תת-התפתחות של הלסת התחתונה (מיקרוגניה, רטרוגנתיה): גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

היעדר מוחלט מולד של הלסת התחתונה או של חלקיה הבודדים, כמו גם לסת "כפולה", הם נדירים ביותר בפועל. בדרך כלל, המנתח נתקל בהתפתחות לא תקינה או בהתפתחות מוגזמת של הלסת התחתונה, כלומר מיקרוגניה או פרוגניה.

שכיחותן וחומרתן של עיוותים אלו אצל מטופלים שונים משתנות מאוד. הן יכולות להיות טוטאליות, תת-טוטאליות, חלקיות; סימטריות (דו-צדדיות) ואסימטריות. לכן, בעת ניתוח עיוות הלסת התחתונה במרפאתנו, מוצע להבחין בין מרכיביה: מיקרורמיה (קיצור ענף הלסת), מיקרובודיה (קיצור גוף הלסת), כמו גם מקרורמיגו ומקרובודיה. זה מאפשר לנו לקבוע במדויק את מהות העיוותים ולציין באופן מכוון את תוכנית הטיפול.

הסימנים האבחוניים והטיפול בעיוותים אלו נחקרו ותוארו בפירוט על ידי VF Rudko, AT Titova ואחרים. VF Rudko מציין כי בעת אבחון תת-התפתחות של הלסת התחתונה, יש להתמקד בשלושה קריטריונים עיקריים: ביטויים חיצוניים של עיוות, מצב הנשיכה וביטויים רדיולוגיים.

מיקרוגניה חד-צדדית מולדת משולבת בדרך כלל עם תת-התפתחות של כל מחצית הפנים, מקרוסטופמיה וכו', ועם מיקרוגניה שנרכשת בילדות המוקדמת, הקיצור הראשוני של הלסת משולב עם עיוותים משניים של חלקים בריאים סמוכים של הפנים.

תסמינים של תת-התפתחות של הלסת התחתונה (מיקרוגנתיה, רטרוגנתיה)

עם עיוותים משולבים של הלסתות לפי סוג המיקרוגניה, ניתן לראות שינויים פתולוגיים באיברי אף אוזן גרון בצורה של מחיצת אף סוטה, נזלת כרונית וירידה בחוש הריח.

השינויים המשמעותיים ביותר באוזן החיצונית נצפים במיקרוגניה מולדת. לחולים כאלה יש לעיתים היעדר לחלוטין של אפרכסת ותעלת שמיעה חיצונית, פגיעה בפתיחות של חצוצרת השמיעה (אוסטאכיאנית), דלקת אוזניים מוגלתית דביקה או כרונית, פגיעה משמעותית בשמיעה, ומדדים אינדיבידואליים של תפקוד הנשימה החיצונית (ירידה ב-VC ועלייה ב-MV).

טיפול בתת-התפתחות של הלסת התחתונה (מיקרוגנתיה, רטרוגנתיה)

ניתן לטפל בחוסר התפתחות של הלסת התחתונה בניתוח רק לאחר שהרופא וידא כי טיפול אורתודנטי אינו יכול לתת את התוצאה הרצויה. לכן, עוד לפני אשפוז המטופל, יש צורך להתייעץ איתו עם אורתודנט מוסמך. במקרה זה, יש צורך, ראשית, לקבוע את מידת ההפרעות התפקודיות והקוסמטיות על מנת להשוות אותה למידת הסיכון הכירורגי הבלתי נמנע תמיד ולהשפעה הצפויה של ההתערבות הכירורגית המתוכננת. יש לקחת בחשבון נסיבות אלו בכל הניתוחים המשחזרים באזור הלסתות.

שנית, יש צורך להחליט על הזמן האופטימלי להתערבות המתוכננת. בהקשר זה, דעותיהם של מדענים ברורות למדי. לדוגמה, א.א. לימברג ממליץ על התערבויות מוקדמות במקרה של תת-התפתחות של הלסת התחתונה.

