פוליאנגיטיס מיקרוסקופית

פוליאנגיטיס מיקרוסקופית היא דלקת כלי דם נמקית עם משקעים חיסוניים מינימליים או ללא משקעים חיסוניים, המשפיעה על כלי דם קטנים (עורקיים, נימים, ורידים), ולעתים רחוקות יותר עורקים בקוטר בינוני, כאשר גלומרולונפריטיס נמקית ודלקת קפילריות ריאתית שולטות בתמונה הקלינית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

כיום, פוליאנגיטיס מיקרוסקופית נרשמת כמעט פי 10 יותר בתדירות גבוהה מאשר פוליארטריטיס נודולרית. שכיחות פוליאנגיטיס מיקרוסקופית היא 0.36 לכל 100,000 תושבים. פוליאנגיטיס מיקרוסקופית מתפתחת לרוב בגיל 50-60 שנים, עם שכיחות כמעט שווה אצל גברים ונשים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורם ל פוליאנגיטיס מיקרוסקופית

מחלת פוליאנגייטיס מיקרוסקופית תוארה על ידי ג'יי דבסון ועמיתיו בשנת 1948 כגרסה נפרדת של פוליארטריטיס נודולרית, שבה יתר לחץ דם עורקי הוא נדיר, אך קיימת גלומרולונפריטיס נמקית מוקדית, המצביעה על נזק לכלי דם קטנים. צורת הנזק הכלייתי (גלומרולונפריטיס נמקית סגמנטלית-אימונית), המשלבת פוליאנגייטיס מיקרוסקופית, גרנולומטוזיס של וגנר וגלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות ללא סימנים חוץ-כלייתיים של דלקת כלי דם, מאשרת את הלגיטימיות של בידוד פוליאנגייטיס מיקרוסקופית כצורה נוזולוגית עצמאית, השונה מפוליארטריטיס נודולרית. גילוי ANCA בדם של חולים עם פוליאנגייטיס מיקרוסקופית אפשר לסווג צורה זו של דלקת כלי דם מערכתית לקבוצת דלקת כלי דם הקשורה ל-ANCA, ואת גלומרולונפריטיס בצורה זו של דלקת כלי דם לגלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות בעלת מערכת חיסונית נמוכה הקשורה לנוכחות ANCA (סוג III מס' R. Glassock, 1997).

המושגים הבסיסיים של תפקיד ה-ANCA בפתוגנזה של דלקת כלי דם מערכתית הוצגו בתיאור גרנולומטוזיס של וגנר. בניגוד לאחרון, pANCA כנגד מיאלופרוקסידאז מזוהה בדם של רוב החולים עם פוליאנגייטיס מיקרוסקופית.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

פתוגנזה

מאפיין ייחודי של פוליאנגיטיס מיקרוסקופית הוא דלקת כלי דם נמקית סגמנטלית של כלי דם קטנים ללא סימנים של דלקת גרנולומטוטית. בנוסף לדלקת כלי דם של המיקרו-מחזור הדם, עלולה להתפתח דלקת עורקים נמקית, הדומה מבחינה היסטולוגית לזו שבפוליארטריטיס נודולרית. כלי דם קטנים של הכליות, הריאות והעור מושפעים לרוב.

• בעור, התפתחות של דלקת ונוליטיס לויקוציטוקלסטית עורית אופיינית.
• דלקת נמקית של הריאות עם נימים במחיצה וחדירה נויטרופילית מסיבית מתפתחת בריאות. במקרה של מותו של חולה מדימום ריאתי, מתגלה המוזידרוזיס ריאתי במהלך נתיחה שלאחר המוות.
• הכליות מציגות תמונה מורפולוגית של גלומרולונפריטיס נמקית סגמנטלית מוקדית עם סהרונים, זהה לגלומרולונפריטיס בגרנולומטוזיס של וגנר. בניגוד לאחרון, נזק כלייתי בפוליאנגייטיס מיקרוסקופית אינו מאופיין בגרנולומות אינטרסטיציאליות ובדלקת כלי דם נמקית של הוואזה הרקטה המוציאה והנימים הפריטובלריים.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

