שברים: מידע כללי

שברים (fracture) הם נזק מכני לעצמות עם פגיעה בשלמותן. שברים חוזרים באותו מקום נקראים שבר. תסמיני שברים כוללים כאב, נפיחות, דימום, קרפיטוס, דפורמציה ותפקוד לקוי של הגפה. סיבוכי שברים כוללים תסחיף שומן, תסמונת מדור, נזק עצבי, זיהום. האבחון מבוסס על סימנים קליניים ובמקרים רבים על נתוני רנטגן. הטיפול כולל הקלה בכאב, קיבוע, ובמידת הצורך, ניתוח.

ברוב המקרים, שבר הוא תוצאה של הפעלת כוח יחיד ומשמעותי על עצם תקינה בדרך כלל. שברים פתולוגיים הם תוצאה של הפעלת כוח בינוני או מינימלי על עצם שנחלשה מסרטן או ממחלה אחרת. שברי מאמץ (כגון שברים במטטרסל) מתרחשים עקב הפעלת כוח חיצוני חוזרת ונשנית על אזור מסוים של רקמת עצם.

[ 1 ], [ 2 ]

פתופיזיולוגיה של שבר

עם רמות תקינות של סידן וויטמין D ורקמת עצם בריאה, שברים נרפאים תוך שבועות או חודשים על ידי עיצוב מחדש: רקמה חדשה (קלוס עצם) נוצרת תוך שבועות, העצם מקבלת צורה חדשה בקצב שונה: במהלך השבועות או החודשים הראשונים. ולבסוף, לצורך עיצוב מחדש מלא של העצם, יש צורך בשחזור הדרגתי של תנועות תקינות של מפרקים סמוכים. עם זאת, עיצוב מחדש יכול להיפגע, עם כוח חיצוני או תנועה מוקדמת במפרקים, שבר חוזר אפשרי, שבדרך כלל דורש קיבוע חוזר.

סיבוכים חמורים אינם שכיחים. נזק עורקי עלול להתרחש במקרים מסוימים של שברים סופראקונדילריים סגורים של עצם הזרוע ועצם הירך, אך הוא נדיר בשברים סגורים אחרים. תסמונת מדור או נזק עצבי עלולים להתפתח. שברים פתוחים גורמים לזיהום עצם, שקשה לטפל בו. בשברים של עצמות צינוריות ארוכות, כמות מספקת של שומן (ורכיבים אחרים של מח עצם) עשויה להשתחרר ותסחיפים שומניים עשויים לנוע דרך הוורידים לריאות, ולגרום לסיבוכים נשימתיים. שברים תוך-מפרקיים מלווים בנזק לסחוס המפרקי. אי סדרים על פני השטח המפרקיים עלולים להפוך לצלקות, מה שמוביל לאוסטאוארתריטיס ולפגיעה בניידות המפרקים.

כיצד מתבטאים שברים?

הכאב הוא בדרך כלל בעוצמה בינונית. הנפיחות גוברת במשך מספר שעות. שני הסימנים הללו שוככים בהדרגה לאחר 12-48 שעות. עלייה בכאב לאחר פרק זמן זה נותנת סיבה לחשוב על התפתחות תסמונת המדור. תסמינים אחרים עשויים לכלול רגישות בעצם במישוש, חבורות, ניידות מופחתת או לא תקינה, קרפיטוס ועיוות.

מטופל עם סימני שבר נבדק לאיסכמיה, תסמונת מדור ונזק עצבי. אם יש פצע ברקמה רכה ליד השבר, השבר נחשב פתוח. השבר מאובחן באמצעות טכניקות הדמיה, החל מצילום רנטגן ישיר. אם קו השבר אינו ברור, נבדקים צפיפות העצם, המבנה הטרבקולרי והלוחית הקורטיקלית לאיתור סימנים קטנים של שבר. אם יש חשד חזק לשבר אך הוא אינו נראה בצילום רנטגן או אם נדרשים פרטים נוספים לבחירת טיפול, מבוצעת MRI או CG. חלק מהמומחים ממליצים לבדוק את המפרקים גם דיסטליים ופרוקסימליים לשבר.

