שבר פתוח בשוקה

שבר פתוח של עצם השוקה הוא פגיעה פתולוגית ומסוכנת. הבה נבחן את הגורמים לה, את התסמינים העיקריים, את הסוגים, את שיטות האבחון, הטיפול והשיקום.

החלק של הרגל מהברך ועד למפרק הקרסול הוא השוק. הוא מורכב משתי עצמות: עצם השוקה והשוקית. הפרת שלמותן היא שבר. לרוב, נזק לעצם השוקה נרשם תוך שמירה על שלמות השוקית, אך נזק לשניהם אפשרי. פגיעות בשוקית הן נדירות ביותר.

להפרה רמות מורכבות שונות, התלויות בגורמים הבאים:

• לוקליזציה של נזק
• כיצד מסודרים השברים
• חומרת הקרע ברקמות רכות, במפרקים ובכלי הדם
• נוכחות של סיבוכים

כלומר, פתולוגיה מסוג זה מורכבת למדי, אך חומרתה מוערכת באופן אינדיבידואלי עבור כל מטופל. הטיפול מתבצע על ידי מנתח וטראומטולוג. המטופל יעבור ניתוח שיאפשר קיפול העצמות וקיבוען באמצעות סיכות, ברגים או גבס. לאחר תקופה ארוכה של קיבוע, המטופל יעבור תקופה קשה של שיקום שמטרתה שיקום מלא של תפקודי הרגליים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

דפוס ותדירות השברים הפתוחים בעצם השוקה קשורים במידה רבה לגורמי גיל ומגדר. אפידמיולוגיה מבוססת על המצב הכללי של הגוף וסוג הפעילות. לעתים קרובות מאוד, פציעות מתרחשות אצל ספורטאים ואנשים עם מחלות פתולוגיות הגורמות לשבריריות העצם.

על פי מחקר שנערך, גברים סובלים משברים בשוק בתדירות גבוהה יותר מנשים. בסיכון נמצאים אנשים שעבודתם קשורה לתחבורה, שכן קיים סיכון לתאונות, ספורטאים ועובדים. אך אי אפשר להיות בטוחים ב-100% שהפגיעה לא תתרחש אצל אנשים שאינם נכללים בקטגוריה זו. כלומר, איש אינו מבוטח מפני פציעות גלויות בשוק.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

גורם ל שבר פתוח בשוקה

הסיבה העיקרית לשבר פתוח של עצם השוקה היא פגיעה מכוונת של כוח רב. העצמות אינן יכולות לעמוד בלחץ חזק ונשברות. לרוב, זה קורה בעת נפילה על רגל מקובעת או כפופה בתנוחה לא נוחה. מכות, נפילת חפצים כבדים, תאונות דרכים, פציעות ספורט, תהליכים פתולוגיים וכרוניים (גידול, אוסטאומיאליטיס, שחפת) מעוררים נזק לעצם.

יש סיווג מסוים של פציעות פתוחות, המבוסס על מיקום הפציעה, מיקום ומספר שברי העצם, אופי והיקף הנזק לרקמות רכות ולמפרקים. הבה נבחן את סוגי הפציעות העיקריים:

• יחיד ומרובה - בשבר בודד, העצם נשברת במקום אחד ויש שני שברים, ובשברים מרובים, בכמה מקומות, מה שמביא ליותר משני שברים.
• ישר, ספירלי, אלכסוני - תלוי בקו הפגם. אם העצם נסדקה לרוחב, אז היא ישרה, באלכסון - אלכסוני. אם הקו אינו אחיד, אז מדובר בפגיעה ספירלית.
• עם ובלי תזוזה - תלוי בלוקליזציה של שברי העצם. אם הפגיעה היא ללא תזוזה, אזי נצפה המיקום התקין של השברים זה ביחס לזה. עם תזוזה, ישנם שינויים במיקום העצמות ואם משווים ביניהן, הן לא ייצרו עצם תקינה.
• מפוצלים וחלקים - לחלקים יש את אותו קו שבר, למפוצלים יש קצוות לא אחידים, שיניים בצורות ובגדלים שונים.
• תוך-מפרקי ואקסטרא-מפרקי - אם רקמות המפרק מעורבות בתהליך הפתולוגי, אזי מדובר בפגיעה תוך-מפרקית חמורה. אם רק השוק נפגעה והמפרקים שלמים, אזי מדובר בפגיעה תוך-מפרקית.

בנוסף, נבדלות פגיעות באחת העצמות או בשתיהן, בשליש העליון, האמצעי או התחתון:

• החלק הפרוקסימלי של עצם השוקה או השליש העליון של עצם השוקה והשוקית - קטגוריה זו כוללת פגיעות בקונדילים, בראש ובצוואר של עצם השוקה ובטוברוזיטי הטיביאלי.
• החלק האמצעי או השליש האמצעי של עצם השוקה - נזק לדיאפיזה.
• החלק הדיסטלי או השליש התחתון של עצם השוקה הם שברים בקרסול. ככלל, פציעות בקבוצה זו מלוות בפגיעות בקרסול או במפרק הברך, מה שמסבך משמעותית את התמונה הכוללת.

הפציעות המורכבות ביותר נגרמות לרוב מתאונות ונפילות מגובה. אך ללא קשר לסיבת הפתולוגיה, ככל שיותר אזורים בעצם ניזוקים, כך תהליך הטיפול והשיקום מתארך.

[ 10 ]

פתוגנזה

מנגנון התפתחות השברים מבוסס על פגיעה ישירה של כוח הניצב לציר העצם. פתוגנזה קשורה לפגיעות חזקות. בפרקטיקה הרפואית, פתולוגיה זו נקראת "שבר פגוש" מכיוון שמכה מפגוש של מכונית כמעט תמיד גורמת לפגיעה פתוחה בשתי הגפיים. מאפיין אופייני של הפגיעה הוא כיוון גל הפגיעה. ככלל, לפגיעה יש צורת טריז עם שברים רבים באזור הפצע.

ספורטאים מאובחנים לעתים קרובות יותר עם פציעות בשוק הימנית, שכן עבור רבים זוהי הרגל התומכת והדוחפת. אם הכוח הופנה לאורך ציר העצם, אזי מתפתח נזק לקרסול, לקונדילי השוקה וקרעים ברצועות הצולבות.