תסמינים פוליאנגיטיס מיקרוסקופית

תסמינים של פוליאנגיטיס מיקרוסקופית מתחילים בחום, כאבי מפרקים וכאבי שרירים נודדים, פורפורה דימומית וירידה במשקל. כשליש מהחולים סובלים מנזלת נמקית כיבית בתחילת המחלה. בניגוד לגרנולומטוזיס של וגנר, שינויים בדרכי הנשימה העליונות הם הפיכים, אינם מלווים בהרס רקמות ולכן אינם מובילים לעיוות של האף.

ביופסיה של רירית האף אינה מגלה גרנולומות, אלא רק דלקת לא ספציפית. ביטויי נזק לאיברים פנימיים בפוליאנגיטיס מיקרוסקופית ובגרנולומטוזיס של וגנר דומים.

הפרוגנוזה נקבעת על ידי נזק לריאות ולכליות.

• הריאות מעורבות בתהליך הפתולוגי אצל 50% מהחולים. מבחינה קלינית, נצפים המופטיזיס, קוצר נשימה, שיעול וכאבים בחזה. התסמין המסוכן ביותר הוא דימום ריאתי, ההופך לגורם המוות העיקרי בחולים עם פוליאנגיטיס מיקרוסקופית בתקופה האקוטית. צילומי רנטגן מגלים חדירות מסיביות בשתי הריאות, סימנים של דלקת אלוויאוליתית דימומית.
• נזק לכליות נמצא ב-90-100% מהחולים עם פוליאנגיטיס מיקרוסקופית. הוא מתבטא ברוב המקרים בתסמינים של גלומרולונפריטיס המתקדמת במהירות עם אי ספיקת כליות גוברת, המטוריה מתמשכת וחלבון בשתן בינוני, שבדרך כלל אינו מגיע לרמה נפרוטית. יתר לחץ דם עורקי הוא בינוני, ובניגוד לגרנולומטוזיס של וגנר, אינו מתפתח לעתים קרובות.

כ-20% מהחולים, כמו בגרנולומטוזיס של וגנר, סובלים מאי ספיקת כליות חמורה בזמן האבחון וזקוקים להמודיאליזה, שאותה ניתן להפסיק מאוחר יותר אצל רובם.

יחד עם הכליות והריאות, מערכת העיכול ומערכת העצבים ההיקפית מושפעות מפוליאנגייטיס מיקרוסקופית. אופי הנזק שלהן זהה לזה של גרנולומטוזיס של וגנר.

אבחון פוליאנגיטיס מיקרוסקופית

בחולים עם פוליאנגיטיס מיקרוסקופית, מתגלים עלייה ב-ESR, אנמיה היפוכרומית בינונית, הגדלה במקרה של דימום ריאתי, לויקוציטוזיס נויטרופילי ועלייה בריכוז חלבון C-reactive.

בניגוד לפוליארטריטיס נודוזה, סמני HBV נעדרים אצל רוב החולים. כמעט 80% מהחולים סובלים מ-ANCA בדם, בעיקר כנגד מיאלופרוקסידאז (p-ANCA), אך ל-30% יש c-ANCA.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

אבחון דיפרנציאלי

פוליאנגיטיס מיקרוסקופית מאובחנת על סמך התמונה הקלינית, נתונים מורפולוגיים ומעבדתיים. עם זאת, כמעט 20% מהחולים אינם סובלים מ-ANCA בדם, וביופסיה של כליה לא תמיד אפשרית. במקרים אלה, השילוב של גלומרולונפריטיס המתקדמת במהירות עם תסמינים אחרים של דלקת כלי דם בכלי דם קטנים מאפשר לנו לחשוד בדלקת כלי דם נמקית.

