נזק לכליות במחלות מטבוליות

גורם ל נזק לכליות כתוצאה ממחלות מטבוליות

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים להיפרקלצמיה

מַחלָקָה	הסיבות הנפוצות ביותר
אידיופתי	היפרקלצמיה אידיופטית של הילדות (תסמונת וויליאמס)
נגרם על ידי ספיגה חוזרת מוגברת של סידן במעי	הרעלת ויטמין D ותרופות המכילות סידן סרקואידוזיס
נגרם על ידי ספיגה מוגברת של סידן מרקמת העצם	היפרפאראתירואידיזם גרורות וגידולים ראשוניים של רקמת עצם מיאלומה נפוצה

נפרוקלצינוזיס בדרגות חומרה שונות נצפית במחלות כליות כרוניות מתקדמות רבות, במיוחד בנפרופתיה משככת כאבים.

גורמים המשפיעים על התפתחות נפרוקלצינוזיס:

• היפרקלצמיה;
• ספיגה חוזרת מוגברת של סידן במעי (היפרפאראתירואידיזם, הרעלת ויטמין D);
• היפרקלציאוריה הנגרמת על ידי ספיגה חוזרת לקויה של סידן בצינורות;
• מחסור בשתן בגורמים השומרים על מלחי סידן בצורה מסיסים (ציטרט).

[ 5 ]

נזק לכליות בהיפר-אוקסלוריה

היפראוקסלוריה היא אחת הסיבות הנפוצות ביותר לנפרוליתיאזיס. מבחינים בין היפראוקסלוריה ראשונית ומשנית.

שקיעת אוקסלט מתרחשת בעיקר בטובולואינטרסטיטיום הכלייתי. בהיפר-אוקסלוריה חמורה (במיוחד באי ספיקת כליות ראשונית מסוג I), לעיתים מתפתחת אי ספיקת כליות סופנית.

גרסאות של היפרוקסלוריה ראשונית

אוֹפְּצִיָה	לִגרוֹם	זְרִימָה	יַחַס
סוג א'	חסר פראוקסיסומלי באלנין-גליקולאט אמינוטרנספראז (AGT)	נפרוליתיאסיס אינטנסיבי הופעת בכורה בגיל 20 התפתחות של אי ספיקת כליות חמורה אפשרית.	פירידוקסין צריכת נוזלים בשפע (3-6 ליטר/יום) פוספטים נתרן ציטרט
סוג II	חוסר בגליצראט דהידרוגנאז בכבד	הופעת בכורה בגיל 20 היפראוקסלוריה פחות בולטת מאשר בסוג I נפרוליתיאסיס פחות עוצמתי מאשר בסוג I	צריכת נוזלים בשפע (3-6 ליטר/יום) אורתופוספט

גרסאות של היפרוקסלוריה משנית

מַחלָקָה	הסיבות הנפוצות ביותר
מושרה על ידי תרופות ורעלים	אתילן גליקול קסיליטול מתוקסיפלוראן
נגרם על ידי ספיגה מוגברת של אוקסלטים במעי	מצב לאחר כריתה של קטעי מעי דק (ב כולל בטיפול כירורגי בהשמנת יתר) תסמונת ספיגה לא נכונה שַׁחֶמֶת אכילת חלבון מן החי בכמויות גדולות

נזק לכליות עקב הפרעות במטבוליזם של חומצת שתן

הפרעות במטבוליזם של חומצת שתן נפוצות באוכלוסייה. רובן נחשבות ראשוניות - גנטיות (לדוגמה, מוטציה בגן האוריקאז), אך הן רוכשות משמעות קלינית רק בהשפעת גורמים חיצוניים הקשורים לאורח חיים (ראה "אורח חיים ומחלות כליות כרוניות"), כולל שימוש בתרופות (משתנות).

היפרוריצמיה משנית נצפית לעיתים קרובות בחולים עם מחלות מיאלו- ולימפופרוליפרטיביות, כמו גם במחלות סיסטמיות. חומרת ההיפרוריצמיה המשנית תלויה במידה מסוימת גם בנטייה תורשתית.

נטייה להפרעות מטבוליזם של חומצת שתן נצפית לעתים קרובות יותר בחולים עם סימנים אחרים של תסמונת מטבולית ( השמנת יתר, עמידות לאינסולין, סוכרת מסוג 2, דיסליפופרוטאינמיה). היסטוריה משפחתית עמוסה במחלות מטבוליות וכלי דם, כמו גם נפרופתיה כרונית.