VF Rudko מאמין בצדק כי תיקון מוקדם של צורת הלסת מאפשר פתרון לבעיות הבאות:

1. יצירת תנאים לצמיחה נוספת נכונה יותר שלה;
2. מניעת התפתחות של עיוות משני של הלסת העליונה וכל חלק הפנים של הגולגולת;
3. חיסול פגם קוסמטי קיים בפנים. אם חוסר התפתחות של הלסת התחתונה משולבת עם אנקילוזיס של המפרק הטמפורומנדיבולרי, על המנתח לחסל מיקרוגניה ואנקילוזיס בו זמנית.

ישנן שיטות שונות לטיפול כירורגי בתת-התפתחות של הלסת התחתונה. במקרים מסוימים, התערבויות כירורגיות מבוצעות בצורה של הזזת הלסת התחתונה כולה קדימה על ידי הנחת פיסת סחוס צלעי בין הקצה האחורי של ראש המפרק לקצה הקדמי של הבליטה הגרמית בתעלת השמיעה החיצונית; אם רטרוגנתיה משולבת עם ארתרוזיס מעוות, V. Heiss (1957) הניח דיסק מפרק מאחורי ראש המפרק מבלי לפגוע ברצועת הדיסק.

למרבה הצער, מרווח רטרו-קונדילרי כזה (סחוס, דיסק) יכול לשבש את תפקוד המפרק ובסופו של דבר לגרום לדלקת של המפרק כולו ולאנקילוזיס שלו. אין בכך כדי להמליץ על התערבות כזו. אפשרות מבטיחה יותר עשויה להיות הארכת כל תהליך האלוואולרי לפי או. הופר (1942) או ה. קולה (1959).

פעולות המסוגלות להאריך את גוף הלסת התחתונה משמשות לעתים קרובות: לפי שיטתם של ג'. אייזלספרג (1913), מ'. גריייר (1913), פ'. גאד (1910), ו'. קסנג'יאן (1924) או התערבויות אחרות הפותרות בו זמנית שתי בעיות: הארכת גוף הלסת התחתונה וביטול נשיכה פתוחה (או הפוכה).

למרבה הצער, כולם קשורים לניתוק בלתי נמנע של רירית החניכיים, ולכן לזיהום של רקמת העצם המנותקת, לאפשרות לפתח אוסטאומיאליטיס לאחר הניתוח, ולתוצאה בלתי צפויה. לכן, ניתן לבצע אותם רק "תחת כיסוי" של טיפול מונע אנטיבקטריאלי יעיל לפני ואחרי הניתוח.

בהקשר זה, פחות "מאיימים" הם ניתוחים על ענף הלסת, אך המבוצעים בגישה התת-לסתית, כלומר מחוץ לפה: אוסטאוטומיה לפי V. Blair (1920), AA Limberg (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953). G. Perthes, E. Sclossmann (1958), AI Evdokimov (1959), A. Smith (1953) (איור 277).

פיתוח נוסף של רעיון ההתערבויות בענפי הלסת התחתונה נמצא בעבודותיהם של V. Caldvell, W. Amoral (1960), H. Obwegesser (1960), Dal Pont (1961; איור 276, 279), וכן בעבודות על בעיה זו בשנים 1961-1996: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), NP Gritsaya, VA Sukachev (1977, 1984), AG Katz (1981, 1984) ואחרים.

לגישה חוץ-אורלית יש גם חסרונות משמעותיים: אפשרות לפגיעה בענפי עצב הפנים, ענפי עורק התרדמה החיצוני, פרנכימה של בלוטת הרוק הפרוטידית; השארת "עקב" של הניתוח - צלקת על העור. לכן, בשנים האחרונות, ניתוחים על הענפים מתבצעים יותר ויותר באמצעות גישה תוך-אורלית, אך על רקע לימוד (לפני הניתוח) רגישות המיקרופלורה של הפה לאנטיביוטיקה והכנסת המתאימה ביותר מביניהן מיד לפני ואחרי הניתוח.