מאחר שהטיפול בפוליאנגייטיס מיקרוסקופית ובגרנולומטוזיס של וגנר זהה בנוכחות דלקת ויסצריטיס חמורה, הקובעת את הפרוגנוזה, אין צורך בהבחנה ברורה בין צורות אלו של דלקת כלי דם מערכתית.

אבחון דיפרנציאלי של פוליאנגייטיס מיקרוסקופית מתבצע גם עם פוליארטריטיס נודולרית. במקרה זה, הרופא צריך להיות מודרך על ידי המאפיינים הקליניים והמעבדתיים של שתי המחלות. פוליארטריטיס נודולרית מאופיינת בתסמונת כאבי בטן ופולינוירופתיה, יתר לחץ דם עורקי חמור, לעיתים ממאיר, שכמעט ולא מתרחש בחולים עם פוליאנגייטיס מיקרוסקופית, תסמונת שתן דלילה, מפרצות או היצרות של כלי דם במהלך אנגיוגרפיה, זיהום HBV תכוף. בפוליאנגייטיס מיקרוסקופית, לרוב מתגלה שילוב של דלקת אלוויאוליתיס דימומית עם גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות, ANCA בסרום הדם.

בחולים עם פוליאנגיטיס מיקרוסקופית, תסמונת הכליה-ריאתית דורשת אבחנה מבדלת עם מספר מחלות המאופיינות בתסמינים קליניים דומים.

יַחַס פוליאנגיטיס מיקרוסקופית

הטיפול בפוליאנגיטיס מיקרוסקופית כאחת מצורות דלקת כלי הדם הקשורה ל-ANCA מורכב משילוב של גלוקוקורטיקואידים עם ציטוסטטיקה. עקרונות ומשטרי הטיפול מדכאי חיסון דומים לאלה המשמשים לטיפול בגרנולומטוזיס של וגנר.

בטיפול בגלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות על ידי ה-pauci-immune בהקשר של פוליאנגייטיס מיקרוסקופית, ניתן להשתמש בקורס קצר יותר של ציקלופוספמיד כדי לגרום להפוגה, ולאחר מכן מעבר לטיפול באזתיופרין כטיפול תחזוקתי, אם כי בנוכחות דלקת אלוויאוליתיס דימומית בשילוב עם גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות, משטר טיפולי כזה אינו בשימוש. דלקת כלי דם ריאתית חמורה בהקשר של פוליאנגייטיס מיקרוסקופית היא אינדיקציה לקורסים חוזרים של פלסמפרזיס ומתן אימונוגלובולין תוך ורידי. אינדיקציה נוספת למתן אימונוגלובולין היא עמידות לטיפול מדכא חיסון פעיל, המובן כהיעדר השפעה (המשך התקדמות של דלקת כלי הדם) לאחר 6 שבועות או יותר של שימוש בגלוקוקורטיקואידים ותרופות ציטוסטטיות.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לפוליאנגייטיס מיקרוסקופית, כמו גם לגרנולומטוזיס של וגנר, נקבעת על ידי נזק ריאתי ולכליות. המופטיזיס הוא גורם שלילי מבחינה פרוגנוסטית מבחינת הישרדות כוללת של המטופל. רמת הקריאטינין בדם, העולה על 150 מיקרומול/ליטר לפני הטיפול, היא גורם סיכון לאי ספיקת כליות כרונית. בהתחשב בתדירות הדימומים הריאתיים המסיביים, שהם הגורם העיקרי למוות בחולים עם פוליאנגייטיס מיקרוסקופית, אפילו עם שימוש משולב בגלוקוקורטיקואידים וציטוסטטיקה, שיעור ההישרדות ל-5 שנים הוא 65%. יחד עם דימומים ריאתיים בתקופה האקוטית, מוות מתרחש לעיתים קרובות מסיבוכים זיהומיים.

[ 25 ], [ 26 ]