הנזק נבדיל בהתאם לכיוון עוצמת הפגיעה על העצם: ספירלי, רוחבי, סלילי, אלכסוני. פגיעה אורכית נוטה להיות בעלת הנטייה הגרועה ביותר. זאת בשל אספקת דם לקויה לעצם השוקה. פגיעה חמורה נוספת היא שברים סליליים. הם מתרחשים בתנועות סיבוביות של השוק בעת קיבוע כף הרגל. הם מלווים בשברי עצם, קרעים חמורים של שרירים ועור.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

תסמינים שבר פתוח בשוקה

כמו כל פגיעה, גם לנזק לעצם יש סימנים אופייניים. תסמינים של שבר פתוח בעצם השוקה תלויים במיקום הפגם, בסיבתו ובמספר גורמים נוספים. הדבר הראשון שחווה הקורבן הוא כאב חמור, דימום ונפיחות. כאשר מנסים להזיז את הגפה או למשש אותה, ישנה ריסוק של שברי עצם המשפשפים זה בזה. אי אפשר להישען על הרגל, וגם לא לבצע תנועה אקטיבית של השוק. שברי עצם בולטים מהפצע נראים לעין, וגם נצפית התארכות או קיצור של הרגל.

לפגיעות בשוק יש מספר תסמינים דומים לפגיעות אחרות בגפיים התחתונות:

• הפרעות אנטומיות ותפקודיות.
• באזור השבר, מופיעה ניידות יתר של הרגל.
• במקום הפציעה יש כאב ונפיחות עזים, וייתכן קרע או נקע של רצועות הקרסול.
• אם הפציעה נעקרת, מופיעות המטומות וחבורות.

אם העצם פגעה בעצב הפרונאלי, כף הרגל תלויה כלפי מטה ולא ניתן לכופף אותה. אם הפגיעה נגרמת משברי כלי דם, העור הופך לכחול.

התסמינים העיקריים של שבר פתוח של עצם השוקה:

• דימום כבד
• פצע פתוח עם עצמות שנשברות דרך רקמות רכות ועור
• כאב חד
• הגבלת ניידות
• מצב הלם טראומטי
• סחרחורת, חולשה, אובדן הכרה

כדי לאבחן את היקף הנזק ואת מיקומו, הקורבן עובר צילום רנטגן, MRI או CT. אם הפגיעה נופלת על הדיאפיזה, אז מתפתחות נפיחות וציאנוזיס עם כאב חמור. השוק מעוותת קשות, נשמעת ריסוק של עצמות ברקמות, כף הרגל פונה החוצה. עם פציעות בעצם השוקה, אי אפשר להישען על הרגל, בעוד שעם שברים בשוקית, תמיכה אפשרית. פציעות דיסטליות מאופיינות בכאב ובנפיחות עזים, כף הרגל פונה החוצה או פנימה, תמיכה על הגפה בלתי אפשרית.

סימנים ראשונים

ניתן לחשוד בנזק פתולוגי לשבר (שוקית) או לשוקה (טיביה) על ידי הכרת הסימנים הראשונים לשבר. לקורבן יש שוק מקוצרת וגפה מעוותת. הקיצור נובע מכך שרקמות השריר המקיפות את העצם השבורה מנסות לחבר אותה, ולכן הגפה נמשכת כלפי מעלה. סימן אופייני נוסף הוא כאב ודימום, המתגברים בעת ניסיון להזיז את הרגל או לגעת בה.

הסימנים הראשונים כוללים נפיחות באזור הפציעה. זה קשור לדימום לתוך המפרק. נצפות קריפטציה של שברי עצם וניידות מוגברת של הרגל. אי אפשר להישען על הגפה הפגועה, וכאב הלם יכול לגרום לאובדן הכרה.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

שבר פתוח של הפיבולה

הפיבולה מורכבת משתי אפיפיזות, היא דקה, ארוכה וצינורית. המרכיבים העיקריים של הקרסול הם הקצה התחתון של העצם (המלאולוס החיצוני, הצידי), אשר משמש כמייצב את המפרק. ישנם מספר סוגים של שברים פתוחים של הפיבולה, אשר יכולים להיווצר ברמות שונות. אך ברוב המקרים, הנזק מתרחש באזור המלאולוס הצידי, מלווה בפריקה וקיצור של כף הרגל, קרע של הסינדסמוזה הדיסטלית.

לגוף העצם יש צורה משולשת ושלושה משטחים: צדדי, מדיאלי, אחורי. הם מופרדים זה מזה על ידי רכסים. הנזק יכול להיות רוחבי, מקוטע, ספירלי ואלכסוני. אבחון הפתולוגיה אינו קשה במיוחד, מכיוון שלפגיעה יש תמונה קלינית ברורה:

• כאב ודימום חמורים מרקמה קרועה על ידי עצם.
• נפיחות וטווח תנועה מוגבל.
• נזק לעצב הפרונאלי (אפשרי עם שבר בצוואר ובראש העצם).
• צניחת כף הרגל וחוסר יכולת לכופף אותה (מתרחשת עם קרע מוחלט של העצב).

הפגיעה הנפוצה ביותר היא הדיאפיזה, האפשרית במכה ישירה לחלק החיצוני של השוק, עקב כף רגל מעוותת, או נפילה מגובה. מחלות פתולוגיות שונות של העצמות מעוררות את שבריריותן, מה שעלול גם לגרום לפציעה. שבר בדיאפיזה מגביר את הסיכון לפגיעה בעצב הפיבורי.

אבחון הנזק מבוסס על תסמינים. כדי לזהות את האזור הפגוע, הקורבן נשלח לצילום רנטגן (התמונות מצולמות בשתי הקרנות). אם יש צורך בבדיקה יסודית יותר, מבוצעת CT או MRI.

הטיפול ארוך טווח ותלוי בחומרת הפציעה. הסכנה העיקרית בפציעות פתוחות היא האפשרות לזיהום הפצע, אשר יסבך משמעותית את תהליך ההחלמה. הסיכון לזיהום עולה בתקופה שלאחר הניתוח, כאשר גופו של הקורבן נחלש. ללא טיפול רפואי בזמן, שבר פתוח של הפיבולה יכול להוביל לקטיעת הגפה הפגועה או חלק ממנה.