MM Soloviev. VN Trizubov et al. (1991) במקרה של נשיכה מזיאלית, כאשר הפער לאורך הקו הסגיטלי בין החותכות המרכזיות מגיע ל-10 מ"מ או יותר, על מנת לנרמל את הנשיכה, מתבצעת התערבות בו זמנית בשתי הלסתות - אוסטאוטומיה אופקית של הלסת העליונה ואוסטאוטומיה דו-צדדית באזור ענפי הלסת התחתונה עם תנועה נגדית לאחר מכן. אנו מאמינים שניתן לעשות זאת בשני תנאים הכרחיים לחלוטין: היעדר אינדיקטורים לירידה בהתנגדות הכללית של הגוף (מחלות רקע) אצל המטופל ונוכחות לא רק של ניסיון רב אצל המנתח, אלא גם של כל המכשירים הדרושים כדי שהניתוח יושלם בזמן הקצר ביותר האפשרי, עם אובדן דם מינימלי של המטופל, על רקע תמיכה הרדמה מקצועית ביותר לניתוח טראומטי שכזה, שבמהלכו כל 12 זוגות העצבים הגולגולתיים יגיבו. במקרה זה, מומלץ להשתמש בטכניקות האוסטאוטומיה העדינות ביותר.

במקרה של שילוב של מיקרוגניה עם אנקילוזיס של המפרק הטמפורומנדיבולרי, ענף הלסת התחתונה מתארך בו זמנית וראש המפרק נוצר באמצעות הומובון ליופיליזציה או אוטוגרפט - תהליך העטרה, עצם המטאטרסל עם מפרק המטאטרסופלנגאל או הצלע.

בשנים האחרונות נעשה שימוש תכוף גם באנדופרותזות העשויות מטנטלום או טיטניום וכו'.

ניתן לבטל פגמים שונים באזור הסנטר בלבד בשיטתם של H. Obwegesser, V. Convers. D. Smith, באמצעות עצם שנלקחה מאזור הסנטר או מגוף הלסת, שתל פלסטיק, סחוס מרוסק, גזע Filatov, שומן וכו'.

אם נשיכת המטופל אינה מופרעת, ניתן להגביל את עצמכם להסרת בליטה של עצם הסנטר בצד הלא מפותח ולהזיז את מתלה העור-שריר בכיוון הרצוי; למרבה הצער, בחולים מתחת לגיל 15-16, ניתוח כזה אינו משיג את התוצאה הרצויה: לאחר שנתיים מתגלה השטחה מסוימת של הצד הבריא (בשל צמיחתו המתמשכת והפיגור בהתפתחות הצד הנגדי), אשר לאחר מכן דורש תיקון.

התערבות כירורגית משלימה לעיתים קרובות טיפול אורתודונטי ואורתופדי.

כדי למנוע טעויות וסיבוכים שונים במהלך ניתוחים להתפתחות לא טובה של הלסת התחתונה, יש לפעול לפי ההמלצות הבאות.

1. לאחר ניתוח יסודי של כל התוצאות שהתקבלו במהלך בדיקת המטופל (אנמנזה, מישוש, בדיקות מעבדה, רנטגן פנורמי, טומוגרפיה וכו'), יש צורך לגבש תוכנית טיפול מבוססת וברורה, תוך התחשבות בגיל ובמין המטופל, במצבו הכללי, במידת העיוות של הלסת התחתונה ובאזורים הסמוכים בפנים.
2. אם המטופל מעל גיל 15, וקיצור הלסת התחתונה אינו עולה על 1 ס"מ, בהיעדר בליטה של הלסת העליונה ושימור הנשיכה, יש להגביל את ניתוח פלסטי הקונטורה.
3. אם הלסת התחתונה מתקצרת ביותר מ-1 ס"מ, מה שגורם לעיוות חיצוני של הפנים וללקוי סגר, יש צורך לתקן את מיקום הלסת התחתונה (בכל גיל), ולאחר מכן לבצע ניתוח פלסטי לפי קווי המתאר ותיקון אורתודנטי של הנשיכה.
4. הארכת גוף הלסת באמצעות השתלת עצם צריכה להתבצע לאחר השלמת התקופה העיקרית של היווצרות חלק הפנים של הגולגולת, כלומר אצל ילדים מעל גיל 12-13.
5. אם יש צורך בהארכת הלסת התחתונה, יש לענות על השאלות הבאות:
   • איזה חלק בלסת צריך להאריך?
   • האם מספיק לבצע אוסטאוטומיה פלסטית לשם כך או שיהיה צורך בהשתלת עצם?
   • מה יהיה מקור ההשתלה (אוטו-, קסנו-, אלו-גרפט)?
   • האם יהיה קשר בין הפצע לחלל הפה במהלך הניתוח? האם יהיה צורך בטיפול אנטיבקטריאלי?
   • מהי המיקרופלורה של חלל הפה ולאילו אנטיביוטיקה היא רגישה ביותר?
   • כיצד ישובצו הלסת התחתונה והשתל לאחר הניתוח?
   • כיצד יאכילו את המטופל ואיזו תזונה תהיה לו (כוס עם ריח, כפית נסמיאנוב וכו')?
   • איזה סוג של הקלה בכאב הוא אופטימלי עבור מטופל זה?
   • מי בדיוק יספק טיפול והאכלה פרטניים למטופל בימים הראשונים לאחר הניתוח?