ניתן לתאר במדויק ביטויים רדיוגרפיים של שברים באמצעות חמש הגדרות:

• סוג קו השבר;
• הלוקליזציה שלו;
• קֶרֶן;
• הֲטָיָה;
• שברים פתוחים או סגורים.
  

לפי מיקום, השברים מחולקים לשברים של הראש (ייתכן שהם מערבים את המשטח המפרקי), הצוואר ושברים של הסיאפיזה (שליש פרוקסימלי, אמצעי ודיסטלי).

סיווג שברים

אומץ סיווג עבודה של שברים, הכולל מספר עמדות.

1. לפי מקור, שברים מחולקים לשברים טראומטיים, המתרחשים כאשר מופעל כוח העולה על חוזק העצם; ושברים פתולוגיים, המתרחשים כאשר מופעלים עומסים קלים על עצם שעברה שינוי ניווני (עם גידולי עצם, אוסטאומיאליטיס, דיספלזיה ציסטית וכו').
2. בהתאם למצב העור, הם מחולקים לסגורים, כאשר העור אינו ניזוק או שיש שפשופים בעור; ופתוחים, כאשר יש פצע באזור השבר.
3. לפי רמת השבר, נבדלים בין השברים הבאים: שברים אפיפיזיים (תוך-מפרקיים); שברים מטאפיזיים (בחלק ההומוסי); ושברים דיאפיזיים.
4. לפי קו השבר, הם מחולקים לרוחביים (מתרחשים במכה ישירה, ולכן הם נקראים גם פגוש); אלכסוניים (עקב שבר באחד הקצוות הקבועים של הגפה); ספירליים (שבר מתרחש בקצה קבוע של קטע, לרוב כף הרגל, עם סיבוב הגוף לאורך הציר); אורכיים (בעת נפילה מגובה של עד 3 מטר על גפה ישרה); בצורת "T" (בעת נפילה מגובה גדול יותר, כאשר מתרחש לא רק פיצול אורכי של העצם, אלא גם שבר רוחבי); ליניאריים (עם שברים של עצמות שטוחות, כגון גולגולת, עצם החזה); מדוכאים (עם שברים של עצמות הגולגולת עם הכנסת שבר לחלל הגולגולת); דחיסה (עם שברים של החוליות עם עיוות בצורת טריז) ואחרים, כולל "מחבר" (Malgenya; LeFort, Pott וכו');
5. לפי סוג תזוזה של שברי העצם. אם ציר העצם נכון והמרחק בין שברי העצם הוא עד 5 מ"מ, השבר נחשב ללא תזוזה (מכיוון שזהו המרחק האידיאלי לאיחוי). בהיעדר תנאים אלה, ניתן להבחין בארבעה סוגי תזוזה (לעתים קרובות הם משולבים): לאורך, לרוחב, בזווית לאורך הציר (סיבובי).
6. לפי כמות. שברים מחולקים לשברים בודדים באזור של מקטע אחד של הגוף ולשברים מרובים - בכמה מקטעים של הגוף (לדוגמה, עצם הירך והשוק, אגן ועמוד השדרה וכו'). ביחס לעצם אחת, שברים יכולים להיות: יחיד, כפול, משולש ומרובים (הם נחשבים לשבר קצוץ).
7. לפי הסיבוכים, שברים מחולקים לשברים לא מסובכים, המתרחשים כתהליך מקומי, ושברים מסובכים. סיבוכי שברים כוללים: הלם, איבוד דם (לדוגמה, עם שבר בירך או באגן, איבוד דם הוא 1-2 ליטר עם היווצרות המטומה רטרופריטונאלית), שברים פתוחים, נזק לגזע הנוירווסקולרי עם קרע או חנק באזור שברי העצם, שברים מרובים ומשולבים, נזק לאיברים פנימיים, פגיעות משולבות, פריקת שבר.
8. ילדים עשויים לפתח שתי צורות ספציפיות של שברים המתפתחות כתוצאה מהיווצרות וגמישות לא שלמה של העצם.

שברים תת-פריאוסטאליים (מסוג "גרינסטיק") ללא הפרעה אנטומית של הפריאוסטאום מסווגים כקלים ביותר, מכיוון שהם נרפאים תוך 2-3 שבועות.