בואו נבחן את האפשרויות לטיפול בפציעה:

• אם הפציעה התרחשה בשליש האמצעי של העצם, אזי מודבקת גבס לרגל מאמצע הירך. בנוסף, הברך והקרסול מקובעים למשך 2-3 שבועות.
• אם השבר נמצא במחצית העליונה ללא נזק לעצב הפרונאלי, אזי מונח גבס למשך חודש. אך ביום ה-2-3 הקורבן יכול ללכת, כשהוא נשען על קביים.
• טראומה לראש השוקית עם נזק עצבי מלווה בדימום חמור וחבלות. המטופל מקבל גבס עד אמצע הירך וכף הרגל מקובעת בזווית ישרה.

תרופות, טיפולי פיזיותרפיה, טיפולי עיסוי ותרגילים טיפוליים נקבעים ללא יוצא מן הכלל. לאחר 3-4 שבועות, יציקת הגבס מוחלפת בסד ברך נשלף. אם שיטת הטיפול אינה נותנת את התוצאות הרצויות (משטר טיפול שגוי, נוכחות של מחלות נלוות חמורות), ייתכן שלא יתרחשו החלמה מלאה ושיקום. במקרה זה, הקורבן מאבד את היכולת לנוע כרגיל.

[ 17 ]

שבר פתוח של עצם השוקה

עצם השוקה היא עצם צינורית ארוכה, שלרוב סובלת מפגיעות בשוק. ככלל, כאשר היא נשברת, גם הפיבולה מעוותת. שבר פתוח של עצם השוקה אפשרי בפגיעות בעלות אנרגיה גבוהה, כלומר תאונות, נפילות מגובה או פציעות ספורט. לעתים קרובות מאוד, הפתולוגיה משולבת עם שברים באגן, בצלעות, בגפיים אחרות, פגיעות בבטן ובחזה.

תסמינים:

• כאב חד
• דימום מאתר הפציעה
• נפיחות ועיוות של הרגל
• קרפיטוס וניידות פתולוגית של הגפה
• חבורות על העור
• ניתן לראות שברי עצם דרך הפצע.

כדי לאשר את האבחנה, מבוצע צילום רנטגן של שוק. בהתבסס על התמונות, הרופא קובע את מספר השברים, נוכחות תזוזה ונזק למפרקי הפיבולה, הקרסול או הברך. אם יש נזק למפרקים, מבוצעת בנוסף סריקת CT. במקרה של נזק לעצבים או לכלי דם, נדרשת התייעצות עם נוירוכירורג, נוירולוג ומנתח כלי דם.

עזרה ראשונה מורכבת מנטילת משכך כאבים וקיבוע הגפה. יש לנקות את העור סביב הפצע מגופים זרים ולכלוך, ולכסות אותו בתחבושת סטרילית. אם יש דימום חמור, מניחים חוסם עורקים על הירך. במקרה של הלם טראומטי, יש לבצע אמצעים נגד הלם.

טיפול באשפוז יכול להיות כירורגי או שמרני, בהתאם למורכבות הפגיעה. אם השבר אינו מתוח, יש צורך בקיבוע הגפה ובטיפול בפצע. במקרים אחרים, מתבצעת מתיחת שלד. מחדירים סיכה דרך עצם העקב ומניחים סד. הרגל נשארת בתנוחה זו למשך חודש, ולאחר מכן מתבצע צילום רנטגן מבוקר. אם התמונה מראה סימנים של יבלת עצם, מוסרים את המתיחה ומניחים גבס למשך 2-3 חודשים. טיפול תרופתי הוא חובה, הכולל משככי כאבים ותרופות למניעת זיהום מפצע פתוח.

במקרים חמורים במיוחד ובמקרה של שברים מרוסקים, מתבצעת התערבות כירורגית. הטיפול נועד להחזיר את המיקום התקין של שברי העצם. כמו כן, מתבצעת מניעת התכווצויות פוסט-טראומטיות. הניתוח מתבצע 7-10 ימים לאחר אשפוז המטופל בבית החולים. במהלך תקופה זו, הנפיחות פוחתת והמצב הכללי מתנרמל. המטופל מבלה את כל התקופה שלפני הניתוח על מתיחה שלדית.

במהלך הניתוח, הרופא בוחר את שיטת האוסטאוסינתזה, תוך התמקדות באופי וברמת השבר. למטרות אלה משתמשים במבני מתכת שונים: מוטות חסימה, פינים, לוחות. לעתים קרובות משתמשים באוסטאוסינתזה חוץ-מוקדית באמצעות מכשירי איליזארוב. תקופת האיחוי של עצם השוקה עם שבר לא מסובך אורכת 3-4 חודשים. במקרה של פציעות מרוסקות, הטיפול יכול להימשך שישה חודשים או יותר. פיזיותרפיה וטיפולי גופניים מתבצעים במהלך כל תקופת הטיפול. לאחר איחוי העצם, המטופל עובר קורס שיקום.

שבר פתוח של עצם השוקה עם תזוזה

מכה ישירה בכיוון הרוחבי היא הגורם העיקרי לשברים עם תזוזה. הפגיעה גורמת להיווצרות שברי עצם, אשר זזים לכיוונים שונים. תזוזתם יכולה להיות היקפית, זוויתית, צידית, שברים יכולים להיתקע ולהתגלגל זה מאחורי זה.

שבר פתוח של השוקה עם תזוזה מאופיין בתסמינים הבאים:

• כאב וגמישות בעת פציעה.
• באתר הנגע, נוצרת חבורה ונפיחות עם פגיעה בולטה בתפקוד המוטורי של הרגל.
• עקב תזוזה של השברים, הרקמות הרכות והעור נקרעים.
• במקום תנועת השברים נוצר שקע או שקע.
• הגפה הפגועה קצרה יותר מהגפה הבריאה.
• תנועת הרגל התחתונה מתבצעת בכיוון לא טבעי.

לעיתים קרובות מאוד, פציעות כאלה גורמות להלם טראומטי. הטיפול מתחיל בהתאמת העצמות שעקורות. זה הכרחי כדי לתת לגפה את הצורה הנכונה ואת איחוי הרגיל שלה. ההליך מתבצע באופן ידני או בעזרת מכשירים מיוחדים. על מנת שהקורבן לא יסבול מכאב, הוא מונח על גבו ומורדם. לאחר מכן, המטופל נלקח מהירך, והרופא השני אוחז ברגל, אוחז בעקב ובגב כף הרגל. בתנוחה זו, הרופאים מותחים באיטיות את הגפה וקובעים את מיקום השברים שעקורות.

