מונונוקלאוזיס זיהומית

מונונוקלאוזיס זיהומית נגרמת על ידי נגיף אפשטיין-בר (EBV, נגיף הרפס אנושי מסוג 4) ומאופיינת בעייפות מוגברת, חום, דלקת גרון ולימפדנופתיה.

עייפות עשויה להימשך שבועות או חודשים. סיבוכים חמורים כוללים קרע בטחול, תסמונות נוירולוגיות, אך הם נדירים. האבחנה של מונונוקלאוזיס זיהומית היא קלינית או על ידי בדיקה לנוגדנים הטרופיליים. הטיפול במונונוקלאוזיס זיהומית הוא סימפטומטי.

מחלה זיהומית אנתרופונוטית הנגרמת על ידי נגיף אפשטיין-בר עם מנגנון העברה אירוסולי. מאופיינת במהלך מחזורי, חום, דלקת שקדים חריפה, דלקת גרון, נזק חמור לרקמת הלימפה, הפטוספלנומגליה, לימפומונוציטוזיס והופעת תאים חד-גרעיניים לא טיפוסיים בדם.

קוד ICD-10

B27.0. מונונוקלאוזיס הנגרמת על ידי נגיף גמאהרפס.

מה גורם למונונוקלאוזיס זיהומית?

מונונוקלאוזיס זיהומית נגרמת על ידי נגיף אפשטיין-בר, אשר מדביק 50% מהילדים מתחת לגיל 5, כאשר הפונדקאי שלו הוא אדם. לאחר שכפול ראשוני באף-לוע, הנגיף משפיע על לימפוציטים מסוג B האחראים על סינתזה של אימונוגלובולינים, כולל נוגדנים הטרופיליים. מבחינה מורפולוגית, מתגלים לימפוציטים אטיפיים, בעיקר תאי T בעלי פנוטיפ CD8+.

לאחר הדבקה ראשונית, נגיף אפשטיין-בר נשאר בגוף לאורך כל החיים, בעיקר בתאי B עם הישארות אסימפטומטית בלוע הפה והלוע. הוא מזוהה בהפרשות של הלוע הפה והלוע של 15-25% מהמבוגרים הבריאים חיוביים ל-EBV. השכיחות והטיטר גבוהים יותר אצל אנשים עם מערכת חיסונית מדוכאת (למשל, מושתלי איברים, חולי HIV).

נגיף אפשטיין-בר אינו מועבר מהסביבה ואינו מדבק במיוחד. ההעברה יכולה להתרחש באמצעות עירויי דם, אך לרוב ההדבקה מתרחשת באמצעות נשיקות של אנשים נגועים שאינם סימפטומטיים. רק 5% מהחולים נדבקים במגע עם חולים עם זיהום חריף. הדבקה של ילדים צעירים מתרחשת בתדירות גבוהה יותר בקבוצות בעלות רמה סוציו-אקונומית נמוכה ובקבוצות.

זיהום אפשטיין-בר קשור סטטיסטית ללימפומה של בורקיט, ואולי אף גורם לה, המתפתחת מתאי B בחולים בעלי מערכת חיסונית מדוכאת, עם סיכון גם לפתח קרצינומה של האף והלוע. הנגיף אינו גורם לתסמונת עייפות כרונית. עם זאת, הוא יכול לגרום לחום בלתי מוסבר, דלקת ריאות אינטרסטיציאלית, פנציטופניה ודלקת ענביה (למשל, EBV פעיל כרוני).

מהם התסמינים של מונונוקלאוזיס זיהומית?

רוב הצעירים הסובלים מזיהום ראשוני של אפשטיין-בר הם אסימפטומטיים. תסמינים של מונונוקלאוזיס זיהומית שכיחים יותר אצל ילדים גדולים יותר ומבוגרים.

תקופת הדגירה של מונונוקלאוזיס זיהומית היא 30-50 ימים. חולשה מתפתחת בדרך כלל תחילה, ונמשכת מספר ימים, שבוע או יותר, לאחר מכן חום, דלקת גרון ולימפדנופתיה. לא כל התסמינים הללו בהכרח מופיעים. חולשה ועייפות עשויות להימשך חודשים, אך הן בולטות ביותר ב-2-3 השבועות הראשונים. חום מגיע לשיאו בשעות הצהריים או בשעות הערב המוקדמות, עם עלייה מקסימלית בטמפרטורה ל-39.5 מעלות צלזיוס, ולפעמים מגיע ל-40.5 מעלות צלזיוס. כאשר חולשה וחום שולטים בתמונה הקלינית (הצורה המכונה טיפוס), החמרה והחלמה איטיות יותר. דלקת גרון עשויה להיות חמורה, מלווה בכאב, הפרשות, ולהיות מסובכת על ידי זיהום סטרפטוקוקלי. אדנופתיה של בלוטות הלימפה הצוואריות הקדמיות והאחוריות אופיינית; אדנופתיה סימטרית. לפעמים הגדלה של בלוטות הלימפה היא הביטוי היחיד של המחלה.