היפרוריקמיה משנית

מַחלָקָה	הסיבות הנפוצות ביותר
מחלות של מערכת הדם	פוליציטמיה אמיתית (מחלת ואקז-אוסלר) ומשנית (הסתגלות לגובה רב, אי ספיקת נשימה כרונית) דיסקרסיות של תאי פלזמה (מיאלומה נפוצה, מקרוגלובולינמיה של וולדנסטרום) לימפומות אנמיה המוליטית כרונית המוגלובינופתיות
מחלות מערכתיות	סרקואידוזיס סַפַּחַת
תפקוד לקוי של בלוטות אנדוקריניות	תת פעילות של בלוטת התריס אי ספיקה של בלוטות יותרת הכליה
הַרעָלָה	הרעלת אלכוהול כרונית הרעלת עופרת
תרופות	משתנים דמויי לולאה ותיאזידים תרופות נגד שחפת (אתמבוטול) NSAIDs (מינונים גבוהים הגורמים לנפרופתיה משככת כאבים)

ישנם מספר גרסאות של נפרופתיה אוראטית.

• נפרופתיה חריפה של חומצת שתן עם אי ספיקת כליות אוליגורית חריפה נגרמת בדרך כלל על ידי התגבשות מסיבית בו זמנית של שתן בלומן של הצינורות. סוג זה של נזק לכליות נצפה בחולים עם המובלסטוזות, גידולים ממאירים מתפוררים, ולעתים רחוקות יותר - הפרעות ראשוניות של חילוף החומרים של חומצת שתן, שבהן התגבשות של שתן בטובולואינטרסטיטיום נגרמת על ידי צריכת כמויות גדולות של אלכוהול ומוצרי בשר, ובמיוחד, תת-הידרציה חמורה (כולל לאחר ביקור בסאונה, פעילות גופנית אינטנסיבית).
• דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית אוראטית כרונית: התפתחות מוקדמת של יתר לחץ דם עורקי אופיינית. לחץ דם עורקי מוגבר נרשם בדרך כלל בשלב של היפר-וריקוזוריה; עם היווצרות היפר-וריקמיה מתמשכת, יתר לחץ דם עורקי הופך לקבוע. דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית אוראטית כרונית היא הגורם לאי ספיקת כליות סופנית.
• נפרוליתיאזיס של אוראט קשורה בדרך כלל לנפרויטיס טובולו-אינטרסטיציאלית כרונית של אוראט.
• גלומרולונפריטיס של הקומפלקס החיסוני אינו נצפתה לעיתים קרובות, ואישור תפקידה של חומצת השתן כגורם אטיולוגי במקרים אלה הוא בדרך כלל קשה.

נזק לטובולואינטרסטיטיום הכלייתי בהיפר-אוריקוזוריה מתרחש לא רק עקב היווצרות גבישי מלח. לא פחות חשובה היא יכולתה של חומצת שתן לגרום ישירות לתהליכים של דלקת טובולו-אינטרסטיטיאלית ופיברוזיס על ידי גרימת ביטוי של כימוקינים מעודדי דלקת ואנדותלין-1 על ידי מקרופאגים מקומיים והפעלת נדידת תאים אלה לתוך הטובולו-אינטרסטיטיום הכלייתי.

חומצת שתן מובילה ישירות לתפקוד לקוי של האנדותל, ובכך תורמת להתקדמות הנזק לכליות ולהתפתחות יתר לחץ דם עורקי.

פתוגנזה

נזק לכליות בהיפרקלצמיה

עם עלייה מתמשכת בריכוז הסידן בסרום, הוא מושקע ברקמת הכליה. המטרה העיקרית של הסידן היא המבנים של מדולה הכלייתית. שינויים אטרופיים, פיברוזיס וחדירות מוקדיות המורכבות בעיקר מתאים חד-גרעיניים נצפים בטובולו-אינטרסטיטיום. היפרקלצמיה נגרמת מסיבות שונות.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

אבחון נזק לכליות כתוצאה ממחלות מטבוליות

בדלקת מפרקים טובולו-אינטרסטיציאלית כרונית של שתן, מתגלה אריתרוציטוריה קלה; ירידה בצפיפות היחסית של השתן אופיינית בעת ביצוע מבחן זימניצקי.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

יַחַס נזק לכליות כתוצאה ממחלות מטבוליות

הטיפול בהיפר-אוקסלוריה מורכב ממתן פירידוקסין ואורתופוספט, וכן נתרן ציטרט. יש צורך לשתות כמות גדולה של נוזלים (לפחות 3 ליטר/יום).

הבסיס לטיפול בנפרופתיה של שתן הוא תיקון הפרעות בחילוף החומרים של חומצת שתן באמצעות אמצעים לא תרופתיים (דיאטה דלת פורינים) ותרופתיים (אלופורינול). מומלץ להמליץ לחולים הנוטלים אלופורינול לשתות הרבה נוזלים בסיסיים. תרופות בעלות פעילות אוריקוזורית אינן בשימוש כיום. חולים עם הפרעות בחילוף החומרים של חומצת שתן עוברים גם טיפול נגד יתר לחץ דם (משתנים אינם רצויים), ומבוצע טיפול בהפרעות מטבוליות נלוות (דיסליפופרוטאינמיה, עמידות לאינסולין/סוכרת מסוג 2).