אוסטאואפיפיזיוליזה - שברים עם גירוד באזור הגדילה (בדרך כלל הכתף והאמה באזור מפרק המרפק) - השברים החמורים ביותר, מכיוון שמתרחש נמק אספטי של ראש העצם והגדילה באזור הגדילה נעצרת. קליניקה ואבחון של שברים

שברים פתולוגיים הנגרמים על ידי גידולים ממאירים אינם כואבים, בנוכחות כל שאר התסמינים.

שברים, כמו פציעות אחרות, מאופיינים בתסמינים העיקריים הבאים: כאב (אך הוא חד מאוד), המתעצם בעת ניסיון לזוז או להפעיל משקל; אשר קובע את התפתחות התכווצות הכאב (תפקוד לקוי של הגפה) ותסמין אדוקציה (הקורבן מנסה באופן לא רצוני להגביל את התנועה על ידי לחיצה על המקטע הפגוע לגוף או לגפה אחרת שלא ניזוקה); נפיחות וחבורות (אך חומרתם משמעותית יותר מאשר בפציעות סגורות אחרות).

התסמינים הספציפיים הבאים אופייניים לשברים: מיקום לא תקין של הגפה, ניידות לא תקינה, קרפיטוס עצם בעת מישוש אזור השבר. תסמינים אלה אינם נדרשים במיוחד עקב האפשרות לסיבוכים, הלם ותגובה אגרסיבית של הקורבן. אך אם הם נראים לעין או נקבעים על ידי מישוש זהיר, האבחנה ודאית.

רק במקרים ספקניים ניתן להשתמש בשיטות הבאות: מתיחה (מתיחה עדינה של הקטע הפגוע) או דחיסה (סחיטה קלה של קטע הגפה לאורך ציר העצם). עלייה חדה בכאב היא סימן לשבר סביר. שברים בעמוד השדרה ובאגן מאופיינים בסימפטום של עקב תקוע (הקורבן אינו יכול להרים את רגלו מהמיטה). שברים בצלעות מאופיינים בעיכוב בחזה בעת הנשימה, כאב וקושי בשיעול.

נפגעים עם סימנים קליניים ברורים של שברים או במקרים מפוקפקים יש לפנות למחלקות חירום בבתי חולים או למרכזי טראומה מאובזרים במלואם (לאחרונה, מרכזי טראומה הממוקמים במתחם מותאם ואינם מסוגלים לספק טיפול חירום לחולי טראומה ברמה המתאימה הועברו למצב שיקום עבור נפגעים).

ברמת בית החולים, על הטראומטולוג לבצע את האמצעים הבאים: הרדמה לשברים, אבחון ותיעוד רדיוגרפי, שינוי מיקום וקיבוע טיפולי.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

סוגים מסוימים של שברים

שבר מאמץ

שברים קטנים הנובעים מכוח חוזר ונשנה. הם שכיחים ביותר במטטרסל (בדרך כלל אצל רצים), ופחות שכיחים בשוקית ובשוקה. התסמינים כוללים התחלה הדרגתית של כאב לסירוגין שעוצמתו עולה עם הכוח ובסופו של דבר הופך לקבוע. נפיחות עשויה להופיע לעיתים. בדיקה גופנית מגלה כאבי עצמות מקומיים. צילומי רנטגן מבוצעים אך עשויים להיות שליליים כוזבים בתחילה. רבים משברים אלה מטופלים באופן משוער, כאשר צילומי רנטגן חוזרים על עצמם לאחר שבוע עד שבועיים, כאשר הקלוס עשוי להיות גלוי. הטיפול כולל מנוחה, הרמה, משככי כאבים ולעיתים קיבוע. סריקות MRI או CT אינן נדרשות לעיתים רחוקות.

אפיזיוליזיס

רקמת העצם גדלה לאורך דרך לוחות גדילה או לוחות גדילה (אפיפיזה), אשר מוגבלים על ידי המטאפיזה (פרוקסימלית) והאפיפיזה (דיסטלית). הגיל בו לוח הגדילה נסגר וצמיחת העצם נפסקת משתנה בהתאם לסוג העצם, אך לוח הגדילה נעלם בכל העצמות עד סוף גיל ההתבגרות.