אוסטאוטומיה אופקית של ענף הלסת

עדיף לבצע אוסטאוטומיה אופקית של ענף הלסת דרך חתך אנכי תוך-אוראלי שלפניו. ניתן לחבר את שברי הענף באמצעות חוט פוליאמיד או קטגוט כרומי. בשנים האחרונות, מנתחים כמעט ולא השתמשו באוסטאוטומיה אנכית של ענף הלסת.

אוסטאוטומיה מדורגת של גוף הלסת

אוסטאוטומיה מדורגת של גוף הלסת יכולה להתבצע באמצעות גישה תוך-אורלית, תוך הימנעות מחתכים חיצוניים, פגיעה אפשרית בענף השולי של הלסת התחתונה של עצב הפנים וצלקות עוריות ניכרות לאחר הניתוח.

זהו ניתוח טראומטי ומורכב למדי, ולכן עליו להתבצע על ידי מנתח מנוסה.

אוסטאוטומיה אנכית של גוף הלסת

אוסטאוטומיה אנכית של גוף הלסת (עם אוסטאופלסטיה לאחר מכן) מבוצעת בצורה הטובה ביותר מיד מאחורי קשת השיניים, שם הקרום הרירי המכסה את האזור הרטרומולרי ואת הקצה הקדמי של הענף נייד מספיק וגם מופרד בקלות. זה מונע תקשורת של הפצע עם חלל הפה. לחיזוק שתיל העצם, ניתן להשתמש בקטגוט מצופה כרום (עמיד לאורך זמן) מס' 6-8, ולקיבוע השברים המופרדים, ניתן להשתמש בסדי תיל שיניים עם ווים לחיזוק בין-לסתי או במיני-לוחות טיטניום.

אוסטאוטומיה אנכית בצורת L של הרמוס וגוף הלסת

אוסטאוטומיה אנכית בצורת L מתחילה באזור החלק הקדמי של ענף הלסת בגובה פתח הלסת התחתונה, לאחר מכן יורדת לאורך הבליטה של תעלת הלסת התחתונה ומנתחת את החלק הבסיסי של הענף ואת זווית הלסת לחלקים קדמיים ואחוריים, ובמקרה של התערבות בגוף הלסת - לחלקים עליונים ותחתונים; בגובה הקדם-מולר השני או הטוחנת הראשונה, קו הניתוח מופנה כלפי מטה ומובא לקצה התחתון של הלסת. התערבות דומה מבוצעת בצד הנגדי. לאחר מכן, הסנטר נמשך קדימה לרמה הנדרשת, ולאחר קידוח חורים מעל ומתחת לקו החיתוך של גוף הלסת, שבריו מחוברים בחוט פלדה, חוט פוליאמיד או קטגוט בלתי נספג לטווח ארוך.

ארתרופלסטיקה באמצעות מתלה עור כפול או משולש ללא אפידרמיס לפי יו. א. ורנדסקי

ניתוח החלפת פרקים באמצעות מתלה עור כפול או משולש ללא אפידרמיס לפי יו. א. ורנדסקי מסומן רק במקרים של תת-התפתחות קלה יחסית (עד 5 מ"מ) של הלסת עקב אנקילוזיס.