לאחר ההפחתה, הרופא משווה את אורך הרגל הפגועה עם זו הבריאה. אם הפרמטרים שלהם תואמים, הפצע הפתוח מטופל והשוק משותקת. לאחר 10 ימים, על המטופל לעבור צילום רנטגן מבוקר. זה הכרחי כדי לאשר איחוי תקין. אם מיקום מחדש אינו אפשרי, אזי מבני מתכת משמשים לתיקון התזוזות.

שבר פתוח מצומק של עצם השוקה

שבר פתוח וקרוע של עצם השוקה הוא הפרה של שלמות העצם עם יותר משלושה שברים וקרע של רקמות רכות. זה נחשב לאחת הפגיעות המורכבות, שכן הוא נושא סיכון של התערבות של רקמות רכות, לחץ על עצבים וכלי דם. עם מספר רב של שברים, מתעוררים קשיים במהלך החזרת המיקום, מכיוון שלא ניתן ליישר את השברים.

סימנים לפגיעה פתוחה וקרועה בשוק:

• כאב ודימום
• נְפִיחוּת
• המטומות
• עיוות הרגל והניידות הפתולוגית שלה

לאבחון נעשה שימוש בצילום רנטגן. הטיפול מתחיל ביצירת תנאים לאיחוי השברים ולאחר מכן שיקום תפקוד הגפיים. בשלב הראשון, שברי העצם נעקרים ומקובעים כדי למנוע תזוזות חוזרות ונשנות. שיטת הטיפול תלויה באופי ובמיקום הפגיעה, בחומרתה, בבריאותו הכללית של הקורבן, בנוכחות פציעות ומחלות נלוות.

עם מספר רב של שברים, הטיפול מתבצע באמצעות שיקום כירורגי של פני השטח. לשם כך נעשה שימוש בשיטות שונות: מנגנון איליזארוב, אוסטאוסינתזה עם ברגים, פלטות וסיכות. במקרה של פגיעות תוך-מפרקיות מורכבות מרובות שברים עם תזוזה, ניתוח הוא אינדיקציה מוחלטת. במקרים מסוימים, כאשר עצם השוקה והשוקית ניזוקות, ניתוח מתבצע רק על הראשונה. כאשר היא משוחזרת, העצם השנייה תתמזג מעצמה.

משך הקיבוע תלוי בחומרת הפגיעה, אך הוא בדרך כלל 3-5 חודשים. שיקום להשבת תפקוד תקין של הרגל ותפקודיה המוטוריים אורך 3-4 חודשים. המטופל יעבור טיפול גופני, עיסויים והתעמלות מיוחדת.

שבר פתוח בשליש התחתון של עצם השוקה

לרוב, שברים ברגליים מתרחשים בשליש התחתון של שוק. אם מנגנון הפגיעה הוא ישיר (מכות מכוונות, תאונות דרכים), אז מתרחש שבר רוחבי של עצם אחת או שתיים. פגיעות עקיפות (כיפוף, סיבוב שוק עם כף רגל קבועה) גורמות לפגיעה בצורת בורג, כלומר אלכסונית.

שבר פתוח בשליש התחתון של הרגל מסוכן מאוד, שכן הוא מלווה בתנוחה פסיבית של הגפה. במקרים חמורים במיוחד, זה כל כך בולט עד שניתן להניח את פני כף הרגל על כל מישור. מישוש מגלה כאב חמור, ונקבעות סטיות רוחביות של הרגל. אם שתי העצמות שבורות, ישנה קריפיטציה וניידות של השברים.

כדי לקבוע במדויק את מיקום הפגם, מבוצעים צילומי רנטגן. הטיפול תלוי בחומרת השבר, בנוכחות תזוזה ובמצב הרקמות הרכות. הפצע הפתוח מנוקה ומחוטא, השברים נעקרים בניתוח. מסרגות, ברגים או פלטות משמשים לקיבועם. גבס בצורת V מונח למשך 1-1.5 חודשים, אך לפני כן, משתמשים בסד בהלר ובמערכת מתיחת שלד כדי לאפשר לפצע להחלים ולנפיחות לשקוע. נזק לשליש התחתון של הרגל מרפא לאט, בניגוד לפציעות באזורים שמעליהן. שיקום מלא של הגפה אורך 4-5 חודשים.

שבר פתוח כפול של עצם השוקה

מבחינת שכיחות בין פגיעות כפולות של עצמות צינוריות, שבר פתוח כפול של עצם השוקה מדורג במקום הראשון. מנגנון מקורו הוא ישיר ברוב המקרים, אך מלווה בנזק נרחב לרקמות הסובבות. שבר העצם הביניים נכנס לאספקת הדם הראשית, ומעוות את העורק. יש להוציאו מזרימת הדם, שכן הדבר גורם לעיכוב באיחוד ולמקרים תכופים של אי-איחוד. משך הקיבוע ממושך ויכול להגיע ל-4-6 חודשים.

בהתאם למאפייני העקירה, ישנם ארבעה סוגים של פגיעות רגליים פתוחות כפולות:

• אין הטיה
• עם תזוזה ברמת הנזק הדיסטלי
• עם תזוזה ברמת הנזק הפרוקסימלי
• עם תזוזה של השבר הביניים

לכל הסוגים הללו תמונה קלינית אופיינית עם סימנים פחות או יותר בולטים של קרע ברקמות רכות ודימום. האבחון נעשה באמצעות רנטגן בהקרנות שונות. הטיפול תלוי באופי הפגיעה:

• במקרה של תזוזה, מתבצע קיבוע עם יציקת גבס עגולה, המכסה את מפרק הברך עד 4-5 חודשים.
• אם יש תזוזה בגובה השבר הדיסטלי, אזי מומלץ לבצע שינוי מיקום באמצעות מתיחה שלדית למשך 1.5-2 חודשים. זה הכרחי כדי לבטל את התזוזה לאורכה. לאחר המתיחה, מניחים גבס עגול על הגפה עד לשליש העליון של הירך למשך 3.5-4 חודשים.
• במקרה של תזוזה של השבר הביניים או בגובה השבר הפרוקסימלי, מתבצעת רדוקציה פתוחה. עקב אספקת דם לקויה, יש לבצע את ההתערבות הכירורגית עם טראומה מינימלית. לשם כך, משתמשים במכשירי אוסטאוסינתזה חוץ-מוקדיים או אוסטאוסינתזה עם מקבע מוט. משך האיחוד של פציעות מסוג זה ארוך פי 2 מתקופת האיחוי של שברים בודדים. שיקום מלא של הגפה מתרחש תוך 7-10 חודשים.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

סיבוכים ותוצאות

שברים פתוחים הם הקשים ביותר לטיפול. זאת בשל הסיכון לתזוזה אפשרית, שברים, קרעים של כלי דם ועצבים. כל ההשלכות והסיבוכים מחולקים לשלוש קבוצות גדולות, בהתאם למועד הופעתם.

1. ישיר - נצפה במהלך פציעה.
2. מוקדמים - מופיעים יומיים לאחר השבר.
3. מאוחר - מופיעים לאחר תקופה ארוכה לאחר הפציעה.

יָשָׁר	מוּקדָם	מְאוּחָר
מערכתית
הלם היפווולמי	הלם היפווולמי תסחיף שומן פקקת ורידים עמוקה אֶלַח הַדָם הַדבָּקָה	איחוי עצמות לא תקין אי-איחוד היתוך צולב
מְקוֹמִי
נזק לכלי דם גדולים פגיעות בשרירים, גידים, מפרקים	הַדבָּקָה תסמונת דחיסה טראומטית	נמק אספטי קיצור ונוקשות של מפרקים אוסטאומיאליטיס התכווצות איסכמית דלקת מפרקים ניוונית ניוון סודק

עם שברים פתוחים של עצם השוקה, הקורבנות עלולים לחוות את ההשלכות והסיבוכים הבאים:

• נזק לעצבים ולכלי דם – עיוות של עורק גדול עלול לגרום לקטיעה של כל הגפה מתחת לשבר. ייתכנו הפרעות בהליכה ובתנועת כף הרגל.
• זיהום – פצע פתוח גורם למוגלות, נזק מוגלתי לקצות שברי העצם, התקצרותם וריפוי איטי. זיהום אפשרי גם לאחר ניתוח.
• אם טיפול כירורגי אינו מבוצע בזמן או אינו נכון, מתרחשת עיוות גפיים.
• תסחיף שומן – חלקיקי רקמת שומן הנכנסים לכלי הדם יכולים לנדוד עם זרימת הדם, ולשבש את אספקת הדם לאיברים שונים.
• היווצרות מפרק מזויף - זה אפשרי אם יש רקמות צבוטות בין שברי העצם שאינן גדלות יחד, אך עדיין יש ניידות ביניהן.
• סיבוכים מתעוררים לאחר שימוש במנגנון איליזארוב - זיהום באתרי המחטים, נזק לגידים, כלי דם ועצבים, עקמומיות הגפה, איחוי לקוי של שברים עקב קיבוע לא מספק.

פגיעות קשות במיוחד, כמו גם טיפול בטרם עת או שגוי, עלולים לגרום לקטיעת גפה. במקרה זה, הגורמים המכריעים הם: היקף הנזק, מידת ההפרעה באספקת הדם לשוק ולכף הרגל, נפח העור הפגוע. ככל שלוקח זמן רב יותר להחליט על שיטת הטיפול או הקטיעה, כך גדל הסיכון לפתח נמק.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

אבחון שבר פתוח בשוקה

אם יש חשד לשבר, חשוב מאוד לבצע אבחנה נכונה, שכן טיפול והחלמה נוספים תלויים בנכונות פרשנותו. אבחון שבר פתוח של עצם השוקה מבוסס על סימנים אופייניים המצביעים על פגיעה פתולוגית. הקורבן נבדק על ידי טראומטולוג או מנתח בשיטות קליניות ואינסטרומנטליות, הבה נבחן אותן:

• בדיקת המטופל ואיסוף אנמנזה
• השוואה בין הגפה הפגועה לגפה שלא פגועה
• מישוש וכלי הקשה
• הערכת טווח התנועה של המפרקים
• בדיקת אספקת הדם
• קביעת רגישות וכוח שרירים

במהלך בדיקה ויזואלית, לא ניתן לבלבל שבר פתוח עם פציעות אחרות. מכיוון ששברי עצם בולטים מהפצע הפתוח, יש דימום, נפיחות, קרפיטוס. הרגל אינה מבצעת תפקיד תומך. מנגנון הפגיעה יכול להיות ישיר ועקיף, הקובע את אופי השבר: רוחבי, אלכסוני, מרוסק, ספירלי, עם תזוזה, כפול. כדי להבהיר את האבחנה, מבוצעים מחקרים נוספים.

אבחון אינסטרומנטלי

בקביעת מידת הפגיעה הטראומטית, מוקדשת תשומת לב מיוחדת לאבחון אינסטרומנטלי. אם יש חשד לפגיעה בשוק, מצוין צילום רנטגן. התמונה מתבצעת בשתי הקרנות. על מנת להבהיר את חומרת שבר הדחיסה, מבוצעת טומוגרפיה ממוחשבת. זוהי בדיקת רנטגן מיוחדת המאפשרת לקבל מידע מלא על אופי הפגיעה ונוכחות נזק נוסף.

בנוסף לצילומי רנטגן ו-CT, ניתן להשתמש בהדמיית תהודה מגנטית ובשיטות אחרות הממחישות את האזור הפגוע. ככלל, מספר שיטות משמשות בו זמנית במהלך האבחון. זאת בשל התדירות הגבוהה של פגיעות תוך-מפרקיות בשברים פתוחים של עצם השוקה. הרס מפרקי הלוח התת-סחונדרליים מעכב את תהליך הטיפול ומחמיר את הפרוגנוזה להחלמה מלאה. הנתונים המתקבלים כתוצאה מאבחון מורכב מאפשרים לנו לקבוע את טקטיקות הטיפול ולמנוע טעויות אפשריות.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

אבחון דיפרנציאלי

קו השבר הוא סימן רדיולוגי אופייני, ולכן אבחון מבדל הוא נדיר וקשה. זאת בשל העובדה שתמונות של רקמות פתולוגיות ובריאות במקרים מסוימים מדמות קווי שבר, סדקים או שברי עצם.