לוח הגדילה הוא החלק החלש ביותר של העצם והוא בדרך כלל הראשון להישבר כאשר מופעל עליו כוח. שברים בלוח הגדילה מסווגים לפי שיטת סאלטר-האריס. פגיעה בגדילה עתידית אופיינית לסוגי גדילה III, IV ו-V ואינה אופיינית לסוגי גדילה I ו-II.

סוג I הוא קרע מוחלט של לוח הגדילה מהמטאפיזה עם או בלי תזוזה. סוג II הוא הנפוץ ביותר, קו השבר של לוח הגדילה הולך למטאפיזה של העצם עם היווצרות של סד מטאפיזיאלי, לפעמים קטן מאוד. סוג III הוא שבר תוך-מפרקי של האפיפיזה. סוג IV הוא שילוב של שבר תוך-מפרקי של האפיפיזה עם שבר של החלק המטאפיזיאלי של העצם. סוג V פחות נפוץ מסוגים אחרים, זהו שבר דחיסה של לוח הגדילה.

יש לחשוד בשבר בלוח הגדילה אצל ילד עם כאב מקומי באזור זה. שברים אלה שונים קלינית מחבלות בעלות אופי מעגלי של כאב. בשברים מסוגים I ו-V, צילומי רנטגן עשויים להיות תקינים. במקרה זה, לעיתים ניתן להבחין בשברים כאלה על ידי מנגנון הפגיעה (קרע בכיוון הציר האורכי של העצם או דחיסה). עבור סוגים I ו-II, בדרך כלל משתמשים בטיפול סגור; סוגים III ו-IV דורשים לעיתים קרובות ORVF. חולים עם אפיפיזיוליזה החלקה מסוג V צריכים להיות תחת פיקוחו של אורתופד ילדים, מכיוון שפגיעות אלה כמעט תמיד מובילות להפרעות בגדילה.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אבחון רנטגן של שברים

במקרה של סימנים ברורים לשבר, ובמקרים של ספק, יש לבצע בדיקת רנטגן ללא יוצא מן הכלל, שכן צילום רנטגן הוא מסמך משפטי המאשר את קיומו של שבר.

כדי לקבוע את סוג התזוזה של שברי העצם, יש לבצע רנטגן בשתי בליטות לפחות. במקרים של שברים במקטעים עם עצמות קטנות (יד, שורש כף יד, כף רגל וקרסול, עמוד שדרה צווארי), רנטגן מבוצע בשלוש בליטות. צילומי רנטגן בנוכחות שבר ניתנים לקורבן או מאוחסנים בארכיון המוסד הרפואי לכל החיים.

תיאור צילומי הרנטגן מתבצע על פי תוכנית ספציפית:

• תאריך צילום הרנטגן ומספר צילום הרנטגן (לתיעוד הדינמיקה של המחקרים, מכיוון שכל קורבן עובר בדרך כלל 4-6 מחקרים, כדי לנטר את מיקום השברים ואת תהליך ריפוי השבר);
• מצוין הקטע האנטומי המשתקף בצילום הרנטגן ומספר הבליטות;
• אם יש שבר: מיקומו וסוגו מצוינים - גובה, קו שבר, תזוזה של שברי עצם;
• לספק מסקנת רנטגן לגבי האבחנה;
• במהלך תהליך ריפוי השבר, מתבצעת הערכה של מיקום שברי העצם ומצב יבלת העצם.

טיפול בשבר

טיפול מיידי כולל הקלה בכאב, ובמקרה של חשד לחוסר יציבות או שבר של עצם ארוכה, קיבוע. שבר פתוח דורש חבישה סטרילית, טיפול מונע נגד טטנוס ואנטיביוטיקה רחבת טווח (למשל, שילוב של צפלוספורין דור שני ואמינוגליקוזיד).

במקרים של תזוזה סיבובית ו/או זוויתית ועיוות, מומלץ לבצע שינוי מיקום. היוצא מן הכלל הוא שברים בסיאפיזה אצל ילדים, שבהם שיפוץ מתקן בהדרגה סוגים מסוימים של תזוזה זוויתית, ויישור מקצה לקצה של שברי עצם יכול לעורר צמיחת עצם, אשר לאחר מכן עלולה להפוך למוגזמת.