כ-50% מהמקרים מראים טחול עם הגדלה מקסימלית של הטחול במהלך השבועות השני והשלישי של המחלה, כאשר קצהו בדרך כלל ניתן למישוש. מתגלה הגדלה בינונית של הכבד ורגישות שלו לחישות או מישוש. בתדירות נמוכה יותר מתגלה פריחה מקולופפולרית, צהבת, בצקת סביב עיריות ואנתמה של החיך הקשה.

סיבוכים של מונונוקלאוזיס זיהומית

למרות שבדרך כלל חולים מחלימים, הסיבוכים של מונונוקלאוזיס זיהומית יכולים להיות דרמטיים.

בין הסיבוכים הנוירולוגיים של מונונוקלאוזיס זיהומית, יש לזכור דלקת המוח, התקפים, תסמונת גילאן-בארה, נוירופתיה היקפית, דלקת קרום המוח אספטית, דלקת שריר הלב, שיתוק עצבי גולגולת ופסיכוזה. דלקת המוח יכולה להתבטא בהפרעות במוח הקטן או להיות בעלת מהלך חמור ומתקדם יותר, בדומה לדלקת המוח הרפסית, אך עם נטייה להחלמה עצמית.

אנומליות המטולוגיות חולפות בדרך כלל מעצמן. גרנולוציטופניה, טרומבוציטופניה ואנמיה המוליטית עלולות להתרחש. גרנולוציטופניה או טרומבוציטופניה חולפות ובינוניות מתרחשות בכ-50% מהחולים; זיהום חיידקי או דימום שכיחים פחות. אנמיה המוליטית נובעת מהתפתחות נוגדנים עצמיים אנטי-ספציפיים.

קרע בטחול יכול להיות אחת ההשלכות החמורות ביותר של מונונוקלאוזיס זיהומית. הוא מתרחש כתוצאה מעלייה משמעותית בגודל הקפסולה ונפיחות (מקסימום - ביום ה-10-21 למחלה), וטראומה מתרחשת בכמחצית מהחולים. קרע בטחול מלווה בכאב, אך לעיתים מתבטא בהיפוטנסיה ללא כאבים.

סיבוכים נשימתיים נדירים של מונונוקלאוזיס זיהומית כוללים חסימה בדרכי הנשימה העליונות עקב אדנופתיה של בלוטות הלימפה בגרון ובפריטרכאליות; סיבוכים אלה מגיבים לטיפול בקורטיקוסטרואידים. חדירות ריאתיות אינטרסטיציאליות אסימפטומטיות קלינית שכיחות אצל ילדים וניתנות לזיהוי בקלות בבדיקה רנטגן.

סיבוכים בכבד מופיעים בכ-95% מהחולים וכוללים עלייה ברמות האמינוטרנספראזות (פי 2-3 מהרגיל וחזרה לרמת הבסיס לאחר 3-4 שבועות). אם מתפתחת צהבת ועלייה משמעותית יותר בפעילות אנזימי הכבד, יש לשלול סיבות אחרות לנזק לכבד.

זיהום כללי בנגיף ה-EBV מתרחש לעיתים אך נוטה להיות רציף, במיוחד עם תסמונת לימפופרוליפרטיבית מסוג X. אנשים אלו שחלו בזיהום בנגיף ה-EBV נמצאים בסיכון מוגבר לפתח אגמגלובולינמיה או לימפומה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

כיצד מאבחנים מונונוקלאוזיס זיהומית?