• אבחנה שגויה יכולה להתבצע בנוכחות קווים אפיפיזיים. במקרה זה, אוסיפיקציה אפשרית בתוך וריאציות רבות, דבר המסבך את פירוש אופי קווי הצל. לשם כך, מבוצע צילום רנטגן של גפה בריאה, שעשוי להכיל גם קווים המדמים שבר.
• פסאודואפיפיזות הן סיבה נוספת לאבחון מבדל. עצמות עזר הן בעלות חשיבות רבה. המאפיין המובהק של הפתולוגיה הוא קווי המתאר של הרקמות. בשברים, הן משוננות דק ולא אחידות, עמוד השדרה העזר מעוגל ובעל קווי מתאר חלקים.

נוכחות של פצע פתוח עם רקמה קרועה ושברי עצם הבולטים ממנו לעיתים רחוקות גורמת לקשיים באבחון או מצריכה הבחנה. לכן, האבחון מבוסס על נתוני רנטגן ו-CT.

יַחַס שבר פתוח בשוקה

סוגים שונים של שברים בשוק דורשים שיטות טיפול שונות. הטיפול מורכב מסדרה של הליכים שמטרתם איחוי תקין של עצמות פגועות וריפוי הפצע הפתוח.

אלגוריתם טיפול:

• השוואה בין שברי עצם כדי לתת להם מיקום תקין. זה הכרחי לאיחוי תקין. ההליך מבוצע בהרדמה מקומית, באופן ידני או בעזרת מערכת מתיחה שלדית במהלך הניתוח.
• טיפול בפצע פתוח עם הכנסת חובה של מספר מערכות ניקוז. הפצע מקובע בתפר נדיר. אם קרע בעור אינו נוצר באופן מיידי, אלא עקב ניקוב של שבר עצם והוא משני, אז הוא מטופל בחומרים אנטיבקטריאליים ותפרים מוחלים ללא ניקוז. אם שבר פתוח מלווה בנזק נרחב לעור, אז נדרשת השתלה.
• קיבוע שברי עצם באמצעות פינים, ברגים, לולאות צד, מכשירים שונים (איליזרוב, טקצ'נקו, קלנברץ, הופמן).
• קיבוע של השוק על ידי הנחת סד והתקנת מכשיר דחיסה-הסחת למשך מספר שבועות עד חודשים. זה הכרחי לריפוי השבר.

שיטות וחומרים שונים משמשים לכל מקרה ספציפי. אם שיטות מסוימות אינן יעילות, הן מוחלפות באחרות. משך הטיפול הוא החל מ-4 חודשים.

עזרה ראשונה לשבר פתוח של עצם השוקה

שבר פתוח הוא פגיעה חמורה שבה נפגעת שלמות העצם והרקמות הסובבות אותה. חשוב מאוד לספק סיוע בזמן, ולמנוע סיבוכים אפשריים. הפגיעה עשויה להיות מלווה בסכנות הבאות:

• הלם טראומטי - פצע פתוח גורם לכאב חמור, אשר יכול לגרום לאובדן הכרה זמני.
• דימום חמור – אחת המשימות החשובות היא לעצור את הדימום. מכיוון שאובדן דם חמור מהווה איום על החיים.

אם אתם חושדים בנזק לעצם, עליכם להתקשר לאמבולנס, שייקח את הקורבן לחדר מיון ויספק טיפול רפואי מקצועי. אך לפני הגעת הרופאים, על מנת למזער או למנוע לחלוטין את כל הסיבוכים, מומלץ לתת עזרה ראשונה. במקרה של שבר פתוח בעצם השוקה, מומלץ לנקוט באמצעים הבאים:

1. תקן את הרגל הפצועה. כל חומר זמין (לוחות, חיזוק, ענפי עצים) יתאים למטרה זו. יש לקשור את הגפה אליהם באמצעות תחבושת או פיסת בד ארוכה. במידת האפשר, עדיף להכין סד בצורת G, זה יאפשר לך לקבע את הברך והרגל. אם אין חומרים בהישג יד, אז הרגל הפגועה תחבוש לפצוע.
2. הקפידו להוריד נעליים. טראומה פתולוגית גורמת לנפיחות, ולכן נעליים עלולות לגרום לבעיות דימום בגפה. נעליים צמודות יגרמו לכאב רב עוד יותר. אם לא יורידו את נעליו של הקורבן, יהיה קשה לעשות זאת מאוחר יותר.
3. תן משכך כאבים. זה יעזור להתגבר על הלם הכאב. כל תרופה זמינה תספיק לכך (אנלגין, סדלגין, נימסוליד). במידת האפשר, עדיף לתת זריקה תוך שרירית (נובוקאין, לידוקאין), ככל שהזריקה קרובה יותר לשבר, כך השפעת משככת הכאבים טובה יותר. עם הגעת הרופאים, עליך לדווח אילו תרופות השתמשת ובאיזה מינון.
4. עצירת הדימום. שברים פתוחים מלווים לעיתים קרובות באיבוד דם חמור. על מנת להעריך את היקף הנזק, יש לגזור את הבגדים המכסים את הרגל הפגועה. כאשר כלי דם גדולים נקרעים, הדם זורם החוצה בזרם חזק. כדי לעצור זאת, יש להניח טמפון מצמר גפן ותחבושת על הפצע, ויש להניח עליהם תחבושת. לא מומלץ להניח חוסם עורקים, מכיוון שהשרירים שמתחת יהיו מתוחים, ואם השבר יתפרק, השברים יזוזו עוד יותר. קיים גם סיכון לפגיעה בכלי דם אחרים. אם הדם זורם החוצה לאט, אז לא מניחים טמפון, אלא מתבצע טיפול חיטוי של הפצע. כחומר חיטוי ניתן להשתמש ב: יוד, ירוק זוהר, מי חמצן וכל נוזל על בסיס אלכוהול. יש לטפל רק בקצוות הפצע; לא ניתן לשפוך את החומר החיטוי פנימה.