טיפול כירורגי עשוי לכלול קיבוע של שברי עצם עם מבני מתכת [קיבוע פתוח וקיבוע פנימי (ORIF)]. ORIF מיועד ל:

• שברים תוך-מפרקיים עם תזוזה (ליישור מדויק של משטחי המפרק);
• עבור שברים מסוימים כאשר נדרש קיבוע אמין יותר של שברי עצם;
• אם מיקום מחדש סגור אינו יעיל;
• אם קו השבר עובר דרך הגידול (לא יהיה ריפוי תקין של העצם באזור זה).

מאחר ש-ORVF מספק ייצוב מבני מיד לאחר יישומו, ובכך מקל על ניידות מוקדמת של המטופל, השיטה מומלצת במצבים קליניים בהם קיבוע ממושך, הדרוש להיווצרות יבלות ועיצובן מחדש, אינו רצוי (למשל, שבר בצוואר הירך). טיפול כירורגי נחוץ כאשר יש חשד לפגיעה משמעותית בכלי הדם (לשחזורם), בשברים פתוחים (להשקיה, טיהור ומניעת זיהום), או לאחר ניסיון לא מוצלח של רדוקציה סגורה (לרדוקציה פתוחה, ובמקרים מסוימים, קיבוע פנימי).

בין אם שבר דורש הפחתה ו/או ניתוח ובין אם לאו, הוא בדרך כלל מקובע כאשר המפרקים קרובים ודיסטליים אליו. יציקת גבס נשארת בדרך כלל במקומה למשך שבועות או חודשים, אך ניתן להשתמש בסדים, במיוחד עבור שברים שמחלימים מהר יותר עם גיוס מוקדם. טיפול ביתי כולל אמצעים תומכים כגון מנוחה, קרח, דחיסה והרמה.

מומלץ למטופל לפנות לעזרה מיידית אם מופיעים סימנים של תסמונת מדור.

טיפול שיקום

טיפול משקם בשברים (שיקום), לאחר שינוי מיקום וקיבוע, יכול להתבצע גם על ידי מנתח. יש להתחיל בו מוקדם ככל האפשר. עם שינוי מיקום איכותי, הכיוון העיקרי של אמצעי השיקום כולל: הצטברות של מלחי סידן באזור השבר (מרשם תכשירי סידן, כמו גם חומרים המגרים את ספיגתו: מתנדרוסטנולון ומתילוראציל; ניתן להשתמש באלקטרופורזה מקומית של סידן כלורי); ושיפור המיקרו-סירקולציה באזור זה באמצעות טיפול במיקרוגל או טיפול מגנטי. בנוכחות מחלות נלוות של כלי הדם בגפיים, יש לבצע את הטיפול המורכב שלהם ללא יוצא מן הכלל, מכיוון שהפגיעה עצמה גורמת להחמרתם, וירידה בזרימת הדם מובילה להאטה בריפוי השברים.

לאחר הסרת הקיבוע, יש לפתח את המפרקים ולשקם את טרופיזם השרירים. זה נעשה באמצעות פעילות גופנית טיפולית פסיבית ואקטיבית, עיסוי ופיתוח תנועות מפרקים "דרך כאב ודמעות". פיתוח במים חמים עם מלח (כף אחת לכוס מים) קל משמעותית. אמבטיות עם מלחים שונים, רצוי מלחי ים, הידרומסאז' מקצות האצבעות למרכז, שימוש בבוץ (רצוי מי מלח עם יוד, גופרית או ראדון) ומגנטוטרפיה יעילים. בהיעדר מבני מתכת, ניתן להשתמש בטיפול במיקרוגל ובאלקטרופורזה עם אשלגן יודיד, לידאז או רונידאז. במקרה של חוזים, ניתן להשתמש בפונופוזיס של תכשירים של היאלורונידאז, אך בזהירות רבה, מכיוון ששיטות פיזיותרפיה אחרות אינן התווית נגד במשך שישה חודשים לאחר אולטרסאונד. רק שחזור מלא של תפקוד הגפיים הוא אינדיקציה לסגירת חופשת המחלה. אם מתפתחים סיבוכים או שאמצעי שיקום מתגלים כלא יעילים, הקורבן מוכרז כנכה.