "עצם טהורה", קבעו מראש ששיטה זו לא מצאה יישום נרחב.

לכל אחת משיטות השימור הקיימות יתרונות וחסרונות משלה. שברי עצם משומרים משמשים להתוויות מסוימות.

החלפת פגמים גדולים (מעל 25 ס"מ) בלסת התחתונה באמצעות שתלי עצם וסחוס שנשמרו בקור הוכחה כלא מבטיחה, על פי חלק מהמחברים. כפי שהראו תוצאות מחקרים ניסויים וקליניים, לא ניתן להשתמש באלוגרפטים שנשמרו בקור להשתלת עצם משנית אם הפגם שיש להחליף הוא 2 ס"מ או יותר. יחד עם זאת, מחברים אחרים סבורים כי מומלץ להשתמש ברקמת עצם וסחוס שנשמרה בטמפרטורות נמוכות ונמוכות במיוחד עבור ניתוחים משחזרים בפנים, מכיוון שהדבר מניב תוצאות קליניות וקוסמטיות טובות.

מקום מיוחד בין שיטות האלופלסטיה של הלסת התחתונה בשנים האחרונות תופס השימוש באלוגרפטים שעברו ליופיליזציה, במיוחד כאלה שנלקחו מלסת תחתונה של גופה. חומר זה ניתן לאחסן למשך זמן רב בטמפרטורת החדר, הובלתו פשוטה, תגובת הגוף להשתלה של שתל כזה פחות בולטת וכו'.

מהות שיטת הליופיליזציה היא סובלימציה של מים מרקמה שהוקפאה בעבר בתנאי ואקום. התייבשות הרקמה מתבצעת על ידי שמירה על שיווי משקל של ריכוז אדי המים ברקמות ובמרחב שמסביב. בייבוש כזה של הרקמה, אין דנטורציה של חלבונים, אנזימים וחומרים לא יציבים אחרים. הלחות הנותרת של החומר המיובש תלויה במידה רבה בשיטת הליופיליזציה ובציוד ומשפיעה באופן משמעותי על איכות ההשתלה, ולכן על תוצאת ההשתלה.

במקביל, לאחרונה נערכו חיפושים אחר דרכים אחרות לפתור את בעיית "התרומה" של חומר פלסטי קשיח עבור ניתוחים משקמים ושחזוריים באזורים קרניופאציאליים; לדוגמה, VA Belchenko ואחרים (1996) הדגימו את השימוש המוצלח בלוחות טיטניום מחוררים כאנדופרותזות עבור פגמים פוסט-טראומטיים נרחבים ברקמת העצם של הגולגולת והפנים.

AI Nerobeev ועמיתיו (1997) סבורים כי שתלי טיטניום יכולים להוות אלטרנטיבה להשתלת עצם בחולים קשישים וזקנים, בעוד שבחולים צעירים יש לשקול אותם כאמצעי זמני לשימור תפקוד החלק הנותר (לאחר כריתה) של הלסת התחתונה עד להחלמת הפצע וכיצירת מצע השתלה להשתלת עצם לאחר מכן. אנדופרותזות רשת טיטניום, המיוצרות לצורת הלסת, מאפשרות השתלת עצם מיידית על ידי הצבת העצם האוטוגנית בחריץ שתל הטיטניום.

אי.וי. מחמוב, ש. יו. עבדולאייב (1996), לאחר שהשוו את תוצאות החלפת פגמים בלסת התחתונה עם שתלים עצמיים, אלוגרפטים ושתלים מזכוכית-קרמיים, מצביעים על היתרון של השימוש באחרונים.

יחד עם זאת, בשנים האחרונות חל פיתוח פעיל של חומרי השתלה חדשים המבוססים על הידרוקסיאפטיט (VK Leontiev, 1996; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996), אשר עשויים להוות אלטרנטיבה לעצם אוטו-ואלוגנית.

הצלחת השימוש בצורות שונות של הידרוקסיאפטיט וחומרים המבוססים עליהם תהיה תלויה בקצב הפיתוח של אינדיקציות מובחנות לשימושן בניסויים ובפרקטיקה הקלינית; לדוגמה, AS Grigoryan ואחרים (1996) הדגימו בניסויים בבעלי חיים את הפוטנציאל הגבוה של שימוש בהרכב חדש עם קולגן מובנה, אבקה וגרגירי הידרוקסיאפטיט (KP-2) בניתוחי פה ולסת.

הידרוקסילפטיט, שהרכבו הממוצע מוצג בדרך כלל כ-Ca10 ₍ PO4 ₎ 6 ₍ OH) ₂, כבר מצא שימוש בהחלפת פגמים ברקמות קשות, איברים קשים או חלקיהם (מפרקים, עצמות, שתלים), כמרכיב בחומרים ביולוגיים מרוכבים או כממריץ אוסטאוגנזה (VK Leontiev, 1996). עם זאת, "בשנים האחרונות הצטברו מספר סוגיות שנויות במחלוקת, כולל כאלה הקשורות לניסיון שלילי כלשהו בשימוש בחומר זה."