אלו הם הכללים הבסיסיים שיש להקפיד עליהם בעת מתן עזרה ראשונה. בנוסף, ניתן למרוח חומר קר או מגבת ספוגה במים על אזור הפציעה. חשוב מאוד להימנע מכל תנועה וניסיונות לעמוד על הרגל. זה יוביל לטראומה גדולה עוד יותר, תזוזת שברים, נזק לעצבים ולכלי דם. כמו כן, אין להניח דבר במקומו; ניתן לעשות זאת על ידי טראומטולוג ורק לאחר צילום רנטגן.

טיפול כירורגי

הפגיעה בשוק יכולה להתרחש במקומות שונים, ולכן נעשה שימוש בשילוב של טכניקות שונות לטיפול. טיפול כירורגי הוא הקשה ביותר, שכן איחוי נכון של העצמות והמשך ההחלמה תלויים בתוצאותיו. האינדיקציות העיקריות לניתוח:

• השוואה בין עצמות אינה אפשרית ללא פתיחה נוספת של הפצע.
• שבר כפול של עצם השוקה עם תזוזה משמעותית של שברים.
• דחיסת עצבים וכלי דם על ידי שברי עצם.
• אינטרפוזיציה של רקמות

אם שתי העצמות ניזוקו, הניתוח מתבצע רק על עצם השוקה, שכן במהלך ההחלמה שלה, הפיבולה גדלה יחד מעצמה. ניתוח להפחתת שברים אפשרי רק עם קיבוע נוסף שלהם.

יש רצף מסוים של פעולות, בואו נבחן אותו:

• השוואה בין שברי עצם. ההליך מבוצע על ידי מנתח בהרדמה מקומית. לשם כך נעשה שימוש במתיחת שלד.

• שברי עצם מקובעים באמצעות המכשיר המתאים ביותר.

• יש לקבוע את הגפה המנותחת באמצעות מתקן מיוחד או יציקת גבס.

הסוגים העיקריים של טיפול כירורגי בעצם השוקה והשוקית של הרגל:

סוג הקיבוע	מוזרויות	משך הטיפול וההחלמה
מוטות	מוט פלדה מחודד מוחדר לתעלת השדרה. חתך מתבצע בעור כדי לגשת לעצם. החלק החד של המוט נכנס לעצם, והחלק הקהה נשאר מתחת לעור. זה יאפשר להסירו לאחר שהפציעה תרפא.	לאחר הניתוח, מותר לרגל לשאת לא יותר מ-25% ממשקל הגוף. לאחר שבועיים ניתן להתחיל לקום מהמיטה ולנוע בעזרת קביים. לאחר 3-4 שבועות ניתן לנסות לעמוד על הרגל לחלוטין. צילומי רנטגן מבוקרים מבוצעים כל חודשיים. מוטות, ברגים ולוחות מוסרים 1-2 שנים לאחר הפציעה.
ברגים	באמצעות ברגים מיוחדים העשויים מפלדה כירורגית, השברים מקובעים זה לזה.
צלחות	לוחות פלדה עם חורים מקובעים לעצמות בעזרת ברגים. שיטה זו אינה משמשת לטיפול בילדים, מכיוון שהיא עלולה לגרום נזק לפריאוסטאום ולשיבוש בגדילת העצם.
מנגנון איליזארוב	הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית או כללית (בהתאם לגיל הקורבן). חישורי מתכת נמשכים דרך העצמות, ויוצרים מבנה של מוטות, ברגים ואומים. הרופא מהדק את האומים, תוך התאמת מידת המתיחות לצורך איחוי.	העמסת הרגל מותרת בשלבים המוקדמים, שכן המכשיר מחזיק את העצם בצורה בטוחה. החלמה מלאה אפשרית תוך 3-4 חודשים.

במהלך טיפול כירורגי, ניתנת עדיפות לשיטה פחות טראומטית. זה יאפשר לעצמות להחלים כרגיל ותהיה לו השפעה חיובית על תהליך ההחלמה. על מנת שהרגל תתפקד כרגיל ותשא משקל בעתיד, עצמות השוק חייבות להחלים כראוי. אם תהליך הטיפול היה שגוי או מופרע, הדבר יגרום לקורבן להיות נכה ולאבד את כושרו לעבוד.

טיפול דו-שלבי בשברים פתוחים של עצמות השוקה

נדרשת גישה טיפולית מקיפה כדי למנוע נזק לגפיים. טיפול דו-שלבי בשברים פתוחים של עצמות השוק מורכב מאוסטאוסינתזה באמצעות התקני מוט לקיבוע חיצוני, ולאחר מכן טיח וטיפול בפצע הפתוח, שברוב המקרים דורש אוטופלסטיה.

1. אוסטאוסינתזה היא ניתוח כירורגי, שעיקרו קיבוע של שברי עצם עם מבנים שונים. הליך זה מאפשר לשלב את כל השברים במיקום הנכון, תוך שמירה על תפקוד וניידות האזור הפגוע לאחר הריפוי.

ישנם מספר סוגים של אוסטאוסינתזה:

• חיצוני (טרנס-אוזלי) - אני מקבע את מקום הפציעה בעזרת סיכות מבלי להניח גבס.
• טבילה – הקיבוע מוחדר לאזור הפגוע, אין צורך בגבס.
• טרנס-אוזלי - מוטות או קיבועים אחרים נמשכים דרך העצם, כלומר, על פני הנזק.
• תוך-גרמי – קיבוע או מוט מחודד מוחדר לעצם ונשאר שם עד לאיחוי מלא. דורש קיבוע מוחלט של הגפה.
• התערבות כירורגית חיצונית - פנימית, קיבועים ממוקמים סביב הפציעה או בסמוך לה.

אוסטאוסינתזה היא האינדיקציה העיקרית לשברים פתוחים. ההליך כולו מתבצע תחת הרדמה, כך שהקורבן אינו חש כאב. אם הניתוח מבוצע כהלכה, הריפוי מתרחש תוך 3-4 חודשים.

2. אוטופלסטיה של עור פגום היא השתלה או טרנספוזיציה של רקמות של האדם עצמו. המתלים המשמשים במהלך הניתוח מחולקים לפשוטים ומורכבים. סוג ההשתלה תלוי בנוכחות או בהיעדר אספקת דם באתר הנגע. מתלים פשוטים נבדלים לפי סוג הרקמה שלהם: עור, פאשיה, שריר, גיד, עצם, שומן, כלי דם ואחרים. מדובר בשתלים שאינם כלי דם. השתלתם תלויה בדיפוזיה של חומרים מזינים.