כרית בין-גרמית מגזע פילטוב לפי AA Limberg

הרפידה הבין-גרמית העשויה מגזע פילטוב על פי AA Limberg דורשת טיפול כירורגי רב-שלבי, ולכן עדיף לא להשתמש בה, במיוחד אצל ילדים ומבוגרים מוחלשים.

אם נדרשת התקדמות משמעותית יותר של ענף הלסת, עדיף להשתמש בשתל עצם או סחוס עצם במקום ברפידות לרקמות רכות.

היעילות הקוסמטית והתפקודית של ניתוחים (למיקרוגניה ואנקילוזיס) באמצעות השתלת עצם פלסטית גבוהה משמעותית גם בטווח הארוך.

שיקום ענף הלסת על ידי השתלה חופשית של צלע אוטולוגית עם יצירת מפרק באזור הסקוואמה של העצם הטמפורלית לפי AT Titova

הניתוח מומלץ במקרים של מיקרוגניה הנגרמת מתסמונת קשת הענף II או הרס אוסטאומיאליטי של ענף הלסת בילדות.

לאחר בידוד החלק הנותר של ענף הלסת מרקמת הצלקת (אם קיימת), חוצים את תהליך העטרה אופקית, מורדים את הענף ומזיזי את הלסת קדימה עד שהסנטר נמצא במיקום הנכון.

כיס עם תחתית עיוורת נוצר באמצעות רקמות רכות באזור הזרז העטרה. על מנת ליצור מצע להנחת שתל האוטוריב (כאשר חלקו הסחוסי פונה כלפי מעלה), הרקמות הרכות באזור גומת העטרה של העצם הטמפורלית בין הזרז הזיגומטי לסקוואמה של העצם הטמפורלית מרובדות.

קצה העצם של השתיל מונח על זווית הלסת, לאחר שנשללה ממנה קודם לכן לוחית העצם הקורטיקלית, ותופר. הפצע נתפר שכבה אחר שכבה, לאחר מכן מוחל מלחציים עצם כדי למתוח את הלסת למשך 10-12 ימים (אם יש מרווח בין השיניים) ומכינים סד MM Vankevich.

בצורה זו של מיקרוגניה, ניתן להשתמש גם בניתוח ארתרופלסטיקה לפי VS Yovchev.

לאחר אוסטאופלסטיה לצורך תיקון הנשיכה, יש להפנות את המטופל לאורתודנט או אורתופד.

תוצאות וסיבוכים של טיפול בתת-התפתחות של הלסת התחתונה (מיקרוגניה, רטרוגנתיה)

על פי נתונים זמינים, השתלה לאחר ניתוח פלסטי של קונטור עם סחוס עצמי כתוש נצפית ב-98.4% מהמטופלים, ושיקום קווי המתאר הטבעיים של הפנים או אפקט קוסמטי מקסימלי מושג ב-80.5% מהמטופלים.

כאשר מושתלים השתלות תת-עוריות אוטודרמליות וממברנות חלבון קסנוגניות, ההשפעה הקוסמטית בתקופה המיידית (1-2 שנים) לאחר הניתוח היא משביעת רצון, אך פוחתת בהדרגה עקב ספיגת השתל והחלפתו הלא מספקת ברקמת חיבור.

לאחר ניתוח להארכת לסת, מופיעים סיבוכים בממוצע של 20% מהמטופלים בצורת קיבוע של קצוות מקטעי הלסת התחתונה, נמק של השתיל כולו או חלקו. הגורם לסיבוכים אלו הוא זיהום של ערוגת השתילים עקב ניקוב רירית הפה בעת חשיפת קצוות פגם העצם והזזתו למיקום הנכון.

מניעת סיבוכים של תת-התפתחות של הלסת התחתונה (מיקרוגנתיה, רטרוגנתיה)

מניעת סיבוכים דלקתיים מורכבת מטיפול אנטיבקטריאלי ממוקד, החל מהשעות הראשונות לאחר הניתוח.