יש לחשוד במונונוקלאוזיס זיהומית בחולים עם תסמינים קליניים אופייניים. דלקת גרון אקסודטיבית, לימפדנופתיה של בלוטות הלימפה הצוואריות הקדמיות וחום דורשים אבחנה מבדלת כאשר המחלה נגרמת על ידי סטרפטוקוקים בטא-המוליטיים; מונונוקלאוזיס זיהומית נתמכת על ידי מעורבות של בלוטות הלימפה הצוואריות האחוריות או לימפדנופתיה כללית והפטוספלנומגליה. יתר על כן, גילוי סטרפטוקוקים בלוע התחתון אינו שולל מונונוקלאוזיס זיהומית. זיהום ציטומגלווירוס יכול להתבטא בתסמינים דומים - לימפוציטוזה אטיפית, הפטוספלנומגליה, דלקת כבד, אך בהיעדר דלקת גרון. יש להבדיל מונונוקלאוזיס זיהומית מטוקסופלזמוזיס, דלקת כבד B, אדמת, זיהום ראשוני ב-HIV, תגובות שליליות לתרופות (הופעת לימפוציטים אטיפית).

שיטות מעבדה כוללות ספירת לויקוציטים בדם היקפי ובדיקת נוגדנים הטרופילים. לימפוציטים אטיפיים מהווים יותר מ-80% מכלל ספירת הלויקוציטים. לימפוציטים בודדים עשויים להיות דומים לאלה שבלוקמיה, אך בסך הכל הם הטרוגניים מאוד (בניגוד ללוקמיה).

נוגדנים הטרופיליים נבדקים באמצעות מבחן אגלוטינציה. נוגדנים מתגלים רק ב-50% מהחולים מתחת לגיל 5, אך ב-90% מהחולים המחלימים ומבוגרים שעברו זיהום ראשוני בנגיף ה-EBV. טיטר ותדירות הנוגדנים ההטרופיליים עולים בין השבוע השני לשלישי של המחלה. לכן, אם ההסתברות למחלה גבוהה ולא מתגלים נוגדנים הטרופיליים, מומלץ לחזור על בדיקה זו 7-10 ימים לאחר הופעת התסמינים הראשונים. אם הבדיקה נשארת שלילית, מומלץ להעריך את רמת הנוגדנים ל-EBV. אם רמתם אינה תואמת זיהום חריף ב-EBV, יש לשקול זיהום ב-CMV. נוגדנים הטרופיליים יכולים להימשך 6-12 חודשים.

אצל ילדים מתחת לגיל 4, כאשר נוגדנים הטרופילים עשויים שלא להתגלות באופן עקרוני, זיהום חריף ב-EBV מסומן על ידי נוכחות נוגדנים של IgM לאנטיגן הקפסידי של הנגיף; נוגדנים אלה נעלמים 3 חודשים לאחר ההדבקה, אך למרבה הצער, בדיקות אלה מבוצעות רק במעבדות מסוימות.

כיצד מטפלים במונונוקלאוזיס זיהומית?

מונונוקלאוזיס זיהומית חולפת בדרך כלל מעצמה. משך המחלה משתנה; השלב האקוטי נמשך כשבועיים. באופן כללי, 20% מהחולים יכולים לחזור לעבודה או ללימודים תוך שבוע, 50% תוך שבועיים. עייפות יכולה להימשך מספר שבועות, ובמקרים פחותים - 1-2% מהמקרים - חודשים. התמותה נמוכה מ-1% וקשורה להתפתחות סיבוכים (למשל דלקת המוח, קרע בטחול, חסימה בדרכי הנשימה).

הטיפול במונונוקליוזה זיהומית הוא סימפטומטי. בשלב האקוטי של המחלה, יש לספק לחולים מנוחה, אך ככל שחולשה, חום ודלקת גרון נעלמים, הם יכולים לחזור במהירות לפעילות רגילה. כדי למנוע קרע בטחול, על החולים להימנע מהרמת משקולות ומשחקי ספורט במשך חודש לאחר המחלה ועד שהטחול חזר לגודלו הרגיל (תחת בקרת אולטרסאונד).

למרות שגלוקוקורטיקואידים יכולים להפחית את טמפרטורת הגוף ולהקל על תסמיני דלקת גרון די מהר, הם אינם מומלצים במקרים לא מסובכים. גלוקוקורטיקואידים שימושיים בהתפתחות סיבוכים כגון חסימת דרכי הנשימה, אנמיה המוליטית ותרומבוציטופניה. אציקלוביר דרך הפה או תוך ורידי יכול להפחית את פליטת חיידקי ה-EBV מהלוע התחתון, אך אין ראיות משכנעות התומכות בשימוש הקליני בתרופות אלו.

מהי הפרוגנוזה של מונונוקלאוזיס זיהומית?

למונונוקלאוזיס זיהומית יש פרוגנוזה חיובית. תוצאות קטלניות הן נדירות באופן קאסואיסטי (קרע בטחול, חסימת דרכי הנשימה, דלקת המוח).