ניתוח אוטופלסטי באמצעות מתלים פאשיאליים פשוטים מאופיין בעובי קטן תוך שימור העור באתר התורם. סוג זה של השתלה מוגבל על ידי נפח רקמה קטן. לאחר מכן מבוצע ניתוח פלסטי דרמטומי לסגירת הפאשיה המושתלת. שיטה זו מצוינת לטיפול בשברים פתוחים בשוק עם פגמי עור.

שיקום

במהלך הטיפול בשבר פתוח של עצם השוקה, וכן לאחר איחוי שלה, המטופל יעבור תהליך החלמה ארוך. השיקום מורכב מסדרה של צעדים שמטרתם לשקם את תפקודי הגפה הפגועה. מטרותיו העיקריות הן:

• סילוק ניוון שרירים, נפיחות וגודש אחר ברקמות רכות
• שחזור גמישות וטונוס שרירי השוק
• נורמליזציה של אספקת הדם
• פיתוח ניידות מפרקי הקרסול והברך

השיקום מורכב מהשלבים הבאים:

1. בשלב הראשון, הקורבן מקבל עיסויים ושפשוף של השוק בידיים באמצעות קרמים ומשחות, המכילים חומרים המאיצים את שיקום הרקמות (Chondroxide, Collagen Plus). בנוסף לעיסוי, מומלץ להשתמש בטיפולי מגנטי. במהלך תקופה זו, לא ניתן להעמיס תרגילים על הגפה הפגועה, שכן הדבר גורם לכאב חמור. ניתן לנסות להזיז את כף הרגל, לכופף את הרגל במפרק הברך, למתוח ולהרפות את שרירי השוק. שלב שיקום זה נמשך עד להסרת המנגנון המחזיק את העצמות או הגבס.
2. השלב השני נועד לשקם את תפקודי הגפה. לשם כך, נעשה שימוש בעיסויים, שפשוף, אמבטיות מיוחדות ותרגילים. המתחם מורכב מהתרגילים הבאים:

• תנועות רגליים מעמידה לצדדים, קדימה ואחורה
• הליכה בקצב המהיר ביותר האפשרי
• הרמת שוקיים בישיבה ובעמידה
• תנועות סיבוביות של כף הרגל בכיוונים שונים

התרגילים מבוצעים בווריאציות שונות, אך באופן קבוע, כלומר, כל יום. השלב השני מתחיל מיד לאחר הראשון ומשכו הוא 2-3 חודשים.

3. בשלב זה, המטופל מקבל קורס של תרגילים טיפוליים לחיזוק השרירים. הצלחת השיקום תלויה גם בתזונה נכונה. התזונה צריכה לכלול מזונות המכילים כמות גדולה של סידן וסיליקון (חלב, גבינת קוטג', אגוזים, שעועית, כרוב, דומדמניות, לחם סובין), ויטמינים C, D, E. זה יאיץ את הריפוי וישפר את הרווחה הכללית. שלב זה נמשך 1-2 חודשים לאחר השלמת השלב הקודם.

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לפיזיותרפיה. בשבוע הראשון לאחר הפציעה, מומלץ לבצע את ההליכים הבאים:

• קרינת UV – מונעת זיהום של פצע פתוח על ידי השמדת חיידקים פתוגניים.
• זרמי הפרעה - ממיסים המטומות, מקלים על נפיחות וכאב.
• אלקטרופורזה של ברום - משמשת לכאב חמור.

לאחר מכן, מתבצעות הליכי הפיזיותרפיה הבאים במהלך חודש:

• עיסוי וקרינה אולטרה סגולה.
• UHF – מחזק את המערכת החיסונית המקומית, משפר את זרימת הדם, משחזר מבנה עצם תקין.
• זרמי הפרעה משמשים לנרמול חילוף החומרים ולהאצת איחוי עצמות.

שיטות השיקום המתוארות לעיל משמשות עד לשיקום מלא של הגפה תחת פיקוחו של מנתח או רופא טראומטולוגיה.

מְנִיעָה

מניעת שברים בעצם השוק מבוססת על מניעת פציעות שעלולות לעורר אותן. מניעה כוללת את האמצעים הבאים:

1. התעמלות טיפולית – יש לבצע מדי יום סדרה של תרגילים גופניים בעומס נבחר. זה עוזר לשקם ולשמור על מבנה השרירים, לנרמל את זרימת הדם, להקל על דלקות ולמנוע ניוון שרירים.
2. פיזיותרפיה – הכרחית להפחתת דלקות, זירוז ריפוי ושיקום מבנה הרקמות. מסייעת בשיפור זרימת הדם וחילוף החומרים.
3. עיסוי – טיפולי שפשוף ועיסוי יומיים מסייעים במניעת נוקשות מפרקים, ניוון שרירים בשוק והופעת צלקות ברקמות הרכות.
4. תזונה – תזונה טיפולית ומניעתית צריכה לכלול מזונות עשירים בוויטמינים ומינרלים, במיוחד סידן, ברזל ומגנזיום.

מניעה נועדה למנוע סיבוכים לאחר פציעות. לאחר שהעצמות החלימו לחלוטין, הרופא רושם המלצות למטופל לפיתוח ניידות הרגל ולשיקום תפקודה התקין.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

תַחֲזִית

שבר פתוח של עצם השוקה נחשב בצדק לפגיעה החמורה ביותר. הפרוגנוזה להחלמה תלויה במידה רבה בזמן ובתקינות הטיפול הרפואי הניתן. לאיכות הטיפול החיטוי והאנטיבקטריאלי הראשוני יש חשיבות רבה. מכיוון שהיעדרו עלול לעורר זיהום של הפצע. חשוב גם קיבוע נכון של הרגל הפגועה, שיטת קיבוע שברי העצם וריפוי הפצע הפתוח. עיכוב בכל שלב של הטיפול עלול לגרום לקטיעה של הגפה, מה שהופך את הפרוגנוזה להחלמה מלאה לבלתי אפשרית.

[ 34 ], [ 35 ]